АНАТОМИЯ СИСТЕМЫ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

Эмбриологические данные. Закладка и формирование венозной системы в эмбриональном периоде происходят симметрично. От верхней части тела кровь собирают передние кардинальные вены, от нижней - задние. Как те, так и другие, соединяясь, впадают в срединно расположенный синус простого сердца. Задние кардинальные вены являются первичными системными отводящими сосудами, связанными главным образом с мезонефросами, одновременно с которыми они дегенерируют. Нижняя полая вена, заменяющая кардинальные вены, формируется в результате расширения и удлинения небольших местных сосудов. Процесс ее формирования происходит следующим образом. Вскоре после возникновения задних кардинальных вен вентромедиально от них отходят подкардинальные вены, являющиеся путями оттока от первичных почек, закладок половых желез. Краниально и каудально они связаны с кардинальными венами. В средних частях мезонефросов субкардинальные вены образуют одноименный синус. После возникновения синуса мелкие сосуды направляются большей частью в дистальные отрезки задних кардинальных вен. На уровне синуса задние кардинальные вены постепенно исчезают. Таким образом, кровь от нижних частей тела, поступающая в дистальные отрезки задних кардинальных вен, направляется к сердцу через субкардинальный синус - прототип отрезка нижней полой вены на уровне первичной почки.

Продолжением нижней полой вены в проксимальном направлении является отрезок сосуда, образованный из складки ткани на задней стенке тела (plica cave брыжейки) и части правой субкардинальной вены, которые создают мостик между головным концом мезонефроса и печенью. Этот сосуд составляет брыжеечную часть нижней полой вены. Продолжением ее по направлению к сердцу является другая крупная сосудистая структура, образованная в печени, которая, постепенно смещаясь к ее поверхности, формирует печеночную часть нижней полой вены. Эта часть соединяется с первичной нижней полой веной, являющейся выростом правого венозного синуса сердца в сторону печени.

Ниже уровня субкардинального синуса в формировании нижней полой вены участвуют субкардинальные вены, появляющиеся позже в виде парных сосудов, отводящих кровь от дорсальной части тела.

Субкардинальные вены являются основными путями оттока от нижних конечностей и таза. Между ними образуется анастомоз, который в последующем превращается в левую общую подвздошную вену. Участки вены дистальнее анастомоза становятся магистральными венами нижних конечностей и таза. Правая субкардинальная вена на участке между анастомозом и субкардинальным синусом составляет каудальную (постренальную) часть нижней полой вены. Краниальнее синуса части субкардинальных вен сохраняются в виде группы непарных вен.

Дистальные отрезки субкардинальных вен преобразуются в гонадные (семенниковые и яичниковые) вены.

Приведенные краткие эмбриологические сведения о формировании системы нижней полой вены имеют большое значение для понимания патогенетических механизмов развития некоторых окклюзирующих процессов в системе нижней полой вены, локализация которых позволяет поставить их в зависимость от определенных нарушений эмбриогенеза. Кроме того, особенности эмбрионального развития первичной венозной системы и главным образом степень редукции различных ее отделов определяют степень развития и функциональные возможности окольного кровообращения.

Вены нижних конечностей

Вены голени. Наиболее дистальными истоками системы нижней полой вены являются вены стопы. В области стопы подкожные вены образуют две сети - кожную венозную подошвенную сеть и кожную венозную сеть тыла стопы.

Общие тыльные пальцевые вены, входящие в состав кожной венозной сети тыла стопы, анастомозируя между собой, образуют кожную тыльную дугу стопы. Концы этой дуги продолжаются в проксимальном направлении, образуя два продольных ствола: медиальную (v. marginalis medialis) и латеральную (v. marginalis lateralis) краевые вены. Продолжением этих вен на голени являются соответственно большая и малая подкожные вены.

На подошвенной поверхности стопы выделяют подкожную венозную подошвенную дугу, которая широко анастомозирует с краевыми венами и посылает в каждый межпальцевый промежуток межголовчатые вены, которые, в свою очередь, анастомозируют с венами, образующими тыльную дугу.

Строение венозной системы стопы по S.Kubik.
1 - большая подкожная вена; 2 - центральные срединные перфорантные вены; 3 - внутренние перфорантные вены тыла стопы;
4 - вены тыла стопы; 5 - венозное сплетение тыла стопы; 6 - внутренние коммуникантные краевые вены;
7 - проксимальные межкостные перфорантные вены; 8 и 9 - венозные дуги тыла стопы; 10 - глубокие межплюсневые вены;
11 - дистальные межкостные перфорантные вены; 12 - межпальцевые вены; 13 - тыльные пальцевые вены;
14 - венозное сплетение ногтевого ложа; 15 - поверхностные межплюсневые вены; 16 - наружные коммуникантные краевые вены; 17 - наружные перфорантные вены тыла стопы; 18 - подошвенные венозные дуги; 19 - малая подкожная вена;
20 - центральные наружные перфорантные вены.

Глубокая венозная система стопы формируется из парных вен-спутниц, сопровождающих артерии. Эти вены образуют две глубокие дуги - тыльную и подошвенную глубокие дуги. Поверхностные и глубокие дуги связаны многочисленными анастомозами. Из тыльной глубокой дуги формируются передние большеберцовые вены (vv. tibiales anteriores), из подошвенной - задние большеберцовые (vv. tibiales posteriores), принимающие малоберцовые (vv. peroneae). Таким образом, тыльные вены стопы переходят в передние большеберцовые; подошвенные медиальные и латеральные образуют задние большеберцовые.

Формирование подкожных и глубоких вен голени
1 - большая подкожная вена; 2 - малая подкожная вена; 3 - задние большеберцовые вены;
4 - передние большеберцовые вены; 5 - венозная дуга тыла стопы; 6 - подошвенные вены; 7 - подошвенное венозное сплетение.

Поверхностная и глубокая венозные системы стопы связаны коммуникантными венами, не имеющими клапанов, по которым кровь поступает из системы глубоких сосудов в поверхностные. Благодаря этому различные лекарственные, контрастные и радиоизотопные препараты, введенные в вертикальном положении пациента в поверхностные вены стопы при наложенном над лодыжками жгуте, беспрепятственно поступают в глубокую венозную систему нижней конечности. Кроме этого, возможно измерение венозного давления в глубоких венах стопы путем пункции одной из поверхностных вен.

Венозная система голени представлена тремя парами глубоких вен - большеберцовыми (передними и задними) и малоберцовой, а также двумя поверхностными - большой и малой подкожными венами. Роль поверхностных вен в осуществлении оттока невелика. Окклюзия одной или даже обеих поверхностных вен, как правило, не проявляется какими-либо нарушениями гемодинамики. Напротив, тромбоз глубокой венозной системы голени клинически проявляется отеком стопы и голеностопного сустава. Поскольку основную нагрузку в осуществлении оттока с периферии несут задние большеберцовые вены, в которые дренируются малоберцовые вены, именно характер их поражения определяет выраженность клинических проявлений.

Большая подкожная вена нижней конечности (v. saphena magna), являясь продолжением медиальной краевой вены (v. marginalis medialis), переходит на голень по переднему краю внутренней лодыжки, далее идет вдоль медиального края большеберцовой кости и, огибая медиальный мыщелок, в области коленного сустава сзади переходит на внутреннюю поверхность бедра. На голени большая подкожная вена располагается в непосредственной близости от n. saphenus, обеспечивающего иннервацию кожи медиальной поверхности голени и стопы. Эту анатомическую особенность следует учитывать во время флебэктомии, когда повреждение n. saphenus может привести к длительным, а иногда и пожизненным нарушениям иннервации кожи голени, а также стать причиной парестезий и каузалгий.

Малая подкожная вена (v. saphena parva) является продолжением наружной краевой вены стопы (v. marginalis lateralis). Проходя позади латеральной лодыжки и направляясь кверху, малая подкожная вена сначала располагается по наружному краю пяточного (ахиллова) сухожилия, а затем ложится на его заднюю поверхность, приближаясь к средней линии задней поверхности голени. Начиная с этой области, вена чаще всего представлена одним стволом, реже двумя. На всем протяжении малую подкожную вену сопровождает n. cutaneus surae medialis, иннервирующий кожу заднемедиальной поверхности голени. Вот почему травматичная флебэктомия в этой зоне может привести к неврологическим нарушениям.

Взаимное расположение большой подкожной вены и одноименного нерва на голени (слева).
Взаимное расположение малой подкожной вены и сурального нерва на голени (справа).

На границе между средней и верхней третями голени малая подкожная вена проникает в толщу глубокой фасции и располагается между ее листками. Достигнув подколенной ямки, она прободает глубокий листок фасции и в 25% наблюдений впадает в подколенную вену. В ряде случаев малая подкожная вена, проходя выше подколенной ямки, впадает в бедренную вену или притоки глубокой вены бедра, а иногда заканчивается в каком-либо притоке большой подкожной вены. В верхней трети голени малая подкожная вена образует многочисленные анастомозы с системой большой подкожной вены.

Бедренно-подколенная вена (v. femoropoplitea - вена Джиакомини) является наиболее крупным, эпифасциально расположенным постоянным приустьевым притоком v. saphena parva, связывающим ее с большой подкожной веной бедра. Рефлюкс по вене Джиакомини из бассейна большой подкожной вены может стать причиной варикозного расширения v. saphena parva. Возможен и обратный механизм, когда в результате клапанной недостаточности малой подкожной вены происходит варикозная трансформация вены Джиакомини с вовлечением в процесс большой подкожной вены. Эти обстоятельства необходимо учитывать в ходе оперативного вмешательства, так как сохраненная вена Джиакомини может стать причиной рецидива варикозной болезни.

Особенности строения венозной системы задней поверхности нижней конечности.
1 - малая подкожная вена; 2 - задняя арочная вена; 3 - коммуникантный ствол между большой и малой подкожными венами на бедре; 4 - бедренно-подколенная вена (Джиакомини); 5 - коммуникантный ствол с ягодичными венами; 6 - задне-наружная венозная "цепочка" на голени; 7 - коммуникантный ствол между большой и малой подкожными венами на голени; 8 - задне-наружная венозная "цепочка" на бедре; 9 - внутренняя огибающая вена; 10 - зона перемещения малой подкожной вены под поверхностную фасцию голени.

Варианты (А, Б, В) строения v. femoropoplitea по S.Kubik.
1 - нижняя ягодичная вена; 2 - общая бедренная вена; 3 - внутренняя поверхностная огибающая бедренная вена;
4 - большая подкожная вена; 5 - глубокая вена бедра; 6 - перфорантная вена задней поверхности бедра; 7 - поверхностная бедренная вена; 8 - подколенная вена; 9 - подкожная задняя бедренная вена; 10 - малая подкожная вена; 11 - вена Джиакомини.

Поверхностные вены сообщаются с глубокими посредством перфорантных вен, или перфорантов (vv. perforantes). Их называют также перфорационными, комиссуральными и коммуникантными венами. Все эти термины являются синонимами, хотя не всякая вена, перфорирующая апоневроз, сообщает поверхностную и глубокую венозные системы. Поэтому более правильным является термин "коммуникантная" вена. С практической точки зрения, однако, эта терминологическая разница не кажется столь существенной, поскольку любая вена, уходящая вглубь через дефект в апоневрозе во время оперативных вмешательств, в первую очередь должна рассматриваться как сосуд, сообщающий поверхностные и глубокие вены.

Перфорантные вены представляют собой тонкостенные венозные сосуды различного диаметра - от долей миллиметра до 2 мм. Чаще для этих вен характерен косой ход, длина их достигает 15 см. Большинство из них имеют клапаны, ориентированные таким образом, что направляют движение крови из поверхностных вен в глубокие. Наряду с перфорантными венами, содержащими клапаны, имеются так называемые нейтральные, или бесклапанные, перфоранты, расположенные преимущественно на стопе. Общее их количество составляет 3-10% по отношению к перфорантам, содержащим клапаны. Некоторые перфорантные вены представлены двумя стволами, а иногда перфорантная вена, отходя от поверхностной вены одним стволом, может делиться на две ветви, которые перед впадением в глубокую вену вновь объединяются в один ствол.

Перфорантные вены подразделяют на прямые и непрямые. Первые представляют собой сосуды, непосредственно соединяющие глубокую и поверхностную вены. Типичным примером прямого перфоранта является сафеноподколенное соустье. Прямых перфорантов немного, они более крупные и расположены в основном в дистальных отделах конечности (перфорантные вены Коккета в сухожильной части голени). Непрямые перфоранты соединяют какую-либо подкожную вену с мышечной, которая, в свою очередь, прямо или опосредованно сообщается с глубокой веной. Непрямых перфорантов много; они обычно очень мелкие и расположены в основном в области мышечных массивов.

Варианты соединения поверхностных и глубоких вен нижних конечностей по S.Kubik.
1 - кожа; 2 - подкожная клетчатка; 3 - поверхностный фасциальный листок; 4 - фиброзные перемычки; 5 - соединительнотканное влагалище подкожных магистральных вен; 6 - собственная фасция голени; 7 - подкожная вена; 8 - коммуникантная вена; 9 - прямая перфорантная вена; 10 - непрямая перфорантная вена; 11 - соединительнотканное влагалище глубоких сосудов; 12 - мышечные вены; 13 - глубокие вены; 14 - глубокая артерия.

Все перфоранты, как прямые, так и непрямые, сообщаются чаще всего не с основным стволом подкожной вены, а с каким-либо из его притоков. Например, перфорантные вены Коккета, расположенные на внутренней поверхности нижней трети голени и наиболее часто поражающиеся при варикозной и посттромбофлебитической болезнях, соединяют с глубокими венами не ствол большой подкожной вены, а ее заднюю ветвь (вена Леонардо). Недоучет этой особенности является частой причиной рецидивов заболевания, несмотря на, казалось бы, радикальное удаление ствола большой подкожной вены. Общее количество перфорантных вен превышает 100.

Перфорантные вены внутренней поверхности голени.
1 - большая подкожная вена; 2 - коммуникантные стволы, соединяющие большую и малую подкожные вены; 3 - задняя арочная вена (вена Леонардо); 4 - перфорантная вена; 5 - верхняя перфорантная вена Коккета; 6 - средняя перфорантная вена Коккета;
7 - нижняя перфорантная вена Коккета; 8 - перфорантная вена Бойда; 9 - линия Линтона; 10 - внутренние коммуникантные краевые вены; 11 - подошвенное венозное сплетение; 12 - наружные коммуникантные краевые вены; 13 - венозная дуга тыла стопы;
14 - поверхностные межплюсневые вены; 15 - передний приток большой подкожной вены.

Система суральных вен представлена парными vv. gastrocnemius и непарной v. soleus, дренирующими в подколенную вену синусы икроножной и камбаловидной мышц соответственно. Медиальная и латеральная икроножные вены выходят из одноименных головок m. gastrocnemius и впадают либо общим устьем, либо раздельно в подколенную вену на уровне суставной щели. Их длина 8-10 см, ширина просвета 5-7 мм. При этом диаметр медиальной икроножной вены обычно в 2-3 раза больше латеральной. Протяженность лежащего вне мышц отрезка икроножных вен не более 1-4 см. Икроножные вены могут впадать раздельно или общим устьем в подколенную вену на уровне суставной щели, формируя острый угол. Возможен вариант впадения икроножных вен в сафеноподколенное соустье. В этом случае создаются трудности при перевязке малой подкожной вены, формирующийся "слепой мешок" может стать причиной тромбоэмболических осложнений.

В подколенной ямке икроножные и малая подкожная вена имеют определенные макроскопические отличия. Так, икроножные вены располагаются глубже по отношению к кожным покровам, имеют более тонкую, но высокоэластичную стенку и сопровождаются одноименными артериями.

V. soleus длиной 8-10 см и шириной просвета до 5-7 мм на всем протяжении сопровождается одноименной артерией, являющейся ветвью a. poplitea. V. soleus впадает в подколенную вену самостоятельно, проксимальнее устья икроножных вен, или сливается с последним.

Подколенная вена (v. poplitea) - короткий ствол, образованный слиянием глубоких вен голени на 3-8 см ниже головки малоберцовой кости. На своем протяжении, кроме малой подкожной вены, она принимает парные вены коленного сустава. Проникнув в бедренно-подколенный канал через его нижнее отверстие, она получает название бедренной вены. Роль подколенной вены в осуществлении оттока из периферии по сравнению с любой другой венозной магистралью нижней конечности может быть признана наиболее значительной, поскольку она является единственным крупным сосудом на этом участке. Компенсаторные возможности большой подкожной вены нижней конечности и вен, сопровождающих подколенную и бедренную артерии, а также формирующих сплетение вокруг коленного сустава, по сравнению только с объемом кровотока в подколенной вене весьма незначительны. Окклюзия подколенной вены всегда приводит к нарушению оттока с последующим развитием отека голени и стопы.

Строение бедренно-подколенного венозного сегмента по S.Kubik.
1 - запирательная вена; 2 - общая бедренная вена; 3 - внутренняя огибающая бедренная вена; 4 - глубокая вена бедра;
5 - перфорантные вены бедра; 6 - нисходящие вены коленного сустава; 7 - подколенная вена; 8 - передние большеберцовые вены;
9 - тибио-перонеальный ствол; 10 - задние большеберцовые вены; 11 - малые берцовые вены; 12 - малая подкожная вена;
13 - задняя подкожная бедренная вена; 14 - седалищная вена; 15 - нижняя ягодичная вена.

Подколенная вена располагается вертикально по средней линии, пересекает межсуставную щель и, отклоняясь в медиальную сторону, переходит в бедренную вену. Ширина просвета подколенной вены колеблется от 9 до 11 мм. В ней выявляется от 1 до 3 пар клапанов, локализующихся чаще всего на уровне головки малоберцовой кости и суставной щели. В ряде случаев подколенная вена удваивается. В дистальном отделе просвет подколенной вены может быть сдавлен сухожилием камбаловидной мышцы.

Вены бедра. Сведения об анатомическом строении вен бедра крайне важны для хирурга, поскольку в процессе операции нередко возникает необходимость в выделении, вскрытии просвета или перевязке того или иного сосуда. Равнозначный по диаметру сосуд может быть принят за магистраль в то время как это - приток. Нередко в процессе операции трудно решить, какой из сосудов является глубокой веной бедра, особенно в тех случаях, когда эти сосуды состоят из двух и более стволов.

Бедренную вену (v. femoralis) большинство хирургов подразделяют на поверхностную (v. femoralis superficialis), которая расположена дистальнее, и общую (v. femoralis communis), расположенную проксимальнее впадения глубокой вены бедра. Подобное подразделение имеет большое значение не только в анатомическом, но что чрезвычайно важно, и в функциональном отношении.

Строение глубокой венозной системы нижних конечностей.
1 - аорта; 2 - нижняя полая вена; 3 - общая подвздошная вена; 4 - наружная и внутренняя подвздошные вены;
5 - общая бедренная вена; 6 - поверхностная бедренная вена; 7 - глубокая вена бедра; 8 - подколенная вена;
9 - суральные вены; 10 - передние большеберцовые вены; 11 - икроножные вены; 12 - задние большеберцовые вены;
13 - малоберцовые вены; 14 - большая подкожная вена; 15 - малая подкожная вена.

Глубокая вена бедра (v. profunda femoris), как правило, самый дистальный из крупных притоков бедренной вены. Она впадает в бедренную вену в среднем на 6-8 см ниже паховой связки. Дистальнее этого уровня в бедренную вену впадают небольшого диаметра притоки, соответствующие мелким ветвлениям бедренной артерии, и иногда нижняя ветвь латеральной окружающей бедро вены, если она представлена в виде не одного ствола, а 2-3 сосудов. Кроме того, ниже устья глубокой вены бедра обычно впадают две вены-спутницы (параартериальное венозное русло).

Общая бедренная вена, помимо большой подкожной вены, принимает медиальную и латеральную окружающие бедро вены. Медиальная окружающая бедро вена расположена проксимальнее латеральной. Она может впадать на уровне устья большой подкожной вены и даже выше его.

Притоки бедренной вены имеют богатые связи с системой подвздошных вен. Поэтому степень нарушения гемодинамики определяется состоянием и долевым участием этих связей.

Бедренная вена начинается на уровне мыщелков бедра, отклоняется в медиальную сторону и пересекает проекцию бедренной кости в нижней трети ее. Проксимальные 2/3 этой вены располагаются вдоль бедренной кости, отступя от нее кнутри на 2,5-3 см. Проксимальный сегмент бедренной вены проецируется на верхнюю ветвь седалищной и тело лобковой кости и на уровне терминальной линии таза переходит в наружную подвздошную вену.

В бедренной вене обычно определяют от 3 до 5 клапанов, расстояние между которыми 2-7 см. Ширина ее просвета, как правило, не превышает 12 мм. В ряде случаев (15%) бедренная вена выявляется в виде двух стволов, соединяющихся ниже седалищного бугра.

Глубокая вена бедра располагается кнаружи от бедренной кости. Ее проксимальный отдел пересекает бедренную кость и впадает с латеральной стороны в бедренную вену.

Сопутствующие вены бедренной артерии обычно располагаются в области нижней и средней трети бедренной вены, кнаружи или кнутри от нее и имеют с ней несколько анастомозов. Длина их 6-16 см, ширина просвета 0,4-0,7 см. Как правило, эти вены имеют клапаны. Кровоток в сопутствующих венах может осуществляться в противоположных направлениях, что зависит от характера расположения в них клапанов.

Большая подкожная вена бедра (v. saphena magna) может быть представлена 1-3 стволами. Удвоение большой подкожной вены встречается в 25% случаев. Истинное удвоение, когда большая подкожная вена впадает в бедренную отдельными соустьями, - явление казуистическое. Чаще всего стволы большой подкожной вены в верхней трети бедра сливаются и впадают в бедренную вену общим устьем. Тем не менее возможность удвоения большой подкожной вены необходимо учитывать, так как сохраненный во время операции добавочный ствол, имеющий сообщение с недостаточными перфорантными венами, может стать причиной рецидива варикозной болезни.

Строение большой подкожной вены.

Устье большой подкожной вены (сафенофеморальный анастомоз) находится в области овальной ямки (hiatus saphenus), где терминальный отдел ее перегибается через край серповидного отростка широкой фасции бедра, прободает lamina cribrosa и впадает в бедренную вену. Сафенофеморальный анастомоз может находиться на расстоянии от 2 до 6 см ниже пупартовой связки.

Глубина залегания большой подкожной вены на протяжении нижней конечности непостоянна. В нижних 2/3 голени и в верхних 2/3 бедра большая подкожная вена распластана на глубокой фасции и прочно связана с ней многочисленными фиброзными перемычками. В области коленного сустава она лежит поверхностно и может располагаться под самой кожей. На всем протяжении в большую подкожную вену впадает множество притоков, собирающих кровь не только от нижней конечности, но и от наружных половых органов, передней брюшной стенки, кожи и подкожной клетчатки ягодичной области. Число, диаметр и направление этих притоков весьма вариабельны, что в совокупности определяет сетевидное или магистральное строение подкожной венозной сети.

Ширина просвета большой подкожной вены в норме 0,3-0,5 см. В ней определяется от 5 до 10 пар клапанов.

В терминальный отдел большой подкожной вены впадают 5 довольно постоянных венозных стволов:

  • наружная половая (срамная) вена (v. pudenda externa), рефлюкс по которой может стать причиной развития промежностного варикоза;
  • поверхностная надчревная вена (v. epigastrica superficialis) - наиболее постоянный приток, являющийся во время хирургической операции важным ориентиром, свидетельствующим о непосредственной близости сафенофеморального соустья;
  • поверхностная вена, окружающая подвздошную кость (v. circumflexa ilei superficialis);
  • заднемедиальная вена, или добавочная медиальная подкожная вена (v. saphena accessoria medialis);
  • переднелатеральная вена, или добавочная латеральная подкожная вена (v. saphena accessoria lateralis).

Кроме перечисленных выше наиболее постоянных притоков большой подкожной вены, впадающих в нее спереди и с боков, нередко встречаются так называемые скрытые притоки, которые впадают по задней поверхности v. saphena magna рядом с сафенобедренным анастомозом. Эти притоки в количестве 1-2 наблюдаются у 40% больных с варикозным расширением поверхностных вен. Во время операции они часто остаются незамеченными. Большая подкожная вена может быть перевязана дистальнее этих притоков. Во время манипуляций в области сафенофеморального соустья они могут быть повреждены, что обычно сопровождается обильным кровотечением.

Перфорантные вены бедра, как правило, непрямые. Располагаясь преимущественно в нижней и средней трети бедра, они чаще имеют поперечное расположение и соединяют большую подкожную и бедренную вены. Количество их колеблется от 2 до 4. Ток крови по этим перфорантам в норме осуществляется только в сторону бедренной вены. Наиболее постоянно встречаются крупные перфорантные вены тотчас перед входом (перфорант Додца) и сразу же после выхода (перфорант Гунтера) бедренной вены из гунтерова канала. Иногда коммуникантные вены соединяют большую подкожную вену не с основным стволом бедренной вены, а с ее сопутствующей веной или глубокой веной бедра.

Вены таза

Наружная подвздошная вена (v. iliaca externa) - непосредственное продолжение бедренной вены выше пупартовой связки. В ней обычно имеется один клапан, располагающийся тотчас ниже впадения внутренней подвздошной вены. Притоками наружной подвздошной вены являются нижняя надчревная и глубокая окружающая подвздошную кость вены.

Строение тазовых вен по S.Kubik.
1 - поверхностная бедренная вена; 2 - глубокая вена бедра; 3 - внутренняя огибающая бедренная вена; 4 - наружная огибающая бедренная вена; 5 - большая подкожная вена; 6 - внутренняя половая вена; 7 - общая бедренная вена; 8 - запирательная вена;
9 - нижняя надчревная вена; 10 - глубокая огибающая подвздошная вена; 11 - нижняя ягодичная вена; 12 - наружные крестцовые вены; 13 - верхняя ягодичная вена; 14 - подвздошно-поясничная вена; 15 - нисходящая поясничная вена; 16 - поясничные вены;
17 - нижняя полая вена; 18 - средняя крестцовая вена; 19 - общая подвздошная вена; 20 - гроздевидное сплетение; 21 - внутренняя подвздошная вена; 22 - крестцовое венозное сплетение; 23 - наружная подвздошная вена; 24 - прямокишечное венозное сплетение; 25 - пузырьковые вены; 26 - пузырно-простатическое венозное сплетение; 27 - впереди- и позадилонные анастомозы; 28 - наружные половые вены; 29 - глубокая тыльная вена полового члена; 30 - поверхностная тыльная вена полового члена.

На уровне подвздошно-крестцового сочленения соответствующей стороны наружная подвздошная вена сливается с внутренней подвздошной, образуя общую подвздошную вену.

Наружная подвздошная вена является основной магистралью, обеспечивающей венозный отток из нижней конечности, и не имеет большого количества притоков.

Внутренняя подвздошная вена (v. iliaca interna) служит основным коллектором, собирающим кровь от стенок таза и тазовых органов. Притоки ее делятся на париетальные и висцеральные.

Париетальными притоками являются:

  • подвздошно-поясничная вена (v. ileolumbalis), собирающая кровь из межпозвоночных вен и подвздошной ямки;
  • верхние ягодичные (vv. gluteae superiores), собирающие кровь из верхних отделов седалищной области;
  • нижние ягодичные (vv. gluteae inferiores), собирающие кровь из большой ягодичной мышцы и из вен, сопровождающих сопутствующую артерию седалищного нерва;
  • запирательная вена (v. obturatoria) и латеральные крестцовые вены (vv. sacrales laterales). Все они содержат клапаны.

Висцеральная (внутренностная) система таза состоит из венозных сплетений вокруг тазовых органов. Из этих сплетений берут начало висцеральные притоки внутренней подвздошной вены. Названия висцеральных притоков в большинстве своем соответствуют названиям тех сплетений, из которых они образуются.

Позади лобка располагается половое сплетение, окружающее у мужчин предстательную железу и семенные пузырьки, у женщин - мочеиспускательный канал, влагалище и далее матку, в связи с чем носит название plexus uterovaginalis. Это сплетение состоит из plexus pudendalis и plexus uterinus. Из plexus uterovaginalis выходят ветви внутренней подвздошной вены - маточные вены.

В половое сплетение несут свою кровь крупная тыльная вена полового члена, подкожные и глубокие вены полового члена. Эти вены, соединяясь в области полового сплетения, образуют истоки внутренней половой вены (v. pudenda interna) - это один из наиболее крупных притоков внутренней подвздошной вены.

В нижних отделах мочевого пузыря располагается пузырное сплетение, из которого выходят притоки внутренней подвздошной вены - пузырные вены. Половое сплетение фактически переходит в пузырное, поэтому у мужчин оно иногда носит название пузырно-простатического. Поскольку ряд клинических признаков острого подвздошно-бедренного тромбоза обусловлен нарушением кровотока в глубокой половой вене, клиницисту важно знать ее притоки. К ним относятся задние вены мошонки (у женщин vv. labiales posteriores), вены промежности, нижние вены прямой кишки, вены мочеиспускательного канала, вены луковицы мочеиспускательного канала и наиболее крупная - тыльная вена полового члена.

В области прямой кишки образуется прямокишечное сплетение. Кровь из этого сплетения оттекает по верхней прямокишечной вене в нижнюю брыжеечную вену и далее в систему воротной вены. Парные средние геморроидальные вены также являются притоками внутренней подвздошной вены, а парные нижние геморроидальные вены, как указывалось выше, впадают во внутреннюю половую вену. Средние и нижние геморроидальные вены имеют клапанный аппарат.

Таким образом, висцеральными притоками внутренней подвздошной вены являются: внутренняя половая, пузырные, маточные, средние геморроидальные вены.

Наружная подвздошная вена служит основным путем венозного оттока от нижней конечности. Внутренняя подвздошная вена осуществляет отток от стенок и внутренних органов таза. Если обтурация наружной подвздошной вены приводит к выраженным нарушениям гемодинамики, тромбоз внутренней подвздошной вены может вообще не давать признаков венозного застоя. Это обусловлено тем, что обе внутренние подвздошные вены с притоками представляют фактически единую систему благодаря тазовым сплетениям, объединяющим их истоки.

Общая подвздошная вена (v. iliaca communis) - парный сосуд, образованный на уровне крестцово-подвздошного сочленения соответствующей стороны в результате слияния внутренней и наружной подвздошных вен. Справа от средней линии, на уровне межпозвонкового хряща IV и V поясничных позвонков, правая и левая общие подвздошные вены образуют нижнюю полую вену.

Правая общая подвздошная вена несколько короче левой и притоков не имеет. Левая в проксимальном отделе принимает среднюю крестцовую вену, выходящую из крестцового венозного сплетения, расположенного на передней поверхности крестца. С латеральной стороны проксимальных отделов обеих общих подвздошных вен отходят восходящие поясничные вены.

Подвздошные вены обычно иннервируются от унилатеральных симпатических стволов. В верхних 2/3 общие подвздошные сосуды снабжаются ветвями поясничного отдела симпатического ствола. Нижняя треть этих сосудов иннервируется ветвями, отходящими от поясничного сплетения, в частности наружным семенным нервом, отдающим от 1 до 4-5 ветвей нижней трети подвздошных сосудов. Левая общая подвздошная вена иннервируется в 3 с лишним раза богаче правой.

Особенность венозного оттока в малом тазу состоит в дренировании левой запирательной и внутренней подвздошной вен в пресакральное венозное сплетение, по которому отток осуществляется только слева направо.

Наружная подвздошная вена начинается на уровне верхневнутреннего края вертлужной впадины; отклоняясь кнутри, она доходит до нижнего края крестцово-подвздошного сочленения. В этом месте наружная подвздошная вена соединяется с внутренней подвздошной, образуя общую подвздошную вену. Ширина просвета наружной подвздошной вены 1-1,3 см. При этом диаметр проксимального сегмента левой наружной подвздошной вены может быть меньше других ее отделов, что обусловлено сдавлением вены перекрещивающей ее правой общей подвздошной артерией. Клапаны в наружной подвздошной вене выявляются лишь в 6-8% случаев, при этом они, как правило, представлены рудиментарными складками интимы.

Внутренняя подвздошная вена располагается медиальнее наружной подвздошной вены, вдоль или почти перпендикулярно к ней. Длина этой вены 1,5-5 см, ширина просвета ее 0,7-1 см. Клапаны в самом стволе внутренней подвздошной вены обычно отсутствуют.

В большинстве случаев соединение внутренней и наружной подвздошных вен происходит у нижнего края крестцово-подвздошного сочленения. Лишь иногда место их соединения проецируется на край первого крестцового позвонка. В этом случае левая общая подвздошная вена представляется более короткой.

Правая общая подвздошная вена располагается почти вертикально и на уровне верхнего края V поясничного позвонка впадает в нижнюю полую вену под углом 15-26°. Ширина ее просвета 1,1-1,3 см. Клапанов эта вена не имеет.

При флебографии можно выявить два наиболее часто встречающихся анатомических варианта левой общей подвздошной вены. В первом случае левая общая подвздошная вена может располагаться по прямой линии, идущей от нижнего края крестцово-подвздошного сочленения к остистому отростку V поясничного позвонка. При этом анатомическом варианте левая общая подвздошная вена впадает в нижнюю полую под углом 30-45°. Во втором случае дистальные 2/3 левой общей подвздошной вены располагаются по прямой линии, соединяющей нижний край крестцово-подвздошного сочленения и наружный край крестцово-поясничного. Проксимальная треть вены делает изгиб кнутри у нижнего края V поясничного позвонка и проходит вдоль его поперечника. В данном анатомическом варианте левая общая подвздошная вена впадает в нижнюю полую под углом 50-75°. Вследствие изгиба проксимального отдела левой общей подвздошной вены и почти горизонтального расположения его второй анатомический вариант наиболее предрасполагает к развитию тромбоза. Ширина просвета этой вены колеблется от 1,3 до 2 см. Нередко проксимальный отдел левой общей подвздошной вены, проецируемый на V поясничный позвонок, контрастируется слабее, чем другие. Это так называемая зона нормальной невидимости, связанная с компрессией левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией.

Нижняя полая вена

Нижняя полая вена (v. cava inferior) собирает венозную кровь от поддиафрагмальной части тела. Система нижней полой вены - наиболее мощная в организме человека: на ее долю приходится более 68% от общего венозного кровотока.

Нижняя полая вена начинается от места слияния общих подвздошных вен на уровне линии позвоночного хряща IV-V поясничных позвонков справа от средней линии и заканчивается в правом предсердии. Размеры ее зависят от конституции человека. В среднем длина ее поддиафрагмальной части составляет 20 см, наддиафрагмальной - 1-2 см, наибольший диаметр в области устья - 3 см.

Стенка нижней полой вены состоит из трех слоев. Интима - бессосудистый слой, не имеющий ни кровеносных, ни лимфатических капилляров. Мышечный слой представлен пучками гладкомышечных волокон, ориентированных поперечно и продольно. Между пучками проходят коллагеновые волокна, образующие прослойки, в которых располагаются лимфатические капилляры. Последние вливаются в поверхностные капилляры, образуя на границе медии и адвентиции лимфатические сосуды. В адвентиции эти сосуды образуют сплетения. Выходящие из сплетения сосуды покидают адвентицию и впадают в отводящие сосуды, идущие вдоль нижней полой вены.

Кровеносные сосуды располагаются в адвентиции в виде сплетений, они образуют сеть в мышечном слое, доходя до субинтимального слоя.

Нижняя полая вена получает артериальную кровь из веточек правой венечной артерии, правых верхней и нижней диафрагмальных артерий и правых верхней и нижней артерий надпочечников, а также правых внутренней семенной и поясничной артерий. Как видно из изложенного, кровоснабжение нижней полой вены осуществляется за счет правых ветвей аорты.

Иннервация нижней полой вены осуществляется преимущественно правым симпатическим стволом за счет нервов, отходящих от чревного, краниального и каудального брыжеечных, аортального и верхнего подчревного сплетений.

Нижняя полая вена имеет париетальные (пристеночные) и висцеральные (внутренностные) притоки.

К париетальным относят следующие вены.

  1. Поясничные вены (vv. lumbales) - по 4 с каждой стороны. Они имеют горизонтальное направление и по бокам от позвоночника соединяются вертикальными анастомозами, формирующими правую и левую восходящие поясничные вены. Поясничные вены образуются из передних стволиков, собирающих кровь из боковых стенок живота, и задних, собирающих кровь из кожи и мышц спины, а также принимающих веточки от позвоночного сплетения. Правая восходящая поясничная вена (v. lumbalis ascendens dextra) продолжается в непарную, левая - в полунепарную вены. Для хирурга важно знать, что поясничные вены перед впадением в полую вену обычно сливаются в короткие стволики, устья которых локализуются по левой заднебоковой стенке нижней полой вены. Проксимальный участок инфраренального отдела полой вены на протяжении 2-2,5 см притоков не содержит. Вот почему в этой зоне вена относительно легко и безопасно может быть мобилизована. Неосторожные попытки выделения нижней полой вены дистальнее данного участка чреваты повреждением поясничных вен и трудно контролируемым кровотечением.
  2. Диафрагмальные вены (vv. diaphragmaticae), являющиеся парными, впадают в нижнюю полую вену непосредственно перед отверстием полой вены в диафрагме.

Висцеральные притоки нижней полой вены:

  1. Гонадные вены. V. spermatica interna начинается в мошонке собственными венами семенной железы, которые, анастомозируя с венами придатков яичка, формируют гроздевидное сплетение. В краниальном направлении сплетение образует сначала 2-3 стволика, а затем v. spermatica interna, которая справа впадает в нижнюю полую вену, слева - в левую почечную вену. V. spermatica соответствует v. ovarica у женщин. Истоки v. ovarica располагаются в области ворот яичника, затем в виде гроздевидного сплетения проходят в толще широкой связки. Постепенно сосуды сплетения сливаются в один ствол, образуя гонадные вены. Они играют большую роль в клинике острого илеофеморального тромбоза, так как некоторые особенности клинической картины заболевания определяются компенсаторными возможностями этих вен и их связями с другими сплетениями таза. Кроме этого, анатомические особенности строения гонадных вен необходимо учитывать при лечении варикозного расширения вен малого таза.
  2. Почечные вены (vv. renales) впадают в нижнюю полую вену на уровне хряща между I и II поясничными позвонками. Левая почечная вена значительно более длинная, перекрещивает спереди аорту.
  3. Вены надпочечников (vv. gl. adrenales): левая - впадает в почечную, правая - в нижнюю полую вену, иногда в правую почечную.
  4. Печеночные вены (vv. hepaticae) чаще всего в количестве трех вливаются в нижнюю полую вену в области sulcus venae cavae inferior на печени.

Рентгеноанатомия нижней полой вены. Нижняя полая вена начинается на уровне IV-V поясничных позвонков. В переднезадней проекции контрастированный ствол ее накладывается на тень правых отделов поясничных позвонков. С уровня III поясничного позвонка поперечник ее несколько расширяется, а затем, краниально, вновь сужается.

У пожилых людей вена может быть S-образно изогнута. На уровне II поясничного позвонка правая почечная артерия перекрещивает нижнюю полую вену сзади, в связи с чем на этом уровне вена может быть слабее контрастирована. Кроме того, менее интенсивное изображение отмечается в области поясничных вен и в начальном отделе полой вены (проекции проксимального отдела правой подвздошной артерии).

Восходящая поясничная вена начинается несколько ниже ствола нижней полой вены и идет параллельно телам позвонков, непосредственно примыкая к ним. Несколько латеральнее и параллельно ей проходит яичниковая вена.

Пути коллатерального оттока

Острые тромбозы магистральных вен нижних конечностей приводят к нарушениям гемодинамики, степень тяжести которых варьирует от едва выраженных (субклинических) форм до тяжелых расстройств венозного оттока, заканчивающихся венозной гангреной.

Флебогемодинамические нарушения зависят от локализации и протяженности окклюзии, компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения, скорости распространения тромбоза, индивидуальных анатомо-физиологических особенностей того или иного венозного сегмента, величины артериального притока и пр.

Первые два фактора неразрывно связаны между собой, так как компенсаторные возможности коллатерального кровообращения зависят главным образом от уровня и протяженности окклюзии магистральной вены.

Существует два типа коллатералей. Первый представлен сосудами, имеющими прямой ход параллельно магистрали и клапаны, ориентированные в центрипетальном направлении. Эти коллатерали в норме функционируют как вспомогательные сосуды, разгружающие магистраль и предохраняющие ее клапаны от излишней нагрузки. Такой тип коллатералей называют истинным.

Истинные коллатерали в гемодинамическом отношении являются более выгодными, так как при острой окклюзии магистрали они сразу берут на себя ее функции. Клапанный аппарат истинных коллатералей даже при их резком расширении, как правило, остается функционально полноценным. В связи с этим истинные коллатерали могут эффективно компенсировать венозный отток достаточно длительное время.

Второй тип коллатералей называют коллатеральными системами. Они представлены двумя или более анастомозирующими притоками магистральных вен. В специальной литературе такие коллатерали в области бедренно-подвздошного сегмента носят название венозных кругов Брауна (venous circle Braune).

В коллатеральной системе связь между притоками осуществляется на уровне их разветвлений в дренируемой области. В каждом из анастомозирующих сосудов клапаны ориентированы в направлении той магистрали, куда впадает этот сосуд. Вот почему в норме в этой единой системе анастомозов кровоток идет в двух взаимно противоположных направлениях. Следовательно, для того чтобы эта система стала функционировать как коллатеральный путь, необходимо изменение направления кровотока в одном из составляющих его сосудов. Этот процесс происходит в два этапа. Первоначально гипертензия, возникшая в дистальном отделе окклюзированной магистрали, приводит к расширению впадающего в нее притока, а затем к развитию его клапанной недостаточности. Вследствие этого кровоток приобретает одностороннее направление и система анастомозов начинает функционировать как коллатеральный путь.

Компенсаторные возможности и гемодинамическая эффективность коллатеральных систем значительно ниже, чем у истинных коллатералей. Это связано со следующими причинами:

  • коллатеральные системы, как правило, имеют большую протяженность;
  • направление кровотока в коллатеральной системе обычно имеет перекрестный характер (так, например, на уровне таза имеются анастомозы вен пораженной конечности с венами противоположной стороны тела);
  • для того чтобы система анастомозов начала функционировать как коллатераль, необходим достаточно длительный промежуток времени;
  • развивающаяся с самого начала клапанная недостаточность приводит к быстрой декомпенсации и варикозному расширению коллатеральных систем.

Коллатеральное кровообращение при окклюзиях бедренно-подколенного сегмента. Основной поверхностной коллатералью при тромбозах бедренно-подколенного венозного сегмента является большая подкожная вена, которая широко анастомозирует с глубокими венами голени, особенно в области медиальной лодыжки.

Малая подкожная вена как коллатераль имеет меньшее практическое значение, так как она впадает в подколенную вену или в дистальный отдел поверхностной бедренной вены. Малая подкожная вена также анастомозирует с глубокой веной бедра и с дистальным отделом подколенно-бедренно-ягодичного коллатерального пути.

Третьей поверхностной коллатералью является задняя кожная вена бедра (бедренно-подколенная вена), образующая подкожный путь между венами ягодичных мышц (через кожные ветви нижней ягодичной вены) и подколенной веной.

Глубокая вена бедра представляет собой крупный сосуд (нередко диаметр ее равен диаметру поверхностной бедренной вены или превышает его), который формируется из слияния нижних перфорирующих вен, дренирующих мышцы бедра. В 38% случаев глубокая вена бедра анастомозирует с подколенной веной и в 48% случаев имеет связи с ее притоками. Таким образом, эта вена в 86% случаев является потенциальным шунтом для подколенной и поверхностной бедренной вен. К тому же, если учесть, что глубокая вена бедра нередко имеет связи с венами-сателлитами подколенной артерии, становится ясно, что эта вена является постоянно функционирующей мощной коллатералью.

Вены-сателлиты, сопровождающие магистральные артерии, благодаря своему постоянству и линейному ходу по значимости и степени участия в коллатеральном кровообращении занимают второе место после глубокой вены бедра. Вены-сателлиты сопровождают одноименные артерии и представлены парными сосудами, соединяющимися между собой множественными поперечными коммуникациями.

Вена-сателлит подколенной артерии начинается из сплетения на уровне головок m. gastrocnemius и нередко имеет связи с венами-сателлитами задней большеберцовой артерии. Вена-сателлит подколенной артерии в подавляющем большинстве случаев анастомозирует с веной-сателлитом бедренной артерии. Реже она заканчивается в глубокой вене бедра. Вена-сателлит бедренной артерии обычно впадает в среднюю треть поверхностной бедренной вены, реже на уровне устья глубокой вены бедра или в самом ее устье.

Крупная коллатеральная система представлена также подколенно-бедренно-ягодичным путем (v. femoropoplitea). Он включает анастомозы:

  • нижних перфорантных вен бедра с подколенной веной внизу;
  • анастомозов с истоками обеих вен, окружающих бедро в средней своей части;
  • анастомозов с системой нижней ягодичной вены вверху.

Недостатком этой коллатеральной системы является непостоянство анастомозов с подколенной веной.

Меньшее значение в коллатеральной циркуляции имеет v. articularis genu suprema, которая дренирует коленный сустав, идет параллельно бедренной вене и затем впадает в нее или в терминальный отдел глубокой вены бедра.

Аналогичную роль в компенсации нарушенного венозного кровообращения играют vv. comitans n. ischiadici и редко встречающиеся аномальные бедренные коллатерали (так называемая двойная бедренная вена).

Таким образом, при окклюзии бедренно-подколенного венозного сегмента в коллатеральном кровообращении участвуют следующие сосуды: поверхностные (большая подкожная вена, малая подкожная вена, задняя кожная вена бедра) и глубокие (глубокая вена бедра, вены-сателлиты магистральных артерий, подколенно-бедренно-ягодичный путь, v. articularis genu suprema, vv. comitans n. ischiadici, аномальные бедренные коллатерали).

Хорошо развитая и обладающая высокими компенсаторными возможностями коллатеральная сеть быстро нивелирует нарушения флебогемодинамики, возникающие при острых тромбозах этой локализации. Между тем в случае распространения тромбоза выше устья глубокой вены бедра вместе с последней из кровообращения выключаются большинство других важных коллатералей, что приводит к резкой декомпенсации венозного оттока из конечности и отражается на выраженности клинической картины, т. е. сегмент бедренной вены на уровне устья глубокой вены бедра можно считать критическим уровнем для тромбоза.

Коллатеральное кровообращение при окклюзиях общей бедренной вены. Основными поверхностными коллатералями при этой локализации окклюзии остаются задняя кожная вена бедра и большая подкожная вена. Однако при полной окклюзии общей бедренной вены блокируется устье большой подкожной вены, поэтому в коллатеральное кровообращение включается ряд ее притоков, которые перечислены ниже.

Поверхностные эпигастральная и окружающая подвздошную кость вены анастомозируют с околопупочными венами, которые, в свою очередь, посредством грудонадчревной вены (v. thoracoepigastrica) соединяются с грудоспинной (v. thoracodorsalis) и боковой грудной (v. thoracalis lateralis). Кроме этого, от околопупочных вен вверх идет срединная вена мечевидного отростка, анастомозирующая краниально с внутренними грудными венами. Указанные кава-кавальные пути оттока отличаются небольшим калибром и большой протяженностью, в связи с чем их компенсаторные возможности весьма скромны.

Гораздо большее значение в коллатеральном кровообращении имеет система наружной половой вены, образующая анастомозы с одноименной веной противоположной стороны, что представлено крупным сплетением в подкожной клетчатке в области лобка. Кроме этого, наружная половая вена образует анастомозы с глубокими венами из системы внутренней подвздошной вены. Система наружной половой вены состоит из поверхностной и глубокой венозных дуг; последняя может впадать в общую бедренную вену или приустьевый отдел большой подкожной вены.

Глубокая дуга наружной половой вены анастомозирует с внутренней срамной и запирательной венами. Таким образом, этот сосуд активно участвует в коллатеральном кровообращении.

Поверхностная дуга наружной половой вены анастомозирует с дорсальной веной полового члена, которая, в свою очередь, впадает в пузырно-предстательное сплетение. Кроме того, имеются анастомозы с гроздевидным сплетением, продолжением которого являются гонадные вены.

К глубоким коллатералям относится уже описанный выше подколенно-бедренно-ягодичный путь, главным образом верхний его отдел (т. е. в окольном кровообращении участвуют обе окружающие вены бедра, анастомозирующие с притоками внутренней подвздошной вены).

Медиальная вена, окружающая бедро, образует крупные анастомозы с запирательной и нижней ягодичной венами, что носит в литературе название "медиальный бедренно-подвздошный круг". Меньшее значение по объему циркулирующей крови имеют анастомозы латеральной вены, окружающей бедро, с глубокой веной, окружающей подвздошную кость ("латеральный бедренно-подвздошный круг").

Таким образом, в коллатеральном кровообращении при тромбозах общей бедренной вены участвуют следующие сосуды. Поверхностные: большая подкожная вена и ее притоки (наружная половая вена, поверхностная эпигастральная и поверхностная вена, окружающая подвздошную кость); задняя кожная вена бедра. Глубокие: медиальный бедренно-подвздошный круг; латеральный бедренно-подвздошный круг.

Коллатеральное кровообращение при окклюзиях общей бедренной вены обычно не является адекватным, что объясняется следующими причинами:

  • большой удельный вес среди источников коллатерального кровообращения имеют поверхностные сосуды;
  • все сосуды (как глубокие, так и поверхностные) не являются истинными коллатералями, а представляют собой функционально неполноценные коллатеральные системы.

В связи с указанным выше окклюзия общей бедренной вены всегда приводит к резким нарушениям гемодинамики в конечности. При этом играют роль не только анатомические особенности окольного кровообращения, но и источник тромбоза. Так, при постепенном распространении тромбоза с периферии коллатерали успевают развиться лучше, нежели при распространении процесса с большой подкожной вены на общую бедренную вену или при первичном ее тромбозе. В последнем случае наступает острая блокада кровотока в общей бедренной вене, что не оставляет времени для формирования коллатерального кровообращения.

Резюмируя изложенное, следует подчеркнуть, что благодаря анатомическим особенностям компенсаторные возможности коллатерального кровообращения в нижнем венозном сегменте, формируемом подколенной и бедренной венами, снижаются при распространении окклюзии от периферии к центру.

Условия гемодинамики при тромбозах подколенной и поверхностной бедренной вен независимо от протяженности и локализации окклюзии остаются практически одинаковыми. Поэтому и клинические проявления в целом идентичны при восходящем тромбозе глубоких вен голени, при распространении процесса с малой подкожной вены и при первичном поражении поверхностной бедренной вены в любом ее отделе.

Коллатеральное кровообращение при окклюзиях магистральных вен таза. Коллатеральное кровообращение при окклюзиях магистральных вен таза имеет свои отличительные особенности.

  • Большинство путей коллатерального оттока в среднем сегменте представлено не истинными коллатералями, а коллатеральными системами. Их принципиальной особенностью является то, что они в своем большинстве состоят из бесклапанных сосудов. В связи с этим такая коллатеральная система вступает в действие тотчас после возникновения окклюзии магистрального сосуда, благодаря чему кровоток осуществляется в нужном направлении. Следовательно, коллатеральная система, состоящая из анастомозов бесклапанных вен, по своим функциональным возможностям приближается к истинным коллатералям.
  • При окклюзиях магистральных вен таза их притоки могут образовать как прямые коллатеральные системы, локализующиеся на стороне поражения, так и перекрестные (т. е. анастомозы с сосудами противоположной стороны), обладающие меньшими функциональными возможностями по сравнению с прямыми.
  • В коллатеральном кровообращении среднего сегмента участвуют не только соматические (париетальные) притоки тазовых вен, но и вены внутренних органов (висцеральные вены). Последние связаны с различными отделами системы нижней полой вены, а также направляют кровь в портальную систему.
  • Компенсаторные возможности коллатерального кровообращения в среднем сегменте уменьшаются при направлении окклюзии от центра к периферии, в то время как в нижнем сегменте, наоборот, условия гемодинамики ухудшаются по мере распространения тромбоза в проксимальном направлении. Вот почему окклюзия общей подвздошной вены, при которой функционируют практически все коллатерали среднего сегмента, приводит к менее выраженным гемодинамическим нарушениям, чем окклюзия нижележащих сегментов подвздошных вен.

Исходя из этой особенности, целесообразно рассмотреть коллатеральное кровообращение среднего сегмента в следующем порядке.

Окклюзия общей подвздошной вены. Можно выделить семь основных путей коллатерального оттока при локализации тромбоза в общей подвздошной вене, которые следует подразделить на внутритазовые и внетазовые.

Внутритазовые пути. Восходящая поясничная вена идет впереди поперечных отростков позвонков. Внизу она соединяется с общей подвздошной веной, вверху ее непосредственным продолжением является непарная вена (слева - полунепарная). Восходящая поясничная вена анастомозирует с сегментарными поясничными венами, имеющими поперечный ход и впадающими в нижнюю полую вену. Выше она сообщается с почечными венами (особенно с левой) и нижними межреберными венами. Внизу имеются анастомозы с боковой крестцовой, среднекрестцовой и илеолюмбальной венами, которые являются притокам внутренней подвздошной вены. Через сегментарные поясничные вены восходящая поясничная вена имеет сообщения с внутренними и наружными позвоночными венозными сплетениями. Кровоток по восходящей поясничной вене идет как по длинному пути (в систему верхней полой вены), так и по короткому (через сегментарные поясничные вены в нижнюю полую вену).

Внутренняя подвздошная вена участвует в коллатеральном кровообращении благодаря своим париетальным и висцеральным притокам. При этом образуются прямые и перекрестные пути.

Важную роль в коллатеральном кровообращении среднего сегмента играет переднее крестцовое сплетение, состоящее из парных боковых крестцовых вен (притоков внутренних подвздошных вен с обеих сторон) и непарной средней крестцовой вены, впадающей в левую общую подвздошную вену. Переднее крестцовое сплетение анастомозирует с восходящей поясничной веной и с внутренними позвоночными сплетениями. Более подробно о роли последнего в коллатеральном кровообращении будет сказано далее - при разборе коллатералей верхнего сегмента. Перечисленные венозные коммуникации представляют собой прямые коллатеральные пути, к которым относится еще один приток внутренней подвздошной вены - v. ileolumbalis, которая своими ветвями анастомозирует с глубокой веной, окружающей подвздошную кость, и восходящей поясничной веной.

Система внутренней подвздошной вены образует многочисленные перекрестные анастомозы, соединяющие системы внутренних подвздошных вен с обеих сторон. Это происходит благодаря переднему крестцовому сплетению. Кроме этого, в образовании перекрестных анастомозов принимают участие внутренняя половая вена и ее притоки, которые образуют сплетения вокруг тазовых органов. Таким образом, переднее крестцовое и висцеральные венозные сплетения, образованные притоками внутренней половой вены, представляют собой пути, которые в условиях окклюзии магистральных тазовых вен направляют ток крови на противоположную половину тела.

Меньшее значение в коллатеральном кровообращении имеет геморроидальное сплетение, благодаря которому осуществляется связь притоков внутренней подвздошной вены (нижней и средней геморроидальных вен) с верхней геморроидальной веной (из системы воротной вены). На незначительную роль геморроидального сплетения в коллатеральном кровообращении указывает тот факт, что у больных с хроническими окклюзиями магистральных вен таза чрезвычайно редко наблюдают варикозное расширение вен прямой кишки. В то же время у большинства этих пациентов расширяются крестцовые и гонадные вены (vv. ovaricae, vv. testiculares).

Гонадные и мочеточниковые вены принимают участие в коллатеральном кровообращении благодаря тому, что внизу они анастомозируют с висцеральными притоками внутренней подвздошной вены, а вверху - непосредственно с нижней полой веной (слева - с почечной веной). Этот путь коллатерального оттока у женщин имеет большие компенсаторные возможности, чем у мужчин.

Притоки наружной подвздошной вены: v. epigastrica inferior profunda, образующая кава-кавальный путь благодаря анастомозам с верхней глубокой эпигастральной веной (из системы верхней полой вены), v. circumflexa ileum profunda, своими истоками анастомозирующая с восходящей поясничной веной.

Вены-сателлиты подвздошных артерий, сопровождающие наружную и общую подвздошные артерии и впадающие в нижнюю полую вену или в восходящую поясничную вену, встречаются нечасто. Однако в тех случаях, когда они существуют, их роль в коллатеральном кровообращении значительна. У больных с хроническими окклюзиями магистральных вен таза вены-спутницы подвздошных артерий могут расширяться до диаметра магистрали.

Внетазовые пути в связи с большим количеством внутритазовых коллатералей при окклюзиях общей подвздошной вены играют весьма скромную роль. Они включают: 1) анастомозы обеих окружающих вен бедра с запирательной, нижней ягодичной и глубокой окружающей подвздошной венами, т. е. так называемые внутренний и наружный бедренно-подвздошные круги; 2) прямые и перекрестные анастомозы притоков большой подкожной вены бедра.

При окклюзии устья общей подвздошной вены, вызванной адгезивным интравазальным процессом или ограниченным тромбозом, условия для компенсации нарушенного венозного кровообращения наиболее благоприятны. Оно осуществляется всеми путями коллатерального оттока, основным среди которых является восходящая поясничная вена.

При окклюзии общей подвздошной вены, блокирующей устье восходящей поясничной вены, большая нагрузка падает на систему внутренней подвздошной вены. Тем не менее восходящая поясничная вена сохраняет свое участие в коллатеральном кровообращении благодаря анастомозам с крестцовым сплетением, илеолюмбальной и глубокой окружающей подвздошной венами.

В свете сказанного становится понятным тот факт, что окклюзии общей подвздошной вены в большинстве случаев не сопровождаются выраженными нарушениями гемодинамики в конечности и имеют латентное течение, однако имеющиеся при этом венозная гипертензия и расширение коллатералей приводят к возникновению ряда патологических симптомов.

Окклюзия общей и наружной подвздошной вен. Выключение из кровообращения общей и наружной подвздошных вен одновременно блокирует ствол внутренней подвздошной вены, в связи с чем в коллатеральном кровообращении участвуют лишь ее притоки, которые анастомозируют с венами, окружающими бедренную кость, и наружными половыми венами. В этих условиях значительно возрастает роль наружных половых вен и других притоков большой подкожной вены, причем диаметр наружных половых вен может достигать калибра подвздошной вены.

Можно утверждать, что анастомозы наружных половых вен с обеих сторон, а также сообщение их с внутренними половыми венами являются основным путем, обеспечивающим отток крови в противоположном по отношению к месту венозной окклюзии направлении. Это так называемая подвздошно-подвздошная коллатеральная циркуляция.

Таким образом, при полной окклюзии среднего сегмента функционируют в основном внетазовые коллатерали, аналогичные таковым при окклюзии общей бедренной вены. Между тем возникающие при этом гемодинамические нарушения не являются одинаковыми. Дело в том, что блокада магистральных вен таза ограничивает возможности прямых бедренно-подвздошных коллатеральных путей, каковыми являются анастомозы притоков бедренной и внутренней подвздошных вен. При окклюзии подвздошных вен эти пути функционируют как перекрестные, что является менее выгодным в функциональном отношении.

Кроме того, нисходящий тромбоз в среднем сегменте, как правило, развивается быстрее, чем восходящий тромбоз магистральных вен нижних конечностей, что связано со следующими причинами:

  • средний (подвздошный) сегмент имеет меньшую протяженность, чем нижний (подколенно-бедренный);
  • при нисходящем тромбозе среднего сегмента венозный стаз, возникающий дистальнее места первичной окклюзии, способствует ускоренному тромбообразованию. В противоположность этому восходящий тромбоз подколенно-бедренного сегмента развивается медленнее, постепенно блокируя места впадения крупных притоков, которые препятствуют распространению тромботического процесса.

Быстрота распространения тромбоза в среднем сегменте не оставляет времени для развития коллатерального кровообращения, которое и без того в силу анатомических особенностей не является адекватным.

Все сказанное объясняет клинические различия восходящих тромбозов магистральных вен нижних конечностей и тромбозов, имеющих первичную тазовую локализацию.

Коллатеральное кровообращение при окклюзии нижней полой вены. Кровоток по нижней полой вене даже в физиологических условиях в значительной мере разгружается параллельно функционирующими системами позвоночных сплетений, непарной и полунепарной венами. Наряду с последними существует еще ряд путей, осуществляющих кава-кавальные связи. Компенсаторные возможности всех этих путей в комплексе настолько велики, что практически могут полностью взять на себя функцию дистального отдела нижней полой вены, в связи с чем тромбоз этого отдела, как правило, не диагностируется. Этим обстоятельством, в частности, объясняется ошибочное мнение о чрезвычайной редкости тромбозов нижней полой вены.

Тромбоз нижней полой вены становится тяжелым, иногда фатальным в тех случаях, когда тромботический процесс захватывает устья висцеральных притоков нижней полой вены - почечных и печеночных вен. Кровообращение в дренируемых этими венами органах резко нарушается, что приводит к грубым функциональным и морфологическим нарушениям в них. Таким образом, характер коллатерального кровообращения при тромбозах нижней полой вены целесообразно рассматривать, исходя из трех уровней тромбоза:

  • на уровне печеночных вен;
  • дистальнее устьев почечных вен;
  • на уровне устьев почечных вен.

Изолированный тромбоз на уровне впадения печеночных вен встречается крайне редко, при этом нарушение венозного кровотока приводит к портальной гипертензии, вследствие чего развивается коллатеральная циркуляция, наиболее характерный признак которой - расширение параумбиликальных и подкожных вен передней брюшной стенки. Отличительным признаком, позволяющим дифференцировать восходящий тромбоз нижней полой вены, блокирующий устья печеночных вен, от изолированного тромбоза нижней полой вены на этом уровне, может служить последовательность расширения коллатералей передней брюшной стенки.

При изолированном тромбозе первоначально расширяются поверхностные вены верхней половины передней брюшной стенки и лишь затем - нижней, причем направление кровотока в них может быть как в проксимальном, так и в дистальном направлении, поскольку вертебральная система и система непарных вен независимо от уровня окклюзии нижней полой вены берут на себя функции компенсирующих систем сразу после окклюзии. Поэтому поверхностные пути развиваются позже.

При восходящем тромбозе нижней полой вены, распространяющемся на устья печеночных вен, коллатеральные пути на передней брюшной стенке уже существуют, причем кровоток в них имеет только проксимальное направление.

Тромбоз нижней полой вены дистальнее устьев почечных вен - наиболее частая форма поражения нижней полой вены. Как правило, он развивается вследствие распространения тромботического процесса с подвздошных вен. Выявление ранних форм этого тромбоза чрезвычайно важно, поскольку при распространении его в проксимальном направлении наступает блокада висцеральных притоков нижней полой вены.

Можно выделить несколько путей коллатерального оттока, компенсирующих инфраренальные тромбозы нижней полой вены.

Вертебральная система. Ее реальные возможности транспорта крови значительно превышают объем, необходимый для той области, которую они дренируют. Вертебральная система является бесклапанной, и направление кровотока в ней может постоянно меняться. Таким образом, она служит шунтом для кавальных и портальной систем. Вертебральные сплетения начинают функционировать как шунт тотчас после окклюзии нижней полой вены.

Вертебральная система представлена поперечными, соединяющимися между собой сплетениями, которые анастомозируют с подобными лежащими выше и ниже сплетениями благодаря продольным сосудам.

Нижняя полая вена и вертебральная система имеют несколько уровней анастомозирования:

  • связи между четырьмя сегментарными притоками латеральных крестцовых вен и внутренними позвоночными сплетениями через передние крестцовые отверстия;
  • связи восходящих поясничных вен, а проксимальнее - непарной и полунепарной вен с наружными и внутренними позвоночными сплетениями посредством поперечных ветвей, проходящих в межпозвоночных отверстиях; из четырех сплетений позвоночника наибольшее значение в коллатеральном оттоке имеет переднее внутреннее сплетение позвоночного канала как наиболее мощное; основными являются два параллельно расположенных сосуда, проходящих в эпидуральном пространстве позвоночного канала и имеющих сегментарные изгибы соответственно каждому позвонку;
  • непостоянная средняя крестцовая вена, проходящая прямо в позвоночное сплетение через крестцово-копчиковое отверстие.

Таким образом, позвоночные сплетения объединяют притоки полых вен, являясь связующим звеном между ними.

Система непарных и полунепарных вен имеет чрезвычайно важное значение. Корнями непарной вены являются восходящие поясничные, подреберные вены. Функциональные возможности этого пути могут колебаться в широких пределах. В случае крайней редукции первичной венозной сети может наблюдаться прерывистость стволов восходящих поясничных вен, но эти вены могут и отсутствовать. В подобных случаях непарная вена изолирована от подвздошной вены и, кроме того, связи ее с нижней полой веной при таком анатомическом варианте часто отсутствуют. Корнем полунепарной вены в этих условиях чаще всего является почечная вена или латеральный приток подреберной вены. Вполне понятно, что значение указанных вен в коллатеральном оттоке при этом невелико.

Между тем чаще всего система непарных вен бывает развита достаточно и удельный вес ее при окклюзии нижней полой вены значителен. Гемодинамические исследования свидетельствуют, что тотчас же после пережатия верхней полой вены кровоток по непарной увеличивается приблизительно в 6 раз.

Как видно из изложенного, система непарных вен и позвоночные сплетения, учитывая их многочисленные связи, представляет собой единый компенсирующий механизм, который играет ведущую роль в обеспечении оттока при окклюзии нижней полой вены. Этот путь начинает функционировать тотчас после развития окклюзии.

Система гонадных вен - постоянно функционирующий и в ряде случаев довольно крупный путь оттока. Корнями гонадных вен являются гроздевидные сплетения, связанные со сплетениями мочевого пузыря. Кроме этого, гонадные вены анастомозируют с венами мочеточников, венами соответствующих отделов толстой кишки и околососудистым венозным руслом.

Справа гонадная вена впадает в нижнюю полую вену, слева - в левую почечную вену. Гонадные вены на своем пути могут иметь анастомозы с системами нижней полой и воротной вен. Функциональное значение гонадных вен в осуществлении коллатерального оттока у женщин гораздо больше, чем у мужчин. Поток крови из тазовых вен по яичниковым венам, представляющим собой обширное депо, у женщин поступает через мощные связи яичниковых вен с маточной венозной системой. У мужчин же внутренние семенные вены связаны с мочепузырной системой тонкими и длинными венами семявыносящего протока.

Поверхностные пути. Поверхностными путями оттока при тромбозе дистального сегмента нижней полой вены являются:

  • поверхностные надчревные вены - околопупочные, грудоспинная и боковая грудная вены, которые соединяют систему бедренной вены с верхней полой веной;
  • нижняя надчревная, верхняя надчревная, внутренняя грудная, соединяющие систему наружной подвздошной вены с системой верхней полой вены.

Выше были описаны две группы путей, из которых одни на всем протяжении располагаются в забрюшинном пространстве, другие - поверхностно, в толще передней брюшной стенки. Существует еще и третья группа, занимающая среднее положение, - это пути, которые формируются из сосудов, проходящих как в передней брюшной стенке, так и в забрюшинном пространстве или в брюшной полости:

  • поверхностная окружающая подвздошную кость вена - межреберная вена - верхняя поясничная - непарная;
  • подчревная - внутренняя половая, наружная половая - вены наружных половых органов - вены передней брюшной стенки, поверхностная надчревная и далее, как было описано выше.

Функциональное значение этих путей невелико. Тем не менее знание их важно для ранней диагностики кавальных тромбозов. Несколько суток спустя после окклюзии нижней полой вены поверхностные пути передней брюшной стенки значительно расширяются. Поэтому появление таких расширенных коллатералей на стороне, где нет отека конечности, может служить косвенным признаком распространения тромбоза на нижнюю полую вену.

Таким образом, изложенные пути коллатерального оттока при тромбозе нижней полой вены дистальнее впадения почечных вен могут быть подразделены на четыре группы, т. е. системы:

  • непарных вен;
  • позвоночных сплетений;
  • вен передней брюшной стенки;
  • яичниковых вен.

Компенсаторные возможности описанных выше коллатеральных путей довольно велики, и нередко тромбоз нижней полой вены на этом уровне протекает латентно. Между тем острая блокада нижней полой вены (например, эмболия в кава-фильтр) может проявиться быстро нарастающим отеком нижних конечностей и пахово-мошоночной области.

Тромбоз на уровне устьев почечных вен. В отличие от тромбоза дистального отдела нижней полой вены область устьев почечных вен, на которую он распространяется, является критическим уровнем. В большинстве исследований, посвященных этому вопросу, высказывается мнение о том, что тромбоз на этом уровне несовместим с жизнью. Действительно, острая блокада обеих почечных вен и как следствие ее анурия приводят к тяжелым общим нарушениям и смерти обычно до того, как успевают развиться компенсаторные механизмы и восстанавливается почечная гемодинамика, достаточная для поддержания жизненных функций.

Внедрение в клиническую практику гемодиализа сделало возможным произвольно удлинять это время. Таким образом, следует считать, что острая окклюзия почечных вен иногда переносима, однако для этого необходимы соответствующие условия, связанные со степенью редукции первичной венозной сети и характером распространения тромбоза.

Значение степени редукции первичной венозной сети состоит в том, что ею определяются возможности коллатеральных путей, образующихся при окклюзии почечных вен. При недостаточной редукции первичной венозной сети количество анастомозов и их функциональные возможности значительно выше, чем при типе крайней редукции, когда подобных анастомозов мало и они представлены тонкими сосудистыми веточками.

Следовательно, первым условием совместимости с жизнью острой окклюзии почечных вен служат их врожденные особенности.

Роль характера распространения тромбоза в возможном развитии в последующем компенсаторного оттока определяется, в свою очередь, несколькими моментами. Наихудшие условия создаются при быстро развивающемся окклюзирующем восходящем тромбозе нижней полой вены, когда устья почечных вен блокируются практически одновременно. Вероятность выживания таких больных даже при недостаточной редукции венозной сети ничтожна.

Несколько более благоприятные условия создаются при медленном развитии окклюзирующего восходящего тромбоза. В связи с анатомической особенностью, заключающейся в том, что устье левой почечной вены располагается выше устья правой, первоначально наступает окклюзия устья правой почечной вены, в то время как гемодинамика в левой почке остается ненарушенной. При дальнейшем распространении тромбоза в проксимальном направлении параллельно с постепенным окклюзированием левого устья развиваются пути компенсаторного оттока от левой почки, которые, как известно, в норме значительно мощнее правых. Таким образом, одновременной блокады венозного оттока от обеих почек не наступает, поэтому время, когда функционирует одна левая почка, в ряде случаев оказывается достаточным для образования путей оттока от нее.

Наиболее благоприятен третий вариант - пристеночное распространение тромбоза, окклюзирующего одно устье. При этом временно или постоянно отключается одна почка, а другая берет на себя ее функцию. Указанный вариант всегда имеет относительно благоприятный исход.

Условия венозного дренажа нижней половины тела при распространении тромбоза до уровня почечных вен ухудшаются в связи с тем, что выпадают такие пути, как гонадные вены с одной или двух сторон (в зависимости от характера распространения тромбоза) и мочеточниковые вены. Если слева тромбированы не только устье, но и ствол почечной вены, из коллатеральной циркуляции выключается система восходящая поясничная вена - полунепарная вена.

Венозные связи, которые берут на себя функцию почечных вен при их тромбозе, следующие:

  • отток по венам верхнего полюса почек. Слева этот путь формируется из супраренальных вен, анастомозирующих с диафрагмальными венами, впадающими в нижнюю полую вену. Справа супраренальные вены являются самостоятельным путем оттока, поскольку они вливаются чаще всего непосредственно в нижнюю полую вену. Кроме того, супраренальные вены связаны анатомически с позвоночными и непарными венами;
  • отток через вены околопочечной и забрюшинной клетчатки в вены правой и левой половин толстой кишки и, следовательно, в портальную систему;
  • справа отток происходит из вен правой околопочечной клетчатки в вены двенадцатиперстной кишки;
  • при тромбозе только устья левой почечной вены возможен рено-азиголюмбальный путь, связывающий мелкие вены почки с восходящей поясничной внизу и с полунепарной - вверху;
  • порторенальный (вены нисходящей кишки - левая почечная вена) и селезеночно-ренальный (селезеночная вена - левая почечная вена) анастомозы.

Лимфатический отток из нижних конечностей

Лимфатическое русло нижних конечностей имеет тесную анатомическую и функциональную связь с венозной системой. Именно этим объясняется вторичная лимфатическая недостаточность, часто возникающая на фоне длительно протекающих, хронических заболеваний вен. Это так называемая флеболимфедема.

Другой причиной развития, прогрессирования и различной степени выраженности лимфедемы являются грубая техника хирургических вмешательств на венозной системе нижних конечностей и ошибки при выполнении флебосклерозирующего лечения.

В связи с этим изучение топографической анатомии и физиологии лимфатической системы нижних конечностей является обязательным компонентом профессиональной подготовки сосудистых хирургов и флебологов.

Лимфатические узлы нижних конечностей. Лимфатические узлы нижней конечности расположены в подколенной ямке (nodi lymphatici poplitei) и паховой области (nodi lymphatici inguinales). Последние лежат тотчас ниже пупартовой связки и делятся на поверхностные и глубокие.

Поверхностные паховые лимфатические узлы располагаются на широкой фасции бедра, ниже места прободения ее большой подкожной веной. Глубокие паховые лимфатические узлы лежат в той же области, но под широкой фасцией.

Лимфатические сосуды и коллекторы нижних конечностей. Лимфатические сосуды нижних конечностей по отношению к фасции делятся на поверхностные (эпифасциальные) и глубокие (субфасциальные). Исключение составляют лимфатические сосуды стопы, где фасция анатомически не выражена.

Локализация поверхностных лимфатических сосудов в значительной степени зависит от выраженности подкожной жировой клетчатки. Например, у худых людей лимфатические сосуды фиксированы к дерме и могут быть легко повреждены во время оперативного вмешательства. Напротив, чем толще подкожная клетчатка, тем более глубоко в нее погружены лимфатические сосуды и тем меньше риск их повреждения.

Распределение подкожной жировой клетчатки на нижней конечности таково, что ее толщина постепенно возрастает в проксимальном направлении, и лимфатические сосуды, таким образом, постепенно переходят на большую глубину. Меняется и взаимная ориентация лимфатических сосудов и подкожных вен. Если на стопе и в нижней трети голени лимфатические сосуды проходят выше подкожных вен, то на бедре они смещаются более глубоко. В проксимальной части бедра, где подкожная клетчатка наиболее выражена, лимфатические сосуды формируют три слоя: первый располагается над томпсоновой фасцией, второй - между глубоким и поверхностным листками собственной фасции бедра, третий, наиболее мощный, лежит на широкой фасции бедра.

Поверхностные лимфатические сосуды впадают в две группы коллекторов, идущих вдоль большой и малой подкожных вен.

Медиальный лимфатический коллектор сопровождает на всем протяжении ствол большой подкожной вены за исключением ее 4-5-сантиметрового приустьевого сегмента. На голени в медиальный коллектор впадает несколько достаточно крупных лимфатических сосудов, проходящих в проекции перфорантных вен Коккета. Этот факт необходимо учитывать, так как грубые манипуляции в этой области (например, пальцевая ревизия) могут привести к длительной лимфорее. На голени медиальный лимфатический коллектор представлен одним стволом, который легко повреждается во время флебэктомии. Поскольку адекватных коллатеральных лимфатических путей в этой зоне нет, возникает реальный риск формирования лимфедемы. В связи с этим удаление ствола большой подкожной вены на голени следует выполнять, используя инвагинационную технику и метод флебосклерооблитерации.

На уровне коленного сустава медиальный коллектор распадается на несколько (4-6) лимфатических сосудов, одна часть которых лежит кпереди, а другая - кзади от большой подкожной вены. Такое анатомическое соотношение сохраняется и на бедре. При этом все сосуды, формирующие медиальный лимфатический коллектор, на бедре проходят вне фасциальных структур, окружающих большую подкожную вену. Вот почему флебэктомия по Бебкокку на бедре, как правило, не сопровождается травмой медиального лимфатического коллектора. Даже в случае повреждения нескольких лимфатических сосудов, сопровождающих ствол большой подкожной вены, остальные обладают достаточными компенсаторными возможностями.

Заднелатеральный лимфатический коллектор сопровождает малую подкожную вену и заканчивается в подколенных лимфатических узлах. Он обеспечивает отвод лимфы из кожи, подкожной клетчатки и поверхностных фасций небольшой области нижней конечности (IV и V пальцы, латеральный край стопы, дистальная наружная поверхность голени и наружный отдел икроножной области). Этим объясняется то, что хирургическое вмешательство в этом регионе, как правило, не приводит к развитию лимфедемы.

Из всех остальных регионов нижней конечности лимфу собирает медиальный коллектор, который заканчивается в паховых лимфатических узлах без перерыва в подколенных. Этим объясняется реакция паховых лимфатических узлов при трофических нарушениях кожи голени.

Кроме медиального коллектора, в паховые лимфатические узлы притекает лимфа из верхней трети бедра, ягодичной области, передней стенки живота и наружных половых органов.

Глубокие лимфатические сосуды стопы и голени, включая суставную сумку коленного сустава, впадают в подколенные узлы, откуда лимфа по глубоким коллекторам, сопровождающим бедренную артерию, достигает глубоких паховых лимфатических узлов. В эти же узлы отводится лимфа от бедренных мышц, кости и надкостницы.

Таким образом, лимфатические узлы паховой области собирают лимфу со всей нижней конечности, передней стенки живота (ниже пупка), ягодичной области, промежности и наружных половых органов. Это выдвигает повышенные требования к технике хирургического вмешательства в этой зоне.

Сосуды, отводящие лимфу из паховых лимфатических узлов, идут вдоль наружной подвздошной артерии и вены к подвздошным лимфатическим узлам, откуда лимфа попадает в поясничный лимфатический проток.

Иннервация нижних конечностей

Знание особенностей иннервации нижних конечностей необходимо при проведении различных видов проводниковой анестезии, а также для предупреждения ятрогенных повреждений нервов во время хирургического вмешательства или при выполнении флебосклерозирующего лечения.

Двигательная и чувствительная иннервация нижней конечности осуществляется из поясничного и крестцового нервных сплетений. Наиболее важными нервными стволами поясничного сплетения являются следующие. Наружный бедренный кожный нерв (n. cutaneus femoris lateralis), который в проекции передневерхней ости подвздошной кости прободает брюшную стенку, выходит на бедро, становится подкожным и спускается по боковой поверхности бедра до колена, иннервируя кожу. Бедренный нерв (n. femoralis) представляет собой самую толстую ветвь поясничного сплетения. Он выходит через мышечную лакуну на переднюю поверхность бедра, ложится латерально от бедренной артерии, отделяясь от нее глубоким листком широчайшей фасции бедра. Бедренный нерв распадается на множество ветвей, часть которых иннервирует мышцы бедра, а другие снабжают кожу переднемедиальной поверхности бедра. Наиболее длинная кожная ветвь бедренного нерва - n. saphenus - ложится в отводящий канал латерально от бедренной артерии. У hiatus adductorius нерв покидает артерию, прободает переднюю стенку канала и становится поверхностным. На голени он сопровождает большую подкожную вену. От него отходят кожные веточки к нижней части колена и к коже медиальной поверхности голени вплоть до края стопы. Запирательный нерв (n. obturatorius) проходит через запирательный канал на бедро и иннервирует наружную запирательную мышцу и все приводящие мышцы, а также кожу над ними.

Наиболее важными нервными стволами, формирующимися из крестцового нервного сплетения, являются половой нерв (n. pudendus), иннервирующий мышцы и кожу промежности, а также самый крупный нерв организма человека - седалищный (n. ischiadicus). Выходя из малого таза через большое седалищное отверстие, он прикрывается большой ягодичной мышцей. В верхней части подколенной ямки седалищный нерв делится на более толстую медиальную (большеберцовый нерв - n. tibialis) и латеральную (общий малоберцовый нерв - n. peroneus communis) ветви. Ветви седалищного нерва обеспечивают двигательную иннервацию всех мышц голени, а также отдают многочисленные чувствительные кожные ветви.

Таким образом, при выполнении проводниковой анестезии необходимо блокировать бедренный и седалищный нервы. В случае выполнения вмешательств в промежности (промежностный варикоз) возникает необходимость дополнительной блокады полового нерва.

Повреждение подкожных нервных стволов во время оперативного вмешательства обычно происходит при удалении ствола большой и малой подкожных вен. При этом не следует успокаивать себя тем, что нарушенная чувствительность кожи может восстановиться за счет так называемой перекрестной иннервации. Дело в том, что вовлечение в рубцово-воспалительный процесс поврежденных нервных окончаний может стать причиной длительных, а иногда и пожизненных каузалгий и гиперестезий. Вот почему при экстирпации большой и малой подкожных вен необходимо использовать специальные технические приемы, которые подробно описаны в соответствующих главах. Глубокие нервные стволы могут быть повреждены во время вмешательств на бедренной вене или глубоких венах голени. Результатом являются тяжелые двигательные нарушения, требующие нейрохирургической и ортопедической коррекции.