АНАТОМИЯ СИСТЕМЫ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

Верхняя полая вена и ее крупные притоки собирают кровь и лимфу от головы, шеи, верхних конечностей и верхней части туловища.

Эмбриологические данные. Венозная система в раннем эмбриональном периоде представлена двумя передними (правая и левая) и двумя задними кардинальными венами. Передние и задние кардинальные вены, сливаясь, образуют два протока Кювье, впадающих в венозный синус сердца. Передние вены больше по диаметру, дистальные отрезки их соответствуют внутренним яремным венам, в которые впадают подключичные вены, формирующиеся при развитии верхних конечностей.

В процессе эмбрионального развития сердце перемещается в каудальном направлении, протоки Кювье при этом ориентируются продольно. Таким образом, в возрасте 2 мес у эмбриона имеются две верхние полые вены - протоки Кювье. Далее между ними начинает развиваться поперечный анастомоз - левая безымянная вена. К 4-5 мес внутриутробной жизни каудальная часть верхней полой вены, прилегающая к сердцу, образует общую пазуху сердечных вен, отрезок вены между этой пазухой и поперечным анастомозом частично или полностью запустевает. Одновременно исчезает часть левой кардинальной вены, идущая к сердцу. Дистальная часть правой кардинальной вены (правая безымянная вена) имеет почти вертикальное направление и, принимая левую безымянную вену, вместе с последней образует верхнюю полую вену.

Различные нарушения этих эмбриологических преобразований ведут к порокам развития венозной системы у человека. Так, сохранение кровотока по обоим протокам Кювье приводит к образованию двух верхних полых вен, что встречается в 2,6% случаев.

При заращении правой кардинальной вены или вследствие полного обратного расположения внутренних органов образуется левая верхняя полая вена, которая может впадать в расширенную венозную пазуху, в правое или левое предсердие. В последнем случае она является причиной венозно-артериального сброса. Этот порок развития приводит к значительным нарушениям гемодинамики, выражающимся в переполнении левых отделов сердца смешанной кровью, недостаточном притоке крови к правому сердцу и снижении содержания кислорода в периферической крови.

Вены верхних конечностей являются вначале лишь частью поверхностного сплетения вен шеи и грудной клетки, кровь из которых отводится по передним кардинальным венам.

На свободном крае почки верхней конечности вскоре появляется краевая вена, части которой - преаксиальная и постаксиальная - получают соответственно названия v. cephalica и v. basilica.

Подключичная вена возникает в результате увеличения размеров сегментарных вен, расположенных на уровне почки верхней конечности, и отводит из нее кровь, связывая v. basilica с передней кардинальной веной. В развивающуюся подключичную вену впадает самая большая вена грудной клетки - грудонадчревная (v. thoracoepigastrica), которая у взрослого сохраняется как боковая грудная вена (v. thoracalis lateralis).

Вены верхней конечности

Вены верхней конечности подразделяют на поверхностные и глубокие. Поверхностные вены на предплечье и плече представлены двумя основными стволами: лучевой и локтевой подкожными венами.

Строение венозной системы верхних конечностей по J.Rohen и C.Yokochi.
1 - пальцевые вены; 2 - межпястные вены; 3 - венозная сеть тыла кисти; 4 - v. cephalica; 5 - внутренняя локтевая вена;
6 - v. basilica; 7 - плечевые вены; 8 - подмышечная (подкрыльцовая) вена; 9 - венозный угол;
10 - внутренняя яремная вена; 11 - подключичная вена.

Лучевая подкожная вена (v. cephalica) начинается на тыле кисти, огибает лучезапястный сустав, переходит на лучевую поверхность предплечья, в средней трети которого перемещается на ладонную поверхность ближе к области локтевого сгиба. Далее вена переходит на плечо, проходя в sulcus bicipitalis lateralis, а затем в sulcus deltoideopectoralis, проникает под собственную фасцию, прободая медиальный отдел fascia clavicoracopectoralis, и впадает в v. axillaris на расстоянии 3-4 см от внутреннего края малой грудной мышцы. Диаметр v. cephalica и постоянная локализация проксимального отдела позволяют широко использовать ее для введения эндокардиального электрода при имплантации электрокардиостимулятора.

Локтевая подкожная вена (v. basilica) располагается вначале на тыле предплечья, затем переходит на ладонную поверхность и, принимая в области локтевого сгиба срединную локтевую вену (v. mediana cubiti), значительно увеличивается в диаметре. Далее вена проходит по sulcus bicipitalis medialis, на уровне средней трети плеча проникает вглубь и впадает в медиальную плечевую вену. Иногда v. basilica, которая под фасцией плеча получает название v. basilica profunda, лишь анастомозирует с плечевыми венами и самостоятельно впадает в подмышечную вену в подкрыльцовой ямке.

Глубокие вены предплечья сопровождают (по две) одноименные артерии - локтевую и лучевую и в области локтевого сгиба, сливаясь, образуют две плечевые вены.

Плечевые вены проходят в sulcus bicipitalis medialis, располагаясь медиально и латерально от плечевой артерии. В области подкрыльцовой впадины плечевые вены сливаются и образуют подкрыльцовую или подмышечную вену.

Подмышечная вена (v. axillaris) принимает кровь в дистальном своем отделе из плечевых вен, в проксимальном - из подкожной лучевой вены (v. cephalica), являясь, таким образом, основным венозным коллектором верхней конечности.

В нижней части fossa axillaris подмышечная вена располагается несколько ниже и кпереди от одноименной артерии и отделяется от нее локтевым и внутренним кожным нервом предплечья. В средней части подкрыльцовой ямки подмышечная вена также располагается вместе с артерией и прикрыта спереди малой грудной мышцей. При приведенной руке артерия и вена лежат на передней зубчатой мышце, при отведенной - подмышечная вена располагается у места прикрепления подлопаточной мышцы, проходя над головкой плечевой кости. В верхнем отделе fossa axillaris подмышечная вена окружена общим с артерией сосудистым влагалищем. V. axillaris располагается на уровне II-III ребра и по дуге направляется вверх и медиально, непосредственно под ключицей принимая v. cephalica, которая впадает в нее сверху.

Подключичная вена. Подмышечная вена проходит под ключицей через переднюю лестничную щель и получает название подключичной (v. subclavia). Глубже собственной фасции большой грудной мышцы, лежащей кпереди от вены, расположена ключично-клювовидно-грудная фасция, которая начинается от клювовидного отростка, соединяется с фасцией подключичной мышцы и переходит на грудную клетку, пересекая косо в направлении сверху вниз и медиально подключичную вену. Таким образом, подключичная вена располагается в узком канале, образованном ключицей и подключичной мышцей сверху, I ребром снизу и малой грудной мышцей спереди. В области реберно-ключичного промежутка к вене довольно плотно предлежит край fascia clavicoracopectoralis, представленный здесь мощными соединительнотканными волокнами и именуемый обычно реберно-клювовидной связкой.

Проксимальный отдел подключичной вены располагается в области, ограниченной спереди и сверху ключицей и подключичной мышцей, снизу - I ребром, к которому довольно плотно фиксирована нижнезадняя стенка вены, сзади - передней лестничной мышцей. Лестничная мышца в этой области разделяет подключичную вену и артерию, причем последняя располагается позади мышцы. По передней поверхности m. scalenus anterior в направлении сверху вниз и медиально проходит диафрагмальный нерв, который в 4-7% случаев располагается впереди подключичной вены.

Подключичная вена фиксирована к ключице и вследствие этого остается зияющей при травме или флеботомии. Перегибаясь через I ребро, подключичная вена принимает наружную яремную вену (v. jugularis externa). Позади грудиноключичного сочленения в результате слияния внутренней яремной и подключичной вен образуется безымянная вена.

Иннервация подмышечной и подключичной вен осуществляется из нижнего шейного узла - ganglion cervicale inferior или из звездчатого узла - ganglion stellatum. Парасимпатическая иннервация подключичной и подмышечной вен осуществляется яремным и пучковидным узлами блуждающего нерва, которые обмениваются волокнами с симпатическим пограничным стволом.

Вены шеи. Среди глубоких вен наиболее важной является внутренняя яремная вена (v. jugularis interna), обеспечивающая отток от областей, питаемых ветвями общей сонной и отчасти подключичной артерий. Выходя из полости черепа через яремное отверстие, она образует верхнюю и нижнюю луковицы и далее соединяется с подключичной веной на уровне грудиноключичного сочленения соответствующей стороны. "Корни" внутренней яремной вены в затылочной области анастомозируют с начальным отделом глубоких шейных вен и с поверхностными и глубокими венами спины.

Вены средостения. Левая безымянная вена (v. brachiocephalica sinistra) образуется вследствие слияния внутренней яремной и подключичной вен тотчас за левым грудиноключичным сочленением. Направляясь вниз и вправо к области правого грудинореберного сочленения, она соединяется с правой безымянной веной позади хряща I ребра правой стороны, образуя верхнюю полую вену. На переднюю грудную стенку левая безымянная вена проецируется соответственно линии, соединяющей два названных сочленения, или иногда образует дугу, обращенную выпуклостью книзу; длина вены приблизительно 6 см. Начальный ее отрезок лежит снаружи от реберной плевры, конечный располагается позади нее. От грудиноключичного сустава и от рукоятки грудины вена отделена грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышцами, зобной железой и рыхлой соединительной тканью. На своем пути левая безымянная вена перекрещивает левую общую сонную артерию, левый блуждающий и диафрагмальный нервы, трахею и безымянную артерию, проходящую сзади. В нее впадают левая внутренняя грудная вена, позвоночная, глубокая шейная, перикардодиафрагмальные вены, вена вилочковой железы и добавочная полунепарная вена.

Правая безымянная вена (v. brachiocephalica dextra) начинается за правым грудиноключичным суставом, идет вертикально вниз, сливаясь с левой безымянной веной на уровне I грудинореберного сустава. Она обычно шире левой безымянной вены и имеет длину около 2,5 см. Плевральная складка располагается позади верхнего отдела вены; в нижнем отделе ее плевра лежит латеральнее и кпереди. Сзади и слева проходят безымянная артерия и правый блуждающий нерв. Правая безымянная вена принимает правую позвоночную, внутреннюю грудную вены, вены щитовидной железы, иногда наивысшую межреберную вену.

Верхняя полая вена (v. cava superior) имеет длину 6-7 см, начинается на уровне I грудинореберного сустава соответственно месту слияния безымянных вен, идет вертикально вниз и на уровне нижнего края правого III реберного хряща вливается в правое предсердие. Различают экстра- и интраперикардиальные части вены. Слева несколько спереди от верхней полой вены располагаются восходящая аорта и начальный отрезок ее дуги. Между верхней полой веной и аортой находится париетальный листок перикарда, распространяющийся по аорте выше, чем по верхней полой вене. Справа от верхней полой вены - узкий листок медиастинальной плевры и внутригрудной фасции; в составе этой фасции проходит диафрагмальный нерв. Сзади верхняя полая вена соприкасается с правой легочной артерией и с паратрахеальными лимфатическими узлами.

Кровоснабжение верхней полой вены осуществляется за счет правой перикардодиафрагмальной и внутренней грудной артерий; кроме того, непостоянно участвуют правый щитошейный ствол и артерия диафрагмального нерва. Внутриперикардиальная часть и передняя поверхность внеперикардиальной части верхней полой вены получают артериальную кровь из правой и левой венечных артерий.

Кровоснабжение безымянных вен осуществляется внутренними грудными и перикардодиафрагмальными артериями, ветвями щитошейного ствола и артерией, окружающей лопатку.

Иннервация верхней полой вены осуществляется за счет ветвей главным образом симпатического ствола и правого блуждающего нерва. Кроме того, в иннервации принимают участие ветви левого блуждающего, правого диафрагмального нервов и 2-3-го грудных ганглиев.

Лимфатические узлы средостения нередко играют роль в расстройстве венозного кровообращения системы верхней полой вены, особенно те группы лимфатических узлов, которые располагаются в непосредственной близости от крупных венозных стволов. К ним относятся правая верхняя и поперечная цепи передних средостенных лимфатических узлов. Лимфатические узлы правой верхней цепи в количестве 5 располагаются по передней поверхности верхней полой и правой безымянной вен. Наиболее постоянный узел этой цепи находится у места слияния обеих безымянных вен. Узлы поперечной цепи располагаются по верхней и нижней поверхностям левой безымянной вены. Особое значение имеет лимфатический узел непарной вены, являющийся самым нижним в правой паратрахеальной лимфатической цепи. Он располагается над дугой непарной вены и при известных условиях (метастатический процесс) может явиться причиной сдавления как непарной, так и верхней полой вены.

Основные пути коллатерального оттока

Основными коллатеральными путями при окклюзии верхней полой вены являются:

  • поверхностные вены груди и живота;
  • внутренние грудные вены;
  • наружные и внутренние позвоночные сплетения;
  • непарная вена.

Вены грудной стенки подразделяются на глубокие и поверхностные. Сеть поверхностных вен группируется вокруг нескольких постоянных венозных стволов, имеющих большое значение в осуществлении связи между системами верхней и нижней полых и воротной вен. Наибольшую роль в осуществлении коллатерального оттока среди поверхностных вен играют боковая грудная и грудоспинная вены, соединяющиеся посредством грудо-надчревной вены с околопупочными венами, которые анастомозируют с поверхностной надчревной веной, впадающей в большую подкожную вену бедра.

По средней линии от мечевидного отростка до пупка проходит срединная вена мечевидного отростка, анастомозирующая краниально с внутренними грудными, а каудально - с околопупочными венами. Последние, соединяясь с подкожными лобковыми венами, впадающими в большую подкожную вену бедра, дополняют поверхностный путь венозного оттока.

Глубокие вены грудной клетки более постоянны. Как правило, они сопровождают соответствующие артерии и соединяют перечисленные системы сетью анастомозирующих сосудов. Среди глубоких вен грудной клетки наибольшее значение в осуществлении коллатерального оттока имеют внутренние грудные вены, позвоночные сплетения и система околопозвоночных вен (непарная и полунепарная).

Истоками внутренних грудных вен являются верхние надчревные и межреберные вены, грудинные и другие мелкие ветви. Все эти ветви на уровне V-VI реберных хрящей образуют спереди и сзади мечевидного отростка выраженное венозное кольцо.

Ствол внутренней грудной вены хорошо дифференцируется, начиная с уровня III реберного хряща. На уровне I реберного хряща вена образует один ствол. Справа внутренняя грудная вена впадает в верхнюю полую вену, в угол, созданный безымянными венами, или в подключичную вену, слева - в безымянную вену. Связь между системами верхней и нижней полых вен осуществляется благодаря анастомозированию верхней и нижней надчревных вен.

Наружное и внутреннее позвоночные венозные сплетения анастомозируют между собой посредством прободающих ветвей. Кровь из этих сплетений поступает по позвоночным и глубоким шейным венам в безымянные вены. Связь позвоночных сплетений с нижней полой веной осуществляется посредством передней и средней крестцовых вен, средней и нижней геморроидальных вен (являющихся ветвями соответственно внутренней половой и надчревной вен). Связь с воротной веной происходит в результате анастомозирования верхней геморроидальной вены с нижней брыжеечной. Этот путь, осуществляющий связь между полыми венами, носит название позвоночного пути.

Непарная вена проходит справа от средней линии и впереди тел позвонков. Она представляет собой крупный ствол, который начинается между внутренней и средней ножками диафрагмы, являясь продолжением восходящей поясничной вены. Слева от нее проходят грудной лимфатический проток и грудная аорта; пищевод располагается спереди, межреберные артерии - сзади. На своем пути непарная вена принимает 9 нижних межреберных вен, вены пищевода, задние бронхиальные вены и вены заднего средостения. На уровне IV грудного позвонка вена огибает корень правого легкого сзади, проходит над правым главным бронхом и на уровне IV-V позвонков впадает в заднебоковую часть верхней полой вены тотчас над перикардом. В верхний отдел непарной вены впадает правая наивысшая межреберная вена, в которую открываются 3-4 верхние межреберные вены.

Полунепарная вена начинается в виде ствола между внутренней и средней ножками диафрагмы слева и является продолжением левой восходящей поясничной вены. Она принимает на своем пути 3-5 нижних левых межреберных вен и анастомозирует с непарной веной на уровне VIII-IX грудных позвонков. С этим анастомозом соединяется краниальная часть полунепарной вены - добавочная полунепарная вена, принимающая 5-7 верхних межреберных вен.

В связи с тем что краниально непарная вена впадает в верхнюю полую, а истоки ее соединяются с общей подвздошной веной, становится ясным значение паравертебральных вен в осуществлении связи между полыми венами. Это - четвертый путь, называемый путем непарной вены. Компенсаторные возможности того или иного коллатерального пути прямо пропорциональны общему диаметру его, который может резко изменяться, и обратно пропорциональны расстоянию до правого предсердия. Чем больше длина пути, тем медленнее осуществляется венозный отток.

Участие каждого из разнообразных путей коллатерального оттока зависит от уровня закупорки. При закупорке дистальнее устья непарной вены кровь поступает в проксимальный отрезок непарной вены, вследствие чего путь венозного оттока остается довольно коротким. Поверхностная венозная сеть, как правило, расширена лишь в верхней половине грудной клетки, в то время как расширение внутренних грудных вен становится более значительным, что выявляется ангиографически.

При локализации окклюзии проксимальнее устья непарной вены основным коллатеральным путем являются непарная вена и внутренние грудные вены. В связи с тем что вся кровь при этом возвращается к сердцу через нижнюю полую вену, в коллатеральном оттоке принимают участие также поверхностные вены передней грудной и брюшной стенок.

При одновременной закупорке верхней полой и непарной вен основной отток осуществляется через внутренние грудные, поверхностные вены и позвоночные сплетения.

Окклюзия верхней полой вены при сохранении кровотока по непарной вене в течение 35 мин не сказывается на функциях сердца и головного мозга. Одновременная же закупорка верхней полой и непарной вен, как правило, приводит к смерти. Следовательно, наибольшими компенсаторными возможностями обладает путь непарной вены.

Как показали исследования, тотчас после пережатия верхней полой вены кровоток по непарной вене увеличивается приблизительно в 6 раз. Можно считать, что венозный отток по непарной вене при окклюзии верхней полой вены является тем минимумом, который оказывается достаточным для поддержания нормальной функции внутренних органов. Наряду с компенсаторным расширением непарной вены большое значение придается другим факторам. Например, использование кислорода в условиях венозного застоя увеличивается в 3 раза, что также является важным компенсаторным механизмом.

Чрезвычайно благоприятным является тот факт, что в связи с меньшим наполнением сердечных полостей и, следовательно, уменьшением работы сердечной мышцы потребность ее в кислороде снижается.

При закупорке подмышечной или подключичной вены резко нарушается венозный отток крови из верхних конечностей, который находится в прямой зависимости от возможностей коллатерального оттока.

Глубокие и поверхностные вены верхней конечности широко анастомозируют друг с другом, причем эти анастомозы не имеют клапанов и кровоток может свободно осуществляться как из поверхностных в глубокие вены, так и наоборот. Результаты флебографии свидетельствуют о том, что более густая венозная сеть с большим количеством коллатералей между поверхностными и глубокими венами локализуется на кисти и предплечье. На плече отток крови приобретает магистральный тип и осуществляется по четырем основным венам: v. basilica, v. cephalica и двум плечевым венам.

Как показали флебографические исследования, отток крови из верхних конечностей при закупорке подмышечной и подключичной вен осуществляется в трех направлениях.

  1. Основной путь оттока крови формируется за счет анастомозов подмышечной вены с проксимальным отделом подключичной вены и ее наиболее крупными притоками - внутренней и наружной яремными венами. Связь между ними осуществляется подлопаточной веной (v. subscapularis), поперечными венами лопатки и шеи (vv. transversa scapulae et colli) и анастомозами между v. cephalica, яремными венами и ветвями щитовидных вен. При болезни Педжета-Шреттера в проксимальном направлении тромбоз обычно не распространяется, в связи с чем отток крови по v. jugularis interna осуществляется свободно. При закупорке подключичной вены иной этиологии (сдавление ее опухолями, метастазами и пр.) окклюзия нередко распространяется и на безымянную вену. В этих случаях известную роль в коллатеральном оттоке играет венозная яремная дуга, располагающаяся над грудиной и связывающая обе наружные яремные вены.
  2. Меньшее значение имеет коллатеральный отток за счет анастомозов грудоплечевой вены (v. thoracobrachialis) и боковой грудной вены (v. thoracalis lateralis) с поверхностными венами передней грудной стенки.
  3. Значительное место в коллатеральном оттоке крови из верхних конечностей при болезни Педжета-Шреттера занимает отток в поверхностные вены подмышечной впадины, боковой грудной стенки и спины, который осуществляется анастомозами поверхностных вен этих областей с боковой грудной и грудоспинной венами (v. thoracalis lateralis et v. thoracodorsalis). Кроме перечисленных путей оттока крови, имеются сообщения вен, впадающих в систему подключичной вены, с венозным сплетением позвоночника и анастомозы межреберных вен с притоками подкрыльцовой вены (vv. costoaxillares).