ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ТРОМБОЗЕ И ЭМБОЛИИ

Прямые методы хирургического лечения острых тромбозов магистральных вен и хирургической профилактики ТЭЛА достаточно эффективны, но они могут быть применены у ограниченного контингента больных. Это обусловлено, с одной стороны, тяжестью состояния пациентов, а с другой, - необходимостью выполнять травматичные абдоминальные или забрюшинные доступы под общим обезболиванием. Кроме того, прямые вмешательства при острых тромбозах сопровождаются большим количеством рецидивов. Так, В.Г. Герасимов и др. после тромбэктомии наблюдали ретромбоз у 31,2% оперированных больных, поэтому на протяжении последних трех десятилетий интенсивно разрабатываются непрямые (эндоваскулярные) методы дезобструкции тромбированных магистральных вен и предупреждения ТЭЛА. Эндоваскулярные лечебные вмешательства выполняют, как правило, чрескожным внутривенным доступом под контролем рентгенотелевидения. Они малотравматичны, проводятся под местной анестезией, позволяют воздействовать непосредственно на патологический очаг, по своей эффективности не уступают прямым хирургическим операциям. Благодаря этим качествам эндоваскулярные методы профилактики и лечения можно использовать даже у больных, состояние которых исключает традиционное оперативное вмешательство из-за высокой степени риска.

При рассмотрении кардинальных проблем эндоваскулярной хирургии в лечении острых тромбозов магистральных вен и ТЭЛА следует иметь в виду решение трех задач.

Первая из них предполагает различные способы профилактики ТЭЛА или ее рецидива, прежде всего имплантацию кава-фильтра на пути миграции тромба по нижней полой вене; вторая - восстановление кровотока по магистральным венам и соответственно ликвидацию источника ТЭЛА; третья - проведение дезобструкции легочного артериального русла при его острых окклюзиях.

Эндоваскулярная хирургия обладает широким набором технологий, позволяющих решать эти задачи. Ведущее место среди них занимают регионарный тромболизис, баллонная ангиопластика и стентирование, имплантация кава-фильтров, методы восстановления кровотока по магистральным венам, легочной артерии и ее ветвям при острых нарушениях их проходимости. Для проведения последних предложены устройства различной степени сложности, основанные на аспирации тромбов, их механическом или гидравлическом разрушении. Тромботические массы или удаляют с помощью специальных приспособлений, или размельчают до частей, соразмерных с форменными элементами крови, которые могут свободно проходить через капилляры, не создавая угрозы легочной эмболии.

Устройства, применяемые для восстановления проходимости магистральных вен и лёгочной артерии

Как показали экспериментальные исследования, только часть устройств для эндоваскулярной тромбэктомии может быть использована в клинической практике. Прежде всего это относится к катетеру Greenfield, аспирационному катетеру Stark, тромбэкстрактору Ponomar, устройству Amplatz, системе pigtail Schmitz-Rode. Более подробно эти инструменты и способы их применения будут рассмотрены в соответствующих разделах этой главы.

Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия (ЭКТ) из нижней полой и подвздошных вен

Наиболее сложные задачи приходится решать при "высоких" тромбозах НПВ, когда флотирующая верхушка тромба располагается в ее интра- или супраренальном отделе. Высокая локализация флотирующего тромба в нижней полой вене чревата большим риском развития фатальной ТЭЛА и, безусловно, требует наиболее активной хирургической тактики, т. е. служит абсолютным показанием к хирургической тромбэктомии. Однако последняя может быть выполнена лишь комбинированным бедренно-лапаротомным доступом, что сопровождается большой операционной травмой, увеличивает время и риск оперативного вмешательства. При этом вероятность развития интраоперационной ТЭЛА значительно возрастает. В связи с этим необходимо дополнять вмешательство введением окклюзирующих баллонных катетеров или имплантацией временных кава-фильтров, что может привести к дополнительным осложнениям.

Остается открытым вопрос о способах профилактики ТЭЛА при эмбологенном тромбозе интра- и супраренального отделов нижней полой вены, при этом может быть выполнена хирургическая пликация нижней полой вены в сочетании с удалением флотирующей части тромба, но это требует выделения нижней полой вены на большем протяжении, что сопряжено с определенными техническими сложностями и возрастанием риска интраоперационной ТЭЛА. Для решения проблемы D.W. Brenner и соавт. рекомендуют имплантировать кава-фильтры в супраренальную позицию, не удаляя флотирующий тромб. Однако не исключено, что большой флотирующий тромб дистальнее кава-фильтра будет способствовать проксимальному распространению окклюзии нижней полой вены и нарушению оттока крови из почечных вен.

До недавнего времени большинству больных в такой ситуации назначали длительный постельный режим в сочетании с антикоагулянтной терапией, обрекая их в лучшем случае на тяжелую инвалидность.

Значительные перспективы эффективного лечения этой категории больных открывают методы эндоваскулярной катетерной тромбэктомии. В 1989 г. появилось сообщение о новом устройстве для тромбэктомии, которое в дальнейшем стали называть "тромбэктомическое устройство Amplatz", которое предназначалось для дезобструкции артериальных и венозных сосудов при их острых тромботических и эмболических закупорках.

Рабочая часть устройства - катетер 8 F, на конце которого имеется металлическая капсула длиной 1 см. Внутри нее коаксиально помещен импеллер, вращение которого со скоростью 150 000 оборотов в 1 мин обеспечивает компактная газовая турбина. Капсула защищает стенки сосуда от острых краев импеллера. Высокая скорость его вращения создает завихрения, всасывающие тромботические массы. При этом они размельчаются до 400 мкм и через 3 боковых отверстия в катетере выбрасываются в кровоток. Установлено, что устройство Amplatz эффективно при свежих тромбах, менее эффективно - при организованных и пристеночных. Среди преимуществ устройства следует указать на способность разрушать тромбы большого размера и незначительную травму сосудистой стенки во время вмешательства. К недостаткам инструмента относят сравнительно крупный размер, исключающий применение в сосудах малого диаметра, трудную управляемость и опасность разрыва катетера во время крутых перегибов.

S.М. Tadavarthi и соавт. в 1994 г. сообщили о 2 больных с заболеваниями вен, которым была выполнена эндоваскулярная тромбэктомия устройством Amplatz. У одного из них был полностью удален тромб длиной 2 см из подкожной латеральной вены руки, у второго больного с распространенным тромбозом системы нижней полой вены тромболитическая терапия урокиназой в комбинации с устройством Amplatz позволили восстановить проходимость подвздошных вен.

В 1999 г. R. Gandini и соавт. опубликовали сведения о 8 пациентах, которым была выполнена тромбэктомия устройством Amplatz из илиокавального сегмента под прикрытием временного кава-фильтра. Авторам удалось полностью восстановить проходимость вен у 6 больных, частично - у 1. При обследовании больных через 24 мес после вмешательства у 75% из них вены были проходимы. Авторы полагают, что эндоваскулярная тромбэктомия может стать альтернативой хирургической операции и медикаментозному лечению. Однако они с осторожностью определяют показания к ее применению, ограничивая их лишь случаями, в которых тромболитическая терапия неэффективна или противопоказана. Возможно, что небольшое количество публикаций по применению устройства Amplatz при заболеваниях вен объясняется тем, что в США оно разрешено только для лечения тромботических окклюзий диализных шунтов.

В 1991 г. Е.Е. Пономарь совместно с фирмой "William Cook Europe" предложил использовать для эндоваскулярного удаления тромбов из нижней полой и подвздошных вен оригинальное устройство - тромбэкстрактор, которое было апробировано на 10 собаках.

Впервые в клинических условиях оно было успешно применено Е.Г. Яблоковым в Клинике факультетской хирургии РГМУ в 1994 г. В процессе испытаний было выявлено несколько недостатков прототипа инструмента, которые препятствовали его широкому внедрению в практику.

Сотрудниками Клиники факультетской хирургии РГМУ была осуществлена техническая модификация инструмента, результатом чего явилось создание нового катетерного тромбэкстрактора "Трекс", предназначенного для удаления флотирующих тромбов из нижней полой и подвздошных вен. С помощью этого устройства эндоваскулярная тромбэктомия из подвздошных и нижней полой вен выполнена у 43 больных.

Тромбэкстрактор представляет собой конусообразный полиэтиленовый мешок, подсоединенный одним концом к несущему двухпросветному полиуретановому катетеру диаметром 10 F. Через меньший его просвет проведена струна из нитинола, заканчивающаяся на конце петлей, которая служит срезающим инструментом. Петля выходит из канала на расстоянии 1,5 см от верхушки катетера и пропущена через широкую дистальную часть синтетического мешка по типу "кисета". Конфигурация металлической петли такова, что при ее открытии она располагается перпендикулярно к продольной оси несущего катетера, формируя синтетический мешок в виде открытого с одного конца "капюшона".

В проксимальной части синтетического мешка сделано 12 отверстий диаметром до 2 мм, обеспечивающие адекватный кровоток через капюшон в момент его полного открытия в просвете нижней полой вены. Основной просвет несущего катетера служит для проведения проводника и инъекции контрастного вещества, а также дополнительных приспособлений. На участке катетера, расположенном внутри капюшона, имеется дополнительное отверстие для поступления контрастного вещества, что позволяет контролировать ход вмешательства.

Методика эндоваскулярной катетерной тромбэктомии из нижней полой вены представлена на рисунке ниже. Вмешательство проводят после предварительного ангиографического обследования, позволяющего достоверно подтвердить наличие флотирующего тромба, определить его локализацию и протяженность, а также выяснить анатомические особенности инфраренального отдела нижней полой вены.

Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия

Под местной анестезией в положении больного на спине с повернутой влево головой выделяют правую внутреннюю яремную вену. Через флеботомическое отверстие длиной 1,5-2 см в яремную вену вводят ангиографический проводник, который устанавливают в нижней полой вене, тромбэкстрактор в закрытом состоянии по проводнику вводят в яремную вену и продвигают под контролем рентгенотелевидения в нижнюю полую вену, располагая его чуть выше верхушки флотирующего тромба. Затем открывают капюшон тромбэкстрактора. Для этого, удерживая несущий катетер, выдвигают металлическую петлю, которая формирует открытый капюшон так, чтобы он полностью перекрывал просвет нижней полой вены. При этом боковые отверстия на верхушке капюшона свободно пропускают кровь, не нарушая ее приток к правым отделам сердца. Открытый капюшон тромбэкстрактора продвигают по нижней полой вене и "надевают" на флотирующую часть тромба вплоть до его основания.

Подтвердить попадание флотирующей части тромба в капюшон помогает контрольная инъекция контрастного вещества. Далее, удерживая несущий катетер на месте, затягивают металлическую петлю до полного закрытия капюшона. При этом петля срезает флотирующий тромб у его основания и он оказывается расположенным внутри закрытого капюшона. В таком положении тромбэкстрактор удаляют через флеботомическое отверстие. После контрольной кавографии, подтверждающей эффективность вмешательства, флеботомическое отверстие ушивают непрерывным швом.

Следует подчеркнуть, что в зависимости от состояния больного, характера основного и сопутствующих заболеваний катетерная тромбэктомия может быть завершена постановкой постоянного или временного кава-фильтра, который имплантируют до ушивания вены. Всем больным после вмешательства проводят антикоагулянтную терапию по стандартной схеме.

При флотирующих тромбах значительной протяженности не следует стремиться к одномоментному захвату флотирующей части максимальной длины, поскольку это может вызвать определенные трудности при извлечении тромбэкстрактора через флеботомическое отверстие. В этих случаях тромбэктомию выполняют в несколько этапов, с последовательным удалением фрагментов флотирующего тромба длиной не более 4-5 см. В зависимости от клинической задачи вмешательство может быть завершено либо освобождением части инфраренального отдела нижней полой вены для последующей имплантации интравенозного кава-фильтра (частичная тромбэктомия), либо его повторяют до окончательного удаления всего тромба из нижней полой вены (полная тромбэктомия).

При флотирующих тромбах подвздошных вен техника эндоваскулярного вмешательства меняется. Для этого в качестве вспомогательного инструмента используют модифицированную корзинку Дормиа. Тромбэкстрактор открывают над устьем общей подвздошной вены. По проводнику через инструментальный канал несущего катетера в подвздошную вену вводят катетер диаметром 8 F, кончик которого устанавливают у фиксированного основания тромба. Через катетер в вену вводят модифицированную корзинку Дормиа в сложенном состоянии. Тракцией за центральную нить корзинки ее формируют в плоскостную структуру, при этом корзинка срезает флотирующую часть тромба у его основания. При подтягивании корзинки тромб опадает внутрь открытого капюшона тромбэкстрактора, что подтверждает контрольная инъекция контрастного вещества. Корзинку в сложенном состоянии удаляют из просвета тромбэкстрактора. Дальнейший ход вмешательства практически не отличается от описанного выше.

Показания и противопоказания к эндоваскулярной катетерной тромбэктомии. Катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен решает одновременно несколько задач. Полное удаление флотирующего тромба устраняет опасность возникновения ТЭЛА, восстанавливает проходимость нижней полой вены и улучшает регионарный кровоток, предотвращает тотальный тромбоз этой важной магистрали и окклюзию глубоких вен контралатеральной нижней конечности, исключает необходимость имплантации постоянных кава-фильтров у ряда больных. "Частичная" (парциальная) тромбэктомия "высоких" флотирующих тромбов (до устьев почечных вен и выше) обеспечивает возможность профилактики ТЭЛА имплантацией кава-фильтров в стандартную позицию.

Необходимость решения этих задач с учетом состояния больного, сопутствующих заболеваний, причин возникновения острого флеботромбоза, факторов риска позволяют считать показаниями к эндоваскулярной катетерной тромбэктомии:

  • флотирующие тромбы нижней полой и подвздошных вен независимо от уровня их распространения, у всех больных без сопутствующей тяжелой патологии, без неустранимых факторов риска венозного тромбоза, при одностороннем поражении и благоприятной динамике гемостаза;
  • флотирующие тромбы нижней полой вены с локализацией верхушки непосредственно под почечными венами, на их уровне или выше, исключающие имплантацию кава-фильтров в стандартную позицию, у больных с онкологическими заболеваниями, сердечно-сосудистой патологией, с двусторонним тромбозом вен нижних конечностей, с неадекватным ответом системы гемостаза на антикоагулянтную терапию.

Противопоказания к катетерной тромбэктомии определяются техническими трудностями или невозможностью ввести или извлечь тромбэкстрактор из внутренней яремной вены. Абсолютным противопоказанием является диаметр внутренней яремной вены менее 0,8 см; относительные противопоказания возникают у тучных пациентов с короткой шеей.

Результаты эндоваскулярной катетерной тромбэктомии. Прежде всего следует отметить, что катетерную тромбэктомию сравнительно легко перенесли все больные, несмотря на то, что их состояние в 90% наблюдений оценивалось как тяжелое или средне-тяжелое в связи с наличием у них ТЭЛА (30%) или сопутствующих заболеваний (76%). У 91% больных вмешательство было успешным. Флотирующие тромбы были полностью удалены из нижней полой вены у 2/3 больных. Флотирующая часть тромба частично удалена у 20% пациентов. Почти у 40% больных полная эндоваскулярная катетерная тромбэктомия при адекватном ответе системы гемостаза на комплексную антитромботическую терапию позволила избежать имплантации кава-фильтров. У большей части пациентов (56%) вмешательство завершилось имплантацией постоянных или временных кава-фильтров в стандартную позицию, что стало возможным после тромбэктомии "высоких" флотирующих тромбов НПВ.

В целом можно заключить, что эндоваскулярная катетерная тромбэктомия в сочетании с дифференцированным подходом к лечению больных с флотирующими тромбами илиокавального сегмента позволяет добиться эффективной профилактики тромбоэмболии легочной артерии, восстановления проходимости нижней полой вены и снижения опасности осложнений за счет устранения необходимости использования постоянных кава-фильтров.

Эндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Тридцать с лишним лет назад Mobin-Uddin и соавт. (1967) заложили основы эндоваскулярной профилактики ТЭЛА, применив для улавливания тромбоэмболов зонтичный кава-фильтр. За 3 десятилетия метод прочно внедрился в клиническую практику и стал одним из наиболее признанных и распространенных в сфере предупреждения ТЭЛА при острых тромбозах системы нижней полой вены. За этот период эндоваскулярная профилактика ТЭЛА проделала большую эволюцию: создано более 100 моделей кава-фильтров и доставляющих устройств, разработаны новые материалы для их изготовления, накоплен огромный опыт их клинического применения. По данным J.A. Reekers, только в США за год имплантируется более 90 000 кава-фильтров, в Европе - 4500.

Несмотря на несомненные достоинства эндоваскулярной профилактики ТЭЛА, ряд клиницистов и исследователей высказывают неудовлетворенность, обусловленную прежде всего опасностью поздних осложнений имплантации кава-фильтров, таких, как тромбоз нижней полой вены, перфорация ее стенок, повреждение внутренних органов, фрагментация кава-фильтров и др. Возникает парадоксальная ситуация. Кава-фильтр, призванный избавить пациента от смертельных осложнений, при длительном пребывании в теле больного может нанести ему непоправимый вред. Таким образом, в отдаленные сроки после имплантации недостатки кава-фильтров могут доминировать над их лечебной ролью. Анализ специальной литературы и наш, более чем 20-летний, опыт профилактики и лечения ТЭЛА позволяют с определенностью высказаться о путях дальнейшего повышения эффективности имплантации кава-фильтров и ликвидации негативных проявлений их применения. Они находятся в сфере создания новых моделей кава-фильтров и прежде всего таких, которые можно просто и безопасно удалить из нижней полой вены; совершенствования методики имплантации с учетом анатомических особенностей нижней полой вены и ее притоков; уточнения показаний и противопоказаний к внутрисосудистой профилактике ТЭЛА. Обладая большим опытом имплантации кава-фильтров, - в Клинике факультетской хирургии РГМУ за 20 с лишним лет установлено более 5000 кава-фильтров 10 отечественных и зарубежных моделей - мы сформулировали требования к кава-фильтрам и доставляющим устройствам. Они должны обладать следующими качествами:

  • высокой эмболоулавливающей способностью без существенных препятствий кровотоку;
  • атромбогенностью, биологической инертностью, механической прочностью, устойчивостью к коррозии;
  • минимальным диаметром доставляющего устройства и малой длиной кава-фильтра в раскрытом виде;
  • технической простотой и безопасностью имплантации в оптимальную и строго ориентируемую позицию чрескожным антеградным и ретроградным доступами;
  • надежностью фиксации в оптимальном положении, с минимальным риском повреждения нижней полой вены и окружающих ее органов;
  • возможностью простого и безопасного удаления из нижней полой вены чрескожным внутривенным антеградным и ретроградным доступами.

Очевидно, что все фильтрующие устройства первой генерации, созданные в конце 60-х и начале 70-х годов прошлого столетия, включая кава-фильтры Mobin-Uddin, Eichelter, Hunter, Moser, стальной кава-фильтр Greenfield, не отвечали требованиям времени прежде всего потому, что их имплантация по сути была операцией на сосудах, с присущими ей опасностями. В связи с этим были предприняты попытки установить чрескожным доступом в НПВ кава-фильтры Mobin-Uddin и Greenfield. Однако чрескожная имплантация этих громоздких устройств не получила практического применения из-за частых тромбозов вен доступа. В начале 80-х годов были сконструированы и использованы в клинике миниатюрные, в основном проволочные модели кава-фильтров, специально предназначенные для чрескожной имплантации в нижнюю полую вену.

Чрескожно имплантируемые кава-фильтры

Судя по хронологии публикаций о чрескожно имплантируемых кава-фильтрах, можно предположить, что первой моделью противоэмболического устройства такого типа в клинических условиях был проволочный кава-фильтр "РЭПТЭЛА", созданный коллективом авторов во главе с В.С. Савельевым (1982).

Широкое внедрение в клиническую практику чрескожной имплантации принципиально изменило отношение к непрямой профилактике ТЭЛА. Она из хирургической операции превратилась по существу в продолжение ангиографического исследования с использованием тех же доступов и свойственных ангиографии инструментов и методических приемов. Таким образом, эндоваскулярная непрямая профилактика ТЭЛА при эмболоопасных тромбозах системы нижней полой вены стала простой, малотравматичной, сравнительно безопасной и общепринятой процедурой. В этом одна из основных заслуг второй генерации кава-фильтров. Однако их использование показало, что большинство из них не отвечает возросшим требованиям. В этом же положении оказался и проволочный кава-фильтр "РЭПТЭЛА", сыгравший огромную роль в развитии эндоваскулярной профилактики ТЭЛА в нашей стране.

Кава-фильтры этой генерации постепенно заменялись на более совершенные модели. В последние 10-12 лет в лечебных учреждениях США, Западной Европы и в России стали применяться - нитиноловый фильтр Саймона, титановый фильтр Гринфельда, фильтр LGM, "Tulip" Гюнтера, отечественные фильтры "Песочные часы", "Зонтик". Они не стали идеальными устройствами для эндоваскулярной профилактики ТЭЛА, но они лишены многих недостатков своих предшественников.

Современные кава-фильтры
а - фильтр Simon; б - фильтр Greenfield; в - модифицированный фильтр Greenfield;
г - LGM-Vena-Tech-фильтр; д - самоцентрирующийся LGM-фильтр; е - фильтр Tulip.

В 1989 г. М. Simon и соавт. сообщили о клиническом использовании новой модели кава-фильтра, изготовленного из нитинола - титано-никелевого сплава, обладающего термальной "памятью". Фильтр сделан из 0,38 мм проволоки и состоит из купола-сетки и якорных ножек. Купол-сетка диаметром 28 мм представлен 7 переплетающимися между собой проволочными петлями, образующими "сеть" с ячейками в 2 мм. Шесть якорных ножек на своих концах имеют маленькие крючки, которые проникают на 1 мм в стенку нижней полой вены и предназначены для фиксации устройства. Диаметр окружности, образуемой ножками при их полном раскрытии, - 32 мм. По мнению создателей фильтра, купол-сетка и якорные ножки необходимы для самоцентрирования в оптимальном положении. Кроме того, эти 2 части обеспечивают 2 уровня фиксации и соответственно 2 уровня улавливания тромбоэмболов. Нитиноловый фильтр Саймона имплантируют с помощью проводящего катетера 9 F чрескожно через правую внутреннюю яремную или бедренные вены в инфраренальный отдел нижней полой вены, диаметр которого не больше 28 мм. Проведенные in vitro исследования показали высокую эмболоулавливающую способность фильтра Саймона, превышающую эффективность фильтра Гринфельда. При клинических испытаниях было установлено, что после имплантации фильтра рецидив ТЭЛА был в 1% наблюдений, окклюзия нижней полой вены - в 9%, а установка фильтра в наклонную позицию - в 54% наблюдений.

В 1998 г. P. Poletti и соавт. опубликовали данные о ближайших и отдаленных результатах применения нитинолового кава-фильтра Саймона. ТЭЛА зафиксирована у 4,4% пациентов, тромбоз нижней полой вены - у 3,5%, тромбоз вен доступа - у 3,5%, отклонение фильтра от продольной оси - у 68%, перфорация стенок нижней полой вены - у 95% пациентов. Авторы отмечают, что во всех наблюдениях, кроме одного, перфорация нижней полой вены протекала бессимптомно и была выявлена благодаря компьютерной томографии. Последнюю можно применить после имплантации нитиноловых устройств. Это создает дополнительные возможности для изучения результатов имплантации кава-фильтров. По мнению P. Poletti и соавт., доля осложнений после имплантации нитинолового фильтра Саймона соответствует другим фильтрующим устройствам, а случаи тромбоза фильтра очень редки. Преимущества фильтра Саймона состоят в относительно небольшом диаметре доставляющего устройства и низком риске его миграции.

В 1991 г. были опубликованы результаты мультицентрового исследования титанового кава-фильтра Гринфельда - модификации широко применяемого в США стального кава-фильтра того же автора. Титановая конструкция благодаря снижению более чем вдвое веса и объема предназначена для чрескожной имплантации в нижнюю полую вену. Внешне фильтр мало отличается от стального прототипа. Шесть проволочных ножек, сходящихся в верхушке под углом 35 град., образуют фигуру в виде конуса. Каждая ножка длиной в 48 мм заканчивается фиксирующим крючком. Длина фильтра 46 мм. Диаметр окружности в его основании при полностью раскрытых ножках 38 мм. Однако авторы рекомендуют имплантировать титановый кава-фильтр в нижнюю полую вену, диаметр которой не превышает 28 мм. Имплантацию выполняют через катетер 14 F.

Как показали стендовые и экспериментальные исследования на животных двух модификаций кава-фильтра Гринфельда, титановая версия обладает большей прочностью, она менее подвержена коррозии, ей свойственны лучшая эмболоулавливающая способность и высокая степень рассасывания захваченных тромбоэмболов.

Первоначальный опыт клинического применения титанового кава-фильтра свидетельствует о том, что его чрескожная имплантация не вызывает затруднений, он надежно фиксируется к стенкам нижней полой вены и атромбогенен. Клинические исследования подтвердили, что титановый фильтр Greenfield обеспечивает долговременную защиту от ТЭЛА. Ее рецидив отмечен в 3,6% наблюдений. Нарушения проходимости нижней полой вены наблюдали только у 4% пациентов. Следует отметить еще одно преимущество этого устройства - возможность исследовать результаты его имплантации с помощью компьютерной томографии и ядерного магнитного резонанса.

Кава-фильтр LGM, с 1989 г. применяемый в клиниках Европы, состоит из 6 круглых или плоских сходящихся ножек, которые образуют конус. К каждой ножке прикрепляется вертикальная направляющая с крючком на ее наружной поверхности. При раскрытии фильтра в нижней полой вене направляющие располагаются вдоль ее стенки, фиксируясь к ним крючками. Максимальный диаметр фильтра 30 мм. В связи с этим его не следует имплантировать в нижнюю полую вену диаметром более 28 мм. Фильтр устанавливают введением через внутреннюю яремную или бедренную вену доставляющим устройством 13 F.

Конструкция фильтра LGM предполагает его самоцентрирование в вене и исключает перфорацию ее стенок. В 1995 г. были доложены результаты исследований, оценивающих эффективность и негативные моменты применения LGM-кава-фильтра. При этом установлено, что в течение 30 мес после его имплантации ТЭЛА удалось избежать в 93,2% наблюдений и сохранить проходимость нижней полой вены у 94% пациентов. Смещение кава-фильтра на расстояние, не превышающее высоту одного позвонка, зафиксировано у 3,6% больных, а наклон фильтра под углом 15-25 град. - у 4,5%. Следует отметить, что наклон фильтра не сопровождался ТЭЛА ни в одном случае. Авторы исследования полагают, что кава-фильтр LGM в достаточной мере предотвращает легочную эмболию при незначительных осложнениях.

Кава-фильтр "Tulip" предназначен для временной и постоянной профилактики ТЭЛА. Созданы 2 варианта этого устройства - для имплантации через бедренную или внутреннюю яремную вены. Основу фильтра составляют 4 ножки, соединяющиеся у вершины. Здесь имеется крючок удаления фильтра. Свободные концы ножек заканчиваются фиксаторами. К ножкам прикрепляются проволочные петли, перекрывающие друг друга и образующие сеть с ячейками определенной формы. Диаметр раскрытого фильтра 30 мм, длина 45 мм. Имплантация осуществляется через коаксиальную систему.

В 1997 г. опубликованы результату мультицентрового исследования клинического применения кава-фильтра "Tulip" в сроки до 3 лет у 87 больных. Во всех наблюдениях фильтр был установлен в правильную позицию через бедренную или внутреннюю яремную вены, но у 3 больных были осложнения во время имплантации, вызванные не конструкцией фильтра, а несовершенством механизма его введения, который был затем модифицирован.

"Tulip"-фильтры использовали как временное средство для профилактики ТЭЛА и были успешно удалены через 6 и 11 дней. Фатальная легочная эмболия развилась у 1 пациента, ТЭЛА незначительного объема - у 2 больных. Полную окклюзию нижней полой вены наблюдали в 5 случаях, частичную - в 3.

Авторы исследования считают, что съемные фильтры "Tulip" обеспечивают альтернативное лечение, когда необходима лишь временная профилактика легочной эмболии. Их применение должно рассматриваться при предполагаемой нормальной продолжительности жизни.

Определенный вклад в совершенствование моделей кава-фильтров внесен сотрудниками Клиники факультетской хирургии РГМУ. Их совместная деятельность с ООО "КОМЕД" способствовала созданию новых конструкций кава-фильтров, более полно отвечающих современным требованиям, не уступающих по своим характеристикам зарубежным и отечественным аналогам. В настоящее время наиболее широко в клинической практике используют кава-фильтры "Песочные часы" и "Песочные часы-М (Челнок)", "Зонтик", а также стент-фильтр для подвздошных вен. После экспериментов на собаках фильтры были применены в клинике.

Кава-фильтр "Песочные часы" (полный набор) состоит из собственно кава-фильтра, помещенного в гильзу, и имплантирующего устройства. Поверхность фильтра гепаринизирована. Набор стерилизован окисью этилена и предназначен для однократного применения.

Фильтр состоит из 2 конусов, соединенных между собой вершинами. Дистальный (фиксирующий) конус представлен 12 лучами, свободные концы которых имеют фиксатор и ограничитель. Такая конструкция лучей позволяет надежно фиксировать фильтр и исключить перфорацию стенок нижней полой вены. Проксимальный (центрирующий) конус также состоит из 12 пружинящих лучей, обеспечивающих самоцентрирование фильтра. С 1997 г. в клинике используют модификацию кава-фильтра - "Челнок", в которой оба равноценных конуса состоят из чередующихся центрирующих и фиксирующих лучей.

Кава-фильтр "Песочные часы"

Кава-фильтр "Песочные часы" имеет 4 размера: ПЧ-1 - диаметр 23 мм, длина 29 мм; ПЧ-2 - диаметр 27 мм, длина 33 мм; ПЧ-3 - диаметр 32 мм, длина 38 мм; ПЧ-4 - диаметр 38 мм, длина 44 мм.

Кава-фильтр в собранном виде помещен в гильзу длиной 80 мм и наружным диаметром 2,8 мм. Имплантирующее устройство для установки фильтра включает проводящую канюлю с краном и бужем, толкатель и проводник. Длина толкателя 760 мм, диаметр 2 мм. Размер проводящей канюли 10 Fr, длина 690 мм. Она оснащена бужем 7 Fr длиной 735 мм.

Имплантация кава-фильтра "Песочные часы" проводится бригадой, состоящей из врача-рентгенохирурга и операционной сестры, в условиях строжайшей асептики в рентгеноперационной. Кава-фильтр устанавливают дистальнее устьев почечных вен под контролем рентгенотелевидения после окончания диагностического ангиографического исследования чрескожно доступом через подключичные, бедренные или правую внутреннюю яремную вены. Следует отметить, что для модификации фильтра "Челнок" с равноценными конусами выбор доступа произволен, в то время как для стандартной модели "Песочные часы" предпочтительнее доступ через правую внутреннюю яремную или левую подключичную вены.

Под местной анестезией (у психически неполноценных или легковозбудимых больных под общим обезболиванием) осуществляют катетеризацию вены доступа. В норме нижняя полая вена имеет в поперечном разрезе форму эллипса, а после имплантации фильтра - форму окружности, поэтому после проведения диагностического катетера в инфраренальный отдел нижней полой вены выполняют кавографию в сагиттальной и фронтальной проекциях, после чего измеряют ширину просвета сосуда с помощью компьютерной программы на Integris-3000. Это необходимо для расчета предполагаемого после операции диаметра инфраренального отдела нижней полой вены в зоне фиксации кава-фильтра и выбора его адекватного номера.

Далее обязательно зондируют устья почечных вен и фиксируют их нижние границы рентгеноконтрастными маркерами. По проводнику катетер заменяют проводящей канюлей с бужем. При этом верхушку канюли устанавливают в нижней полой вене дистальнее устьев почечных вен. Буж с проводником удаляют. В просвете открытого крана канюли устанавливают гильзу с заранее помещенным в нее кава-фильтром. Край метки на гильзе совмещают с торцом крана. В гильзу вводят толкатель, которым с небольшим усилием кава-фильтр выводят внутрь канюли. Под постоянным контролем рентгенотелевидения кава-фильтр с помощью толкателя устанавливают на уровне верхушки канюли, ниже устьев почечных вен. В этом положении фильтр удерживают толкателем неподвижно, а канюлю медленно подтягивают. Дистальный конус кава-фильтра раскрывается благодаря упругости своих лучей и фиксаторы внедряются в стенку нижней полой вены. Дальнейшее стягивание канюли обеспечивает освобождение проксимального конуса кава-фильтра, упругие лучи которого прижимаются к стенкам нижней полой вены, обеспечивая его центровку. Толкатель и канюлю удаляют или последнюю заменяют по проводнику на катетер для проведения ангиографии или инфузии лекарственных препаратов. Имплантация кава-фильтра "Песочные часы" представлена на рисунках ниже. При завершении вмешательства, как правило, выполняют контрольное рентгеноконтрастное исследование нижней полой вены.

Этапы имплантации кава-фильтра "Песочные часы"
а - введение КФ в проводящую канюлю; б - выведение "центрирующих" ножек КФ;
в - полное освобождение нижнего конуса КФ; г - выведение верхнего конуса КФ.

Кавография после имплантации кава-фильтра "Песочные часы",
который надёжно перекрывает просвет НПВ на двух уровнях

В постимплантационном периоде для профилактики тромбоза фильтра проводят антикоагулянтную и дезагрегантную терапию.

Достоверным подтверждением эффективности профилактики ТЭЛА после имплантации постоянного кава-фильтра "Песочные часы" является эмболия в фильтр, выявляемая рентгеноконтрастными исследованиями.

Оценка кава-фильтра "Песочные часы". Стендовые in vitro и экспериментальные in vivo испытания, а также клинические наблюдения установили, что кава-фильтр "Песочные часы" отвечает большинству современных требований, предъявляемых к фильтрующим устройствам такого типа. Испытания на стенде показали, что этот фильтр обладает высокой эмболоулавливающей способностью, не нарушает гидродинамику, сохраняет ламинарный ток жидкости в модели нижней полой вены.

В эксперименте на животных были выявлены очень важные качества "Песочных часов": самоцентрирование и безопасность фиксации к венозной стенке, высокая эмболоулавливающая способность, биологическая инертность, атромбогенность, возможность спонтанного лизиса уловленных эмболов.

Применение фильтра "Песочные часы" в клинике показало, что его установка в нижнюю полую вену осуществляется достаточно просто, быстро, с минимальной травмой, фильтр в нижней полой вене самофиксируется, самоцентрируется.

После 563 имплантаций этого кава-фильтра эффективность профилактики тромбоэмболии легочной артерии составила 98,8%. У 7 больных (1,2%) в ближайшем постимплантационном периоде развился рецидив ТЭЛА.

При обследовании в отдаленном периоде 114 больных у 1 из них обнаружен рецидив ТЭЛА (0,8%). Во всех наблюдениях в ближайшие и отдаленные сроки он был связан с тромбозом нижней полой вены после эндоваскулярного вмешательства и распространением его на вышележащие отделы нижней полой вены. Причинами его развития явились технические и тактические ошибки, в том числе:

  • чрезмерно низкая имплантация кава-фильтра (на 1,5-3 см ниже устьев почечных вен);
  • имплантация нижнего конуса кава-фильтра в тромботические массы флотирующего тромба инфраренального отдела нижней полой вены. Следует подчеркнуть, что ни у одного больного, перенесшего имплантацию кава-фильтра "Песочные часы", не возникла тромбоэмболия легочной артерии, связанная с недостаточной эмболоулавливающей способностью кава-фильтра.

Учитывая высокую эмболоулавливающую способность, простоту имплантации и другие положительные качества этого фильтрующего устройства, мы применяем его для постоянной профилактики ТЭЛА у больных группы риска, у которых опасность рецидива острого тромбоза и его осложнений весьма вероятна. Это пациенты пожилого и старческого возраста, отягощенные сопутствующими сердечно-сосудистыми, онкологическими, гематологическими заболеваниями, а также больные, вынужденные длительное время соблюдать постельный режим.

Кава-фильтр "Зонтик", предназначенный для временной и постоянной имплантации в НПВ, имеет конфигурацию 2 соосных металлических конусов, совмещенных вершинами и образованных 12 чередующимися лучами различной длины и радиуса изгиба. На вершине кава-фильтра металлический крючок. Концы более длинных лучей загнуты внутрь конуса таким образом, чтобы при их выведении за счет пружинящих свойств центрировать кава-фильтр в просвете нижней полой вены. Более короткие лучи кава-фильтра на свободных концах имеют фиксатор и ограничитель, что позволяет надежно фиксировать фильтр и предотвратить перфорацию стенок нижней полой вены. На завершающем этапе имплантации фильтра оба вида лучей образуют 2 окружности равного диаметра, центрирующие и фиксирующие кава-фильтр на 2 уровнях.

Съёмный кава-фильтр "Зонтик"
а - с фиксатором "крокодил" для имплантации; б - с металлической петлёй для удаления

Поверхность кава-фильтра гепаринизирована. Фильтр выпускается 3 размеров - диаметром 23, 28 и 32 мм. В собранном виде он помещен в металлическую гильзу длиной 80 мм, диаметром 2,8 мм таким образом, чтобы его металлический крючок выступал из нее.

Имплантирующее устройство для установки кава-фильтра состоит из проводящей канюли 10 Fr с внутренним бужем и катетера-толкателя, оснащенного на конце движущимся металлическим двухлапчатым зажимом с пружинной фиксирующей ручкой. При нажатии на ручку двухлапчатый зажим выходит из катетера и раскрывается, освобождая крючок кава-фильтра. Кава-фильтр и инструменты для имплантации выпускаются в наборе, стерилизованном окисью этилена.

Кава-фильтр "Зонтик" устанавливают в нижней полой вене так, чтобы его лучи располагались непосредственно под устьем почечных вен, а метрический крючок - на уровне почечных вен.

Методика имплантации кава-фильтра "Зонтик". Перед имплантацией подготавливают кава-фильтр и катетер-толкатель. Для этого кончик последнего с фиксированным к нему крючком фильтра вводят внутрь металлической гильзы на 2-3 мм. Этапы имплантации кава-фильтра "Зонтик" представлены на рисунках ниже.

Этапы имплантации кава-фильтра "Зонтик"
а - введение КФ по проводящей канюле; б - выведение "центрирующих" ножек; в - полное выведение кава-фильтра
и его фиксация в НПВ; г - освобождение фиксирующего устройства кава-фильтра; д - фиксация КФ в НПВ; е - контрольная флебограмма после вмешательства - кава-фильтр фиксирован в НПВ и полностью перекрывает её просвет.

Имплантацию кава-фильтра выполняют в рентгеноперационной, как правило, под местной анестезией. Чрескожным доступом через подключичные или правую внутреннюю яремную вену верхушку проводящей канюли устанавливают в нижней полой вене дистальнее устьев почечных вен. Буж с проводником удаляют. В просвет открытого крана канюли вставляют металлическую гильзу с заранее фиксированным к катетеру-толкателю кава-фильтром "Зонтик". Край метки на гильзе совмещают с торцом крана. В гильзу вводят катетер-толкатель, который с небольшим усилием проталкивает фильтр внутрь проводящей канюли. Под контролем рентгенотелевидения фильтр с помощью катетера-толкателя доводят до уровня верхушки проводящей канюли. В этом положении фильтр удерживают катетером-толкателем неподвижно, а канюлю медленно подтягивают краниально. Поэтапное освобождение кава-фильтра из проводящей канюли приводит к первоначальному раскрытию более длинных центрирующих лучей. При дальнейшем стягивании канюли происходит раскрытие более коротких фиксирующих лучей, которые равномерно распределяются по сечению нижней полой вены и за счет внедрения фиксаторов в стенку вены обеспечивают его надежную фиксацию. На заключительном этапе имплантации крючок фильтра освобождают от катетера-толкателя, который вместе с канюлей удаляют.

Методика удаления кава-фильтра (КФ) "Зонтик". Для эндоваскулярного удаления ранее имплантированного кава-фильтра "Зонтик" используют набор инструментов, состоящий из проводящей канюли 10 Fr с внутренним бужем и катетера-фиксатора, оснащенного движущейся металлической петлей с управляющей ручкой-манипулятором. Кончик катетера-фиксатора изогнут под углом 120° на протяжении 1-1,5 см. Методика удаления кава-фильтра "Зонтик" заключается в следующем.

Удаление съёмного кава-фильтра "Зонтик"
а - к кава-фильтру подведена металлическая петля экстрактора; б - петля надета на крючок кава-фильтра;
в - кава-фильтр фиксирован к катетеру; г - на верхушку кава-фильтра "Зонтик" надет катетер; д - фиксирующие
ножки кава-фильтра сложены и отсоединены от стенок НПВ; е - кава-фильтр полностью сложен и удалён.

Доступом через подключичные или правую внутреннюю яремную вену к ранее имплантированному фильтру подводят канюлю и устанавливают ее кончик на 3-4 см выше металлического крючка фильтра. Через канюлю выполняют кавографию, в процессе которой определяют отсутствие тромботических масс под фильтром и перфорации его лучами стенки нижней полой вены. Затем через канюлю продвигают катетер-фиксатор с металлической петлей, кончик которого выводят из канюли на 2-3 см. Нажатием на ручку катетера-фиксатора металлическую петлю выводят из кончика катетера. При этом петля открывается и располагается перпендикулярно оси нижней полой вены. Под постоянным контролем рентгенотелевидения металлическую петлю надевают на крючок кава-фильтра. Удерживая петлю в таком положении, катетер-фиксатор продвигают по петле каудально вплоть до ее полного втягивания в катетер и жесткой фиксации крючка фильтра к кончику катетера. На фиксированный к катетеру фильтр поступательными движениями надевают канюлю, в результате чего его лучи поэтапно складываются и он оказывается полностью помещенным в канюлю. На заключительном этапе вмешательства все инструменты удаляют из вены единым блоком.

В зависимости от клинической ситуации кава-фильтр "Зонтик" может быть удален эндоваскулярным путем в сроки до 45 сут.

В случае неправильной установки кава-фильтра "Зонтик", выявленной при контрольной кавографии сразу после его имплантации, необходима коррекция его положения. При этом используют вышеописанную технику его снятия и повторной имплантации.

Достоверным подтверждением эффективности профилактики ТЭЛА после имплантации съемного кава-фильтра "Зонтик" является эмболия фильтра, выявляемая рентгеноконтрастными исследованиями.

Нижняя кавограмма после имплантации кава-фильтра "Зонтик".
Массивный тромбоэмбол, уловленный фильтром.

Оценка кава-фильтра "Зонтик". С сентября 1997 г. по ноябрь 2000 г. кава-фильтр "Зонтик" был имплантирован 102 пациентам в возрасте от 15 до 86 лет. Из них 61 больной обследован в отдаленном периоде в сроки от 1 до 25 мес. Ни в ближайшем, ни в отдаленном периодах не было зафиксировано случаев ТЭЛА. Более чем трехлетний опыт применения съемного КФ "Зонтик" позволяет достаточно определенно высказаться о возможностях его клинического использования.

Прежде всего это многоцелевое устройство, которое может быть применено в зависимости от показаний для постоянной или временной профилактики ТЭЛА. На первых этапах был достигнут 100% положительный эффект - не было ни одного случая ТЭЛА или ее рецидива. В 5,62% наблюдений КФ уловил эмболы, которые могли быть причиной фатального исхода.

Эффективность КФ "Зонтик" в определенной мере определяется его конструкцией, обеспечивающей 2 уровня фиксации на небольшом расстоянии друг от друга. Последнее обстоятельство устраняет один из серьезных недостатков наиболее известных моделей подобных устройств, связанных с их громоздкостью и значительной длиной, что позволяет расширить сферу применения этой модели. Он может быть имплантирован даже при "высоких" эмболоопасных тромбозах инфраренального отдела нижней полой вены большой протяженности, когда свободным от тромботических масс остается небольшой участок, дистальнее устьев почечных вен. Кроме того, малая высота фильтра позволяет использовать его и при низком или разноуровневом расположении устьев почечных вен.

Большим достоинством КФ "Зонтик" является его высокая "прозрачность". Минимальное расстояние между лучами КФ обеспечивает высокий уровень фильтрации кровотока и надежную профилактику ТЭЛА, суммарно они занимают не более 7% площади поперечного сечения нижней полой вены и, кроме того, находятся в разных плоскостях. Поэтому КФ "Зонтик" не создает существенных препятствий кровотоку по нижней полой вене, предупреждая развитие тромбоза "in situ". Косвенным подтверждением этому служит тот факт, что при инструментальном обследовании в отдаленном периоде ни у одного из больных не было обнаружено тромба на проксимальной поверхности фильтра.

Потенциальная возможность удаления КФ "Зонтик", заложенная в его конструкции, расширяет перспективы лечения острых тромбозов нижней полой вены и профилактики ТЭЛА. Кроме того, она позволяет при необходимости провести коррекцию технических ошибок имплантации и связанных с ними осложнений.

Фильтр-стент для подвздошных вен. Одной из разновидностей съемных фильтрующих устройств является стент-фильтр для подвздошных вен, который предназначен для временной или постоянной имплантации в общую или наружную подвздошную вены у больных молодого возраста с впервые возникшим односторонним илиофеморальным тромбозом, причины которого не связаны с онкологическим процессом или тромбофилическими состояниями.

Стент-фильтр для подвздошных вен

Очевидно, что подобная конструкция интравенозного фильтра наряду с эффективной профилактикой ТЭЛА позволяет избежать развития тромбоза нижней полой вены в отдаленном периоде, поражения глубоких вен контралатеральной конечности и других негативных эффектов, обусловленных постоянными кава-фильтрами.

Стент-фильтр выполнен из нитинола и представляет собой плетеную конструкцию с ячейками ромбовидной формы, образующую цилиндр, концы которого замкнуты в виде конусов. Вершина проксимального конуса фильтра-стента обращена кнаружи от цилиндра и оснащена металлическим крючком. Вершина дистального конуса направлена внутрь цилиндра. Фильтр-стент фиксируется в сосуде своей цилиндрической частью за счет саморасширяющегося эффекта металла с памятью формы. При этом происходит самоцентрирование обоих конусов фильтра-стента, обеспечивающих двойную фильтрацию кровотока по сосуду и препятствующих миграции тромбоэмболов.

Методика имплантации и удаления стента-фильтра, а также необходимые для этого инструменты практически не отличаются от таковых кава-фильтров "Зонтик".

Подводя итог, следует подчеркнуть, что в мировой практике используется достаточно большой набор кава-фильтров, прошедших проверку временем. Однако среди них нет фильтрующих устройств, полностью удовлетворяющих всем предъявляемым к ним требованиям. Поэтому постоянно на медицинском рынке появляются новые кава-фильтры, отличающиеся механизмом тромбоулавливания, особенностями фиксации и центрирования в нижней полой вене, технологией имплантации и удаления, формой и размерами.

Показания к имплантации кава-фильтров. В вопросе о показаниях к имплантации кава-фильтров с целью профилактики ТЭЛА до сих пор существуют разногласия. По мнению большинства зарубежных специалистов, основным показанием к имплантации кава-фильтров у больных с острыми тромбозами системы нижней полой вены и тромбоэмболией легочных артерий является невозможность проведения или неэффективность антикоагулянтной терапии.

J.A. Reekers объединяет имеющиеся в литературе показания к имплантации кава-фильтров в 2 группы - абсолютные и относительные.

Абсолютные показания:

  • ТЭЛА при наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии;
  • неудача адекватной антикоагулянтной терапии в предотвращении повторной ТЭЛА;
  • геморрагические осложнения при антикоагулянтной терапии;
  • профилактика ТЭЛА у больных с высоким риском (легочное сердце, окклюзия более 50% легочного сосудистого русла) и наличием флотирующего тромба;
  • тромб во временном фильтре, который не может служить в качестве постоянного;
  • профилактика повторной ТЭЛА после успешной эмболэктомии;
  • больные с ТГВ и наличием сердечного или легочного артериовенозного шунта с явлениями парадоксальной эмболии.

Относительные показания:

  • больные с малым кардиопульмональным резервом, которые могут не пережить даже незначительную эмболию;
  • больные, у которых при флебографии установлен крупный проксимальный флотирующий тромб;
  • профилактика ТЭЛА у больных с множественными травмами, ТГВ в анамнезе, которые вынуждены придерживаться строгого постельного режима;
  • профилактика ТЭЛА у больных раком и венозным тромбозом в качестве альтернативы антикоагулянтной терапии, опасной кровотечением;
  • профилактика ТЭЛА у больных после ортопедических операций с высоким риском эмболии;
  • "неудачная" имплантация ранее установленного фильтра.

J.A. Reekers подчеркивает, что по поводу относительных показаний среди специалистов нет единого мнения.

По всей видимости, подобный подход к определению большинства приведенных показаний к имплантации кава-фильтров достаточно ограничен, поскольку учитывает только объем поражения легочного артериального русла и общеклиническую характеристику пациентов. С нашей точки зрения, обязательным дополнением к вышеуказанным условиям должна быть оценка так называемой эмболоопасности тромба, т. е. потенциальной возможности его отрыва и миграции в легочную артерию. Более того, обнаружение у пациента по данным прямого рентгеноконтрастного исследования протяженного флотирующего тромба с узким основанием и малой площадкой фиксации в бедренной или подвздошной вене должно рассматриваться как основное показание к экстренной эндоваскулярной профилактике тромбоэмболии легочной артерии.

По нашему мнению, целесообразны следующие показания к имплантации кава-фильтров.

Абсолютные показания:

  • эмболоопасные (флотирующие) тромбы нижней полой вены, подвздошной и бедренной вен, осложненные или не осложненные ТЭЛА, когда прямое вмешательство на венах невозможно или нецелесообразно;
  • массивная тромбоэмболия легочной артерии;
  • повторные ТЭЛА, источник которых не установлен.

Следует подчеркнуть, что имплантация КФ предпочтительнее оперативных вмешательств при острых тромбозах системы нижней полой вены в следующих ситуациях:

  • при высокой степени риска у больных пожилого и старческого возраста при тяжелых сопутствующих заболеваниях;
  • у больных, недавно перенесших оперативное вмешательство на органах брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства;
  • при рецидиве тромбоза после тромбэктомии из илиокавального, подвздошно-бедренного или сафено-бедренного сегментов;
  • у больных с гнойными процессами в брюшной полости и брюшной стенке, в забрюшинном пространстве и поясничной области;
  • при резко выраженном ожирении;
  • при беременности сроком более 3 мес;
  • при "старых" неокклюзивных тромбозах илиокавального, подвздошно-бедренного сегментов, осложненных повторными ТЭЛА, когда выполнить тромбэктомию в полном объеме технически не представляется возможным;
  • у больных с травмами опорно-двигательного аппарата, которым предстоит длительная иммобилизация;
  • при неправильном выборе размера, позиции, слабой фиксации и угрозе миграции по току крови ранее имплантированного интравенозного фильтра.

Показания к временной имплантации кава-фильтра (ВИКФ) имеют свои особенности. Их применение показано молодым и "сохранным" больным старшего возраста, не отягощенным гематологическими и онкологическими заболеваниями для профилактики ТЭЛА на период, когда вероятность ее возникновения наиболее высока: хирургическая тромбэктомия при флотирующих тромбозах различной локализации, в том числе супраренального отдела НПВ, регионарная тромболитическая терапия, тромболитическая терапия при ТЭЛА с неустановленным источником и др. Таким образом, имплантация временных кава-фильтров в большинстве случаев связана с использованием более агрессивной тактики лечения острых венозных тромбозов и ТЭЛА. ВИКФ показана при полостных и ортопедических операциях, потенциально опасных возможностью развития ТЭЛА.

Более того, в связи с тем что в детской практике применение постоянных кава-фильтров не оправдано, были опубликованы работы о возможности использования у детей временных фильтрующих устройств в комбинации с регионарным тромболизисом.

Временные кава-фильтры удаляют после достижения эффекта от мероприятий, направленных на устранение опасности эмболии и при отсутствии клинических и инструментальных признаков эмболической окклюзии.

Четкие сроки возможного пребывания фильтра в просвете нижней полой вены до сих пор не определены и, по данным литературы, составляет от 10 дней до 4 нед. Опыт имплантации кава-фильтров "Зонтик" в клинике факультетской хирургии показал, что этот период может быть продлен до 6 нед.

Существуют расхождения между возможными сроками удаления кава-фильтра из нижней полой вены и временем ликвидации угрозы ТЭЛА. К. Mozer (1978) полагал, что время, в течение которого венозный тромбоз угрожает жизни больного эмболией, определяется процессом лизиса и организации тромба, и длится от 3 до 7 дней. D.Н. Epstein и соавт. (1989) установили, что сроки повышенного риска легочной эмболии при острых тромбозах глубоких вен находятся в пределах 2 мес. Это подтверждают клинические наблюдения В.С. Савельева и соавт. (1979), отмечавших, что легочная эмболия наступала спустя недели и даже месяцы с момента появления признаков венозного тромбоза. Вместе с тем возможность удаления кава-фильтра из НПВ определяется процессами фиброза и образования неоэндотелия в местах соприкосновения кава-фильтра и стенок НПВ. Образование плотной фиброзной ткани препятствует удалению кава-фильтра. Частично вопрос удаления ВКФ может быть решен проведением динамического ультразвукового ангиосканирования, позволяющего объективно оценить эффективность лечения эмболоопасного венозного тромбоза в допустимые сроки, а также применением таких моделей кава-фильтров, которые можно использовать как для временной, так и постоянной имплантации.

В заключение этого раздела следует подчеркнуть, что проблема использования кава-фильтров заключается не только в технической стороне дела, но и в определении точных показаний к их применению. Частичное прерывание кровотока по нижней полой вене оправдывает себя в рамках глобальной стратегии профилактики тромбоэмболии легочной артерии, т.е. в сочетании с медикаментозным и хирургическим лечением венозных тромбозов.

Для осуществления корректного эндоваскулярного вмешательства, направленного на профилактику тромбоэмболии легочной артерии, необходимо точное знание технических особенностей кава-фильтров и методики их имплантации. Тщательное соблюдение всех требований и этапов имплантации, несомненно, будет способствовать предупреждению возможных осложнений и обеспечивать максимальный эффект этого эндоваскулярного вмешательства.

Регионарная тромболитическая терапия

Важнейшая задача лечения острых венозных тромбозов магистральных вен - восстановление их проходимости. Это связано с необходимостью снижения степени венозной недостаточности в остром периоде заболевания и уменьшения тяжести посттромбофлебитического синдрома в отдаленном периоде со снижением инвалидизации пациентов. С этой целью в настоящее время достаточно широко применяют тромболитическую терапию, причем, по образному выражению Мардера, конец XX века в медицине можно назвать "эрой тромболизиса". В качестве тромболитических агентов наиболее широко назначают стрептокиназу и ее аналоги, урокиназу, тканевые активаторы плазминогена, проурокиназу.

Эффективность тромболитической терапии существенным образом зависит от ряда факторов: давности тромботической окклюзии, ее локализации, протяженности, тромболитического препарата и способа его введения.

Давность заболевания при тромболитической терапии имеет первостепенное значение. С нашей точки зрения, совпадающей с мнением A.R. Cotroneo и соавт., тромболизис максимально эффективен в самые ранние сроки, прошедшие с момента тромбообразования, не превышающие 3-7 сут. Вместе с тем в последние годы доказано, что соединительнотканная организация тромба часто охватывает гораздо больший период и нередко не завершается даже спустя несколько недель. Поэтому сегодня все в более возрастающем объеме практикуется лечение так называемых старых тромбозов. Для этой формы лечения было введено понятие "поздний тромболиз", т.е. проведение тромболитической терапии в сроки 7-14 дней после клинической манифестации острого венозного тромбоза.

Как правило, моменту появления выраженных симптомов заболевания предшествует достаточно длительный латентный период. Поэтому при тромболитической терапии воздействию подвергаются не только свежеобразованные тромбы, но и тромботические массы, претерпевшие различные фазы морфологической перестройки, вплоть до выраженных явлений организации. В связи с этим у большинства больных тромболитическая терапия в большей степени направлена на улучшение гемодинамических условий, нежели на полное восстановление проходимости тромбированных венозных магистралей.

Вторым фактором, ограничивающим применение тромболитической терапии, является распространенность тромботического поражения с тотальной окклюзией магистральных венозных сосудов, препятствующая непосредственному контакту тромболитического препарата со всем объемом тромботических масс. Очевидно, что подобные формы поражения сопровождаются тяжелыми нарушениями регионарной гемодинамики и компенсаторным развитием коллатерального сброса крови, также затрудняющими прямой контакт тромболитиков с тромбами.

Для локального повышения концентрации тромболитических препаратов у больных с острыми венозными тромбозами ряд авторов предлагают проводить внутриартериальную тромболитическую терапию либо вводить тромболитические препараты в периферические вены пораженной конечности в непосредственной близости к тромбам. Однако широкого распространения эти методы не получили.

Благодаря успехам эндоваскулярной хирургии эффективность этого вида лечения была значительно повышена за счет селективного введения тромболитического препарата через катетер, установленный непосредственно внутри тромботических масс.

Как известно, медикаментозный фибринолиз развивается при введении в кровяное русло фармакологических активаторов плазминогена. Вызываемый этими препаратами тромболизис происходит по меньшей мере двумя путями - экзогенным и эндогенным. При экзогенном механизме фибринолиза "атака тромба" осуществляется снаружи циркулирующим в крови плазмином, а также плазмином, который образуется на его поверхности. Для эндогенного лизиса характерна диффузия активатора плазминогена в тромб с последующей активацией плазминогена, адсорбированного на фибриновых волокнах. Образующийся в результате плазмин растворяет тромб как бы "изнутри". Считается, что лизис тромбов in vivo происходит в результате комбинированного действия как экзо-, так и эндогенного фибринолизиса.

Помимо того, что регионарное введение малых доз фибринолитиков способствует значительному повышению литического потенциала крови непосредственно в зоне тромботической окклюзии, этот метод не вызывает выраженного фибриногенолиза в общем кровотоке, что уменьшает риск развития геморрагий и сокращение расходования препаратов. И все же следует подчеркнуть, что регионарная тромболитическая терапия (PTJIT) является агрессивным методом лечения, при ее проведении существует потенциальная опасность тяжелых осложнений, из которых основными являются геморрагические. В связи с этим при планировании данного метода лечения необходим строгий учёт противопоказаний к ее применению.

Для проведения РТЛТ используют селективное введение различных препаратов стрептокиназы (авелизин, стрептаза, целиаза) и урокиназы через инфузионный катетер, установленный под контролем рентгенотелевидения непосредственно в тромботические массы. Все вмешательства проводят в рентгеноперационной, оснащенной ангиокардиографическими аппаратами с электронно-оптическими усилителями большой разрешающей способности, в условиях строжайшей асептики и антисептики.

Регионарная тромболитическая терапия болезни Педжета-Шреттера. В последние 10-15 лет в лечении болезни Педжета-Шреттера открылись значительные перспективы благодаря развитию методов эндоваскулярного лечения и появлению высокоэффективных тромболитических препаратов. Возможность введения последних непосредственно в тромботические массы позволила восстановить проходимость магистральных вен при болезни Педжета-Шреттера в 74-92% наблюдений. Наибольшего эффекта удалось добиться при сочетании регионарного тромболизиса с другими эндоваскулярными лечебными вмешательствами.

Показания к регионарной тромболитической терапии. Мы полагаем, что при болезни Педжета-Шреттера абсолютным показанием к РТЛТ является острый тромбоз со сроком заболевания до 7 дней при окклюзии одного анатомического сегмента или двух при сохраненной проходимости дистального венозного русла; а относительным - болезнь Педжета-Шреттера продолжительностью 14 дней с острой окклюзией 2-3 анатомических сегментов.

Методика регионарной тромболитической терапии состоит из двух этапов, проводимых одномоментно: диагностического и лечебного. Под местной анестезией в промежуточную вену локтевого сгиба или в одну из поверхностных вен предплечья по Сельдингеру вводят катетер 4-5 F и устанавливают его под контролем рентгенотелевидения в плечевой или подмышечной вене на 2-4 см ниже дистальной границы тромба. Выполняют флебографию, используя разведенное вдвое неионное контрастное вещество (омнипак-300, ультравист).

Данные флебографии позволяют уточнить распространенность тромботической окклюзии, ее границы, коллатеральные пути, состояние плечеголовной вены на стороне поражения. Сразу после оценки флебограмм приступают к лечебному этапу. В тромботические массы вводят ангиографический проводник и без усилия проводят его через окклюзированный участок. Катетер по проводнику направляют в проксимальный отдел окклюзированной подключичной вены. Затем его медленно извлекают из тромботических масс, одновременно пропитывая их 300 000 ЕД стрептазы в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Катетер повторно вводят в тромбы в проксимальной части подключичной вены. Его наружный конец фиксируют к коже и начинают постоянную инфузию тромболитического препарата со скоростью 100 000 ЕД в 1 ч. После ежедневной контрольной флебографии или флебоскопии меняют положение верхушки катетера, подтягивая его дистально в оставшиеся тромбы. Продолжительность PTЛT составляет от 2 до 5 сут. По окончании вмешательства катетер удаляют, убедившись в восстановлении проходимости глубоких вен.

Ускорить процесс восстановления проходимости магистральных вен верхней конечности можно, совместив PTЛT с аспирационной тромбэктомией. С этой целью в вену через интродьюсер вводят жесткий тонкостенный катетер Starck 5-7 F. Его верхушку устанавливают в тромботических массах, которые аспирируют 60-миллилитровым шприцем. У 4 пациентов, наблюдаемых нами, это вмешательство было эффективным.

Критический стеноз подключичной вены после PTЛT является показанием к его устранению с помощью чрескожной баллонной ангиопластики, которую осуществляют доступом через вены руки или бедренную вену. Мы отдаем предпочтение доступу через вены руки. При этом доступе легче провести проводник и катетер через зону стеноза. При бедренном доступе катетер из плечеголовной вены через стенозированный участок вводят в подключичную. Дистальнее и проксимальнее стеноза измеряют давление, диагностический катетер на проводнике заменяют на баллонный катетер Грюнцига. Диаметр и длину баллона подбирают соответственно протяженности стеноза и ширине просвета вены дистальнее стеноза. Баллон устанавливают в зоне стеноза и раздувают разведенным вдвое контрастным веществом, на 40-45 с 3-4 раза. Давление в баллоне поднимают очень медленно (до 6 кг/см2), стремясь растянуть ригидные ткани. Исчезновение "перетяжки" на баллоне во время его тугого заполнения - косвенное подтверждение эффективности ангиопластики. Измеряют давление выше и ниже зоны бывшего стеноза. Исчезновение или резкое снижение градиента давления свидетельствует об улучшении гемодинамики в подключичной вене. В наших наблюдениях градиент снижался с 82,2 до 0-13,7- 27,4 мм вод. ст. После контрольной флебографии катетер удаляют.

Через 4 ч после прекращения PTЛT начинают вводить гепарин по 450 ЕД/кг массы тела в 1 сут. На 7-10-е сутки гепарин заменяют на непрямые антикоагулянты, которые назначают на 3-6 мес.

Результаты регионарной тромболитической терапии. В наших наблюдениях положительный эффект после эндоваскулярного лечения был получен у 43 из 46 (93,5%) больных за счет полного (58,7%) или частичного (34,8%) восстановления просвета вен. Самым успешным оказалось лечение в сроки до 7 сут от первых проявлений острого тромбоза и при локализации окклюзии в подключичном или подключично-подмышечном сегментах.

После успешной PTЛT у 15 больных были выявлены стенозы подключичных вен. Баллонная ангиопластика стеноза выполнена у 10 больных, у 9 из них с хорошим эффектом. Геморрагические осложнения зафиксированы только у 2 больных - небольшие подкожные гематомы (4,3%).

Комбинированное применение эндоваскулярных методов лечения имеет несомненные преимущества перед другими методами тромболитической терапии. По данным R. Zimmerman и соавт. (1981), лечение острого тромбоза подключичной вены введением активаторов фибринолиза в общий кровоток приводит к полной дезобструкции только у 12% больных и сопровождается достаточно частыми геморрагическими осложнениями (39%). Селективный тромболизис с введением препарата в тромботические массы исключает его переток в общее кровяное русло. Это способствует максимальной активации плазминогена, фиксированного на фибрине тромба. По данным С.Т. Dotter и соавт. (1974), G.J. Becker и соавт. (1993), регионарный тромболизис эффективен у 90% больных. Однако он не ликвидирует стеноза вены, который может быть причиной ретромбоза, поэтому сочетание регионарного тромболизиса с баллонной ангиопластикой и возможно с катетерной тромбэктомией по Штарку предоставляют новые возможности в лечении болезни Педжета-Шреттера.

Регионарная тромболитическая терапия тромбозов вен таза и нижних конечностей. Регионарная тромболитическая терапия прочно вошла в спектр современных методов лечения острых тромбозов глубоких вен таза и нижних конечностей. Ее клиническая результативность достаточно высока и колеблется от 26 до 92%. В настоящее время продолжается поиск более быстрого и полного эффекта от регионарной тромболитической терапии. Для этого было предложено комбинировать ее с хирургической тромбэктомией, эндоваскулярным разрушением и аспирацией тромбов, имплантацией интравенозных эндопротезов (стентов), с наложением проксимального или дистального артериовенозного шунта.

Показания к регионарной тромболитической терапии. На основании своего опыта и данных литературы мы полагаем, что РТЛТ показана больным с острым тромбозом магистральных вен нижних конечностей и таза при сроках заболевания, не превышающих 3 сут, с острой окклюзией не более 2 анатомических сегментов и сохраненной проходимостью глубоких вен голени. При сроках острого тромбоза от 4 до 14 дней показания к РТЛТ относительные.

Если давность венозного тромбоза превышает 14 сут, то потенциальный риск осложнений регионарного тромболизиса превалирует над эффективностью вмешательства. Это уменьшает целесообразность его проведения.

Поскольку в процессе регионарной тромболитической терапии тромбоза вен таза и нижних конечностей существует высокая опасность возникновения тромбоэмболии легочной артерии, то для профилактики этого осложнения, по мнению ряда авторов, тромболизис следует осуществлять только под прикрытием временной имплантации съемных кава-фильтров.

Методика регионарной тромболитической терапии отличается в зависимости от локализации и протяженности тромботического поражения глубоких вен нижних конечностей и таза. При этом для установки инфузионного катетера применяют различные доступы.

При поражении менее 3 анатомических сегментов глубокой венозной системы (например, подколенной и поверхностной бедренной вены) и независимо от проходимости глубоких вен голени преимущественно используют доступ через заднюю большеберцовую вену.

Для этого под местной анестезией 0,25% раствором новокаина позади медиальной лодыжки выделяют одну из задних большеберцовых вен. Ее берут на резиновые держалки и между ними выполняют поперечную флеботомию. Через флеботомическое отверстие в вену вводят проводник, и под контролем рентгенотелевидения стремятся провести его как можно дальше в проксимальном направлении, вплоть до подколенной и поверхностной бедренной вены. На проводник надевают инфузионный катетер диаметром 1,2-1,5 мм, с одним концевым отверстием, и осторожными поступательными движениями продвигают по проводнику в сосуд. Проводник удаляют, и через установленный катетер выполняют дистальную восходящую флебографию или флебоскопию введением тестовой дозы 3-5 мл низкоосмолярного контрастного вещества (омнипак-240, омнипак-300) в разведении 1:2 изотоническим раствором натрия хлорида. Динамическая запись рентгеноконтрастного изображения позволяет в большинстве случаев "прокрасить" рыхлые тромботические массы в просвете вены, что в дальнейшем служит своеобразной "картой" и облегчает механическую реканализацию тромба.

Постепенно продвигая инфузионный катетер, через него внутрь тромботических масс вводят инициальную дозу 250 000 ЕД стрептазы в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, стремясь пропитать их изнутри на всем протяжении. Затем кончик катетера устанавливают на 3-5 см ниже проксимальной границы тромба. Разрез кожи ушивают 1-2 отдельными синтетическими швами. Инфузионный катетер фиксируют к коже лейкопластырем. По катетеру продолжают капельное введение стрептокиназы в дозе 100 000 ЕД в час. Эффективность тромболитической терапии оценивают с помощью контрольных УЗ-исследований и прямой рентгеноконтрастной восходящей флебографии, которые проводят с интервалом 24 ч. По мере лизиса тромботических масс постоянно корригируют положение верхушки катетера, каждый раз устанавливая его на 3-5 см ниже проксимальной границы оставшегося тромба.

При сегментарных тромбозах, захватывающих не более 2 анатомических венозных сегментов (например, бедренной и/или подвздошной вен), и проходимом дистальном сосудистом русле для регионарного тромболизиса используют пункционное введение инфузионного катетера через бедренную или подколенную вены в антеградном направлении, либо через подключичную вену в ретроградном направлении по традиционной методике катетеризации Сельдингера.

При тотальных тромбозах глубоких вен нижних конечностей и таза, распространяющихся от глубоких вен голени вплоть до нижней полой вены, применяют комбинированную двухкатетерную технику регионарной тромболитической терапии, представляющую собой сочетание двух описанных выше методик.

И, наконец, при невозможности прямой катетеризации глубокой венозной системы каким-либо вышеуказанным доступом регионарную тромболитическую терапию проводят через пунктированную и катетеризированную подкожную вену тыла стопы. Учитывая анатомо-физиологические особенности сообщения поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, обязательным дополнением является наложение 3 жгутов (или пневмоманжетки) в нижней и верхней трети голени, а также нижней трети бедра с целью направленного поступления тромболитика в глубокую венозную систему и ликвидации сброса в подкожные вены. При этом длительность компрессии в среднем составляет 30-40 мин и зависит от субъективных ощущений пациента.

Эффективность восстановления проходимости глубоких вен нижних конечностей и таза в процессе регионарной тромболитической терапии определяется на основании прямой рентгеноконтрастной флебографии, ультразвуковых исследований с цветным допплеровским картированием, а также радиоизотопной флебосцинтиграфии.

При полной дезобструкции просвет глубоких вен по данным флебографии и УЗИ полностью свободен от тромботических масс, визуализируются клапаны вен, кровоток по сосуду при допплерографии фазный, его линейная скорость по данным флебосцинтиграфии колеблется от 8 до 10 см/с, а время транспорта изотопа не превышает 2-4 мин.

Результаты регионарной тромболитической терапии. Об эффективности PTЛT судят по состоянию проходимости вен в ближайшие и отдаленные сроки после вмешательства. Используя регионарный тромболизис препаратами стрептазы, мы получили хорошие результаты у 30 (85,7%) из 35 больных с тромбозами вен таза и нижних конечностей. У 17,1% больных наступила полная дезобструкция вен, у 68,6% - частичная. В отдаленные сроки (в среднем через 23,4 мес) были обследованы 33 пациента. Признаков посттромбофлебитической болезни у 9 из них не было. Симптомы хронической венозной недостаточности I степени выявлены у 19 больных, II степени - у 5. Следует отметить, что PTЛT с назначением урокиназы обеспечивает лучшие результаты. Используя урокиназу для прямого введения в тромб, С.Т. Semba, М.D. Dake добились полного восстановления проходимости вен у 18 (72%) из 25 больных, частичного - у 5 (20%). Н. Bjarnason и соавт. сообщили о применении РТЛТ урокиназой у 77 больных, завершившейся у 79% пациентов полным восстановлением проходимости подвздошных и/или бедренных вен. Во всех исследованиях авторы подчеркивают зависимость эффективности лечения от ранних сроков его проведения и протяженности тромбированных вен. Лучшие результаты получены при регионарном лизисе в пределах 3 сут от начала заболевания и тромбозах 2 анатомических сегментов.

В заключение необходимо подчеркнуть, что РТЛТ является эффективным методом эндоваскулярного лечения острых тромбозов системы нижней полой вены, направленным на восстановление их проходимости и способствующим снижению инвалидизации больных. Вместе с тем, учитывая агрессивность метода и потенциальный риск развития осложнений, следует тщательно отбирать пациентов с обязательным учетом всего спектра противопоказаний к тромболизису. Кроме того, регионарную тромболитическую терапию острых тромбозов магистральных вен нижних конечностей и таза целесообразно проводить лишь больным молодого и среднего возраста, без тяжелой сопутствующей патологии, при сроках заболевания до 7 сут от момента клинических проявлений, а также при сравнительно небольшом объеме поражения глубоких вен нижних конечностей и таза, захватывающих не более 2 анатомических сегментов венозного сосудистого русла и без распространения патологического процесса на глубокие вены голени.

Эндоваскулярное восстановление проходимости легочной артерии при ТЭЛА

В настоящее время методом выбора в лечении ТЭЛА большинство специалистов считают системный тромболизис, который уже через 2 ч способен снизить давление в легочной артерии на 30% и повысить сердечный индекс - на 15%. Однако острая правожелудочковая недостаточность и асистолия могут развиться раньше, чем наступит эффект от тромболитической терапии. Также следует иметь в виду, что примерно у 14% пациентов лечение стрептазой, урокиназой и их аналогами сопровождается тяжелыми геморрагическими осложнениями, которые не позволят довести его до логического конца. Кроме того, большой группе больных тромболизис противопоказан. Альтернативой системного тромболизиса в таких клинических ситуациях может быть внутрисосудистая катетерная дезобструкция легочного артериального русла.

О первых клинических исследованиях в этом направлении сообщили L. Greenfield и соавт. Чрезвенозную эмболэктомию из легочной артерии они выполнили 10 больным с ТЭЛА в возрасте от 69 до 79 лет. Аспирационное устройство, состоящее из чашечки диаметром 12 мм, фиксированной к двухпросветной трубке 12 F, и баллонного катетера, вводили в легочную артерию через разрез в бедренной вене. Чашечку устанавливали в окклюзированной главной или долевой ветви легочной артерии. Баллонный катетер проводили за закупорку и раздували, чтобы исключить дистальное смещение эмбола. Затем аспирировали эмбол в устройство, создавая разрежение шприцем, и извлекали все единым блоком.

Непосредственный успех катетерной эмболэктомии был зафиксирован у 8 из 10 больных, 2 больных погибли во время вмешательства от правожелудочковой недостаточности; еще 3 больных погибли в течение 30 дней: один - от пневмонии и эмпиемы плевры и двое от повторной ТЭЛА. Исследования L. Greenfield и соавт. показали, что в экстренных условиях можно перейти от диагностической процедуры к лечебной и добиться успеха в лечении тяжелейших больных.

В 1981 г. на XXX Всесоюзном съезде хирургов сотрудники нашей клиники сообщили об успешной эмболэктомии из легочной артерии у 4 больных с помощью видоизмененного устройства Greenfield. Положительные результаты катетерной эмболэктомии обнадеживали. Однако необходимость венесекции, сложность управления катетером с чашечкой, особенно в долевых ветвях легочной артерии, опасность повреждения структур сердца препятствовали внедрению метода в практику, тем более что он не мог из-за своих недостатков конкурировать с успешно развивавшимися в то время тромболитическим лечением ТЭЛА и прямой эмболэктомией.

Интерес к малоинвазивным вмешательствам, способным восстановить проходимость легочной артерии, возник снова в конце 80-х - начале 90-х годов прошлого столетия. Это объясняется по крайней мере двумя причинами: во-первых, стало очевидно, что возможности тромболитической терапии и традиционной хирургии ограничены; во-вторых, технический прогресс способствовал появлению экспериментальных устройств для механической тромбэктомии, которые потенциально могли быть использованы для лечения ТЭЛА. Прежде всего речь идет о тромбэктомическом устройстве Амплатца. В 1996 г. R. Uflacker, Ch. Strange применили его у 5 больных с массивной тромбоэмболией, тяжесть состояния которых была усугублена сердечными, нейрохирургическими заболеваниями, диабетом. Вмешательство начинали с измерения давления в легочной артерии и ангиопульмонографии, которые проводили доступом через бедренную вену. Затем диагностический катетер заменяли на проводящий катетер 10 F. По нему устройство Амплатца 8 F вводили в окклюзированный участок легочного русла и выполняли тромбэмболэктомию. Об эффективности вмешательства судили по контрольному введению контрастного вещества. По окончании процедуры измеряли давление в легочной артерии и повторяли ангиопульмонографию. После катетерной эмболэктомии у 1 больного значительно улучшилась перфузия легких, у 3 - частично, у 1 пациента улучшения не было. Он вскоре погиб от основного заболевания. Давление в легочной артерии у 1 больного снизилось, но повысилось у 3 больных, несмотря на значительное улучшение общего состояния. Авторы объясняют это артериальным спазмом. Учитывая исходное состояние больных и явное его улучшение после вмешательства, следует расценивать результаты его положительно.

Большой интерес представляют работы Т. Schmitz-Rode, R. Gunther, которые предложили фрагментировать тромбоэмболы легочной артерии, исходя из того, что их объем меньше объема легочного артериального русла и после фрагментации большая часть легочной артерии окажется свободной. Кроме того, фрагментированные тромбоэмболы будут более эффективно разрушаться тромболитическими препаратами. Для реализации этого положения было создано специальное устройство в виде вращающегося на проводнике катетера типа "pig tail" и разработана методика фрагментации, апробированная в эксперименте на 10 собаках. Вращением катетера pig tail, введенным в легочную артерию и ее ветви, исследователи разрушили тромбоэмболы и восстановили проходимость легочного артериального русла в среднем на 55 ± 20%. При гистологическом исследовании у 3 собак были выявлены небольшие периваскулярные гематомы. Эксперимент показал, что роторная фрагментация позволяет достигнуть частичной реканализации легочной артерии достаточно быстро, с минимальной травмой и относительно простым инструментом.

Через год эти же авторы сообщили о больном 58 лет, с массивной эмболией легочной артерии, кардиогенным шоком, которому была выполнена катетерная фрагментация со значительной реканализацией левой легочной артерии.

В 2000 г. Т. Schmitz-Rode и соавт. опубликовали результаты роторной фрагментации тромбоэмболов легочной артерии у 20 больных с массивной ТЭЛА. До фрагментации доля окклюзированных участков легочной артерии составляла 68,6 ± 11,3%, после вмешательства - 31 ± 5,7%. Шоковый индекс снизился с 1,28 ± 0,53 до 0,95 ± 0,39, систолическое давление в легочной артерии - с 50 ± 13 до 45 ± 12 мм рт. ст. Системное артериальное давление повысилось со 105 ± 21 до 122 ± 23 мм рт. ст. Трое больных погибли вскоре после вмешательств от правожелудочковой недостаточности, 1 умер на 14-й день от сепсиса и полиорганной недостаточности.

Авторы считают, что разработанный ими метод может принести пользу больным с высоким риском правожелудочковой недостаточности, обеспечивая быстрое и безопасное улучшение гемодинамики и реканализацию окклюзированного легочного артериального русла, усиливая действие тромболитических препаратов. В результате этот метод может стать малоинвазивной альтернативой хирургической эмболэктомии из легочной артерии.

Метод Schmitz-Rode подкупает своей простотой, малой травматичностью и сравнительно небольшой стоимостью необходимых инструментов. Опасения вызывают последствия дистальной эмболизации легочного русла которой неизбежно сопровождается вмешательство. Незначительное снижение давления в легочной артерии косвенно свидетельствует об этом. Не исключено, что применение устройства Амплатца также сопровождается окклюзией периферического русла.

Публикаций о катетерных методах дезобструкции мало, личный опыт незначительный, поэтому объективно оценить положительные и отрицательные стороны метода сложно.

Бесспорно, что преимуществом эндоваскулярных вмешательств при ТЭЛА является быстрый эффект и минимальный риск геморрагических осложнений. В ургентной ситуации, сопровождающей ТЭЛА, катетерная техника позволяет поставить точный диагноз и немедленно перейти к лечебному вмешательству. Следует отметить и то, что хирургическая эмболэктомия, считающаяся методом первоочередного выбора у наиболее тяжелого контингента больных, может быть проведена в немногих специализированных центрах. Катетерная тромбэктомия значительно проще и может выполняться во многих отделениях рентгенохирургических методов диагностики и лечения. Мы полагаем, что этот метод в ближайшем будущем будет способствовать улучшению лечения больных с ТЭЛА.

Подводя итоги, следует отметить, что эндоваскулярные методы постепенно занимают доминирующее положение в комплексном лечении острых венозных тромбозов и профилактике ТЭЛА. При этом прослеживается несколько характерных тенденций. Прежде всего эндоваскулярные методы стали более активно применяться для дезобструкции тромбированных вен. При этом их используют в различных комбинациях с другими эндоваскулярными методами, или в сочетании с хирургическими операциями, и/или с антикоагулянтной и тромболитической терапией. Во-вторых, реализуется стремление снизить количество постоянных кава-фильтров. Это стало достижимым благодаря съемным кава-фильтрам и активной дезобструкции тромбированных вен, т. е. ликвидации источника ТЭЛА. Третья тенденция проявляется в создании новых кава-фильтров, отвечающих современным требованиям и соответственно нивелирующих негативные последствия их постоянной имплантации. Сюда же следует отнести совершенствование методики установки кава-фильтров и создания приемов эндоваскулярной профилактики ТЭЛА в нестандартных клинических ситуациях, например, временной имплантации кава-фильтров в супраренальный отдел нижней полой вены при эмболоопасном илиофеморальном тромбозе, ТЭЛА и беременности, при вариантах анатомии почечных вен и др. Последняя отмечаемая нами тенденция проявляется в поисках и создании новых эффективных методик эндоваскулярного восстановления проходимости магистральных вен и легочно-артериального русла при их непроходимости - гидравлических, механических и аспирационных способов дезобструкции окклюзированных сосудов.