ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Венозный тромбоз и ТЭЛА занимают особое место среди осложнений различных заболеваний хирургического и терапевтического характера как в связи с их частотой, так и с тяжестью последствий. Эпидемиологические исследования рисуют довольно мрачную картину. Весьма впечатляет частота послеоперационных ВТЭО, данные о которых представлены в таблице ниже.

Частота ВТЭО у хирургических больных

Естественно, наибольшее внимание привлекают сведения о самом грозном осложнении венозного тромбоза - ТЭЛА. По нашим данным, массивную ТЭЛА обнаруживают во время вскрытия умерших в урологическом (7,1 %), хирургическом (8,3 %) и гинекологическом (11,2 %) отделениях. По сведениям D.A. Sandler и J.F. Martin, общая летальность в больницах Великобритании составляет в среднем 9 %. В 10 % случаев (0,9 % всех госпитализированных) причиной смерти служит ТЭЛА. Но и это лишь видимая вершина "айсберга". У значительного числа больных при поражениях долевых и сегментарных ветвей легочной артерии эмболия может протекать бессимптомно или под ошибочным диагнозом инфаркта миокарда, пневмонии и др.

ВТЭО не только утяжеляют течение послеоперационного периода у хирургических больных, но и нередко встречаются у терапевтических пациентов. По обобщенным данным, частота тромбоза глубоких вен нижних конечностей у больных инфарктом миокарда составляет около 24 %, а при инсульте - 42 %. Итак, становится очевидной высокая значимость проблемы ВТЭО, которые занимают третье место среди наиболее частых сердечно-сосудистых заболеваний, уступая лишь острой ишемии миокарда и инсульту.

Столь очевидный риск венозного тромбоза и легочной эмболии у некоторых категорий больных при определенных условиях заставляет обратиться к обсуждению альтернативы: эти осложнения - "фатальная неизбежность или контролируемая опасность"? При этом основное внимание по понятным причинам мы уделим послеоперационным ВТЭО.

Прежде всего определим круг вопросов, подлежащих рассмотрению. Как установить степень риска для каждого конкретного больного? В какой мере зависит частота возникновения ВТЭО от степени риска? Можно ли предупредить развитие ВТЭО, каковы меры их профилактики и насколько они эффективны?

Факторы риска развития венозного тромбоза после операции

В главе, посвященной патогенезу венозного тромбоза, уже были описаны факторы риска, и это облегчает нашу задачу. Напомним основные.

Врожденные:

  • дефицит естественных ингибиторов коагуляции (антитромбин III, протеин С, протеин S, кофактор II гепарина);
  • нарушения функции фибринолитической системы (дисфибриногенемия, дефицит плазминогена, нарушение высвобождения активатора плазминогена, повышенный уровень ингибитора активатора плазминогена);
  • лейденовская мутация F V;
  • протромбин G20210A

Приобретенные:

  • активация факторов коагуляции и угнетение фибринолитической системы: операция и травма, злокачественные новообразования, беременность, роды и послеродовой период, воспалительные заболевания кишечника, нефротический синдром, антифосфолипидный синдром, характер питания (избыток животных жиров), предшествующие эпизоды ВТЭО, инфекционные заболевания, сепсис, болезни печени;
  • патология тромбоцитов (миелопролиферативные заболевания, эссенциальная тромбоцитемия, сахарный диабет, гиперлипидемия, гепарин-ассоциированная тромбоцитопения);
  • замедление и/или нарушение тока крови (иммобилизация, возраст старше 45 лет, пред-, интра- и послеоперационный периоды, беременность, анестезия, локальное сдавление сосудов, недостаточность кровообращения, инфаркт миокарда, инсульт, ожирение);
  • изменения реологических свойств крови (увеличение вязкости, истинная полицитемия, дегидратация, парапротеинурия);
  • повреждение эндотелия и сосудистой стенки (лучевая терапия, химиотерапия, контрастные вещества, болезнь Бехчета, сосудистые протезы, катетеризация вен, эндовазальные инструменты и приспособления, дилатация вен);
  • лекарственная терапия (анестетики, мышечные релаксанты, оральные контрацептивы и заместительная гормональная терапия, контрастные вещества, химиотерапия).

Смешанного или неизвестного происхождения:

  • гипергомоцистеинурия;
  • высокий уровень F VIII;
  • серповидно-клеточная гемоглобинопатия;
  • резистентность активации протеина С в отсутствие лейденовского F V.

Анализ перечисленных факторов позволяет подразделить их на две основные группы: связанные с оперативным вмешательством и обусловленные сопутствующими заболеваниями либо состояниями врожденного или приобретенного характера. В Российской Федерации ежегодно производят более 8 млн операций, что дает возможность представить, сколь велика совокупность больных, подвергающихся риску ВТЭО в связи с оперативным вмешательством.

Между тем риск осложнений в значительной степени зависит от типа операции. Наиболее высок он при ортопедических и травматологических оперативных вмешательствах (60 % и более). Второе место занимают операции по поводу злокачественных новообразований, предрасполагающих к возникновению венозного тромбоза (риск развития этих осложнений по сравнению с теми же вмешательствами, но не по поводу онкологических заболеваний увеличивается в 2-3 раза). Примерно одинакова опасность развития ВТЭО после общехирургических, гинекологических и урологических операций (в среднем от 20 до 30 %).

Существенное влияние на частоту ВТЭО оказывают техника выполнения оперативного вмешательства и его продолжительность: чем травматичнее и длительнее вмешательство, тем выше шанс венозного тромбоза. Напротив, щадящая техника с малой травматизацией тканей значительно уменьшает риск. Опасность ВТЭО меньше в плановой хирургии, при малоинвазивных вмешательствах и резко возрастает при ургентных и повторных вмешательствах, чему способствует действие других отягчающих обстоятельств (инфекция и сепсис, нарушения водного обмена, в частности дегидратация, длительная иммобилизация и др.). Эти общие положения полностью справедливы для всех оперируемых больных. Вместе с тем следует упомянуть и некоторые особенности отдельных групп пациентов.

Оперативные вмешательства у гинекологических больных связаны с возможностью травмирования или сдавления тазовых сосудов, поэтому наряду с риском тромботического поражения вен нижних конечностей нередким источником ТЭЛА у этой категории пациентов является тромбоз вен малого таза, особенно при перевязке крупных сосудов с оставлением длинной культи, и последующим тромбозом, захватывающим подвздошный сегмент и нижнюю полую вену. Частота ВТЭО осложнений у гинекологических больных колеблется от 4 до 42 %.

С крайней тревогой приходится констатировать достаточно высокий риск ВТЭО в акушерстве, особенно в III триместре беременности и послеродовом периоде. Эмболия легочной артерии составляет одну из основных причин материнской смертности.

В оперативной урологии также достаточно высока опасность ВТЭО. Наиболее часто венозный тромбоз осложняет чрезпузырную аденомэктомию и операции по поводу злокачественных новообразований. ТЭЛА после чрезпузырной аденомэктомии служит причиной послеоперационной летальности почти в 50 % случаев.

Большую группу факторов риска составляют заболевания и патологические состояния, перечисленные в начале главы. Здесь остановимся лишь на факторах общего характера. Заслуживает внимания влияние возраста на развитие ВТЭО. Как правило, по мере его увеличения частота тромбоэмболических осложнений нарастает. Неблагоприятным фактором следует также признать ожирение.

Такие грозные сердечно-сосудистые заболевания, как инфаркт миокарда и инсульт, сами по себе могут часто сопровождаться ВТЭО. Если они возникают в послеоперационном периоде, риск возникновения венозного тромбоза и ТЭЛА существенно повышается.

Многочисленные наблюдения достоверно показали, что прием оральных контрацептивов в ряде случаев приводит к развитию тромбоза глубоких вен и легочной эмболии. Уменьшение содержания в этих препаратах эстрогенов привело к снижению числа тромбоэмболических осложнений, но полностью их не исключило. Есть основания полагать, что опасность приема контрацептивных средств существенна у женщин с тромбофилическими состояниями. Аналогичным эффектом, хотя менее выраженным, обладают гормональные препараты, содержащие эстрогены и применяемые с целью заместительной терапии в период менопаузы.

Генетически обусловленные изменения про- и антикоагулянтных факторов также способны быть причиной возникновения ВТЭО. К ним относятся: дефицит естественных антикоагулянтов (AT III, протеин С и S), аномальные формы фибриногена и плазминогена, лейденовская мутация F V и др. Их диагностика в широкой клинической практике малодоступна, но помнить о такой возможности следует (семейный анамнез!). К счастью, они встречаются в среднем не чаще, чем в 10 % случаев ТГВ.

Определение степени риска послеоперационного тромбоза

Итак, нам известны факторы риска ВТЭО, что создает основу для стратификации больных и выделения наиболее опасных групп. Напомним, обсуждая эти факторы, мы употребляем лишь качественные характеристики ("чаще-реже", "выше-ниже"), так как до сих пор нет количественных критериев, которые могли бы показать удельный вес каждого из них. Но и сейчас в наших руках есть эффективный инструмент, обеспечивающий выделение групп риска.

Существуют разные схемы определения степени риска. В большинстве из них больных подразделяют на группы низкого, умеренного и высокого риска в зависимости от наличия факторов, связанных с оперативным вмешательством и обусловленных состоянием больного. Известны также требования, предъявляемые к способу оценки риска ВТЭО. Он должен быть прост в применении, достаточно точно оценивать степень риска, основываться на объективных доказательствах и обеспечивать выбор адекватного ситуации метода профилактики.

По нашему мнению, наиболее удобную, наглядную, действенную и отвечающую этим требованиям схему определения степени риска предложили французские специалисты - эксперты научно-исследовательского комитета по тромбозам.

В таблице ниже представлен вариант этой схемы в нашей модификации для разных больных хирургического профиля. Данные, приведенные в таблице, нуждаются в некоторых комментариях. Прежде всего отметим, что перечень операций, как фактора риска ВТЭО, отнюдь не исчерпывающий, а содержит лишь примеры. Следует также учесть, что наличие у больного более одного фактора из графы "В" существенно повышает общий риск, а в случаях увеличения травматичности и/или продолжительности вмешательства (больше 45 мин) риск, связанный с операцией, возрастает от I до IIА или от II до IIIB. Наконец, обратим внимание на то, что риск, ассоциированный с малоинвазивными эндоскопическими операциями, оценивают как низкий. Опубликованные предварительные наблюдения как будто согласуются с этой точкой зрения. Однако по мере увеличения разнообразия и объема этих вмешательств, подобный подход нуждается в дальнейших исследованиях и подтверждении.

Степени риска послеоперационных ВТЭО

Насколько реально отражает риск стратификация больных с помощью этой или подобных ей схем? Материалы таблицы ниже иллюстрируют положительный ответ на этот вопрос.

Многочисленные статистические исследования, результаты которых отмечены в этой таблице, свидетельствуют о четком параллелизме частоты ВТЭО и степени риска.

Частота ВТЭО у различных групп больных в зависимости от степени риска

Обсуждение вопроса о степени риска возникновения венозных тромбозов и легочной тромбоэмболии было бы неполным без упоминания об опасности этих осложнений у терапевтических больных в связи с рядом заболеваний и особенностями состояния пациентов. Во-первых, лечение этих довольно многочисленных больных при возникновении ВТЭО оказывается в сфере деятельности хирургов. Во-вторых, знание усугубляющих риск факторов терапевтического характера полезно при определении опасности ВТЭО и у хирургических больных. Наконец, эти факторы следует учитывать для прогноза возможности подобных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, что также играет существенную роль.

Согласно описанной схеме предусмотрено распределение больных также на три группы в соответствии с низким, умеренным и высоким риском. Мы приводим эту схему целиком, хотя факторы, способные вызвать развитие ВТЭО у терапевтических больных, во многом аналогичны уже перечисленным в схемах, предназначенных для больных хирургического профиля. Такое дублирование, как нам кажется, оправдано необходимостью ознакомить врачей с полной схемой, пригодной для оценки опасности венозного тромбоза и эмболии легочных артерий у данного контингента больных.

Степени риска ВТЭО у терапевтических больных

*Каждый фактор риска оценивают 1 баллом; **Фактор оценивают 2 баллами; ***Фактор оценивают 3 баллами.
Низкий риск - 1 балл; умеренный риск - 2-4 балла; высокий риск - более 4 баллов.

Подводя итог обсуждению способов определения риска развития ВТЭО, следует признать определенные ограничения их возможностей и отнюдь не исчерпывающую точность. Тем не менее описанные схемы, как методы стратификации больных, позволяющие достаточно надежно ориентировать врача в отношении степени риска этих тяжелых осложнений, вполне приемлемы и, следовательно, позволяют своевременно принять превентивные меры.

Методы профилактики венозного тромбоза

Напомним, что внутрисосудистый тромбоз возникает при нарушении баланса между тромбогенными факторами и защитными механизмами. Из этого следует, что превентивные меры должны быть направлены на торможение первых и нормализацию вторых.

Меры профилактики должны быть предприняты уже в предоперационном периоде и продолжаться во время и после операции. Условно их можно подразделить на физические (механические) и фармакологические методы и средства.

Перед плановой операцией полезной и доступной мерой является активное поведение больного. Ограниченное пространство отделения больницы резко стесняет его подвижность. Целесообразно проведение лечебной физкультуры, частые прогулки хотя бы по коридору отделения, использование простых тренажеров. Пациента следует предупредить о необходимости активного поведения. Крайне важна более ранняя активизация больного в ближайшем послеоперационном периоде. Эти соображения служат также важным аргументом в пользу расширения практики оперативного лечения в условиях стационара одного дня, увеличения числа и круга малоинвазивных вмешательств.

Важная роль нарушений венозного кровотока в связи с иммобилизацией как фактора риска ВТЭО находит на первый взгляд совершенно неожиданное отражение в повседневной жизни. Известны далеко не редкие случаи развития ТГВ у лиц, совершающих длительные перелеты на самолетах (синдром экономического класса) или поездки на автомобилях (больше 4 ч). В подобной ситуации нужно рекомендовать пассажирам периодические упражнения в виде движения стопами, голенями, руками, головой, а при езде в автомобиле остановки через 2-3 ч с кратковременной прогулкой. Понимание серьезности вопроса проявляют некоторые авиакомпании (в частности, Эйр Франс), которые снабжают пассажиров дальних рейсов специальными памятками-буклетами, в которых в наглядной форме в виде схематических рисунков изложены рекомендации по соблюдению правил более активного поведения пассажира.

Активное поведение больного необходимо для ускорения кровотока и предупреждения венозного стаза в нижних конечностях. Этой же цели служит ряд приспособлений механического характера: эластические бинты и чулки, оказывающие постепенно снижающееся давление от периферии в проксимальном направлении; "ножная педаль", по форме напоминающая пресс-папье, способствующая пассивному сокращению икроножных мышц; перемежающаяся пневматическая компрессия (ППК) всей ноги или только голени. ППК ног возможна в режиме "бегущей волны" или с разным давлением в камерах (в дистальных более высокое, чем в проксимальных). Эту процедуру осуществляют с помощью специальных чехлов, одеваемых на нижние конечности и состоящих из одной (для голени) и нескольких (для всей ноги) камер. Их раздувают на короткое время с регулируемым давлением и частотой с помощью компрессора.

Эффективность этих приспособлений, как свидетельствуют результаты ряда исследований, разная. Однако во всех сообщениях отмечены их благоприятное влияние и существенное уменьшение частоты ТГВ по сравнению с контрольной группой, причем наиболее действенным методом является ППК.

Предупреждение ВТЭО, обусловленное применением ППК, некоторые авторы связывают также с устранением дилатации вен после операции и со стимуляцией фибринолиза, хотя последний эффект требует более четких и объективных доказательств. Нуждается также в уточнении методика ППК, в частности, время ее начала. Некоторые авторы считают целесообразным начинать проведение этого профилактического мероприятия уже в предоперационном периоде за 12 ч до оперативного вмешательства. Не менее важно изучение общей продолжительности (осуществлять ППК, видимо, следует по крайней мене до полной активизации больного после операции), характера проведения (непрерывное или в виде сеансов), оптимальной величины давления и др. Нельзя также забывать об ограничениях этого метода, использование которого иногда невозможно или затруднено у больных, оперированных на нижних конечностях.

Помимо механических методов, одним из основных способов предупреждения венозного тромбоза и связанной с ним легочной эмболии служит фармакологическая профилактика. С этой целью используют многие препараты, относящиеся к различным группам и обладающие разными фармакодинамическими и фармакокинетическими свойствами. В их числе средства, оказывающие действие на реологию крови, дезагреганты (аспирин, трентал), прямые антикоагулянты (НФГ, НМГ), непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар, фенилин).

Рассматривая фармакологические средства, предназначенные для профилактики ВТЭО, напомним те критерии, которым они должны соответствовать. Обеспечивая надежный и подтвержденный объективными доказательствами эффект при условии их хорошей переносимости больными эти препараты не должны: оказывать побочных действий, требовать специального мониторинга, вызывать кровоточивость и тем более кровотечение у хирургических и травматологических больных на фоне операции или травмы. Важными качествами их являются экономическая доступность и оправданность применения. Признаем, что в настоящее время "идеального" в свете этих требований средства не существует, хотя некоторые препараты в большей или меньшей степени соответствуют им.

Учитывая основную патогенетическую роль нарушения баланса про- и антикоагулянтных факторов в возникновении ВТЭО, первенствующее положение в профилактике венозных тромбозов занимают прямые антикоагулянты. На протяжении ряда лет для этой цели использовали небольшие дозы НФГ (по 5000 ЕД 2-3 раза в день). Он и сегодня не исключен из клинического применения, хотя и имеет существенные недостатки.

В современной клинической практике предпочтение отдано НМГ, преимущества которых по сравнению с НФГ подтверждают многочисленные исследования.

Итак, нам известны методы стратификации больных в соответствии со степенями риска ВТЭО и средства их профилактики. Это дает возможность рекомендовать схему превентивных мер для предупреждения венозного тромбоза и легочной эмболии. При этом целесообразно соблюдать определенные правила:

  • способ профилактики должен соответствовать степени опасности ВТЭО - больные с высоким риском нуждаются в более высоком уровне защиты;
  • необходимо избегать назначения "стандартной" профилактики - у больных с высоким риском она может оказаться недостаточной;
  • не следует прибегать к профилактике при отсутствии показаний (риска ВТЭО), учитывая ее стоимость и возможные осложнения;
  • при выборе способа профилактики ВТЭО целесообразно опираться на его экономическую оправданность.

В соответствии с этими правилами в таблице ниже представлена базовая схема профилактики ВТЭО в зависимости от степени риска. Здесь уместно отметить, что в ней упомянуты лишь три из почти десятка НМГ. Все они отличаются разной молекулярной массой, что проявляется в различиях их фармакодинамических и фармакокинетических свойств, поэтому их нельзя рассматривать как полностью взаимозаменяемые. Мы сослались на три препарата как наиболее известные и используемые в отечественной клинической практике. Укажем также на необходимость увеличения доз препаратов по мере возрастания риска, что нашло отражение в приведенной таблице. Индивидуализация дозировки может быть оптимизирована с помощью рекомендаций, содержащихся в инструкции по применению препаратов.

Способы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений

Фармакологические методы профилактики не ограничиваются использованием только антикоагулянтов. Напомним важную роль адекватной гидратации, нормоволемической гемодилюции.

Не менее важны меры по лечению дыхательной и циркуляторной недостаточности. У больных с низким риском ВТЭО может найти применение также аспирин, хотя его эффект в качестве превентивного средства при венозных тромбозах весьма сомнителен.

Результаты многочисленных наблюдений убедительно показали влияние метода анестезии на частоту ВТЭО: использование регионарной анестезии (эпидуральная, спинальная) резко (по некоторым данным, в 2-4 раза) снижает частоту этих осложнений по сравнению с общей анестезией. Важным преимуществом регионарной анестезии является возможность более ранней активизации больного.

Подчеркнем значение сочетания механических и фармакологических методов, особенно у больных с высоким риском. Подобная комбинация значительно усиливает профилактический эффект обоих методов.

При назначении мер профилактики конкретному больному предметом дискуссии может быть время ее начала и продолжительность. Обычная тактика предусматривает первое введение НМГ за 2 ч до операции, и затем ежедневное введение одной дозы 1 раз в сутки на протяжении 7-10 дней до полной активизации больного. У больных с высоким риском, особенно у ортопедических пациентов, при назначении более высокой дозы во избежание кровоточивости в ране первое введение НМГ обычно производят за 12 ч до операции. Такие схемы профилактики основаны на данных о возможности формирования тромба примерно в половине случаев уже на операционном столе. В экстренной хирургии, когда неизвестен коагуляционный потенциал больного, допустимо назначение антикоагулянта после операции, но не позднее 12 ч после ее окончания.

Если на основании клинических или лабораторных данных возникает опасение интраоперационного кровотечения, можно также прибегнуть к введению антикоагулянта через 12 ч после операции или вообще от этого отказаться, используя в качестве превентивной меры ППК в сочетании с дигидроэрготамином (по 2-5 мг 3 раза в день).

Обсуждая вопрос о продолжительности профилактики, нельзя недооценивать довольно высокий риск ВТЭО в отдаленном послеоперационном периоде (4-6 нед) как после общехирургических операций, так и после ортопедических вмешательств. Единого мнения по этому поводу нет. Тем не менее при выписке больного после длительной госпитализации (длительная иммобилизация!) необходимо проанализировать возможность продления профилактики. Для этой цели могут быть использованы НМГ, в частности эноксапарин (клексан) в форме одноразовых шприцев, содержащих одну дозу, для введения препарата самим больным, либо непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар, фенилин) под контролем MHO.

В тех случаях, когда возможно применение регионарной анестезии, ей должно быть отдано предпочтение по сравнению с общей анестезией. Профилактический эффект еще более усиливает комбинация с НМГ. Однако возможность (хотя и проблематичная) развития в этих условиях спиральной гематомы заставляет соблюдать определенные правила: 1) спинальная пункция допустима только через 10-12 ч после начальной профилактической дозы НМГ; 2) необходимо удалить, если возможно, катетер за 2 ч до следующего введения антикоагулянта; 3) если катетер остается на месте, его последующее удаление производят через 10-12 ч после последней дозы НМГ и не менее чем за 2 ч до следующей; 4) следует отложить применение антикоагулянтов после травматичной спинальной пункции; 5) необходимо соблюдать осторожность при применении НПВП на фоне использования НМГ и регионарной анестезии (рекомендации FDA США).

Известные недостатки существующих фармакологических средств для профилактики ВТЭО стимулируют поиски новых препаратов. В настоящее время некоторые препараты проходят клинические испытания и уже накоплен первый опыт их применения. Назовем такие средства, как данапароид (НМГ), дерматан сульфат (гликозаминогликан, потенцирующий кофактор II гепарина), рекомбинантный гирудин (дезгирудин), мелаготран (прямой ингибитор тромбина для орального приема) и др. Предварительные данные свидетельствуют о высокой эффективности этих средств. Однако полученных сведений еще недостаточно для внедрения указанных препаратов в широкую клиническую практику.

Завершая обсуждение проблемы профилактики послеоперационных ВТЭО, нам хотелось бы проследить основные тенденции в этом вопросе. Медицинская и социально-экономическая значимость проблемы для всех очевидна. И тем не менее столь же очевидны недооценка риска этих осложнений и необходимость применения профилактических мер, которые, поданным литературы, используют не более чем у 30% больных, нуждающихся в них при наличии факторов риска. Каковы причины подобного состояния дел?

Во-первых, многие полагают, что за последние годы общая частота ВТЭО у послеоперационных больных настолько снизилась, что в превентивных мерах просто нет необходимости. При этом они ссылаются на данные литературы. Действительно, отмечается небольшая тенденция к уменьшению частоты послеоперационного венозного тромбоза, но это объясняется прежде всего успехами современной стратегии профилактики. Кроме того, нарастает тенденция к уменьшению числа аутопсий, и множество случаев ВТЭО остаются нераспознанными.

Во-вторых, бытует отношение к профилактике ВТЭО как к недостаточно эффективному методу. К сожалению, существующие методы профилактики не обеспечивают 100% успех, и в зависимости от особенностей групп больных и степени риска в 10-25% случаев все же развиваются ВТЭО. Однако нельзя забывать, что без профилактики частота этих осложнений будет в 3-4 раза выше.

В-третьих, ссылаются на безусловно важный фактор - возможность возникновения кровотечений на фоне медикаментозной профилактики небольшими дозами НМГ. Пристальное рассмотрение этого вопроса и данные мета-анализа контролированных исследований показывают, что грамотное применение антикоагулянтов с учетом описанных нами правил не увеличивает частоту серьезных геморрагических осложнений. Однако признаем, что в 1-3% случаев возможны такие осложнения, как раневые гематомы, что требует от хирурга более тщательной техники гемостаза. Кроме того, такая частота несравнима с частотой ВТЭО и тяжестью их последствий.

Наконец, отметим немаловажное обстоятельство - экономическую целесообразность и оправданность применения профилактики ВТЭО.

Фармакоэкономика профилактического использования антикоагулянтов

В предыдущих разделах были изложены основные принципы и методы профилактики ВТЭО в послеоперационном периоде у хирургических больных различного профиля. Здесь уместно рассмотреть проблему профилактики этих осложнений с экономических позиций.

В многоцентровых доказательных исследованиях, проведенных еще в 70-80-е годы XX столетия, установлено, что ТГВ нижних конечностей развиваются приблизительно у 25% больных старше 40 лет после общехирургических вмешательств продолжительностью более 1 ч. В ортопедии частота таких осложнений при отсутствии профилактических мер увеличивается в 2 раза. Последствия венозного тромбоза весьма существенны. Он приводит к значительному снижению качества жизни больных, нередко к инвалидизации, а в ряде случаев - к смерти в результате эмболии легочной артерии.

Профилактика возможных тромбоэмболических осложнений у больных с любой степенью риска, т. е. лечебные мероприятия, предотвращающие еще не возникшее заболевание, с медицинских позиций абсолютно оправданы. Тем более это справедливо в отношении профилактики ВТЭО у больных с высокой степенью риска их возникновения.

Имеющиеся в настоящее время данные - они соответствуют I уровню доказательств по классификации доказательной медицины (мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований) - свидетельствуют о том, что с помощью адекватных профилактических мероприятий можно добиться снижения частоты послеоперационных ВТЭО в 3-4 раза. Вследствие этого в 8 раз (!) уменьшается послеоперационная летальность, связанная с ТЭЛА - с 80/10 000 больных до 10/10 000.

Внедрение в практическое здравоохранение какой-либо программы лечения или лекарственного препарата требует не только клинического обоснования, но и оценки экономической целесообразности. Особое значение экономический анализ приобретает в тех случаях, когда нужно установить обоснованность применения нового более дорогостоящего лекарственного препарата, лечебный эффект которого превышает использование менее затратной терапии. В такой ситуации необходимо решение вопроса - оправдывает ли повышенная эффективность лечения дополнительные затраты?

Ответ на этот вопрос может быть получен с помощью одного из методов экономической оценки медицинских вмешательств - анализа эффективности затрат (cost-effectiveness analysis - СЕА). Этот метод позволяет определить экономическую целесообразность по соотношению затрат на лечение (в денежном выражении) и результатов лечения (число спасенных жизней или дней без заболевания). В ряде стран фармакоэкономическая оценка является обязательной при регистрации новых лекарственных препаратов и включении их в формуляры любого уровня (США, Австралия и др.). Согласно последнему положению Формулярного комитета при Министерстве здравоохранения Российской Федерации для внесения лекарственного препарата в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств требуются результаты фармакоэкономических исследований.

Экономической обоснованности профилактики тромбоэмболических послеоперационных осложнений посвящен ряд работ зарубежных исследователей. В частности R.D. Hull с соавт. установили, что затраты на лечение возникших в послеоперационном периоде ВТЭО в 2 раза выше, чем их профилактика с использованием малых доз гепарина. При этом раннее выявление возможного после операции ТГВ нижних конечностей с использованием меченого фибриногена превышает затраты на профилактику более чем в 8 раз. Не менее демонстративные доказательства экономической оправданности профилактики ВТЭО в хирургии получены шведскими исследователями. По ценам 1988 г., затраты на лечение дистального ТГВ составляли 1875 долларов США; проксимального тромбоза - 3482, ТЭЛА - 3562 долларов. Профилактика с использованием малых доз гепарина требовала всего лишь 53 доллара и снижала частоту осложнений на 30%. Из этих данных вполне уместен вывод - рациональная профилактика сохраняет не только здоровье (и жизнь) пациентов, но и финансы здравоохранения.

Следует особо подчеркнуть, что данные фармакоэкономических исследований, проведенных за рубежом, не могут быть в полной мере использованы в нашей стране не только вследствие различий в стоимости лекарственных средств и системы ценообразования, но главным образом по причине абсолютной несовместимости структуры затрат в здравоохранении в России и за рубежом.

Исходя из этих предпосылок в нашей клинике с помощью анализа стоимость/эффективность было проведено исследование экономической целесообразности профилактики послеоперационных ВТЭО у общехирургических больных. Оно должно было ответить на один из важных вопросов: оправдано ли использование в профилактических целях НМГ эноксапарина (клексан, фирмы "Aventis"), стоимость которого намного выше стандартного НФГ.

Анализ был проведен с помощью метода моделирования "дерева решений", широко используемого в фармакоэкономических исследованиях. Этот метод позволяет анализировать затраты в альтернативных группах больных при различной тактике их ведения. Исследование осуществлено у хирургических больных, относящихся к категории высокого риска ВТЭО (IIC, IIIA, IIIB, IIIC) по классификации степени риска, принятой Российской ассоциацией флебологов. Анализ показателей стоимость/эффективность проведен в 3 группах больных, выделенных в зависимости от режима профилактики ВТЭО: 1) без профилактики (ретроспективный анализ); 2) профилактика с помощью стандартного НФГ (проспективный анализ); 3) профилактика с помощью однократного подкожного введения клексана в дозе 40 мг в течение 7 дней (проспективный анализ). Частота развития ВТЭО в различных группах представлена в таблице.

Частота послеоперационных ВТЭО у больных высокого риска

Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности НМГ эноксапарина для профилактики послеоперационных ВТЭО и являются еще одним подтверждением доказательных исследований, опубликованных в мировой литературе.

Для экономического анализа II-III уровня использованы данные о прямых затратах: стоимость пребывания больного в стационаре, лабораторного и инструментального обследования, эластической компрессии и лекарственных средств, лечения венозного тромбоза и ТЭЛА (цены 1999-2000 гг. в пересчете на доллары США).

Проведенный анализ показал, что без применения какой-либо фармакологической профилактики средняя стоимость лечения одного больного (с учетом затрат на лечение развившихся послеоперационных тромбоэмболических осложнений) эквивалентна 193 долл. США, при использовании НФГ - 155, а при включении эноксапарина в комплекс профилактических мероприятий - 151 (т. е. на 4 долл. меньше). Установлено, что дополнительные затраты на лечение послеоперационных тромбоэмболических осложнений составляют: 50,28 долл. для больных I группы; 23,28 - для II группы и только 10,62 - III группы.

Таким образом, на основе фармакоэкономического анализа можно сделать вывод, что использование для профилактики послеоперационных ВТЭО НМГ - клексана экономически более эффективно по сравнению с применением стандартного гепарина, не говоря о тех случаях, когда фармакологическую профилактику вообще не проводят. С учетом дополнительных затрат на лечение возможных ВТЭО (5028 долл. на 100 больных в группе без фармакологической профилактики; 2328 - при использовании НФГ и 1062 - эноксапарина) экономическая эффективность при профилактике с помощью эноксапарина в 5 раз выше, чем при отсутствии фармакологической профилактики, и в 2 раза выше, чем при применении НФГ.

С экономических позиций можно считать обоснованной профилактику венозного тромбоза и ТЭЛА с использованием препаратов фракционированного гепарина. Затраты на применение эноксапарина (32 доллара на 7-дневный курс лечения одного больного) позволяют значительно снизить риск возможных осложнений и сохранить в бюджете здравоохранения тысячи долларов (или десятки тысяч рублей), необходимых для лечения больных в случаях развития этих нередко фатальных осложнений.

В заключение отметим, что разнообразие клинических случаев не позволяет рассмотреть в кратком обзоре все проблемы, касающиеся профилактики ВТЭО, поэтому представленные в этой главе материалы можно принять к сведению лишь как базовые рекомендации, которые могут быть модифицированы в каждом конкретном случае в зависимости от особенностей больного.