ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

До недавнего времени терапии ХВН уделяли, к сожалению, мало внимания. Между тем ее значение трудно переоценить. Во-первых, большинство больных подлежат только консервативному лечению; во-вторых, даже если возможно радикальное или паллиативное хирургическое лечение, многие пациенты нуждаются в предоперационной подготовке и послеоперационных реабилитационных мероприятиях; в-третьих, прогрессирующий характер ХВН делает необходимым принятие мер вторичной профилактики как для предотвращения рецидива, так и во избежание тяжелых осложнений.

Основными целями консервативных мероприятий независимо от конкретных причин ХВН следует считать устранение ее симптомов, профилактику рецидивов заболеваний вен, сохранение трудоспособности, а также повышение качества жизни пациентов.

С учетом современных представлений о патогенезе ХВН при варикозной и посттромбофлебитической болезнях, врожденной дисплазии глубоких вен нижних конечностей и варикозной болезни вен малого таза основные усилия в лечении этого синдрома должны быть направлены на устранение следующих патологических факторов:

  1. увеличения емкости венозного русла;
  2. патологического рефлюкса в различных отделах венозного русла;
  3. лейкоцитарной агрессии и воспаления;
  4. микроциркуляторных расстройств;
  5. нарушений лимфатического дренажа.

Понимание патогенеза ХВН позволяет не только грамотно и профессионально определять тактику лечения, но и четко представлять его возможности и перспективу. Чем раньше применены адекватные лечебные меры, тем более вероятно выздоровление пациентов. При тяжелых расстройствах венозной гемодинамики, выраженных вторичных нарушениях и осложнениях в результате длительного воздействия венозного стаза и патологической трансформации компенсаторных процессов мы можем пытаться устранить лишь некоторые проявления ХВН. Полностью ликвидировать этот синдром как сформировавшуюся патологическую систему крайне трудно, если вообще возможно. Поэтому необходимо своевременное и настойчивое многокомпонентное его лечение с разумным сочетанием различных методов.

В соответствии с обозначенными целями необходимо решить несколько прикладных задач, которые вместе с основными лечебными подходами представлены в таблице.

Задачи терапии ХВН и способы их решения

Из таблицы видно, что главными способами воздействия на различные звенья патогенеза ХВН являются компрессионное лечение и фармакотерапия. Без них немыслим грамотный и системный подход к рассматриваемому патологическому состоянию. Наряду с этим очевидна роль физиотерапии. И наконец, независимо от наличия и выраженности венозной недостаточности все пациенты нуждаются в устранении факторов риска развития этого синдрома.

Вышесказанное относится ко всем заболеваниям, приводящим к ХВН. Вместе с тем лечение венозной недостаточности нижних конечностей имеет особенности, на которых следует остановиться подробнее. Объем лечебных мероприятий зависит от выраженности ХВН.

Программа лечения ХВН нижних конечностей

Хирургическое лечение выведено за рамки этой программы, хотя операция, выполненная по показаниям своевременно и правильно, в ряде случаев надежно предотвращает ХВН или способствует скорейшему ее устранению.

Компрессионное лечение

История компрессионного лечения заболеваний вен нижних конечностей уходит своими корнями в глубину веков. Наиболее древним из известных свидетельств этого являются изображения танцующих людей с бинтами на ногах, найденные в районе пустыни Сахара. Возраст этих наскальных рисунков составляет не менее 4000 лет. Бандажи были известны также в Древнем Египте. По свидетельству Гиппократа, их использовали скифы, жившие на территории нынешней России. В Древнем Риме земледельцы применяли повязки из полос материи, получившие название "Gambalia". В то же время точно неизвестно, какое значение имели эти бандажи - лечебное, профилактическое или иное, например ритуальное. Между тем в античные времена иудеи, греки и римляне использовали компрессию для лечения трофических язв нижних конечностей. Гиппократ сообщает даже о локальной компрессии с помощью специальных губок.

Господство галеновой медицины в средние века привело практически к полному отказу от применения компрессионных бандажей. Причиной этого стал постулат о том, что трофические язвы являются воротами для выхода "вредных" субстанций из человеческого тела.

Быстрый прогресс в области компрессионного лечения венозной патологии начался в XIX в. Именно в это время стала возможной промышленная добыча натурального каучука из сока южноамериканского дерева гевеи. До этого доступными были только бинты, изготовленные из неэластичных материалов (различные ткани, кожа). Чулки или гольфы использовались в повседневной жизни, однако они не были компрессионными и не имели медицинского значения. В 1820 г. из широких лент каучука начали производить гамаши (leggins) - чулки, не закрывающие голеностопный сустав и стопу. Однако ношение этих изделий было затруднено из-за нарушения водно-температурного баланса кожи, что приводило к значительному дискомфорту. В 1839 г. был открыт процесс вулканизации резины, что позволило вырабатывать из каучука нити, которые можно было использовать в текстильной промышленности. В результате наладилось промышленное производство как эластических бинтов, так и компрессионного трикотажа.

B настоящее время компрессионная терапия в комплексном лечении ХВН нижних конечностей занимает ключевое место. Она показана при любой степени венозной недостаточности, независимо от ее причины. Практически единственным противопоказанием к эластической компрессии являются хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, когда регионарное систолическое давление на задней большеберцовой артерии ниже 80 мм рт. ст.

Механизмы действия эластической компрессии

Лечебный и профилактический эффекты компрессионных средств реализуются за счет четырех основных механизмов.

1. Компрессия межмышечных венозных сплетений и перфорантных вен приводит к значительному снижению патологической венозной "емкости" нижних конечностей, благодаря чему значительно увеличивается пропульсивная способность мышечно-венозной помпы голени. Проводя исследование с мечеными эритроцитами, A. Lofferer с соавт. зафиксировали полное прекращение низкого вено-венозного сброса у 97% испытуемых при наложении эластического бандажа с давлением 40 мм рт. ст. В результате серии рентгеноконтрастных флебографий было установлено, что эластический бандаж, создающий давление в 50 мм рт. ст., вызывает полное запустение субфасциальных и межмышечных венозных сплетений.

2. Уменьшение диаметра вены приводит к улучшению функционирования относительно недостаточного клапанного аппарата и возрастанию скорости венозного возврата. С помощью флебографических исследований подкожных вен доказано, что при компрессии конечности 30 мм рт. ст. по большой подкожной вене, даже в случае ее тотального варикозного поражения, возобновляется ранее отсутствовавший активный антеградный кровоток. R. Stemmer установил, что уменьшение диаметра вены в 2 раза приводит к возрастанию линейной скорости кровотока по ней в 5 раз. Последний фактор ведет к снижению вязкости крови и уменьшению риска возникновения тромбоза.

3. Повышение тканевого давления (включая давление в зоне отека) ведет к возрастанию резорбции внеклеточной жидкости в венозном колене капилляра и снижению ее фильтрации - в артериальном. Указанный механизм реализуется при компрессии, превышающей 30 мм рт. ст.

4. Увеличение фибринолитической активности крови за счет более интенсивной выработки тканевого активатора плазминогена. Это связано с сокращением мышц в ограниченном объеме. Наличие данного феномена оспаривается авторитетными специалистами. Между тем S. Ohgi и соавт. в результате иммунофлюоресцентного исследования при экспериментальном моделировании микротромбозов в мышечных венах голени у добровольцев подтвердили, что эластическая компрессия 40 мм рт. ст. ускоряет синтез тканевого плазминогена в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой.

Принципы и способы компрессионного лечения

Правильное и эффективное использование средств эластической компрессии, а также предотвращение ее возможных осложнений требуют некоторых физических знаний. Давление компрессионного бандажа на поверхность ноги определяется законом Лапласа: оно прямо пропорционально натяжению материала и обратно пропорционально радиусу поверхности на которую он накладывается. Давление бандажа можно рассчитать по формуле Лапласа:

D=S/R,

где D - давление повязки; S - натяжение бинта; R - радиус поверхности на которую накладывается повязка. Это означает, что равномерное распределение давления было бы возможным только при идеально цилиндрической форме конечности. В действительности же на сегментах с малым радиусом, таких как лодыжки, большеберцовая кость и край стопы, компрессия будет всегда больше, чем на плоских поверхностях (тыл стопы, подлодыжечные ямки). Следовательно, для обеспечения оптимального режима эластической компрессии нужно моделировать цилиндрический профиль конечности с помощью специальных поролоновых или латексных подушечек и прокладок. Это необходимо для создания адекватного давления на участках конечности с большим радиусом и профилактики гипертензионных пролежней и некрозов кожи в зонах малого радиуса.

Лечение компрессионными бинтами. Терапевтический эффект компрессионной повязки в значительной мере определяется свойствами материала, из которого она формируется. Для ее технической характеристики введены следующие параметры:

  • давление покоя - это сила, с которой повязка или компрессионный чулок давят на ногу при расслабленных мышцах;
  • рабочее давление - это сила, с которой повязка давит на ногу при мышечном сокращении.

Очевидно, что для достижения терапевтического эффекта компрессионной повязки наиболее подходят бинты, обеспечивающие высокое рабочее давление при низком давлении в покое. Это бинты короткой и средней растяжимости. Бинты длинной растяжимости используют для фиксации многослойных компрессионных повязок или для профилактики кровотечения и гематом непосредственно после хирургического вмешательства на подкожных венах нижних конечностей.

Правила формирования компрессионного бандажа из бинтов:

  1. повязку накладывают при тыльном сгибании стопы. Это предупреждает образование складок в области лодыжек, так как складки могут повредить кожу при движении;
  2. повязка должна достигать проксимальных суставов пальцев стопы и захватывать пятку;
  3. давление бинта должно плавно ослабевать от лодыжки в проксимальном направлении;
  4. при наложении бандажа рулон бинта раскручивают наружу, при этом он находится в непосредственной близости от кожных покровов;
  5. необходимо моделировать цилиндрический профиль конечности путем наложения на плоские ее части (тыл стопы, окололодыжечные ямки) поролоновых или латексных подушечек. Для предотвращения пролежней кожи на участках ноги с малым радиусом (лодыжки, большеберцовая кость) накладывают поролоновые или латексные прокладки;
  6. наложение компрессионного бинта должно соответствовать форме ноги, т. е. при конической форме туры бинта должны идти в восходящем и нисходящем направлениях.

При правильно наложенном компрессионном бандаже в покое кончики пальцев слегка синеют, а в начале ходьбы восстанавливают свой обычный цвет. Компрессионные повязки меняют ежедневно или накладывают на длительный срок (до 2 мес).

Ежедневно сменяемая повязка показана в тех случаях, когда использование компрессионного трикотажа невозможно (при ХВН, осложненной трофическими язвами или сопровождающейся выраженным отечным синдромом). Идеальным вариантом является формирование бандажа специально подготовленной медсестрой в условиях амбулатории, однако осуществить это трудно, поэтому необходимо обучать больных навыкам эластического бинтования.

Повязку следует накладывать утром в постели перед подъемом, а снимать вечером перед сном. Бандаж формируют, как правило, только на голени, для чего используют текстильные хлопчатобумажные бинты средней или короткой растяжимости. Одними из наиболее простых, с технической точки зрения, и вместе с тем надежных и эффективных являются методы наложения компрессионного бандажа по Sigg и Fischer-Schneider.

Для компрессионного бандажа по Sigg используют 2 бинта шириной 8 и 10 см. Бинтование начинают 8-сантиметровым бинтом. Первый тур начинают непосредственно у основания пальцев стопы при тыльном ее сгибании на 90 градусов. Бинт захватывает пятку и нижнюю треть голени до перехода ахиллова сухожилия в мышцы. Второй бинт (10-сантиметровый) накладывают, следуя конфигурации ноги, до головки малой берцовой кости. При обучении пациента технике бинтования акцентируют его внимание на обязательном закрытии пятки в виде "гамачка".

Техника формирования компрессионного бандажа по Sigg. Первым бинтом конечность бинтуют
до средней трети голени. Второй бинт накладывают от средней трети голени до головки малоберцовой кости.

При использовании техники двухслойной повязки Fischer-Schneider последовательно накладывают два 10-сантиметровых бинта - первый от основания пальцев стопы до подколенной ямки, второй - поверх первого в противоположном направлении.

Техника формирования компрессионного бандажа по Fischer-Schneider. Первым бинтом конечность
бинтуется до головки малоберцовой кости, при этом рулон раскручивают по часовой стрелке.
Второй бинт накладывают поверх первого, раскручивая против часовой стрелки.

На бедре из-за конической его формы сложно наложить стабильную, не соскальзывающую и не ограничивающую движения в коленном суставе повязку. Для достижения этих целей используют бандаж "восьмеркой". Для лучшей фиксации повязки на кожу бедра помещают пенорезиновый или пеноуретановый бинт, а уже поверх хлопчатобумажный. В верхней трети бедра повязку фиксируют липким или цинкоклеевым бинтом.

Повязки, накладываемые на длительный срок, используют для лечения обширных открытых трофических язв голени. Перед наложением длительной эластической повязки на зоны, подвергающиеся повышенному давлению, помещают специальные латексные прокладки, моделирующие цилиндрический профиль конечности. При чувствительной коже первым слоем накладывают хлопчатобумажный бинт, а поверх него - бинт с липкой поверхностью для надежной фиксации повязки. Методика наложения долговременных повязок аналогична вышеописанной.

Лечебный компрессионный трикотаж по сравнению с традиционным бинтованием имеет весьма существенные преимущества:

  • физиологическое распределение давления не зависит от навыков пациента или врача, а программируется при машинной вязке изделия;
  • не требуется врачебного участия;
  • нет необходимости моделировать цилиндрический профиль конечности, так как ее анатомические особенности учитываются при изготовлении компрессионного изделия;
  • соответствует эстетическим требованиям;
  • создает благоприятные условия для водного и температурного баланса кожи конечности;
  • возможен выбор оптимального давления в соответствии с компрессионным классом изделия.

Профилактические компрессионные медицинские изделия создают давление на уровне лодыжек до 18 мм рт. ст. с последующим его уменьшением в проксимальном направлении. Такого усилия для достижения лечебного эффекта недостаточно, поэтому в основном эти изделия применяют для предупреждения варикозной болезни в группах риска. Ношение профилактических чулок (колготок или гольф) следует рекомендовать во время беременности малых сроков; лицам, ведущим малоподвижный образ жизни, работающим стоя или сидя; при резких колебаниях массы тела, гормональной контрацепции и других предрасполагающих или производящих факторах варикозной болезни.

Терапевтический эффект лечебного компрессионного трикотажа в значительной мере зависит от правильного подбора вида изделия, его размера и степени компрессии. Основные показания к применению лечебного трикотажа различных степеней компрессии представлены в таблице.

Показания к применению эластических компрессионных изделий

Переменная (интермиттирующая) компрессионная терапия

Для создания переменной компрессии используют специальные приспособления, выполненные в виде одно- или многосекционных камер в форме гольф или чулок, в которые нагнетают под определенным давлением и в определенном режиме воздух (пневматическая компрессия) или ртуть (ртутная компрессия).

Пневматическая компрессия - один из самых распространенных методов лечения хронической венозной и лимфовенозной недостаточности. При использовании однокамерных компрессионных манжет создается равномерное давление по всей длине чулка или гольфа. Методику применяют в двух вариантах - короткий цикл (раздувание камеры менее чем за 30 с) и длинный цикл (раздувание камеры более чем за 30 с).

При выраженном, неравномерном отеке, в результате которого конический профиль конечности утрачивается, целесообразно использовать многокамерную пневматическую компрессию. Многосекционные устройства позволяют создавать в камерах разный уровень давления. В результате поочередного их раздувания создается эффект "бегущей волны". При этом последовательное раздувание и сдувание камер происходят соответственно в течение 30 и 60 с.

При ХВН обычно используют два режима многокамерной компрессии:

  1. одновременное раздувание всех камер с созданием и экспозицией одинакового уровня давления (полная аналогия с однокамерными системами);
  2. последовательное (восходящее от стопы к бедру) раздувание камер с убыванием давления в проксимальном направлении; этот режим используют для профилактики острых венозных тромбозов и тромбофлебитов, а также при лечении ХВН.

Оптимальные уровни давления, продолжительность и кратность пневматической компрессии, рекомендуемые при ХВН, представлены в таблице.

Режимы пневмокомпрессии при ХВН

Ртутная компрессионная терапия (ртутная прессотерапия, ртутная "ванна") предложена французскими флебологами в 1974 г. Методика основана на высокой плотности ртути, достигающей 16 кг/л. Для этой процедуры используют однокамерные, сделанные из специального пластика чулки, подбираемые по длине конечности. Специальный компрессор закачивает в чулок ртуть, и ее давление может достигать 600-800 мм рт. ст. Обычно используют компрессию 450-700 мм рт. ст. с экспозицией 3-5 мин. Ртутную компрессионную терапию применяют для лечения тяжелых форм хронической венозной и лимфовенозной недостаточности нижних конечностей. Эта методика наиболее эффективна в случаях трофических нарушений кожи, возникающих при сочетании ХВН с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Продолжительность процедуры не более 30 мин. Проводят 1-2 процедуры в неделю. У подавляющего большинства больных после 3-4 процедур состояние конечности значительно улучшается.

Регламент компрессионного лечения

Варикозная болезнь. В большинстве случаев компрессионное лечение назначают на ограниченный срок, что бывает связано прежде всего с активной хирургической или флебосклерозирующей терапией. Радикальное оперативное вмешательство невозможно без использования эластической компрессии. После комбинированной флебэктомии в ближайшем послеоперационном периоде в течение 2-3 дней применяют бинты длинной степени растяжимости. В этот период двигательная активность больного и соответственно деятельность мышечно-венозной помпы ограничены послеоперационными болевыми ощущениями. Бандаж, сформированный из таких бинтов, создает высокое давление в покое, что обеспечивает надежный гемостаз и стимулирует венозный отток. Полная активизация больного делает необходимым переход на использование бандажа из бинтов средней степени растяжимости, создающих высокое рабочее давление. По снятии кожных швов и адаптации краев послеоперационных ран (на 10-12-е сутки) вместо бинтов могут быть применены медицинские чулки или колготки II компрессионного класса. Круглосуточное использование компрессионного бандажа целесообразно в течение 1 мес после операции. Общая же продолжительность эластической компрессии после флебэктомии при неосложненной варикозной болезни составляет 1,5-2 мес. При трофических расстройствах срок ношения компрессионного трикотажа должен быть продлен до полного их регресса.

Компрессию после пункционной склерооблитерации вен проводят хлопковыми бинтами короткой или средней степени растяжимости. Бинтование на голени обычно не вызывает трудностей. При склерозировании варикозных вен на бедре для фиксации бандажа используют специальные клеящиеся бинты. Дополнительная стабилизация бандажа, а также предотвращение отека конечности дистальнее наложенных бинтов возможны путем надевания поверх бинтов медицинского чулка I компрессионного класса. Продолжительность непрерывного ношения эластического бандажа (включая ночное время) составляет 7-8 дней с момента последней инъекции. По завершении курса флебосклерозирующего лечения в течение 4-5 мес пациенту следует рекомендовать ношение компрессионного трикотажа II класса. Вопрос о необходимости дальнейшей эластической компрессии решается после контрольного осмотра.

При флебосклерозирующем лечении ретикулярного варикоза и телеангиэктазий длительность непрерывной эластической компрессии обычно не превышает 2-3 дней. В этих случаях эластические бинты могут быть успешно заменены медицинскими чулками или колготками II компрессионного класса.

В последующем лицам, перенесшим операцию или прошедшим курс флебосклерооблитерации, рекомендуют ношение профилактического медицинского трикотажа.

На длительный срок компрессионное лечение назначают прежде всего при тяжелых формах варикозной болезни, сопровождающихся выраженным отечным синдромом, острым индуративным целлюлитом и открытыми трофическими язвами. Терапию начинают с применения компрессионного бандажа из эластических бинтов короткой степени растяжимости. После заживления трофических язв и редукции отека целесообразно использовать медицинский трикотаж II-III компрессионных классов в зависимости от конкретной клинической картины. В ближайшем послеоперационном периоде у подобных больных компрессионный режим аналогичен вышеописанному. В дальнейшем требуется длительная (не менее полугода) адекватная компрессия пораженной конечности.

Пожизненно следует назначать эластическую компрессию пациентам со всеми формами варикозной болезни, если радикальное хирургическое лечение по каким-либо причинам невозможно (категорический отказ от операции или склеротерапии, тяжелая сопутствующая патология, преклонный возраст). Вид бандажа и степень компрессии в этих случаях подбирают индивидуально.

При назначении компрессионного лечения на длительный срок или пожизненно, помимо эластической, целесообразно применять прерывистую компрессию курсами по 2-3 раза в год.

Посттромбофлебитическая болезнь. Если верно утверждение, что компрессионная терапия является краеугольным камнем всех лечебных схем при ХВН, то для посттромбофлебитической болезни это верно вдвойне. Действительно, в подавляющем большинстве случаев недостаточный эффект лечения данной категории пациентов связан прежде всего с неадекватным применением компрессионных средств.

Основным правилом, определяющим регламент компрессионной терапии, является как можно более раннее ее начало, т. е. практически с момента развития острого венозного тромбоза. В известном Цюрихском исследовании (1996) группа ученых продемонстрировала все преимущества раннего начала компрессионного лечения. В течение 12 лет они наблюдали 58 пациентов, перенесших острый венозный тромбоз. Все они постоянно использовали лечебный трикотаж в течение всего этого срока. По прошествии его у 64% пациентов вообще отсутствовали признаки ХВН пораженной конечности, у 28% больных отмечался только отечный синдром. Трофические расстройства развились только у 8% больных, причем трофическая язва отмечена лишь у 1 больного. Между тем еще 5-10 лет назад, когда в России не было высокоэффективных компрессионных изделий, в нашей клинике регистрировали развитие трофических нарушений у большинства пациентов в среднем через 3,5 года у мужчин и 7,5 лет у женщин.

После стабилизации отечного синдрома (примерно через 4-6 мес с момента развития тромбоза) оптимальным средством лечения посттромбофлебитической болезни являются чулки III компрессионного класса. Трикотаж необходимо надевать утром при подъеме и снимать вечером, после завершения физической активности. По мере регресса отека, который при адекватной терапии происходит в течение 4-6 мес, можно перейти на трикотаж II класса компрессии.

Если пациент впервые обращается к флебологу через несколько лет после начала заболевания, когда уже проявились признаки ХВН, регламент компрессии определяется особенностями клинической картины. Отсутствие трофических расстройств, умеренный отек конечности, уменьшающийся после ночного отдыха, незначительный вторичный варикоз служат показаниями к назначению компрессионного трикотажа II класса. При выраженном отечном синдроме или открытой трофической язве лечение необходимо начинать с формирования бандажа из бинтов короткой или средней растяжимости. По достижении терапевтического эффекта бинты заменяются трикотажем III класса. Если прогрессирование ХВН удается приостановить, то пациент может перейти на компрессионные изделия II класса.

В тех случаях, когда выполняется хирургическая операция, регламент эластической компрессии аналогичен таковому при варикозной болезни.

В целом, определяя тактику компрессионного лечения посттромбофлебитической болезни, необходимо помнить, что при этом заболевании радикальная коррекция нарушений флебогемодинамики невозможна, в связи с чем в большинстве случаев следует рекомендовать пожизненное использование эластических компрессионных средств при периодическом курсовом применении интермиттирующей пневматической компрессии.

Фармакотерапия

Совсем недавно лекарственная терапия ХВН вызывала у врачей и пациентов чувство неудовлетворенности и скепсиса, главным образом из-за отсутствия эффективных и доступных фармацевтических средств. В последние годы ситуация в корне изменилась. Совершенствование фармацевтических технологий привело к созданию препаратов нового поколения, обладающих поливалентным механизмом действия. Их эффективность доказана многочисленными клиническими исследованиями, проведенными в строгом соответствии с правилами GCP.

Цели и средства. При фармакотерапии ставится несколько целей. Прежде всего это купирование симптомов ХВН и предотвращение осложнений. Медикаментозное лечение играет значительную роль в предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации пациентов с тяжелыми формами этого синдрома. Без сомнения, очень важна профилактика заболеваний венозной системы. Кроме того, фармакотерапия призвана повышать качество жизни пациентов.

Однако достичь указанных целей непросто. Всего лишь несколько лет назад арсенал препаратов был минимальным и выбора по сути дела не было. В настоящее время обилие средств, которые могут быть применены, породило другую проблему: какое из них выбрать в каждом конкретном случае? Для этого необходимо знать механизмы действия препаратов и те стороны патогенеза ХВН, на которые они должны влиять. Речь идет прежде всего о группе препаратов, получивших название "флеботоники" и чаще всего применяющихся в клинической практике. Вместе с тем требования к современным веноактивным препаратам не ограничиваются только повышением тонуса венозной стенки, но и включают необходимость стимуляции лимфатического дренажа и улучшения микроциркуляции. В таблице ниже представлены данные J.A. Jimenez Cossio о фармакологической активности наиболее известных флеботропных препаратов.

Фармакологическая активность некоторых флеботропных средств

Мы обобщили опыт нашей клиники и результаты ряда исследований, посвященных механизму действия и эффективности наиболее часто применяемых флебологами лекарственных средств. В сводной таблице представлены различные аспекты действия флеботоников и некоторых других распространенных препаратов (трентал, энзимы), широко используемых в современной флебологической практике.

Фармакологическая активность и клиническая эффективность некоторых препаратов

Для повышения тонуса вен используют ряд хорошо знакомых практическим врачам препаратов: анавенол, венорутон, троксевазин, эскузан, гливенол, а также препараты нового поколения: детралекс, гинкор форт, цикло 3 форт, эндотелон и др.

Улучшение лимфодренажной функции возможно с помощью группы бензопиронов, среди которых у пациентов популярны троксевазин, венорутон и др., а также с помощью появившихся в последнее время средств системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим) и вышеназванных препаратов с поливалентным механизмом действия.

С целью устранения микроциркуляторных расстройств и нормализации гемореологии (это относится в основном к ХВН II-III стадии) используют хорошо зарекомендовавшие себя на практике низкомолекулярные декстраны, пентоксифиллин (трентал), ацетилсалициловую кислоту, тиклопидин (тиклид), клопидогрел (плавикс). Эта задача решается назначением уже упоминавшихся препаратов - детралекса, гинкор форта, цикло 3 форта, эндотелона, гливенола, вобэнзима, флогэнзима.

Для купирования воспаления применяют нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, индометацин, кетопрофен, фенопрофен и др.), системную энзимотерапию, различные мазевые формы (содержащие нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды, гепарин и др.), а также флеботонические препараты нового поколения, которые, без сомнения, могут претендовать на лидирующее место в лечении ХВН.

Тактика фармакотерапии. Как и когда применять системные и топические средства? Это зависит от многих факторов, в том числе от стадии и тяжести течения ХВН, степени риска развития осложнений. Вместе с тем следует признать, что объективных критериев, позволяющих выработать оптимальную схему фармакотерапии в каждом конкретном случае, пока нет.

Необходимо придерживаться некоторых принципов, которые можно считать основополагающими. Конечно, при наблюдаемом многообразии клинических форм заболевания и особенностей их течения у каждого пациента не может быть жестких установок. Тем не менее лечение должно быть курсовым. У одних пациентов это могут быть короткие курсы или даже эпизодические, у других - регулярные и более длительные, в среднем не менее 2-2,5 мес. Учитывая клинические проявления заболевания, следует обязательно использовать комбинацию различных по механизму действия лекарственных средств в сочетании с другими видами лечения ХВН. Подбор лечения должен быть индивидуальным. Важно также активное участие пациента в лечении. Для этого необходимо, чтобы он понимал суть своего заболевания и возможные последствия нарушений регламента назначений врача.

Особенно трудной представляется фармакотерапия при тяжелых формах ХВН с развитием вторичного лимфостаза, дерматита, экземы, рожистого воспаления и трофических язв. В этих случаях целесообразно использовать лечебную схему, которая включает несколько этапов.

Этапы лечения тяжёлых форм ХВН

Первый (начальный) этап - парентеральное введение лекарственных препаратов для более быстрого купирования клинических симптомов. Назначают терапию дезагрегантами (пентоксифиллин), антибиотиками, антиоксидантами (аевит, токоферол), нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенак, кетопрофен). Продолжительность курса 7-10 дней.

На втором, консолидирующем этапе эффект лечения должен быть закреплен. Больной продолжает получать дезагреганты и антиоксидантную терапию, ему дополнительно назначают флебопротекторы (аскорутин, доксиум, дицинон и др.). Этот этап длится около 2 нед, но при необходимости может быть продлен до 1 мес. На этом этапе следует также назначать поливалентные флеботоники, которые пациент продолжает принимать на третьем, поддерживающем этапе лечения в течение более или менее продолжительного времени, в среднем около 2-2,5 мес.

Топические лекарственные формы: антисептики, раневые покрытия (альгипор, гешиспон, свидерм и др.), гели, мази, кремы (венитан, гепариновая мазь, лиотон 1000, гинкор, цикло 3 крем и др.) - назначают в зависимости от клинических проявлений на любом из этапов лечения; иногда показано применение кортикостероидов.

Нельзя не осветить еще один важный аспект использования лекарственных средств - профилактику ХВН и прогрессирования болезни. Это наименее изученный этап фармакотерапии. Вопрос о необходимости фармакопрофилактики должен быть рассмотрен у пациентов, входящих в группу риска: отягощенная наследственность, ожирение, беременность, малоподвижный образ жизни, гормональная терапия. Понятно, что с помощью лекарств нельзя изменить образ жизни и уменьшить влияние наследственных факторов. Вместе с тем их применение должно нивелировать некоторые эндогенные нарушения и побочные эффекты ряда лекарственных препаратов. В основном речь идет о гормональной терапии у женщин. Пациентам этой группы с профилактической целью обычно рекомендуют эластическую компрессию, изменение образа жизни. В некоторых случаях, как иногда во время беременности, возникает необходимость назначения флеботропных препаратов. Между тем вопрос о применении подобных средств при беременности и в послеродовом периоде остается открытым. У ряда лекарственных средств (детралекс, гинкор форт) тератогенного эффекта не выявлено, но на практике у беременных и кормящих матерей их пока назначают крайне редко.

Физиотерапия и лечебная физкультура

Применение физических факторов является одним из наименее изученных аспектов проблемы лечения ХВН. Физиотерапия в нашей стране выделена в отдельную врачебную специальность, и, к сожалению, соответствующие методы лечения разрабатываются и реализуются на практике при минимальном участии хирургов и флебологов. В связи с этим среди последних бытует мнение, что физиотерапевтические процедуры имеют невысокую клиническую эффективность и в основном способствуют нормализации психоэмоционального состояния пациентов по типу "эффекта плацебо". Между тем физиотерапия может служить существенным подспорьем в комплексном лечении ХВН.

Задачами физиотерапии являются улучшение тканевого обмена, активизация ферментативных и трофических процессов, стимуляция венозного кровотока и лимфообращения, а также повышение общей сопротивляемости организма.

При ХВН наиболее популярной методикой стало использование переменного магнитного поля низкой частоты. При поглощении энергии низкочастотного магнитного поля выделяется тепло, которое способствует улучшению микроциркуляции. Магнитотерапия оказывает выраженное противоотечное действие и дает некоторый обезболивающий эффект. Курс лечения состоит из 15-20 процедур, проводимых ежедневно; при этом первые 5-7 процедур осуществляют в непрерывном режиме, а последующие в прерывистом. Курсы магнитотерапии повторяют через каждые 4-6 мес и рекомендуют совмещать их по времени с приемом флеботонических препаратов.

Эффективно использование ванн с различными действующими веществами. Так, радоновые ванны обеспечивают интенсивную ионизацию молекул воды в коже с образованием биологически активных веществ - атомарного кислорода, перекиси водорода и др. Клинически это проявляется стимулирующим влиянием на адаптационно-приспособительные системы организма, аналгезирующим и противовоспалительным эффектами. На курс лечения назначают 10-14 процедур каждые 6-8 мес. Положение конечностей в ванне горизонтальное, после процедуры рекомендуют отдых с приподнятыми ногами. Соляные (хлоридно-натриевые) ванны способствуют активизации тканевого кровотока и улучшению нейротрофических процессов. Регламент применения соляных ванн аналогичен вышеописанному.

Достаточно широкое распространение в различных хирургических клиниках получили методики, основанные на использовании электромагнитных колебаний оптического диапазона (ультрафиолетовое и лазерное облучение). В основном их применяют у больных с трофическими язвами для облучения язвенной поверхности, что способствует стимуляции репаративных процессов. Этот же физический фактор используется и в таком широко распространенном методе, как квантовая аутогемотерапия (реинфузия аутокрови, подвергшейся УФО). Строго говоря, в силу своей инвазивности УФО крови не относится к физиотерапевтическим процедурам, тем не менее мы не можем не упомянуть о нем. Несомненное положительное влияние квантовой аутогемотерапии на реологические и агрегационные свойства крови приводит к улучшению микроциркуляции в зоне пораженных тканей при ХВН II-III степени. Это способствует улучшению трофики тканей, заживлению трофических язв, ликвидации воспалительных явлений в подкожной клетчатке.

Безусловно, число различных методов физического воздействия, применявшихся и применяющихся при ХВН, существенно больше. Об этом свидетельствуют данные специализированной физиотерапевтической литературы. К сожалению, подавляющее большинство из них не может быть рекомендовано к широкому применению в связи с отсутствием достаточных доказательств их эффективности. Сложившееся положение, как нам кажется, требует более тесного научного сотрудничества флебологов и физиотерапевтов. Вместе с тем имеется еще один лечебный способ, о целесообразности применения которого среди обеих категорий специалистов существует практически полное взаимопонимание. Это лечебная физическая культура.

Динамическая работа мышц нижних конечностей является важным фактором регуляции венозного оттока. Напротив, длительные статические нагрузки резко ухудшают условия венозного кровообращения. В связи с этим при ХВН противопоказаны физические упражнения в положении стоя и с большим напряжением, поскольку они сопровождаются венозным застоем. На гемодинамику также активно влияет дыхание, поэтому в регуляции венозного кровообращения имеют большое значение дыхательные упражнения. Нельзя включать в программу ЛФК занятия, носящие игровой или соревновательный характер, так как они сопровождаются риском травмы, что может ухудшить течение заболевания.

Наиболее эффективный вид лечебной физической культуры для больных ХВН - это упражнения в плавательном бассейне. Существенное снижение воздействия гравитационного фактора в воде и сокращение икроножных мышц в оптимальном режиме обеспечивают весьма значительный противоотечный эффект. Уменьшается выраженность и таких проявлений ХВН, как тяжесть, утомляемость, боль в дистальных отделах конечностей.

Целесообразно рекомендовать больным дозированную ходьбу (2-3 км в день) в спокойном темпе и при обязательном использовании компрессионного трикотажа. Патогенетически оправданными для ХВН являются упражнения, выполняемые лежа с горизонтальным и приподнятым положением ног, с большим объемом движений в тазобедренных и голеностопных суставах, дыхательные упражнения, упражнения с усилием для мышц голени и бедра. Упражнения нужно выполнять ежедневно в течение 30 мин. Наиболее необходимые упражнения представлены в таблице.

Лечебная гимнастика для больных ХВН

Занятия лечебной физической культурой не должны вызывать тягостных ощущений в ногах и отеков. При ХВН III степени продолжительность ежедневных занятий следует сократить до 15-20 мин, а физические упражнения выполнять только лежа.

Особенности режима труда, отдыха и питания

Оптимальная организация повседневной жизни пациентов с ХВН в значительной степени влияет на конечный результат лечебных мероприятий. Поэтому каждый больной должен быть хорошо осведомлен о том, какие факторы, встречающиеся на работе или в быту, могут негативно воздействовать на состояние венозного кровообращения.

Прежде всего следует избегать длительных статических нагрузок, связанных, как правило, с трудовой деятельностью. Пациентам с ХВН не рекомендуется долго стоять или сидеть. К сожалению, далеко не всегда условия работы позволяют исключить такие положения. Лица, работающие преимущественно в вертикальном статическом положении, должны каждые 20-30 мин выполнять по 10-15 переступаний с пятки на носок, что способствует улучшению венозного кровотока за счет сокращений икроножных мышц. В течение рабочего дня каждые 2-3 ч рекомендуется 10-15-минутный отдых в горизонтальном положении с возвышенным положением конечностей.

Представителям "сидячих" профессий следует держать ноги выпрямленными (т. е. разогнутыми в коленных суставах) и при этом ставить их на низкую скамейку; каждые полчаса вставать и ходить в течение 3-5 мин.

Весьма неблагоприятным фактором является работа при высокой температуре воздуха. Если пациент занят на таком производстве (пекарни, горячие цехи заводов и т. п.), ему рекомендуют сменить вид трудовой деятельности. При проживании больных в южных регионах должна быть исключена работа в наиболее жаркие дневные часы.

Во внерабочее время больные должны максимально адаптировать свой жизненный стиль к имеющимся нарушениям венозного оттока. Целесообразно чаще ходить пешком - на работу, за покупками, предпочтительнее подниматься по лестницам, а не на эскалаторах или лифтах. Полезно совершать ежедневные пешие прогулки в спокойном темпе на расстояние 2-3 км.

Во время ночного отдыха ноги должны находиться в возвышенном на 15-20 см положении, что обеспечивает существенное снижение явлений венозного застоя. Аналогичное положение нужно использовать в повседневной жизни так часто как это возможно: во время чтения книг, газет, просмотра телепередач и т. д.

Особое значение необходимо придавать температурному режиму. Следует исключить высокотемпературные воздействия на конечности - нахождение в жарко натопленных помещениях или под прямыми солнечными лучами. Здесь отметим также нежелательность посещения бань и саун. Сильно прогретый воздух парных, особенно в сочетании с высокой влажностью, вызывает значительную вазодилатацию. Возрастает приток артериальной крови в конечность и резко ухудшаются условия венозного возврата. Даже будучи кратковременными, такие воздействия могут весьма неблагоприятно сказаться на состоянии пораженных конечностей. Очень важно избегать длительного нахождения на солнце, особенно в дневные часы. Пациентам с ХВН отпуск следует проводить в условиях умеренного климата, нецелесообразно посещение курортов, расположенных в тропиках и субтропиках. В тех случаях, когда пациент по тем или иным причинам все же не будет выполнять данные рекомендации, необходимо регулярно применять холодовые воздействия для того, чтобы нивелировать вазодилатирующий эффект высоких температур. Например, сразу после посещения парной в бане нужно обливать ноги холодной водой. Во время летнего отдыха на морских курортах целесообразно большую часть времени находиться в тени, не подвергая ноги длительному воздействию прямых солнечных лучей, и как можно больше плавать.

Значительное внимание пациенты должны уделять спорту, но необходимо исключать занятия теми его видами, при которых имеется повышенная вероятность травм конечностей и требуются резкие (рывковые) нагрузки на нижние конечности. К таким видам спорта относятся футбол, баскетбол, волейбол, большой теннис, горные лыжи, различные виды единоборств. В настоящее время все большую популярность приобретают занятия в тренажерных залах. Следует рекомендовать посещающим их пациентам исключить упражнения, связанные с подъемом тяжестей, в том числе и те, которые используются для наращивания мышечной массы нижних конечностей.

Наиболее целесообразными являются занятия плаванием, которое можно назвать лучшим вариантом физической культуры. При совершении плавательных движений мышцы нижней конечности, особенно икроножные действуют в оптимальном режиме, обеспечивая максимальное снижение регионарного объема крови. Лицам, не умеющим плавать, следует рекомендовать ходьбу в воде. Езда на велосипеде и ходьба на лыжах также весьма благоприятно сказываются на состоянии венозного оттока, и их можно рекомендовать пациентам (только в условиях эластической компрессии) наряду с плаванием.

Особенности питания. Рекомендации по коррекции диеты пациентов с ХВН должны даваться с учетом особенностей патогенеза этого состояния. Нарушения венозного оттока приводят к развитию отека поверхностных тканей, который на ранних стадиях носит низкобелковый характер. Это означает, что объем интерстициального пространства увеличивается за счет жидкости с содержанием белков менее 10 г/л. В этот период следует ограничить прием пациентами жидкости, а также пищи, способствующей ее задержке в организме. Речь идет о диете с низким содержанием солей, острых приправ. Необходимо ограничить прием жареной пищи, употреблять больше зелени (петрушка, укроп), овощей и фруктов, в которых содержится значительное количество витамина С, оказывающего капилляропротективное действие.

При ХВН, осложнившейся вторичной лимфедемой, отек приобретает высокобелковый характер (содержание белков плазмы в интерстициальном пространстве более 10 г/л). Это происходит вследствие функциональной недостаточности лимфатической системы, которая не в состоянии удалять из тканей избыток протеинов. Результатом может стать развитие необратимых фиброзно-склеротических изменений. Поэтому при венозно-лимфатической недостаточности целесообразно, помимо названных выше диетических мер, ограничить прием пищи, богатой белками.

Врачебно-трудовая экспертиза. Этот аспект проблемы ХВН весьма важен. При решении вопроса о сохранении пациентами трудоспособности необходимо прежде всего исходить из того, что их заболевание носит хронический и, что очень важно, прогрессирующий характер. Поэтому определять возможность выполнения ими трудовой деятельности следует с учетом именно этого фактора, особенно если речь идет о посттромбофлебитической болезни. С сожалением приходится констатировать, что врачебно-трудовые комиссии относятся к таким пациентам недостаточно внимательно. Следует отметить, что трофические изменения при наличии отека конечности и невыраженном вторичном варикозе при посттромбофлебитической болезни нередко отсутствуют. Если пациент с такой клинической картиной обращается в МСЭ для решения вопроса о нетрудоспособности, ему чаще всего отказывают в инвалидности. Однако все пациенты с посттромбофлебитической болезнью, если у них не удается стабилизировать течение заболевания и выявляются клинические и лабораторно-инструментальные признаки декомпенсации венозного кровообращения, могут быть признаны стойко нетрудоспособными.

При варикозной болезни признаки ограничения трудоспособности присутствуют при ХВН III стадии. Возможен временный перевод таких больных на инвалидность 2-3-й группы на период проведения им активных лечебных мероприятий (заживление трофических язв, оперативное лечение с последующей реабилитацией).

Терапия ХВН и качество жизни пациентов

В рамках поставленной проблемы нельзя не рассмотреть вопрос о качестве жизни пациентов с ХВН. Еще совсем недавно этот аспект совсем не обсуждался на страницах отечественной научной литературы. Между тем большинство наших пациентов, может быть, не осознавая того, хотят улучшения качества своей жизни, а не радикального излечения любой ценой. Именно это заставило нас обратить особое внимание на изучение данного показателя эффективности терапии ХВН.

То, что болезни влияют не только на физическое состояние индивидуума, - это своего рода аксиома. Еще в 1947 г. в Уставе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) было записано, что здоровье - это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических недостатков. В 1957 г. рабочая группа ВОЗ определила здоровье как состояние или качество человеческого организма, обеспечивающее адекватное его функционирование в данных условиях (биологических или окружающей среды). Соответственно и целью врачевания являются восстановление и сохранение здоровья человека не только в физическом, но и в психологическом и социальном аспектах. И именно этой цели должны отвечать все виды врачебной деятельности.

Оценку степени тяжести хронических заболеваний вен традиционно проводят в основном по выраженности клинической картины. При определении эффективности лечения принимают во внимание показатели физического состояния пациента: наличие болевых ощущений, тяжесть в нижних конечностях, их утомляемость, отек, трофические расстройства. Все эти критерии являются биомедицинскими и не позволяют определить социомедицинский статус пациента до лечения, в процессе и по завершении его. Между тем отсутствие перечисленных симптомов нередко является важнейшим условием ведения благополучной жизни, достижения благосостояния и удовлетворения физических, психических, социальных, культурных и духовных потребностей. Для оценки взаимосвязи между наличием ХВН и возможностью удовлетворения социально-психологических потребностей пациента может быть использован именно такой показатель, как качество жизни.

Существуют различные определения качества жизни, основанные на понятии здоровья. В современном представлении качество жизни трактуют как интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанную на его субъективном восприятии. ВОЗ была проведена большая исследовательская работа по выработке основополагающих критериев качества жизни современного человека.

Критерии качества жизни и их составляющие, рекомендованные ВОЗ

Вместе с тем качество жизни как глобальная концепция не учитывает в полной мере состояние здоровья. Поэтому для практических целей было сформулировано понятие "связанное со здоровьем качество жизни" (СЗКЖ), которое учитывает 4 основные составляющие жизнедеятельности человека как биологического и социального субъекта. Такая система удовлетворяет определению ВОЗ, и при этом каждый параметр отражает специфическую часть состояния здоровья.

Модель 4 наиболее важных параметров качества жизни

Преимуществами концепции СЗКЖ являются ясность и четкость определения, основанного на собственном переживании пациентом хронического заболевания, которым он страдает. Изучение СЗКЖ очень важно при оценке влияния болезни на повседневную жизнь пациента. Результаты клинических и инструментальных тестов дают флебологу объективную информацию о состоянии и функционировании венозной системы, но нередко эти данные плохо коррелируют с возможностями и самочувствием больного.

Проблема качества жизни при ХВН изучена недостаточно. В большинстве проведенных исследований по влиянию заболеваний вен и их лечения на качество жизни пациента учитываются не параметры СЗКЖ, а клинические аспекты болезни. Фактически первая попытка масштабного изучения этой проблемы была предпринята в 1997-1998 гг., когда было проведено уникальное международное проспективное контролируемое многоцентровое исследование - RELIEF-study. Цель - оценка качества жизни пациентов с ХВН в процессе терапии. Для этого использовали специально разработанный вопросник, в который вошли 20 вопросов, объединенных в 4 группы: физическая активность, психологический комфорт, социальная жизнь и болевой синдром.

RELIEF-study прошло в 23 странах мира. В России, где национальным координатором был академик В.С. Савельев, в исследование были включены 140 пациентов, распределенных между 14 флебологическими центрами из 9 городов (Владивосток, Екатеринбург, Казань, Москва, Нижний Новгород, Новосибирск, Ростов-на-Дону, Самара, Санкт-Петербург). Основным средством терапии ХВН являлся микронизированный диосмин (детралекс), который пациенты получали в дозировке 1000 мг в сутки на протяжении 6 мес. В процессе лечения достигнута существенная положительная динамика клинической симптоматики. Снизилась выраженность отечного и болевого синдромов, частота встречаемости судорог в икроножных мышцах и чувства тяжести в нижних конечностях. Это привело к улучшению качества жизни по каждому из отдельных показателей (физическая активность - на 18,5%, психоэмоциональный комфорт - на 18%, социальная жизнь - на 20%, болевой синдром - на 26%). Общий показатель качества жизни, складывающийся из 4 перечисленных, взятых с равным удельным весом, улучшился на 20%.

Результаты, полученные российскими учеными, в целом соответствуют сводным данным Европейской части исследования (3101 больной), которые прозвучали в докладе на Европейском конгрессе Всемирного общества флебологов в Бремене (сентябрь 1999 г.). Единственным существенным отличием явилось распределение больных с наличием венозного рефлюкса (органическая ХВН) и без него (функциональная ХВН). Среди пациентов, включенных в исследование в нашей стране, отсутствие рефлюкса было зафиксировано только у 25%, тогда как в целом этот показатель в европейских странах составил 50%. Указанное различие объясняется, по-видимому, более высокой медицинской активностью пациентов в этих странах, что побуждает их обращаться к флебологам на ранних стадиях развития патологического процесса.

Эволюция клинических симптомов ХВН в процессе 6-месячного лечения детралексом свидетельствует о его несомненной эффективности, заключающейся в достоверном улучшении качества жизни больных. Этот результат получен как по каждому из 4 параметров оценки, так и в целом. Динамика состояния качества жизни больных ХВН представлена на рисунке.

Динамика показателей качества жизни пациентов в процессе лечения

Безусловно, проведенное исследование показало, что можно с помощью современных средств существенно улучшить результаты лечения ХВН, повысить качество жизни, социальную и профессиональную активность пациентов, вернуть им активный образ жизни. Поэтому мы считаем целесообразным проведение аналогичных исследований не только с применением средств фармакотерапии, но и эластической компрессии, и различных способов хирургического лечения. Это позволит более полно оценивать влияние тех или иных лечебных мероприятий на течение ХВН.

В заключение раздела, посвященного хроническим заболеваниям вен, нам хотелось бы особо подчеркнуть, что при кажущейся простоте и легкости лечения пациентов с ХВН эта задача является одной из наиболее сложных в современной медицине. Поэтому врач, стремящийся стать флебологом, должен знать и уметь выполнять не только различные оперативные вмешательства, но и хорошо ориентироваться в современных средствах компрессионного и фармакологического лечения. Без адекватных реабилитационных мер никакая, даже самая технически совершенная, операция не даст желаемого эффекта. Кроме того, врачу-флебологу должны быть не понаслышке известны диагностические методики. Как показывает опыт, у хороших диагностов результаты лечения всегда лучше.