ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ
ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Клиническая оценка симптомокомплекса острых гастродуоденальных язвенных кровотечений включает в себя верификацию факта кровотечения из гастродуоденальной зоны и клиническую диагностику язвенного процесса в желудке или ДПК. В свою очередь клиническими проявлениями кровотечения из гастродуоденальной зоны служат в совокупности или по отдельности рвота кровью (ее дериватами) и мелена (гематохезия).

Рвота неизмененной кровью алого или темно-вишневого цвета (темно-вишневая кровь, особенно в больших количествах, все же более свойственна кровотечениям из варикозно расширенных вен пищевода и желудка) отмечается при массивных кровотечениях с относительно быстрой кровопотерей объемом 500 мл и более. В такой ситуации хлористоводородная кислота не успевает полностью вступить в реакцию с большим количеством гемоглобина крови; рвота неизмененной, чаще алой кровью является важным признаком скорости кровопотери. Значительно чаще при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях бывает рвота дериватом крови - солянокислым гематином - вид «кофейной гущи». Рвоту кровью и ее дериватами считают более характерной для кровоточащих язв желудка, нежели для кровоточащих язв ДПК, когда кровь эвакуируется в нижележащие отделы кишечника. В сложных ситуациях, когда трудно однозначно судить о цвете рвотных масс (застойная жидкость или «кофейная гуща»), следует воспользоваться 3% раствором перекиси водорода: только при контакте с кровью или ее дериватами раствор вспенивается.

Вторым кардинальным симптомом кровотечения из гастродуоденальной зоны является мелена или гематохезия. Очень часто под термином «мелена» понимают только стул черного цвета. Действительно, гемоглобин крови под влиянием пищеварительных ферментов распадается с высвобождением сернистого железа, в результате чего стул приобретает характерный черный цвет. Однако черный кал обнаруживается не раньше чем через 8 ч после начала кровотечения, причем для этого может быть достаточной кровопотеря объемом 50-80 мл. Оформленный кал черного цвета бывает при легком кровотечении. Собственно мелена - жидкий дегтеобразный зловонный стул - появляется при средней и значительной кровопотере. Мелена нередко сопутствует рвоте с кровью, но бывает и без рвоты. При ускоренном транзите содержимого по кишечнику (менее 8 ч) и кровопотере более 500 мл кровотечение из гастродуоденальной зоны может проявляться выделением с калом неизмененной крови (гематохезия), которое считают признаком кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Дифференцировать источник кровотечения при гематохезии следует с учетом симптоматики острой кровопотери: гематохезия при стабильной гемодинамике свидетельствует о кровотечении из нижнего отдела пищеварительного тракта, при симптоматике острой массивной кровопотери с гемодинамическими нарушениями источником кровотечения служит гастродуоденальная зона. Верифицировать черную окраску кала, мелену, гематохезию можно только при пальцевом ректальном исследовании, которое обязательно проводят при осмотре любого хирургического больного.

Клиническая диагностика язвенного поражения гастродуоденальной зоны при первичном осмотре основывается больше на данных анамнеза, чем на жалобах пациента в момент госпитализации. Вследствие уменьшения или полного исчезновения болей при ощелачивающем эффекте излившейся в просвет желудка и ДПК крови (симптом Бергмана) ведущими жалобами становятся проявления острой кровопотери. Помимо прямых указаний в анамнезе на язвенную болезнь в виде выписок из историй болезни, амбулаторной карты, протоколов ЭГДС, следует обратить внимание на прием НПВП, глюкокортикоидов, блокаторов кальциевых каналов, указания на недавно перенесенное тяжелое заболевание (острый инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, пневмония), оперативное вмешательство, выраженный психоэмоциональный стресс. В связи с определенным лимитом времени при остром гастродуоденальном язвенном кровотечении следует вести активный опрос пациента по строгой схеме, предлагая ему только альтернативные варианты ответов. В ходе опроса можно не только получить предварительное представление об основной патологии как причине кровотечения, но и ориентировочно провести топическую диагностику.

Так, для язвенной болезни желудка характерны боль в эпигастрии (при язвах кардиальной области и задней стенки желудка - сразу после еды, с локализацией за грудиной; при язвах малой кривизны - через 15-60 мин после еды), диспепсия (отрыжка воздухом, пищей, тошнота, изжога, запоры), астено-вегетативные нарушения (снижение работоспособности, слабость, преходящие артериальная гипотензия и тахикардия). Для язвенной болезни ДПК характерны боль в эпигастрии через 1,5-3 ч после еды (поздняя) или, наоборот, натощак (голодная) и ночью (ночная); боль воспринимается как чувство жжения, прием пищи или антацидов улучшает состояние; рвота на высоте боли, приносящая облегчение; неопределенные диспептические жалобы - отрыжка, изжога, вздутие живота, непереносимость пищи, запоры; астено-вегетативные проявления; сезонность обострений (весна и осень).

При язвах кардиального отдела желудка возраст больных старше 60 лет, болевой синдром, обычно невыраженный, с возникновением «ранних» болей (в течение первых 30 мин после еды). Язвы кардиального отдела желудка часто сопровождаются псевдокардиальными болями, усиливающимися в положении лежа; в клинической картине преобладают изжога и отрыжка. Язвы медиогастральной области обычно бывают у больных 50-60 лет и проявляются эпигастральными болями, возникающими через 30-60 мин после приема пищи и продолжающимися 1-1,5 ч. При язвах пилорического отдела желудка и луковицы ДПК больные отмечают следующую динамику: «голодные» боли - прием пищи - хорошее самочувствие (в течение 1,5-2 ч, до полной эвакуации пищи из желудка) - поздние боли. При этом болевой синдром выраженный, часто бывают рвота желудочным содержимым, упорная изжога. При локализации дуоденальной язвы на задней стенке луковицы ДПК нередко наблюдаются спазм сфинктера Одди и появление признаков дискинезии желчного пузыря или клиники острого панкреатита. Для постбульбарных язв типичны интенсивные «голодные» боли, которые стихают не сразу после приема пищи, а спустя 15-20 мин; боли могут быть приступообразными (по типу колики), возможна иррадиация болей в лопатку или поясницу; при локализации язвы вблизи большого дуоденального сосочка возможно возникновение механической желтухи.

При физикальном обследовании особое внимание обращают на состояние сознания, цвет кожи, видимых слизистых оболочек, ногтевого ложа, холодность кожных покровов, гипергидроз, на состояние надключичных лимфатических узлов, на частоту и характер дыхания, ЧСС, АД, состояние подкожных вен передней брюшной стенки, болезненность в эпигастральной области и правом подреберье, диурез и характер стула. Уже на этапе клинического обследования необходимо провести ориентировочную дифференциальную диагностику. Помимо гастродуоденальных язв, кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта может быть осложнением:

  • синдрома портальной гипертензии при варикозно расширенных венах пищевода и желудка;
  • синдрома Мэллори-Вейсса;
  • дивертикулов, эрозий и острых язв, лейомиомы, рака пищевода;
  • разрывов аневризмы грудного отдела аорты;
  • эрозий, ангиодисплазий желудка;
  • полипов желудка, синдрома Пейтца-Егерса;
  • лейомиомы, рака желудка;
  • болезни Рандю-Ослера;
  • дивертикулов, рака ДПК;
  • рака головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка;
  • аорто-дуоденальной фистулы.

Более редкими причинами кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта могут быть гемангиома, фиброма, нейрофиброма, липома, шваннома, туберкулез, сифилис, саркома, лимфогранулематоз, актиномикоз, инородные тела, острое расширение желудка, травма, ожог, острый панкреатит, диабетическая кома, абсцесс печени.

В приемном отделении берут кровь на общий и биохимический анализ, коагулограмму, кислотно-основное состояние, определяют группу крови и резус-фактор, что является общепринятым стандартом в отношении всех экстренно госпитализируемых больных хирургического профиля.

На основании клинической оценки симптомокомплекса острых гастродуоденальных язвенных кровотечений и определении степени кровопотери хирург устанавливает предварительный клинический диагноз и принимает решение о госпитализации пациента. Больных с желудочно-кишечным кровотечением транспортируют только на каталке при обязательном сопровождении врача.

Дальнейшие диагностические мероприятия можно проводить в хирургическом отделении или отделении хирургической реанимации, что зависит от величины кровопотери. При легкой (I степени) кровопотере больного госпитализируют в хирургическое отделение, откуда после соответствующей подготовки направляют в эндоскопическое отделение для проведения экстренной ЭГДС. Клинико-лабораторные признаки кровопотери средней тяжести (II степени), тяжелой (III степени) и крайне тяжелой (IV степени) служат безусловным показанием для госпитализации больного в отделение хирургической реанимации. В отделении реанимации синхронно с подготовкой и проведением экстренного эндоскопического исследования начинается посиндромная терапия острой кровопотери. При поступлении больного с кровотечением в отделение хирургической реанимации обязательно выполняют центральный венозный доступ (v. subclavia, v. jugularis externa), катетер устанавливают в мочевой пузырь и зонд в желудок. Всем больным с острой кровопотерей показана ингаляция увлажненного кислорода через назальный катетер.

У больных с острым гастродуоденальным язвенным кровотечением в отделении хирургической реанимации проводят постоянный мониторинг основных параметров жизнедеятельности: показателей центральной гемодинамики, параметров внешнего дыхания, электрической активности сердца, сатурации крови, диуреза. Для контроля за эффективностью интенсивной терапии и анестезиологического пособия во всем мире применяют так называемый Гарвардский стандарт - совокупность минимальных диагностических тестов для адекватного мониторинга основных физиологических функций (Kraft Т., 1997).

Гарвардский стандарт мониторинга больных в отделении интенсивной терапии.

Постоянная запись ЭКГ

Контроль АД и пульса каждые 5 мин.

Вентиляция - определение минимум 1 из параметров:

  • пальпация или наблюдение за дыхательным мешком;
  • аускультация дыхательных шумов;
  • капнометрия или капнография;
  • мониторинг газов крови;
  • мониторинг выдыхаемого потока газов.

Кровообращение - определение минимум 1 из параметров:

  • пальпация пульса;
  • аускультация сердечных тонов;
  • кривая АД;
  • пульсоплетизмография;
  • пульсоксиметрия.

Дыхание - аудиосигнал тревоги для контроля дисконнекции дыхательного контура.

Кислород - аудиосигнал тревоги для контроля нижнего предела концентрации на вдохе.

Все лечебно-диагностические мероприятия у пациентов с острым гастродуоденальным язвенным кровотечением в отделении хирургической реанимации проводятся при обязательном участии хирурга. Хирург совместно с реаниматологом оценивает динамику состояния больного, определяет конкретную стратегию заместительной терапии, спектр исследований. В конечном итоге именно хирург (как правило, ответственный дежурный хирург) принимает решение о лечебной тактике и несет за это ответственность.

Подготовка к экстренному эндоскопическому исследованию является обязательным элементом диагностического алгоритма при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Проведение ЭГДС без подготовки может стать причиной затруднений и серьезных ошибок вследствие недостаточной визуализации просвета желудка и ДПК, заполненных кровью и ее дериватами, а удаление содержимого желудка отсосом через манипуляционный канал фиброэндоскопа зачастую весьма проблематично из-за малого диаметра канала (в стандартных аппаратах всего 2,8 мм).

Подготовка к ЭГДС проводится у больных с легкой кровопотерей в процедурном кабинете хирургического отделения, а у больных с кровопотерей средней тяжести, тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей - в отделении хирургической реанимации. По возможности удаляют все содержимое желудка и ДПК. Для этого вводят желудочный зонд через рот или нос и эвакуируют содержимое гастродуоденальной зоны. Желудочный зонд позволяет верифицировать кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при отсутствии рвоты. Негативное отношение к процедуре, алкогольное опьянение или бессознательное состояние больного не должно становиться поводом к отказу от установки желудочного зонда. Необходимо отметить, что утверждения о том, что установка желудочного зонда, промывание желудка и ЭГДС могут спровоцировать рецидив кровотечения, лишены всякого основания. Хотя эта процедура традиционно выполняется средним медперсоналом, при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях установку желудочного зонда и промывание желудка выполняет только хирург.

При острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях полное удаление желудочного содержимого может представлять значительные трудности: при активном кровотечении в просвете желудка и ДПК находится не столько жидкая кровь или «кофейная гуща», сколько сгустки крови (вплоть до тампонады желудка), для удаления которых требуется многократное промывание желудка большими объемами жидкости. В связи с этим для промывания желудка при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях нужно использовать термопластичные полихлорвиниловые зонды максимального диаметра (18-32 Ch, внутренний диаметр 4,5-8,8 мм) с атравматичным открытым наконечником, боковыми отверстиями и метками (46-56-66 см).

Желудочные зонды большого диаметра вводят через рот. Безусловно, назогастральная установка зонда легче переносится больными, но зонды относительно малого диаметра можно использовать только с диагностической (верификация кровотечения, контроль за гемостазом) либо с декомпрессионной (в периоперационном периоде) целью.

Желудок промывают кипяченой водой комнатной температуры. Необходимость использования при гастродуоденальных кровотечениях «ледяной» воды, раствора аминокапроновой кислоты, изотонического раствора хлорида натрия в многочисленных клинических исследованиях не доказана. Критерием достаточной подготовки к эндоскопическому исследованию и прекращения промывания желудка служит абсолютное отсутствие примеси крови в промывных водах. Зачастую промывание желудка требует весьма значительных затрат времени и физических усилий. Тяжесть состояния пациента и известный лимит времени не должны влиять на правильность и качество выполнения процедуры.

Методика промывания желудка при гастродуоденальных кровотечениях. После установки орогастрального зонда до третьей (последней) метки у пациента в положении лежа при легкой компрессии на эпигастральную область отслеживают выделение крови и ее дериватов до полного прекращения. Не производя попыток активной аспирации, в желудочный зонд шприцем Жане вводят 3-4 порции жидкости объемом 600-800 мл с целью размывания кровяных сгустков и создания избыточного давления в просвете желудка. Шприц отсоединяют от зонда, промывные воды самостоятельно отходят через зонд. При отсутствии самостоятельной эвакуации желудочного содержимого делают медленные возвратно-поступательные (от первой до последней метки) и ротирующие движения зондом. После повторного заполнения желудка следует произвести медленную, нефорсированную аспирацию желудочного содержимого шприцем Жане. Отсутствие поступления в шприц промывных вод указывает на обтурацию зонда сгустком крови и требует повторного введения жидкости в зонд и перемещений зонда в просвете желудка. После многократного повторения манипуляций (может быть израсходовано 5-10 л жидкости), как правило, удается добиться появления чистых промывных вод. К моменту окончания промывания желудка врач-эндоскопист должен быть готов к проведению исследования.

Эндоскопическое исследование при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях должно ответить на несколько принципиальных вопросов: что является источником кровотечения, где расположен источник кровотечения, какова интенсивность кровотечения в момент осмотра, имеются ли показания к проведению эндоскопического гемостаза, в том числе и превентивного, и какова вероятность рецидива кровотечения.

Экстренную ЭГДС при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях проводят в кабинете гастроскопии в эндоскопическом отделении (у больных с легкой кровопотерей, госпитализированных в хирургическое отделение) или палате отделения хирургической реанимации (у больных со среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей). При остром гастродуоденальном язвенном кровотечении эндоскопическое исследование может стать тем самым «моментом истины», при котором принимается решение о консервативном лечении или неотложной операции. Такое решение требует информации о состоянии больного в максимально возможном объеме. Врач должен получить результаты лабораторных исследований (общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови и резус-фактор), ЭКГ, рентгенограмму грудной клетки до начала эндоскопии.

Во время эндоскопического исследования продолжается заместительная терапия острой кровопотери. Центральный венозный катетер, через который осуществляется инфузия, позволяет поворачивать больного в стандартное положение при проведении ЭГДС. В противоположность этому инфузия через кубитальный венозный доступ, даже при постановке кубитального катетера, весьма ограничивает движения больного и, что особенно неприятно, может сопровождаться проколом вены, дислокацией иглы или катетера.

При экстренной эндоскопии должен присутствовать хирург, которому предстоит (при выявлении показаний) оперировать пациента. Совместное с хирургом проведение исследования и интерпретация выявленных патологических изменений в гастродуоденальной зоне необходимы для получения точных и однозначных ответов на поставленные перед ЭГДС вопросы и исключения разночтений в трактовке выявленных изменений. Визуализацию просвета желудка и ДПК хирург проводит на мониторе (видеоэндоскопия), через дополнительный окуляр (лекциоскоп) или, в крайнем случае, через собственно окуляр эндоскопа после его наведения врачом-эндоскопистом на объект исследования. Зачастую во время исследования хирург обращает внимание на важные с точки зрения потенциально возможного оперативного вмешательства особенности местного патологического процесса: точную локализацию язвы относительно анатомических ориентиров (кардиальный сфинктер, угол желудка, привратник, бульбо-дуоденальный переход, продольная складка), признаки малигнизации язвы, выраженность рубцовых деформаций и стенозов. Определяют методику эндогемостаза и проводят оценку стабильности гемостаза с прогнозированием рецидива кровотечения также совместно эндоскопистом и хирургом. Хирург должен не присутствовать, а активно участвовать в экстренном эндоскопическом исследовании. Формулировка клинического диагноза и принятие решения о дальнейших лечебных мероприятиях являются исключительной обязанностью хирурга.

Неотложная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) - ведущий метод диагностики источника, типа, характера кровотечения и прогноза его рецидива, а следовательно, играет важнейшую роль в определении лечебной тактики.

Основные показания к выполнению неотложного эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта - клиническая картина острого гастродуоденального кровотечения либо подозрение на него и необходимость проведения гемостаза через эндоскоп. Эффективность исследования тем выше, чем раньше его осуществляют (в идеале - в течение первых часов от поступления в стационар).

Показания к повторной (динамической) ЭГДС:

  • необходимость активного мониторинга источника кровотечения в связи с сохраняющимся риском его рецидива;
  • рецидив кровотечения, возникший в стационаре;
  • высокий операционно-анестезиологический риск.

Для характеристики источника язвенного кровотечения и угрозы рецидива используют классификацию Форреста (Forrest J.А., 1974):

  • FIa - продолжающееся струйное кровотечение;
  • FIb - продолжающееся капиллярное в виде диффузного просачивания кровотечение;
  • FIIa - видимый крупный тромбированный сосуд;
  • FIIb - плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток;
  • FIIc - мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен;
  • FIII - отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере.

Значительную часть экстренных эндоскопических исследований возможно выполнить под местной анестезией зева с использованием премедикации. При беспокойном поведении больного, затрудняющем адекватный осмотр или выполнение гемостаза, применяют внутривенную седацию, а также внутривенный или эндотрахеальный наркоз.

Лабораторная диагностика. Экстренный анализ крови - ценный диагностический метод. Снижение гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов, снижение гематокрита, лейкоцитоз, несомненно, могут ориентировать в отношении тяжести кровопотери. Однако в первые часы от начала острого кровотечения все эти показатели меняются несущественно и, следовательно, имеют относительное значение. Истинная выраженность анемии становится ясной лишь по прошествии суток и более на фоне гемодилюции вследствие восстановления внутрисосудистого объёма за счёт внесосудистой жидкости.

Исследование ОЦК и его компонентов позволяет более точно определять объём кровопотери. Среди способов определения ОЦК наряду со сложными существуют более подходящие для условий неотложной хирургии простые методы с использованием номограмм, например, определение глобулярного объёма по величине гематокрита и уровню гемоглобина. Среди получаемых показателей ОЦК наибольшее значение при остром кровотечении имеет снижение глобулярного объёма. Этот показатель наиболее стойкий, так как восстановление дефицита глобулярного объёма происходит медленно, в то время как снижение показателей объёма плазмы и крови относительно быстро нивелируется.

Тяжесть состояния больного и его индивидуальные реакции на перенесённую кровопотерю достаточно точно характеризуют ряд гемодинамических показателей (ЦВД, параметры центральной гемодинамики), величины, характеризующие транспорт кислорода (рО2, минутный транспорт кислорода) метаболизм (мочевина крови, электролиты, КЩС, осмолярность плазмы и др.). Эти данные позволяют составить программу интенсивной терапии, особенно у больных в состоянии глубокой гиповолемии с тяжёлыми системными нарушениями.

Изменения показателей свёртывающей системы крови (увеличение времени свёртывания и кровотечения) помогают заподозрить заболевания, относящиеся к группе геморрагических диатезов (гемофилию, болезнь Верльгофа и др.). Следует иметь в виду, что кровопотеря (особенно тяжёлой степени) может привести к гипокоагуляции с изменением времени свёртывания крови, снижением уровня протромбина и фибриногена и даже к развитию острого фибринолиза.

Незначительное повышение уровня билирубина сыворотки крови (25,65-34,2 мкмоль/л) может сопутствовать кровотечению из язвы, в то время как более высокие значения билирубина свидетельствуют скорее о возможности цирроза печени.

Дифференциальная диагностика. У значительного числа пациентов язвенное кровотечение возникает на фоне обострения болезни, в анамнезе удаётся отметить типичные признаки этого заболевания с характерным «язвенным» болевым синдромом и сезонностью обострений.

Кровотечение из разрывов слизистой оболочки области пищеводно-желудочного перехода (синдром Маллори-Вейсса) следует заподозрить у больных молодого возраста, злоупотребляющих алкоголем, после приступов рвоты и появления алой крови в рвотных массах.

Неопределённые желудочные жалобы, похудание и нарушение общего состояния больного (синдром «малых признаков») позволяют заподозрить кровотечение из опухоли желудка. Рвотные массы в этих случаях чаще имеют вид кофейной гущи.

Для кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода характерна многократная рвота тёмной кровью; дёгтеобразный стул возникает обычно через 1-2 сут. Из перенесённых заболеваний важно отметить болезни печени и желчевыводящих путей (в первую очередь - цирроз печени), а также тяжёлые повторные приступы острого панкреатита.

Для уточнения причины кровотечения необходимо детально уточнить данные анамнеза (тяжёлые терапевтические заболевания с выраженными гемодинамическими нарушениями - инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и др.), лечение лекарственными средствами, обладающими «ульцерогенным» эффектом (нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды), системные заболевания (болезни крови, уремия и др.).

Дифференциальную диагностику в ряде случаев проводят с кровотечением из верхних дыхательных путей, носоглотки и лёгких, когда заглатываемая больным кровь может симулировать кровотечение из пищеварительного тракта.

Тщательно собранный анамнез и осмотр больного позволяют заподозрить лёгочное кровотечение, для которого характерен ярко-красный цвет пенистой крови, выделяемой обычно при кашле или отдельными плевками.

Необходимо помнить, что чёрная окраска кала может возникать после приёма некоторых лекарственных средств (препаратов железа, викалина и др.).