РЕЦИДИВЫ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ
ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Рецидив кровотечения из язв желудка и ДПК - повторная геморрагия после спонтанной или обусловленной медикаментозными, эндоскопическими или оперативными мероприятиями остановки кровотечения - всегда представляла собой один из самых драматичных моментов в лечении острых гастродуоденальных язвенных кровотечений. Частота повторной язвенной геморрагии в стационаре и сегодня может достигать 20% и более, а общая и особенно послеоперационная летальность при рецидивном кровотечении - 15 и 50% соответственно.

С сожалением приходится констатировать, что прежняя горячая убежденность во всемогуществе эндогемостаза и антисекреторной терапии оказалась преждевременной. Тем не менее отрицательный результат доказал, что, во-первых, представление о повторном язвенном кровотечении как о следствии прогрессирования язвенного процесса является слишком упрощенным, и, во-вторых, следствия повторного кровотечения не только количественно, но и качественно отличны от первичного кровотечения.

Повторная язвенная геморрагия более свойственна пациентам пожилого и старческого возраста, чем молодого и зрелого возраста. Максимальным потенциалом развития повторной геморрагии обладают каллезные язвы, минимальным - НПВП-индуцированные язвы и острые стресс-язвы. Острое гастродуоденальное язвенное кровотечение относительно редко возникает из язв Dieulafoy и пептических язв гастроэнтероанастомозов, но кровотечение из них часто рецидивирует, поэтому язвы данной локализации можно считать экстремальными в плане повторной геморрагии. Часто рецидивируют также язвы малой кривизны желудка, субкардии, задней стенки луковицы ДПК и постбульбарного отдела ДПК. Острое гастродуоденальное язвенное кровотечение часто возникает из язв малой кривизны желудка и задней стенки луковицы ДПК и относительно часто рецидивирует, поэтому язвы данной локализации наиболее клинически значимы в плане риска повторных геморрагий. Таким образом, наиболее типичными локализациями источников рецидивирующего острого гастродуоденального язвенного кровотечения являются задняя медиальная стенка луковицы ДПК и малая кривизна желудка. В то же время наибольшая опасность возникновения повторной геморрагии присуща язвам зоны Dieulafoy и язвам гастроэнтероанастомоза.

Отсутствие «местной» симптоматики повторной геморрагии не может служить достоверным диагностическим критерием стабильности гемостаза, особенно в случае дуоденальной локализации источника кровотечения. Более чем у половины пациентов из-за отсутствия типичных местных симптомов кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта диагностика рецидива кровотечения становится запоздалой.

Рецидив кровотечения связан с исходно выраженными нарушениями гомеостаза как циркуляторного, так гемического и метаболического генеза. В свою очередь рецидив язвенного кровотечения сопровождается достоверными снижением среднединамического АД, нарастанием тахикардии, падением уровня гемоглобина и гематокрита, снижением уровня альбумина, нарушениями кислотно-основного состояния уже в форме декомпенсированного метаболического ацидоза. Изначальные компенсированные расстройства гемокоагуляции при возникновении рецидива кровотечения трансформируются в ДВС-синдром, что одновременно становится и следствием, и причиной расстройств гомеостаза, определяет прогрессирование нарушений микроциркуляции на системном уровне с формированием синдрома полиорганной недостаточности. Развивающиеся в ответ на первичную кровопотерю нарушения гомеостаза, исходно имевшие характер компенсации и субкомпенсации, при рецидиве кровотечения прогрессируют с развитием декомпенсации в форме синдрома полиорганной недостаточности и закономерно сопровождаются высокой летальностью.

Рецидив кровотечения наиболее часто возникает на 2-е сутки после верификации или достижения гемостаза при первичной ЭГДС. В связи с этим повторные геморрагии, возникшие в течение первых 24 ч пребывания пациента в стационаре, необходимо определять как «ранний рецидив», позднее 48 ч пребывания в стационаре - как «поздний рецидив». У пациентов I и II возрастных групп рецидив кровотечения возникает в типичные сроки; ранние и поздние рецидивы являются исключением. У пациентов III и особенно IV возрастной группы значительно увеличивается доля ранних и поздних рецидивов.

Рецидив кровотечения по существующим ныне положениям служит показанием к оперативному гемостазу. Несмотря на преобладание относительно менее травматичных оперативных вмешательств при рецидиве кровотечения (прошивание или иссечение кровоточащей язвы), у пациентов с повторной геморрагией отмечается почти троекратное увеличение числа послеоперационных осложнений. Возрастание числа послеоперационных осложнений определяется в большей степени экстраабдоминальными и в меньшей степени местными осложнениями. Неблагоприятное течение послеоперационного периода у больных с повторной геморрагией определяют расстройства гомеостаза вследствие повторной кровопотери при рецидиве кровотечения.

Общая летальность при рецидиве кровотечения (62,3%) превышает таковую во всей совокупности больных острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями в 9,9 раза, послеоперационная летальность - в 5,4 раза (57,1 и 10,5% соответственно). Летальность пациентов с рецидивом кровотечения повышается с увеличением возраста. Сравнение летальности неоперированных больных (75,0%) и послеоперационной летальности (57,1%) указывает, с одной стороны, на очевидную бесперспективность консервативного ведения рецидивной геморрагии и необходимость оперативного пособия, а с другой - на прогнозируемый неблагоприятный исход у каждого 2-го больного после операций на фоне рецидива кровотечения.

Основным этиологическим фактором повторного язвенного кровотечения считают кислотно-пептическую агрессию с локальными нарушениями гемостаза в форме гипокоагуляции, фибринолиза и «вымывания» тромба из просвета сосуда при нормализации перфузионного давления. При изучении компонентов локального гемостаза у больных язвенной болезнью З.М. Сулейманов (2001) выявил, что активность неконтролируемого фибринолиза в дне кровоточащей язвы ничтожно мала. Кроме того рецидив кровотечения возникает на фоне снижения фибринолитической активности крови и развития гиперкоагуляционного синдрома. При микроскопическом исследовании операционных препаратов кровоточащих язв в большинстве случаев выявлены прямые (микротромбозы) и непрямые (очаговые некрозы) признаки гиперкоагуляции в периульцерозной зоне. В.Г. Вербицкий (1999) указывает на локальную активацию ПОЛ как на основной фактор локального нарушения микроциркуляции в периульцерозной зоне. Активация перекисного окисления в тромбоцитах при локальном дефиците компонентов антиоксидантной защиты приводит к интенсивной активации синтеза индукторов агрегации - эндоперекисей, простагландинов и тромбоксанов с ингибированием образования природного антиагреганта - простациклина. Этим во многом объясняется появление микросгустков в микроциркуляторном русле.

Многие авторы указывают на «парадоксальность» возникновения рецидива острого гастродуоденального язвенного кровотечения без влияния кислотно-пептического фактора. Последнее обстоятельство доказано возрастанием рН желудочного сока до 5 и более в течение первых часов терапии антисекреторными препаратами и рецидивированием геморрагии при желудочной гипосекреции. Рецидив кровотечения более свойственен людям старшего возраста с исходным гипоацидным состоянием и атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка.

Рецидив острого гастродуоденального язвенного кровотечения имеет в своей основе прогрессирующий ишемический некроз в периульцерозной зоне на фоне локальной гипоперфузии, возникающей в результате системных гемодинамических расстройств, обусловленных синдромом острой кровопотери, и фоновой хронической ишемии, обусловленной собственно язвенным процессом. Повторная язвенная геморрагия усиливает развивающиеся в ответ на первичную кровопотерю нарушения гомеостаза с развитием декомпенсации в форме синдрома малого выброса или синдрома полиорганной недостаточности. В свою очередь они определяют неудовлетворительные результаты лечения больных с рецидивирующим язвенным кровотечением. В связи с этим прогнозирование и предупреждение рецидивов кровотечений актуальны у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии.

Рассмотрение острых гастродуоденальных язвенных кровотечений в контексте их этиологических, патогенетических и клинических аспектов приводит к заключению о том, что и сегодня, в начале XXI века мы вынуждены решать те же проблемы, что и наши предшественники в конце XIX - первой половине XX века. Исключительная значимость острых гастродуоденальных язвенных кровотечений не уменьшается со временем и нисколько не умаляет достижений хирургии. Просто «то, что сегодня считается истиной, завтра окажется нуждающейся в исправлении ошибкой, и дело не в том, что какой-либо метод ввел в заблуждение исследователя, а в том, что новые представления изменили наши представления о том, что вчера казалось истиной. В итоге можно сказать, что из всех наук наша наука находится в состоянии вечного становления», - полагал R. Leriche.