СТРАТЕГИЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ

Основные принципы коррекции постгеморрагических нарушений гомеостаза

Заместительной терапии острой кровопотери, ее возможностям и различным методикам ее коррекции посвящено огромное число работ во всех областях клинической медицины. Само по себе это свидетельствует как об актуальности проблемы, так и об отсутствии единого мнения о путях ее решения. То, что совсем недавно принималось за аксиому, на современном этапе не только вызывает сомнение, но и порой полностью отвергается. Например, концепция замещения по принципу «капля за каплю» и переливание цельной крови сегодня полностью оставлены. Хотя в литературе прошлых лет приводятся десятки и сотни примеров о почти фантастических эффектах переливания цельной крови и массивных гемотрансфузий. Эволюция биотехнологий и достижения фарминдустрии сегодня позволяют все чаще говорить об ограничении трансфузии компонентов крови, порой даже в случаях массивной кровопотери. Однако возможности использования последних достижений гемотрансфузиологии, к сожалению, ограничены в стационарах неотложной хирургии, хотя именно в них сосредоточивается основная масса пациентов с кровотечениями различной этиологии.

Острая кровопотеря приводит к гиповолемии и гипоксии. Тяжесть патофизиологических сдвигов определяется как скоростью кровопотери, так и ее объемом. Продолжающееся артериальное кровотечение приводит к быстрому снижению ОЦК, как следствие возникает патологическое несоответствие между вместимостью сосудистого русла и оставшимся относительно малым ОЦК, развиваются прогрессирующая гипотония, централизация кровообращения. Большая скорость кровопотери не позволяет эффективно включиться одному из главных физиологических механизмов компенсации кровопотери - аутогемодилюции. Аутогемодилюция в свою очередь состоит из быстрой первой фазы и замедленной второй фазы. Первая фаза, продолжающаяся первые 2-6 ч с момента начала кровотечения, позволяет восстановить до 25% ОЦК. Скорость перемещения интерстициальной жидкости в сосудистое русло и соответственно аутогемодилюции в первой фазе составляет до 2 мл/мин. Вторая фаза более продолжительна, требует от 12 до 48 ч и должна приводить к практически полному восстановлению ОЦК. Второй механизм быстрой компенсации кровопотери - нервный - приводит к спазму сосудов и тем самым уменьшению вместимости сосудистого русла, что влечет за собой гипоперфузию тканей и служит пусковым механизмом централизации кровообращения с повышением венозного возврата. Следует отметить, что при падении АД ниже 50 мм рт. ст. компенсация гемодинамики путем повышения тонуса сосудов становится малоэффективной.

Гипоксия при кровотечении бывает как циркуляторной, так и гемической (анемической). Двойственность патогенеза нарушений кислородного режима организма при кровотечении обусловливает как тяжелые патофизиологические сдвиги, так и сложность их патогенетической коррекции. Циркуляторная гипоксия, связанная с падением сердечного выброса, приводит к снижению рО2 в клетках, включению анаэробного пути метаболизма и развитию ацидоза. Особый практический интерес представляет наблюдающаяся с течением времени трансформация нарушений кислородного режима в постгеморрагическом периоде. Так, выходящая на первый план в период продолжающегося кровотечения циркуляторная гипоксия после остановки кровотечения и компенсации макроциркуляции постепенно сменяется гемической гипоксией в результате аутогемодилюции либо интенсивной инфузионной терапии. В последние годы особое внимание уделяется так называемой постинфузионной гемической гипоксии, определены ее роль в нарушениях кислородного режима организма и тяжелые патофизиологические последствия. Оптимальным уровнем гемодилюции на фоне введения инфузионных сред большинство авторов считают гематокрит не ниже 30%. При таком уровне гемодилюции наблюдается выраженное улучшение реологических свойств крови и, что самое главное, происходит повышение сердечного выброса без увеличения силы сердечных сокращений и потребности миокарда в кислороде, а лишь путем улучшения реологических свойств и снижения общего периферического сосудистого сопротивления. Однако принятая концепция лечения острой кровопотери по принципу «сначала восполняется объем циркулирующей крови, а затем ее качество» порой приводит к выраженной постинфузионной гемодилюции (гематокрит менее 30%), что с точки зрения транспорта кислорода, несмотря на кажущуюся стабилизацию гемодинамики, приводит не только к прогрессированию гемической гипоксии, но и к рецидиву циркуляторной гипоксии и сердечной недостаточности, связанной с повышенной нагрузкой на миокард при неадекватном снабжении его кислородом.

Таким образом, гиповолемия и гипоксия, взаимно отягощая друг друга, при несвоевременной их коррекции или при продолжающемся кровотечении приводят к развитию глубоких нарушений гомеостаза. В связи с этим заместительная терапия острой кровопотери должна быть направлена не только на конкретное восполнение дефицита ОЦК, но и на коррекцию кислородтранспортной функции крови.

Стратегический план коррекции кровопотери на основе ее патогенеза должен предусматривать компенсацию гемоциркуляции как на макро-, так и на микроуровне, имеющую конечной целью нормализацию доставки и потребления кислорода. Коррекция макроциркуляции, а именно - поддержание сердечного выброса, необходима для обеспечения доставки и потребления кислорода, а также обеспечения венозного возврата, достаточного для функционирования сердечно-сосудистой системы. В связи с этим программа инфузионной терапии при остром гастродуоденальном язвенном кровотечении включает:

  • восполнение внутрисосудистого объема жидкости как непосредственно инфузией растворов, так и опосредованно, в результате мобилизации жидкости из интерстиция, что приводит к увеличению сердечного выброса и препятствует бесконтрольной централизации кровотока (коллоиды, кристаллоиды);
  • восполнение плазменных факторов свертывающей и противосвертывающей системы для одновременного обеспечения устойчивого локального гемостаза и профилактики развития ДВС-синдрома (свежезамороженной плазмы не менее 1 л);
  • активное воздействие на микроциркуляторный компартмент улучшением реологических свойств крови и непосредственная доставка кислорода на периферию (реологически активные коллоиды, перфторорганические эмульсии);
  • восполнение количества циркулирующих эритроцитов, достаточное для исключения гемического компонента гипоксии (эритроцитная масса, отмытые эритроциты).

Все препараты для заместительной терапии острой кровопотери разделяются на плазмозаменители и компоненты донорской крови. Для внесения ясности в механизм действия и возможности применения отдельных групп инфузионно-трансфузионных сред при лечении острой кровопотери остановимся на их основных характеристиках.

Плазмозаменители при острой кровопотере

Лечение больного с желудочно-кишечным кровотечением не может обойтись без использования тех или иных инфузионных сред. Введение растворов преследует первостепенную цель - восстановление ОЦК, а точнее, объема циркулирующей плазмы как главного фактора стабилизации центрального и периферического кровообращения, так как именно дефицит циркулирующей плазмы представляет основную опасность при шоке любой этиологии и, в частности, при кровотечении. В настоящее время считают, что при сохранении в сосудистом русле всего 35% первоначального количества эритроцитов выживание еще возможно, а потеря более 30% первоначального объема плазмы представляет смертельную опасность для организма. В современной трансфузиологии основную роль в многокомпонентной заместительной терапии кровопотери играют различные плазмозаменители.

К плазмозаменителям гемодинамического действия относят кристаллоидные солевые и коллоидные плазмозамещающие растворы. Главная характеристика плазмозаменителей гемодинамического действия - период внутрисосудистой циркуляции. Этот параметр указывает, как долго введенная инфузионная среда способна «задержаться» в циркуляции и тем самым стабилизировать дефицит ОЦК. У коллоидных плазмозаменителей период внутрисосудистой циркуляции значительно больше, чем у кристаллоидных растворов.

Введение кристаллоидных солевых растворов - обязательное условие трансфузионной терапии острой кровопотери. Кристаллоидные растворы раньше остальных стали применять для лечения кровопотери, они позволяют быстро и эффективно восполнить потери интерстициальной жидкости, увеличить объем циркулирующей плазмы, нормализовать водно-электролитный баланс. Важные достоинства этих препаратов состоят в низкой реактогенности, общедоступности, низкой стоимости. Наиболее известный представитель этой группы - 0,9% раствор натрия хлорида, или «физиологический» раствор. «Физиологическим» его можно считать лишь условно: во-первых, он не содержит всех солей плазмы крови, во-вторых, соотношение в нем ионов хлора и натрия (1:1) также отличается от соотношения этих элементов в плазме (0,7:1). Как и у других кристаллоидов, период внутрисосудистой циркуляции 0,9% раствора натрия хлорида короток - через 1 ч после инфузии 1 л «физиологического» раствора в сосудистом русле остается 250 мл. Остальные 750 мл раствора переходят в интерстициальное пространство, восстановление которого при кровотечении также чрезвычайно важно: дефицит интерстициальной жидкости имеется при любом кровотечении, так как активно участвует в процессе аутогемодилюции.

К группе кристаллоидных солевых растворов относятся:

  • раствор Гартмана (Hartman) - в нем соотношение хлора и натрия приближено к физиологическому и составляет 0,8:1. Кроме того, в состав раствора входят катионы калия и кальция. Использование его в качестве плазмозаменителя в больших количествах не вызывает нарушения ионного равновесия и способствует компенсации ацидотических сдвигов в крови;
  • раствор Рингер-лактат (лактасол) - изотонический сбалансированный буферный раствор, содержащий натрия хлорид, калия хлорид, кальция хлорид, магния хлорид, натрия лактат, а также натрия гидрокарбонат. Раствор обеспечивает коррекцию метаболического ацидоза, а лактат натрия используется сердечной мышцей в качестве энергетического материала;
  • раствор Рингера-Локка наравне с хлоридом натрия содержит хлорид кальция и калия, глюкозу. Основные характеристики схожи с «физиологическим» раствором.
  • растворы «Дисоль», «Трисоль», «Квартасоль», «Ацесоль», «Хлосоль» различаются комбинацией солей, но в основе этих растворов лежит хлорид натрия.

Растворы глюкозы являются кристаллоидными, но их не следует использовать в терапии острой кровопотери, так как при метаболизации глюкозы образуется много свободной воды, которая быстро покидает сосудистое русло (только 10 мл из перелитых 100 мл через 1 ч остается в циркуляции), приводя к внутриклеточной гипергидратации. Более того, возможная гипергликемия в условиях централизации кровообращения способна потенцировать повреждение ЦНС.

Особое место среди кристаллоидных плазмозамещающих растворов занимает гипертонический (7,5%) раствор натрия хлорида. Его способности притягивать в сосудистое русло в результате значительного повышения осмотического давления плазмы крови жидкость из интерстициального пространства и тем самым увеличивать объем циркулирующей плазмы в 3-4 раза по сравнению с введенным объемом раствора придается большое значение. Действие гипертонического раствора является физиологическим, так как, по сути, резко ускоряет естественный процесс аутогемодилюции при кровотечении. С использованием 7,5% гипертонического раствора натрия хлорида связана концепция «малообъемной заместительной терапии» («small volume resuscitation»).

Короткий период внутрисосудистой циркуляции солевых плазмозаменителей вынуждает к их использованию в больших объемах, что чревато множеством осложнений, в том числе нарушением водно-электролитного баланса, отечным синдромом.

Без применения коллоидных плазмозаменителей в терапии острой кровопотери и шока различного генеза трудно представить современную трансфузиологию. Длительный период внутрисосудистой циркуляции делает коллоидные растворы незаменимыми при лечении острой кровопотери. Коллоидные растворы моделируют функцию плазменных белков крови. Механизм действия основан на повышении онкотического давления крови, вследствие чего из интерстициального пространства в сосудистое русло по градиенту онкотического давления поступает жидкость, что еще больше увеличивает объем циркулирующей плазмы. Коллоиды способны улучшать реологические свойства крови. Использование коллоидных растворов способствует удержанию в сосудистом русле введенных солевых плазмозаменителей в результате повышения коллоидно-осмотического давления плазмы, что делает очень эффективным их совместное применение в лечении кровопотери. Коллоидные плазмозаменители подразделяются на производные декстрана и препараты гидроксиэтилкрахмала, а также производные желатина.

Производные декстрана по физико-химической структуре близки к плазме. Известно, что 1 г декстрана связывает в сосудистом русле 20-25 мл воды. К недостаткам препаратов декстрана относится их сравнительно высокая способность вызывать пирогенные и аллергические реакции. Декстраны противопоказаны при почечной недостаточности. Инфузии больших доз декстранов сопровождаются гипокоагуляционными нарушениями, в связи с чем передозировка чревата ухудшением коагуляционного потенциала крови, геморрагическими осложнениями. Из растворов декстрана в России наибольшее распространение получили полиглюкин и реополиглюкин.

Плазмозамещающие средства на основе декстрана делят на низкомолекулярные и среднемолекулярные декстраны. Среднемолекулярные декстраны дают объемный эффект до 130% продолжительностью 4-6 ч. Низкомолекулярные декстраны вызывают объемный эффект до 175% продолжительностью 3-4 ч.

Полиглюкин был создан в СССР в 1954 г., это признанный противошоковый препарат. Период циркуляции полиглюкина больше чем реополиглюкина, и достигает нескольких суток. Введение более 1 л полиглюкина сопровождается трудно корригируемой гипокоагуляцией.

Реополиглюкин - 10% раствор декстрана на 0,9% растворе натрия хлорида. Период внутрисосудистой циркуляции колеблется от 4 до 6 ч. Онкотическая активность реополиглюкина больше, чем полиглюкина, что вызывает значительно большее увеличение объема циркулирующей плазмы. Реополиглюкин достоверно улучшает реологические свойства крови, что приобретает особую значимость при нарушениях периферического кровообращения, сладжировании крови. Ввиду выраженного увеличения ОЦК реополиглюкин следует с осторожностью применять у пациентов с явной или скрытой сердечной недостаточностью. Описаны случаи отека легких при массивной инфузии реополиглюкина.

В течение последних десятилетий на первое место по эффективности среди коллоидных плазмозаменителей вышли растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) со значительно лучшей переносимостью, низкой частотой аллергических реакций и выраженными положительными гемодинамическими эффектами. Во многих странах мира этот класс стал ведущим среди плазмозаменителей, отодвинув на второй план декстраны и производные желатина. Физико-химические свойства ГЭК характеризуются молекулярной массой, молекулярным замещением и степенью замещения. По данным В.Д. Малышева (1997), молекулярное замещение отражает время циркуляции крахмала в сосудистом русле и представляет собой среднее число гидроксильных групп, приходящихся на глюкозную единицу; в зависимости от заданных свойств может составлять 0,4-0,8. Показано, что ГЭК с молекулярным замещением 0,8 сохраняется в крови в течение 60 сут, а с 0,55 - в течение 10 сут. Период полувыведения препарата со степенью замещения, равной 0,7, составляет до 2 сут, при 0,6-10 ч, а при 0,4-0,55 еще меньше. По мнению Ф. Асскали (1998), осмолярность растворов ГЭК незначительно превышает осмолярность плазмы крови, а коллоидно-осмотическое давление для 10 и 6% растворов ГЭК делают эти растворы более предпочтительными для возмещения дефицита ОЦК. Симпатии к ГЭК при острой кровопотере определяются повышением объема циркулирующей крови и коллоидно-осмотического давления плазмы, что определяет рост ЦВД, АДср, ДЗЛК, СВ, снижение ОПСС, тонуса сосудов легких, гематокрита, агрегационных свойств тромбоцитов и вязкости крови. В конечном счете растворы ГЭК наиболее эффективно и длительно улучшают макро- и микроциркуляцию, перфузию тканей, повышают доставку и потребление кислорода, нивелируют сопутствующие острой кровопотере нарушения кислотно-основного состояния.

Наиболее эффективны при лечении острой массивной кровопотери: 6% раствор ГЭК со средней молекулярной массой 200 000 и степенью замещения 0,5 (HAES-стерил®, Инфукол® ГЭК 6%). После вливания дает нормоволемический эффект на уровне 100% от введенного объема препарата, который удерживается не менее 4 ч, после чего медленно снижается в течение последующих 8 ч. Рекомендуется для нормоволемического возмещения объема при всех формах гиповолемии. Максимальная доза 33 мл/(кг х сут).

10% раствор ГЭК со средней молекулярной массой 200 000 и степенью замещения 0,5 (10% HES® 200/0,5, Инфукол® ГЭК 10%). Объемвозмещающий раствор с выраженным гиперонкотическим действием, достигающим 145-150% и сохраняющимся на плато в течение не менее 4 ч, а затем постепенно снижающимся в течение 9-10 ч. Максимальная доза составляет 20 мл/(кг х сут). Выраженное увеличение ОЦК после введения препарата позволяет рассматривать его как препарат выбора для стабилизации параметров гемодинамики при острой массиной кровопотере. Гиперонкотические свойства препарата создают ему преимущества для повышения коллоидного онкотического давления у больных с гипоальбуминемией и интерстициальной гипергидратацией. Следует еще раз подчеркнуть необходимость использования коллоидных и кристаллоидных плазмозаменителей в комбинации для адекватного возмещения дефицита как внутрисосудистого, так и интерстициального пространства.

Недостатком препаратов ГЭК является их влияние на гемостаз. Передозировка (более 20 мл/кг для 10% раствора ГЭК и более 33 мл/кг для 6% раствора) сопровождается увеличением времени кровотечения, снижением плазменных факторов свертывания, удлинением АЧТВ. Однако по сравнению с декстранами отрицательное влияние на гемостаз у препаратов ГЭК значительно менее выражено. Следует добавить, что использование в современной трансфузиологии растворов ГЭК позволило значительно снизить потребность в компонентах донорской крови без ухудшения кислородного режима организма.

Растворы на основе желатина уже более 80 лет используются как плазмозаменители гемодинамического действия. Однако отношение к ним со временем значительно изменилось. Продолжительность невелика, достаточно выражена и быстро наступает объемзамещающее действие из-за небольшого периода внутрисосудистой циркуляции. В настоящее время препараты желатина используются в основном в качестве реологически активных препаратов, улучшающих микроциркуляцию.

Применение кристаллоидов и коллоидов, включая человеческий альбумин, для заместительной терапии острой кровопотери постоянно оценивается и пересматривается. Терапия коллоидами рекомендуется большинством руководств по реанимации и алгоритмами интенсивной терапии. Тем не менее, P. Hubert et al. (2000) не обнаружили различий в летальности и длительности стационарного лечения больных, получивших терапию коллоидными и кристаллоидными растворами. Попытки противопоставления коллоидных и кристаллоидных растворов в терапии острой кровопотери некорректны и бессмысленны, так же как и поиски очередных «оптимальных» средств для возмещения кровопотери. Создание коллоидных плазмозамещающих растворов многие считают выдающимся изобретением XX века. A.M. Голубев (1999) справедливо отмечает, что в настоящее время трудно себе представить инфузионную терапию при острой кровопотере без растворов декстрана, желатина или крахмала - препаратов для восполнения дефицита объема циркулирующей крови, увеличения коллоидно-осмотического давления, нормализации центральной гемодинамики и микроциркуляции.

Коррекция острой постгеморрагической анемии трансфузией донорских эритроцитов

Весьма интересна эволюция взглядов на заместительную терапию кровопотери при язвенной геморрагии с позиций трансфузии донорской крови. Большие надежды на переливание цельной трупной крови при операциях по поводу острых гастродуоденальных язвенных кровотечений возлагал С.С. Юдин. Его идея полного и даже избыточного замещения кровопотери цельной донорской кровью была продолжена и развита Б.С. Розановым. Однако уже в 1967 г. С.М. Бова в своей монографии очень осторожно высказывался в отношении массивных гемотрансфузий, видя в них один из факторов возникновения рецидива язвенного кровотечения и рекомендуя только дробное переливание крови по 150-250 мл, когда проявляли ее «гемостатическое действие». Спустя почти 20 лет S.D. Blair et al., подтверждая данные С.М. Бова, сообщил о достоверном увеличении частоты рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений у больных после ранней (в первые 24 ч) трансфузионной терапии в объеме не менее 2 доз крови по сравнению с пациентами, которым, несмотря на низкое содержание гемоглобина (80 г/л), переливание крови не проводили.

В последние несколько лет неоднократно говорили о необходимости минимизации введения крови и ее компонентов, что связано как с риском переноса вирусной инфекции и иммуномодулирующим эффектом аллогенных эритроцитов, так и с малой реальной эффективностью донорских эритроцитов. Показания к трансфузии эритроцитов при различных клинических ситуациях, в том числе и при острой кровопотере, в настоящее время стали спорными. Так, P. Hubert, S. Szick (2000) отметили значительное различие в определении порога трансфузии (уровня гемоглобина), при котором необходима трансфузия в зависимости от клинической ситуации. Например, средний порог у молодого стабильного пациента с травмой составлял 83±10 г/л, а у пожилых пациентов после желудочно-кишечного кровотечения порог трансфузии составлял 95±10 г/л. В основном, несмотря на опубликованные руководства, многие специалисты по интенсивной терапии в качестве порога трансфузии считают 100 г/л. Эти же авторы в использовании гемотрансфузий указывают на либеральную трансфузионную стратегию (поддержание гемоглобина на уровне 100-120 г/л) и стратегию ограничения трансфузий (поддержание гемоглобина на уровне 70-90 г/л). Стратегия ограничения трансфузии была признана столь же эффективной, как и либеральная, при восстановлении объема у большинства пациентов, в том числе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, за исключением пациентов с активной ишемической болезнью сердца. В повседневной клинической практике для определения показаний к гемотрансфузиям при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях используется тяжесть кровопотери: ее клинические критерии и уровень гемоглобина (ниже 80 г/л) и гематокрита (ниже 25%). Трансфузия эритроцитной массы обязательна при кровопотере III и IV степеней, когда требуется коррекция не только циркуляторной, но и гемической гипоксии.

Несмотря на официально предусмотренный срок хранения эритроцитной массы 30 сут, адекватную кислородтранспортную функцию донорские эритроциты обеспечивают только в первые 5-7 сут после взятия крови. Это связано со снижением в консервированной крови концентрации 2-,3-ДГФ, смещением S-кривой насыщения гемоглобина вправо с нарушением отдачи кислорода в тканях. Помимо уменьшения выраженности положительных качеств, наиболее доступная к применению эритроцитная масса длительных сроков хранения обладает рядом негативных свойств. Так, по данным С.А. Симбирцева, в 1 мл стабилизированной цитратом натрия крови содержится в 1-й день около 200, а при двухнедельном хранении уже около 20 000 агрегатов и сгустков фибрина диаметром до 200 мкм. При переливании такой крови неизбежно возникают выраженные повреждения первого фильтра на ее пути - капиллярной сети легких и альвеоло-капиллярной мембраны.

В настоящее время, несмотря на сдержанность при определении показаний к трансфузии эритроцитов, переливание эритроцитной массы остается частым и не всегда объяснимым, особенно при кровопотере средней степени, когда целесообразность такого переливания сомнительна. Например, согласно данным P. Lundsgaard-Hansen частота гемотрансфузий при желудочных кровотечениях в различных клиниках США и Европы колеблется от 11 до 76%. В современной трансфузиологии основным показанием для переливания эритроцитной массы считается острая массивная кровопотеря тяжелой и крайне тяжелой степени при достижении стабильной гемодинамики и тканевой перфузии инфузионной терапией.

Возможности применения перфторорганических кислородтранспортных сред

Многочисленные негативные последствия гемотрансфузий и возможность инфицирования вирусами гепатита, ВИЧ делают очень заманчивым создание плазмозаменителя с функцией переноса кислорода, что позволило бы отказаться от гемотрансфузий в принципе. Первые сообщения о создании так называемой голубой крови появились около 40 лет назад, когда в США, Японии и Германии были начаты работы по получению искусственного кровезаменителя на основе перфторорганических соединений (ПФОС). Первую эмульсию на основе ПФОС получил в 1967 г. Sloviter. Интенсивное использование ПФОС - перфторуглеродов - в биологии и медицине началось в 70-х годах прошлого столетия. Эти соединения обладают рядом необычных свойств, среди которых наиболее привлекательны химическая инертность и способность растворять большие количества газов - до 50 об.% кислорода и до 190 об.% углекислого газа при нормальном барометрическом давлении.

Кислородная емкость перфторогранических соединений в 2-3 раза выше, чем плазмы крови, но ниже, чем цельной крови. Однако кислородный поток не связан с кислородной емкостью, а по закону Фика определяется коэффициентом диффузии кислорода и разностью кислородных потенциалов крови и ткани. Когда возникает цепь из касающихся друг друга частичек эмульсии ПФОС, проводимость кислорода по ним возрастает и увеличивается приток кислорода от эритроцитов в ткань (Голубев А.М., 1998). Существенным показателем качества эмульсии является не абсолютная, а динамическая емкость кислорода. Размеры и дисперсия частиц также играют существенную роль в частоте образования каналов. Движущиеся в кровотоке частицы эмульсии ПФОС могут создавать колоссальное количество каналов (цепей) между эритроцитами и стенкой сосуда. Наряду с коэффициентом диффузии важное значение в процессе газообмена приобретает константа диффузии. Значение константы для газов крови в ПФОС на порядок превышают значения констант в воде. При циркуляции частиц ПФОС в плазме потоки газов от эритроцитов в ткань и обратно будут возрастать в результате увеличения суммарного коэффициента массопереноса. Частицы ПФОС поддерживают более высокий уровень рО2 в артериальной крови. Экспериментально доказано увеличение скоростей оксигенации и деоксигенации эритроцитов в присутствии эмульсии ПФОС. Эмульсии ПФОС улучшают реологические свойства крови. Снижение вязкости системы кровь/эмульсия способствует лучшей перфузии микроциркуляторного компартмента, улучшению доставки и облегчению диффузии газов крови.

В силу этого ПФОС стали претендовать на роль уникальных переносчиков кислорода. Оказалось возможным предложить отличные от традиционных методы искусственной оксигенации клеток, изолированных органов, целого организма и разработать новые методические подходы к обеспечению газообмена в живых системах (Маевский Е.И., 2003).

Существуют и принципиальные преимущества искусственных кровезаменителей на основе эмульсии ПФОС перед донорской кровью:

  • отсутствие групповой, подгрупповой несовместимости и других нежелательных факторов;
  • отсутствие иммунологического конфликта;
  • отсутствие опасности передачи инфекционных агентов;
  • длительная циркуляция в кровеносном русле пациента с сохранением газотранспортной функции;
  • отсутствие ухудшения газотранспортной функции при длительном хранении;
  • возможность организации массового производства.

В нашей стране производство препарата для клинической практики стало возможным в связи с успешными исследованиями в области химии перфторуглеродов в 70-х годах XX века. Применение перфторуглеродов в биологических экспериментах началось по инициативе Ф.Ф. Белоярцева. В настоящее время доступна смесь ПФОС под торговой маркой Перфторан®.

Перфторан® - прозрачная эмульсия с голубоватым оттенком (отсюда и придуманное журналистами название - «голубая кровь»). рН препарата составляет 7,2-7,8. Перфторан® - кровезаменитель с газотранспортной функцией, обладающий гемодинамическими, реологическими, мембраностабилизирующими, кардиопротекторными, диуретическими и сорбционными свойствами, предназначен для возмещения острой и хронической гиповолемии при травматическом, геморрагическом, ожоговом и инфекционно-токсическом шоке, черепно-мозговой травме, операционной и послеоперационной гиповолемии; для устранения нарушений микроциркуляции и периферического кровообращения (изменение тканевого метаболизма и газообмена, гнойно-септическое состояние, инфекции, нарушения мозгового кровообращения, жировая эмболия); а также применяется при регионарной перфузии, лаваже легких, для промывания гнойных ран брюшной и других полостей; для противоишемической защиты донорских органов (предварительная подготовка донора и реципиента).

Перфторан® вводят внутривенно струйно и капельно, учитывая индивидуальную чувствительность больного к различным трансфузионным средам. Для определения чувствительности проводят биологическую пробу. При острой и хронической гиповолемии перфторан вводят внутривенно капельно или струйно в дозе от 5 до 30 мл/кг. Эффективность препарата максимальна, если во время или после инфузии в течение суток больной вдыхает смесь газов, обогащенную кислородом (40-60%).

Препарат совместим с кровью и ее препаратами, раствором альбумина, антибиотиками, рентгеноконтрастными веществами, гормонами, антибластомными препаратами, низкомолекулярными солевыми плазмозаменителями (аминосол, инфезол, мафусол, полиоксифумарин, маннит).

Однако ряд факторов, прежде всего чисто биологических, сдерживает широкое клиническое применение Перфторана®. Физико-химические характеристики допускают использование ПФОС лишь в состоянии эмульсии, что снижает растворимость в них кислорода в 5 раз. Растворимость кислорода в эмульсии ПФОС прямо зависит от парциального давления кислорода. Для адекватного насыщения эмульсии ПФОС в плазме крови необходима длительная вентиляция легких 100% кислородом, что чревато отеком альвеолярно-капиллярной мембраны и разрушением сурфактанта. Использование Перфторана® нередко сопровождается серьезными аллергическими реакциями. При острой кровопотере препарат рекомендуется вводить в дозе 5-30 мл/кг. Эффект будет максимальным, если пациент в течение последующих 24 ч дышит газовой смесью с 40-60% кислорода. В результате в организме из-за увеличения рО2 нарушается процесс отдачи кислорода на тканевом уровне, что, естественно, ухудшает тканевой метаболизм.

Перфторан® несовместим в одной системе с оксиэтилкрахмалом и декстранами (полиглюкин, реополиглюкин). При необходимости эти растворы вводят после окончания введения Перфторана®.

Проведенные исследования показали потенциальные возможности применения Перфторана® при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Так, отмечено, что инфузии Перфторана® способствуют значительному повышению рО2 в ткани периульцерозной зоны уже в 1-е сутки после первичного гемостаза у всех пациентов. При этом рО2 в периульцерозной зоне было существенно выше значения, критического для ишемического повреждения, а следовательно, и для возникновения рецидива кровотечения. У пациентов с легкой кровопотерей после инфузии Перфторана® рО2 в периульцерозной зоне вообще приближалось к нормальным значениям. При инфузиях Перфторана® нивелировалось негативное влияние Н2-блокаторов на кислородный режим желудочной и дуоденальной стенки. Красный рубец на месте язвенного дефекта после инфузионной терапии с включением Перфторана® формировался в среднем на 5-6 сут быстрее, чем у пациентов без такого лечения. В связи с особенностями патогенеза рецидивной язвенной геморрагии оправдано включение в программу инфузионной терапии Перфторана® при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях.

Коррекция острого постгеморрагического ДВС-синдрома

При определении тактики заместительной терапии острой кровопотери важную роль играет своевременная диагностика и патогенетическая коррекция расстройств гемокоагуляции. Длительное кровотечение, например из гастродуоденальной язвы, будет сопровождаться гиперкоагуляционным синдромом, а массивная кровопотеря практически всегда приводит к развитию ДВС-синдрома. Гиперкоагуляционный синдром и ДВС-синдром, различаясь как патогенетически, так и по клиническим и лабораторным признакам, рассматриваются вместе в современной трансфузиологии. По сути это различные степени нарушения гемокоагуляции при острой кровопотере. Гиперкоагуляционный синдром может быстро перейти в системное микротромбирование, знаменующее собой начало ДВС-синдрома. Наоборот, после купированного ДВС-синдрома «по умолчанию» нарушения гемокоагуляции еще долго трактуются как гиперкоагуляционный синдром и при определенных обстоятельствах (падение АД, рецидив гастродуоденальной язвенной геморрагии) достаточно быстро приводят к повторному возникновению диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. ДВС-синдром - системное диссеминированное микротромбирование, приводящее к блокаде микроциркуляторного русла и коагулопатии потребления с диффузной кровоточивостью. В конечном итоге это обусловливает повреждение органов и тканей и неизбежно вызывает полиорганную недостаточность. По данным З.С. Баркагана, летальность при ДВС-синдроме достигает 30-50%.

Диагностические критерии гиперкоагуляционного синдрома: лабораторные данные [укорочение АЧТВ, активированного времени рекальцификации, удлинение фибринолиза (увеличение времени лизиса эуглобулинового сгустка), нормальный уровень фибриногена крови, отрицательный этаноловый тест] и клинические проявления (отсутствие признаков тромбозов, кровь при пункции вены быстро тромбирует иглу; в пробирке образуется рыхлый сгусток).

Основные признаки гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома - лабораторные данные (укорочение АЧТВ и АВР, тромбоцитопения, гипофибриногенемия, положительный этаноловый тест, повышение уровня фибрин-мономерных комплексов, увеличение времени лизиса эуглобулинового сгустка) и клинические проявления (признаки тромбозов, явления полиорганной, в первую очередь дыхательной недостаточности, олигурия; в пробирке образуется нестойкий сгусток).

Гипокоагуляционную фазу синдрома ДВС можно верифицировать при лабораторных признаках потребления факторов свертывания [удлинение АЧТВ, АВР, тромбоцитопения, гипо- и афибриногенемия, резкое повышение уровня фибрин-мономерных комплексов, положительный этаноловый тест, ускорение фибринолиза (укорочение времени лизиса эуглобулинового сгустка)] и клинических проявлениях в виде диффузного геморрагического диатеза (кровоточивость гематомно-петехиального типа), полиорганной недостаточности; сгусток в пробирке не образуется.

Принципы лечения гиперкоагуляционного синдрома при желудочно-кишечном кровотечении сводятся к адекватной заместительной терапии и обязательно включают трансфузию свежезамороженной плазмы в дозе не менее 15-20 мл/кг (как правило, не менее 1 л). При язвенной геморрагии профилактика ДВС-синдрома заключается также в достижении стабильного локального гемостаза, поскольку доказан переход гиперкоагуляционного синдрома в гиперкоагуляционную фазу ДВС-синдрома при рецидиве язвенного кровотечения.

Лечение ДВС-синдрома и его последствий - это прежде всего трансфузия больших доз свежезамороженной плазмы из расчета 15-20 мл/кг. Нередко приходится переливать несколько литров свежезамороженной плазмы. Трансфузией свежезамороженной плазмы достигаются коррекция гемостаза возмещением компонентов, поддерживающих антитромботический потенциал крови (антитромбин III, плазминоген, протеин С, физиологические антиагреганты) и восстановление антипротеазной активности плазмы. После согревания свежезамороженную плазму вводят внутривенно струйно в первоначальной дозе 600-800 мл под прикрытием гепарина: в начале каждой инфузии вводят 2500-5000 ЕД гепарина с целью активации вводимого с плазмой антитромбина III и предупреждения ее свертывания циркулирующим тромбином. В комплексной терапии ДВС-синдрома, особенно его гипокоагуляционной фазы, рекомендуется использование препаратов с антипротеазной активностью (гордокс). При развитии ДВС-синдрома необходимо несколько раз в сутки определять основные параметры коагулограммы с целью коррекции терапии.

Интересно мнение А.И. Воробьева относительно возможности и целесообразности трансфузии донорских эритроцитов при клинико-лабораторных признаках ДВС-синдрома: «Введение донорских эритроцитов до купирования ДВС-синдрома крайне нежелательно, так как введенные эритроциты лишь усиливают диссеминированное микротромбирование, еще более замедляя кровоток, ухудшают оксигенацию тканей. В итоге введение донорских эритроцитов, по сути, лишь еще более утяжеляет течение ДВС-синдрома». В связи с этим становится понятной ситуация, описанная С.М. Бова в его классической монографии «Профузные язвенные кровотечения» (1967): «...замечено, что возобновляющееся желудочное кровотечение после трансфузии крови нередко бывает массивным и, следовательно, более опасным». Развитие ДВС-синдрома на фоне рецидива язвенного кровотечения становится фатальным с летальностью около 70%.

Стратегия заместительной терапии острой кровопотери

Стратегия заместительной терапии включает в себя определение «количества» - адекватного для компенсации волемических расстройств объема инфузий и «качества» - соотношения различных инфузионно-трансфузионных сред. Решающим критерием как «количества», так и «качества» заместительной терапии является степень кровопотери. На программу заместительной терапии, безусловно, влияют возраст больного и сопутствующая патология, т.е. исходная чувствительность к циркуляторной и гемической гипоксии. Следует помнить, что организм человека более чувствителен к нарушениям системного и капиллярного объемного кровотока, чем к анемии. Первоочередной задачей лечения острой кровопотери является устранение гиповолемии и дефицита ОЦК параллельно с окончательным гемостазом.

Заместительную терапию начинают с инфузий коллоидно-кристаллоидных растворов для компенсации дефицита ОЦК и стабилизации гемодинамики. Одновременно проводят коррекцию нарушений гемокоагуляции путем трансфузии свежезамороженной плазмы. Лишь при стабилизации состояния, улучшении центрального и периферического кровотока, появлении диуреза, свидетельствующего о восстановлении как центральной, так и периферической гемоперфузии, но при сохраняющихся явлениях кислородной недостаточности (на основании артерио-венозной разницы по кислороду, сатурации крови и уровня гематокрита и эритроцитов) следует определять показания к трансфузии донорских эритроцитов. Согласно алгоритму трансфузия донорских эритроцитов не показана при кровопотере I и II степеней. Доля эритроцитной массы при кровопотере III и IV степеней должна составлять не более 20 и 25% соответственно. Потребность в трансфузии свежезамороженной плазмы возникает уже при кровопотере II степени, однако ее доля возрастает при более тяжелой кровопотере. Из коллоидных растворов предпочтительно использование в равных долях 6 и 10% растворов гидроксиэтилкрахмала, а также реополиглюкина. Введение реополиглюкина при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях еще совсем недавно считалось противопоказанным, ввиду его реологической активности и улучшения регионального кровотока, что рассматривалось как фактор возникновения рецидивной геморрагии. Однако проведенными в клинике исследованиями показано, что в основе рецидивной геморрагии лежит локальное микротромбирование с формированием ишемического некроза в периульцерозной зоне. Согласно этой концепции, улучшение микроциркуляции любыми способами, в том числе путем инфузии активных реологических плазмозаменителей, является перспективным и, возможно, позволит снизить частоту рецидивов язвенных кровотечений.

Приведенные в таблице данные о необходимом фактическом объеме инфузии в значительной степени вариабельны, что зависит от исходного состояния системы кровообращения пациентов, сердечной недостаточности, другой сопутствующей патологии, ограничивающей инфузионную нагрузку. Рассчитанный объем заместительной терапии актуален в первые 24 ч лечения острой кровопотери. В последующем коррекция постгеморрагических нарушений становится еще более индивидуальной и зависит от состояния гемодинамики, уровня диуреза, наличия и отсутствия декомпенсации сопутствующей патологии, степени стабилизации гемокоагуляционного потенциала, а также от дальнейшей хирургической тактики (срочное вмешательство при высокой угрозе рецидива язвенной геморрагии или консервативная терапия).

Реакции организма на кровопотерю и на ее замещение порой могут оказаться непредсказуемыми, поэтому при проведении заместительной терапии необходим тщательный контроль параметров гемодинамики и инфузионной нагрузки. Так, А.П. Зильбер (1999) указывает, что «измерение ЦВД при кровопотере - это более весомый функциональный критерий, чем артериальная тонометрия и пульсоксиметрия». Существует множество инвазивных параметров гемодинамики, позволяющих, по мнению некоторых авторов, с большой достоверностью судить о компенсации кровопотери. Однако на практике хирургу и реаниматологу приходится опираться на простые клинические критерии, такие как адекватное сознание, достаточный диурез [более 0,5 мл/(кг х час)], отсутствие тахикардии и тахипноэ.

При показаниях к неотложному оперативному вмешательству трансфузия эритроцитной массы проводится при кровопотере III-IVстепеней до операции, при кровопотере II степени - во время операции. В послеоперационном периоде величина инфузионно-трансфузионной терапии и объем трансфузии эритроцитной массы следует корректировать с учетом интраоперационной кровопотери. У пациентов с ишемической болезнью сердца с целью профилактики ее декомпенсации целесообразны трансфузии эритроцитной массы и при кровопотере II степени.

Справедливости ради следует сказать, что клинически разница между кровопотерей III и IV степени не всегда очевидна. Неслучайно обе эти стадии многие авторы объединяют понятием «острая массивная кровопотеря». Выделение этого термина закономерно, так как терапия острой массивной кровопотери в качественном ее понимании коренным образом отличается. В работах А.И. Воробьева и соавт. (2001), B.C. Ярочкина и соавт. (2004) указывается, что из-за массивной и быстрой кровопотери в раннем периоде в организме не успевает произойти аутогемодилюция и соответственно отсутствует дефицит интерстициальной жидкости. Согласно этой концепции, начинать лечение острой массивной кровопотери с введения солевых кристаллоидных плазмозаменителей нецелесообразно. Более того, в ранние сроки при массивной кровопотере они противопоказаны. Их применение приведет, во-первых, к нестойкому гемодинамическому эффекту, а во-вторых, к увеличению количества жидкости в интерстициальном пространстве, что чревато клеточной гипергидратацией и нарушением клеточного метаболизма. Следовательно, лечение острой массивной кровопотери нужно начинать с инфузии коллоидных плазмозаменителей гемодинамического действия, способной в кратчайшие сроки корригировать дефицит ОЦК, стабилизировать центральную гемодинамику и тканевую перфузию. Введение при массивном кровотечении больших доз плазмозаменителей обусловливает выраженную гемодилюцию и описанную выше постинфузионную гемическую гипоксию, которую диагностируют при уровне гематокрита ниже 30%. Единственным способом коррекции постинфузионной гемической гипоксии является введение донорских эритроцитов. Использование кристаллоидных растворов (предпочтительно полиионных) целесообразно после стабилизации гемодинамики для коррекции водно-электролитного баланса и осмотического давления крови.

В заключение настоящего раздела считаем важным подчеркнуть, что инфузионную терапию нужно начинать с момента верификации диагноза острого гастродуоденального язвенного кровотечения вне зависимости от степени кровопотери, уже в приемном отделении стационара. Хирург приемного отделения должен принять решение о месте проведения лечебно-диагностических мероприятий: в хирургическом отделении или отделении реанимации и интенсивной терапии.

При кровопотере II-IV степеней все последующие лечебно-диагностические мероприятия, в том числе экстренную ЭГДС, проводят на фоне заместительной терапии в отделении реанимации. При кровопотере I степени больного доставляют из приемного в хирургическое отделение. После ЭГДС на основании клинико-эндоскопических критериев оценивают угрозу рецидива кровотечения. Угроза рецидива кровотечения III степени является показанием к неотложному оперативному вмешательству с предоперационной подготовкой в условиях реанимационного отделения. При угрозе рецидива кровотечения II степени лечебные мероприятия и динамический эндоскопический контроль также следует проводить в условиях реанимационного отделения.