АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГРЫЖ ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ И ОКОЛОПУПОЧНОЙ ОБЛАСТЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Речь идет о грыжах белой линии живота, диастазе прямых мышц, пупочных и параумбиликальных грыжах брюшной стенки. Affer Ascar (1984) ввел для этих грыж название «апоневротические грыжи», считая, что их объединяют особенности патогенеза. В последнее десятилетие во многих странах к апоневротическим грыжам относят троакарные грыжи, формирующиеся после лапароскопических операций.

Первопричиной образования эпигастральных, пупочных и параумбиликальных грыж является расширение белой линии живота и пупочного кольца. У мужчин оно чаще всего носит конституционный характер, а у женщин является следствием повторных беременностей. При этом в белой линии может возникать «анатомическое неустройство» в виде ромбовидных щелей, образующихся перекрещивающимися волокнами апоневрозов.

Схематическое изображение перекрещивающихся волокон апоневроза по Affer Ascar
А - m. obliquus externus abdominis

Б - m. obliquus internus abdominis

В - m. transversus abdominis

Эти щели обычно заполнены жировой тканью, являющейся отрогами предбрюшинной клетчатки. Через них часто выходят веточки межреберных нервов. В своем развитии эпигастральные грыжи проходят стадию предбрюшинной липомы. В дальнейшем в грыжевых воротах вместе с жировой тканью втягивается прилежащий отдел париетальной брюшины в виде конуса (hernia epigastrica occulti).

В образовавшийся грыжевой мешок выпадает участок сальника.

Схематическое изображение эпигастральной грыжи

Согласно исследованиям Г.И. Гиреева с соавт. (1992), в патогенезе апоневротических грыж ведущую роль играет состояние прямых мышц. Различные этиологические факторы приводят к метаболическим нарушениям прямых мышц живота и, как следствие этого, к снижению их функциональных возможностей.

Несоответствие между механической нагрузкой на переднюю брюшную стенку и потенциальными возможностями прямых мышц живота приводит к перенагрузке последних с последующей декомпенсацией, что предопределяет запуск следующих друг за другом стадий структурных нарушений мышечно-апоневротических образований брюшной стенки.

На рисунке ниже представлено распределение сил, действующих на белую линию живота.

Распределение сил, действующих на белую линию живота

Поврежденные структуры белой линии и влагалища прямых мышц под действием внутрибрюшного давления и тяги боковых мышц живота растягиваются и щелевидно вытягиваются вдоль средней линии живота, возникает диастаз, а в дальнейшем - грыжа белой линии живота, пупочная грыжа или параумбиликальная грыжа.

Одной из важнейших особенностей эпигастральных и пупочных грыж является гораздо большая механическая нагрузка на зону пластики после ликвидации грыжи. Так, зона швов испытывает большое напряжение на один шов, составляя в среднем 3,1±0,8 кг, что значительно больше, чем при грыжах других локализаций, при которых нагрузка на один шов составляет в среднем 2,6±0,7 кг (Х.С. Салахов, 1991). Значительная механическая нагрузка на швы после операций при эпигастральных и околопупочных грыжах объясняет довольно частое образование рецидивов, достигающих 20-40% (В.В. Жебровский, 2002; W. Schuttenweyer, 1998).

Величина эпигастральных и пупочных грыж колеблется от 1-2 см в диаметре до 20-30 см и более, иногда (очень редко) достигая обширных и гигантских размеров.