ЧАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ УЩЕМЛЁННОЙ ГРЫЖЕ

Ущемленные паховые грыжи

Применяется традиционный оперативный доступ к паховому каналу. Выделяют грыжевой мешок, стенку которого захватывают двумя зажимами и осторожно вскрывают после тщательного отграничения салфетками тканей брюшной стенки. Аспирируют «грыжевую воду», которая вполне может быть инфицированной. Характер транссудата (экссудата) может в некоторой степени говорить о состоянии ущемленных органов. Если «грыжевая вода» прозрачна, то кишечные петли в большинстве случаев находятся в обратимом состоянии; если же она кровянистого цвета, мутная, если имеется даже небольшой каловый запах, то больше данных, что ущемленная петля нежизнеспособна. Обычно ущемление происходит в наружном отверстии пахового канала и очень редко во внутреннем. Рассекается ущемляющее кольцо в латеральную сторону от семенного канатика. Если ущемление произошло в глубоком отверстии пахового канала, то, вводя и продвигая вглубь зонд Кохера между ущемляющим кольцом и шейкой грыжевого мешка, в области верхне-латерального квадранта, в бессосудистой зоне осторожно скальпелем или ножницами (как удобнее) надсекают кверху кольцо. Извлекают ущемленную петлю и осматривают ее.

Ущемлённая паховая грыжа
Рассечение ущемляющего кольца в латеральную сторону от семенного канатика

Ущемлённая паховая грыжа
При ущемлении в глубоком отверстии пахового канала, вводя и продвигая вглубь зонд Кохера
между ущемляющим кольцом и шейкой грыжевого мешка, в области верхне-латерального квадранта,
в бессосудистой зоне осторожно скальпелем или ножницами кольцо надсекают кверху

Ущемлённая паховая грыжа
Извлечение и ревизия ущемлённой петли кишки

Пластика пахового канала при ущемленных грыжах отличается необходимостью применять наиболее простые способы операций (Бассини, Постемпский). При наличии достаточного опыта и высокой культуре оперирования вполне может быть применена эксплантация по Лихтенштейну.

При флегмоне грыжевого мешка, согласно стандартам дифференцированной хирургической тактики, операцию следует выполнять в 2 этапа. Сначала производится лапаротомия. При ущемлении петель тонкой кишки производится резекция с наложением анастомоза (при большой разнице диаметров просветов сшиваемых отрезков кишок следует применять анастомоз «бок в бок»). Вопрос о завершении резекции толстой кишки решается индивидуально. Концы петли кишки, подлежащей удалению, зашиваются наглухо. Затем накладывается кисетный шов на брюшину вокруг внутреннего кольца. Далее осуществляется герниотомия. Ущемленная часть кишки удаляется с одновременным затягиванием кисетного шва, наложенного вокруг внутреннего кольца. Срединная лапаротомная рана зашивается, герниотомная - дренируется.

Ущемленные бедренные грыжи

Это осложнение при бедренных грыжах встречается очень часто. По данным литературы, от 29 до 55% бедренных грыж ущемляется (В.А. Искандерли, 1966). Объясняется это тем, что бедренный канал очень узок, а его стенки мало податливы и плотны. По удельному весу среди всех ущемленных грыж живота бедренная грыжа стоит на втором месте.

Ущемление бедренной грыжи в большинстве случаев - смертельно опасное осложнение, которое, к сожалению, не всегда своевременно распознается. Главными причинами этого являются поздняя обращаемость и невнимательное обследование больного. Среди больных преобладают женщины пожилого и преклонного возраста.

Ущемленные бедренные грыжи нередко бывают небольших размеров, и у тучных больных их можно обнаружить лишь при самом тщательном и внимательном осмотре.

Особенно трудно распознается пристеночное ущемление, которое нередко бывает первым клиническим проявлением бедренной грыжи. Ориентироваться при диагностике ущемления следует на такие признаки, как острая боль в паху, невправимость и болезненность при пальпации грыжевого выпячивания, появление и нарастание симптомов острой кишечной непроходимости. Однако следует иметь в виду, что ущемление может и не сопровождаться непроходимостью кишечника, если кишка отсутствует в ущемленном грыжевом содержимом. У больных с запущенными формами ущемления под паховой связкой отмечаются резкая гиперемия, отечность тканей, болезненность, что может симулировать острый лимфаденит или аденофлегмону. В таких случаях необходимо особенно тщательно собирать анамнез и тщательно производить обследование больного в поисках как входных ворот инфекции, так и неблагополучия со стороны брюшной полости. В некоторых случаях лишь операция окончательно разрешает этот вопрос. Очень характерен симптом «натянутой струны» (Н.В. Воскресенский, C.Л. Горелик, 1965), который проявляется резким усилением болей при выпрямлении туловища больного вследствие натяжения фиксированных в области грыжи сальника или брыжейки тонкой кишки.

При ущемлении кишечника в клиническом течении ущемленных бедренных грыж можно выделить три периода. Первый период: еще не произошли омертвение ущемленных кишечных петель и тяжелые изменения в организме больного, обусловленные кишечной непроходимостью. Об этом свидетельствуют небольшие сроки ущемления (1-2 часа) и отсутствие интоксикации. Второй период: наступил некроз кишечных петель в грыжевом мешке или за его пределами (при ретроградном ущемлении), выражены симптомы кишечной непроходимости, но еще нет отчетливых проявлений перитонита и тяжелой интоксикации. Этот период обычно длится от 2-го до 8-го часа с момента ущемления. Третий период: запущенное ущемление, когда отчетливо определяются явления перитонита и тяжелой интоксикации, обычно спустя 8-10 часов с момента ущемления.

Большинство больных поступают в стационар в первом периоде, реже - во втором и совсем редко - в третьем.

В первом периоде операцию производят в большинстве случаев под местной анестезией. Бедренный способ показан у больных преклонного возраста с тяжелыми интеркурентными заболеваниями. У более молодых и более крепких больных - предпочтительнее паховый способ. При больших ущемленных грыжах, когда могут возникнуть трудности с вправлением кишечных петель и оценкой их жизнеспособности из-за узости ворот, в любом возрасте показан паховый способ, так как в этих условиях бедренный способ оказывается более длительным и травматичным.

При наличии флегмоны показан разрез со стороны бедра. В этом случае его используют для дренирования, швы не накладывают. При ущемленных бедренных грыжах, естественно, необходимо соблюдение общих правил оперирования ущемленных грыж: принятие дополнительных мер по предупреждению инфицирования операционной раны, вскрытие грыжевого мешка и удержание ущемленной кишечной петли до рассечения ущемляющего кольца и др. Однако имеются и специфические особенности операции, в частности рассечение ущемляющего кольца. При бедренном способе кольцо рассекают кнутри через лакунарную связку. Предварительно следует внимательно осмотреть и ощупать ее. Если удается обнаружить аномальный сосуд, то его следует прошить, перевязать и пересечь между двумя лигатурами. Под ущемляющее кольцо лучше подвести кохеровский или желобоватый зонд и на нем постепенно рассекать ткани. Если все же не удалось избежать ранения аномально расположенной артерии, то прежде всего не следует теряться. Хирург должен левой рукой придавить кровоточащее место марлевым шариком, а в правую взять кровоостанавливающий зажим. Постепенно сдвигая шарик вниз, при появлении кровотечения из центрального конца артерии хирург должен немедленно захватить сосуд зажимом и перевязать его. Так же поступают и с периферическим концом артерии. При операции паховым способом обнаружить и перевязать аномально расположенный сосуд значительно легче. При этом способе существует еще один метод рассечения ущемляющего кольца: в верхне-наружном направлении над сосудами, без рассечения паховой связки.

Ущемлённая бедренная грыжа
При бедренном способе кольцо рассекают кнутри - через лакунарную связку

Ущемленные пупочные грыжи

Операцию при ущемленной пупочной грыже производят, как правило, способами Мауо или Сапежко. Расширять операцию с целью ликвидации диастаза прямых мышц живота или сопутствующих эпигастральных грыж в этом случае нельзя. Грыжевой мешок следует вскрывать не в области дна, а несколько сбоку, то есть в области тела. Рассечение ущемляющего кольца можно производить как в горизонтальном, так и в вертикальном направлении, после чего необходимо осмотреть ущемленные органы.

При флегмоне грыжевого мешка рационально использовать способ Грекова, суть которого в следующем: окаймляющий разрез кожи производят, постепенно суживая рану вплоть до апоневроза. Отступив на 4-5 см от ущемляющего кольца, также овальными разрезами рассекают апоневроз и брюшину.

Ущемлённая пупочная грыжа
Отступив на 4-5 см от ущемляющего кольца, овальными разрезами рассекают апоневроз и брюшину

Таким образом, грыжу иссекают одним блоком в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемленный орган и удаляют грыжу целиком. Если была ущемлена кишка, то между ее приводящим и отводящим отделами накладывают анастомоз, желательно «конец в конец». При ущемлении сальника накладывают лигатуру на его проксимальную часть. Далее производят пластику брюшной стенки и зашивают рану.

Ущемленные послеоперационные грыжи

Известно, что ущемленные послеоперационные грыжи составляют 2,2-10% от ущемленных грыж вообще и сопровождаются высокой летальностью (В.И. Стручков, А.П. Качков, 1957; В.Д. Федоров, В.И. Максимов, 1972). Причем, отчетливо заметно преобладание среди больных с грыжами лиц пожилого и старческого возраста, что обусловливает большое число осложненных форм заболевания. Опасность плановой операции у пожилых больных со сложными формами послеоперационных грыж особенно велика, поэтому очевидна тенденция оперировать их лишь по экстренным показаниям. Между тем, дряблость тканей брюшной стенки, склонность к запорам и увеличивающееся с возрастом внутрибрюшное давление способствуют быстрому увеличению в объеме грыжевого выпячивания, что в сочетании с образованием спаек чрезвычайно опасно возникновением таких осложнений, как ущемление и спаечная кишечная непроходимость.

Клиника ущемления послеоперационной грыжи зависит от ее величины, формы ущемления и выраженности явлений кишечной непроходимости. Для послеоперационных грыж малых и средних размеров с узкими грыжевыми воротами характерно острое начало заболевания. Боль строго локализована в области грыжевого выпячивания, в остальных отделах живот остается мягким и безболезненным. Характерны тошнота, рвота и отсутствие стула. Невправимость и резкая пальпаторная болезненность грыжевого выпячивания являются постоянными симптомами. В случаях позднего обращения больного или запоздалой диагностики заболевание протекает с нарастанием явлений шока и интоксикации, обусловленных кишечной непроходимостью и перитонитом, то есть ущемление небольших послеоперационных грыж приближается по форме к эластическому, как и ущемление паховых и бедренных грыж. Непроходимость кишечника здесь является вторичной и может быть устранена оперативным вмешательством.

Ущемление обширной или гигантской послеоперационной грыжи с большими грыжевыми воротами протекает чаще всего по типу калового. Характерно отсутствие бурного начала, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Боли, как правило, нарастают постепенно, могут носить схваткообразный характер, появляются на общем фоне симптомокомплекса кишечной непроходимости. У некоторых больных происходит ущемление кишечной петли в одной из камер грыжевого мешка. Для этой группы характерно появление симптома частичной вправимости. При полном ущемлении всей массы грыжевого содержимого у больного в положении лежа грыжевое выпячивание не опадает, а рельефно выделяется на поверхности передней брюшной стенки.

Тактика хирурга при ущемленных послеоперационных грыжах малых и средних размеров такая же, как и при ущемлении паховых, бедренных и пупочных грыж. После кратковременной (в течение 1-2 часов) предоперационной подготовки показана радикальная операция в экстренном порядке. Обезболивание общее. При выборе метода следует отдать предпочтение аутопластическим способам.

При ущемлении обширных и гигантских послеоперационных грыж тактика хирурга отличается рядом особенностей. Это связано с чрезвычайной опасностью экстренной операции у неподготовленного больного. Как мы уже указывали, одномоментное вправление большой массы грыжевого содержимого в брюшную полость, с плотным ушиванием дефекта брюшной стенки таит в себе опасность резкого неадекватного повышения внутрибрюшного давления, что, в свою очередь, способствует нарушению моторики кишечника, поднятию диафрагмы и смещению органов грудной клетки. Вследствие этого нарушаются сердечная деятельность и дыхание. Образуется как бы порочный круг: повышение внутрибрюшного давления - парез кишечника - уменьшение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) - нарушение легочной вентиляции - гипоксия - нарушение сердечной деятельности - ухудшение микроциркуляции в кишечнике - усиление пареза кишечника - еще большее повышение внутрибрюшного давления. Такая катастрофа нередко заканчивается смертью больного.

Важнейшим моментом предоперационной подготовки у этой категории больных следует считать выявление главных звеньев возникшей патологии - факторов, определяющих общее состояние больного. Следует изучить минимум клинических и лабораторных критериев, которые в довольно короткое время позволят оценить состояние важнейших систем кровообращения и дыхания, а также обменных процессов, и приступить к немедленной корригирующей терапии.

При обширных и гигантских ущемленных послеоперационных грыжах в условиях непроходимости кишечника, интоксикации и перитонита оправданной является более продолжительная, массивная дезинтоксикационная корригирующая терапия в предоперационном периоде, которая обычно продолжается в течение 1-2 часов - при отсутствии у больного перитонита; целесообразно включать в предоперационную подготовку мероприятия, имеющие цель ликвидировать ущемление грыжи (или непроходимость кишечника) консервативно. Для этого применяют паранефральную блокаду, спазмолитические средства, теплые ванны, сифонные клизмы. Ручное насильственное вправление грыжи недопустимо. Другими словами, лечебная тактика по отношению к больным с обширными и гигантскими ущемленными грыжами приближается к таковой при спаечной кишечной непроходимости. Критерием эффективности консервативных мероприятий является исчезновение болей и рвоты, уменьшение напряженности грыжевого выпячивания или его самостоятельное вправление, стабилизация показателей гемодинамики.

В ходе операций по поводу ущемленных грыж больших размеров у больных пожилого возраста необходимо ограничиться лишь рассечением ущемляющего кольца, не вправляя грыжевое содержимое в брюшную полость и не производя аутопластику дефекта передней брюшной стенки. Однако, опыт лечения этих больных свидетельствует о том, что подобная возможность предоставляется не всегда. Во-первых, потому, что в ходе операции грыжевой мешок неминуемо разрушается, а во-вторых, нередко на большом протяжении он представлен не брюшиной и даже не рубцово измененным апоневрозом, а широким кожным рубцом, интимно спаянным с кишечником. Оставление же кишечных петель непосредственно под кожей, по нашему мнению, чрезвычайно опасно и может привести к развитию пареза кишечника и эвентрации в раннем послеоперационном периоде.

Существует мнение, что использование аллопластических материалов при операциях по поводу ущемленных послеоперационных грыж нежелательно (B.C. Савельев, 1976), так как эти операции заведомо производят в условиях существования инфекции, что в значительной степени увеличивает опасность развития нагноения в послеоперационном периоде. Однако, некоторые хирурги, (И.Г. Туровец, 1965; Г.А. Менников, Б.А. Новодержкин, 1966; В. Вашкялис, 1971; В.Н. Янов, 1972) при ущемленных послеоперационных грыжах применяют пластические материалы и получают при этом весьма удовлетворительные результаты. Мы также считаем, что опасность применения аллотрансплантатов в ургентной хирургии грыж преувеличена. Во всяком случае, использование современных биосовместимых крупноячеистых протезов дает хорошие результаты. При строгом соблюдении асептики и соответствующей квалификации хирурга пластика грыжевых ворот с использованием трансплантатов повышает радикализм и надежность операции, позволяет избежать стягивания швами огромных грыжевых ворот.

Ущемленные внутренние грыжи

Ущемление происходит в карманах брюшины (recessus peritonei), в патологических отверстиях, в большом сальнике, в брыжейке тонкой или толстой кишок (mesocolon, mesosigma), в широкой маточной связке, в брыжеечке червеобразного отростка, в грыжевых воротах, исходящих из надпузырных ямок, которые располагаются между брюшиной и передней брюшной стенкой или между задней стенкой мочевого пузыря и брюшиной, ее покрывающей.

На рисунках ниже приведены примеры ущемления редких внутренних грыж в карманах брюшины и в отверстии широкой связки матки.

Ущемлённая внутренняя грыжа живота
Ущемление в связке Трейца

Ущемлённая внутренняя грыжа живота
Ущемление в отверстии широкой связки матки