ГРЫЖИ ЕСТЕСТВЕННЫХ ОТВЕРСТИЙ ДИАФРАГМЫ

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Эта разновидность диафрагмальных грыж встречается наиболее часто. Можно выделить два основных типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы: 1) скользящие (аксиальные); 2) параэзофагальные. Первые встречаются чаще - в 85-90% случаев всех диафрагмальных грыж.

Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Аксиальные грыжи, возникающие на фоне ослабления пищеводно-диафрагмальной связки, характеризуются смещением абдоминальной части пищевода, а затем и кардиальной части желудка через расширенное пищеводное отверстие в средостение. Переходная складка брюшины втягивается вслед за пищеводом и кардией в грыжевые ворота, образуя тем самым грыжевой мешок. Главным в хирургической анатомии аксиальных грыж является то, что при них сглаживается угол между дном желудка и пищеводом - угол Гиса. При этом нарушается функция клапанного аппарата пищеводно-желудочного соустья (клапан Губарева), в результате чего возможен рефлюкс желудочного содержимого в пищевод. Если в средостение смещается только абдоминальный отрезок пищевода, то говорят о пищеводной грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Когда в средостение смещается не только отрезок пищевода, но и кардиальный отдел желудка, образуется кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Смещение не только кардии, но и части дна желудка называют кардиофундальной грыжей.

Основные разновидности грыж пищеводного отверстия диафрагмы
А - нормальный угол Гиса; Б - угол Гиса тупой; В - скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
Г - короткий пищевод; Д - параэзофагальная грыжа; Е - "проскальзывание" через расширенное пищеводное
отверстие и перекрут желудка выше диафрагмы, "Upside-down stomach" (по Литтманну)

Хирургическое лечение аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Показано лишь при тяжелых клинических проявлениях рефлюкс-эзофагита, не поддающихся настойчивому консервативному лечению. Предложено очень большое количество различных операций, которые направлены на ликвидацию грыжевых ворот, предупреждение смещения желудка и пищевода в средостение путем их фиксации к передней стенке и диафрагме, восстановление антирефлюксного механизма. Применяют как абдоминальный, так и торакальный доступ.

В настоящее время наибольшее распространение получили антирефлюксные операции типа фундопликации по Nissen.

Фундопликация и фиксация желудка в грыжевых воротах (трансторакальный доступ)

Способ Nissen
А - мобилизация пищевода

Б - мобилизация пищевода

В - создание "манжеты"

Г - создание "манжеты"

Если произвести фундопликацию по техническим причинам не удается, то производят простое подшивание дна желудка к пищеводу - эзофагофундорафию по Lortat-Jacob или частично сшивают пищеводное отверстие диафрагмы с фиксацией дна и тела желудка к брюшной стенке. В случае, если пересекают блуждающие нервы или имеется подозрение на повреждение их в рубцах, необходимо произвести пилоропластику.

Эзофагофундорафия по Lortat-Jacob
Фиксация дна желудка к пищеводу, восстановление острого угла Гиса

Операция при параэзофагальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы
Частичное зашивание пищеводного отверстия диафрагмы с фиксацией дна и тела желудка к брюшной стенке

Таким образом, основным методом выбора при хирургической коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является фундопликация по Nissen, которая способствует восстановлению нормальных анатомических соотношений в области нижней трети пищевода, нижнего пищеводного сфинктера, кардии и дна желудка. Помимо ликвидации грыжевого дефекта, данная операция дает и высокий антирефлюксный эффект: при ее применении устраняется часто сопутствующий грыже рефлюкс-эзофагит. Вместе с тем подобные традиционные операции являются достаточно травматичными. В настоящее время технологические возможности эндовидеохирургического метода позволяют значительно снизить риск такой операции.