ГРЫЖИ СОБСТВЕННО ДИАФРАГМЫ

Врожденные грыжи диафрагмы

На рисунке ниже представлена схема локализации врожденных дефектов диафрагмы по Б.В. Петровскому.

Врождённые дефекты диафрагмы
1 - заднебоковой; 2 - переднебоковой; 3 - центральный; 4 - пищеводно-аортальный;
5 - френоперикардиальный; 6 - односторонняя аплазия диафрагмы

Оперативное лечение

Ввиду неблагоприятного течения и очень высокой летальности показания к хирургическому лечению врожденных диафрагмальных грыж считаются абсолютными; исключение составляют бессимптомно протекающие истинные грыжи купола, при которых показано динамическое наблюдение. Наибольшие затруднения вызывает лечение новорожденных в состоянии асфиксического ущемления. Таким больным операция показана как можно раньше, не позднее чем через 24-48 часов. В настоящее время эти операции следует выполнять преимущественно в специализированных детских хирургических отделениях.

Техника операции. В большинстве случаев операцию выполняют абдоминальным доступом. Чаще всего применяют верхнесрединный разрез.

Некоторые хирурги пользуются трансректальным разрезом слева или косым разрезом в левом подреберье. Сращения в грыже отсутствуют, поэтому при достаточно больших воротах вправление выпавших внутренностей особых затруднений не представляет. Однако при узких воротах это сделать трудно. В таких случаях для уменьшения присасывающего действия грудной клетки предварительно создают пневмоторакс: вначале через грыжевые ворота вводят палец, а затем по нему - металлический катетер или интубационную трубку. Ворота осторожно растягивают тупыми крючками. Если этого оказывается недостаточно, то приходится рассечь ворота. Делать это нужно в латеральном направлении, так как при этом снижается риск повреждения крупных ветвей диафрагмального нерва.

Вначале осторожно извлекают желудок, затем - петли тонкой и толстой кишки и, в последнюю очередь, паренхиматозные органы. Кишечник заворачивают в теплое влажное полотенце и выводят из брюшной полости: это заметно улучшает условия для пластики диафрагмы. Края грыжевых ворот сшивают крепкими синтетическими нитями. Если возможно, то желательно создать дубликатуру путем наложения первого ряда П-образных швов на расстоянии в 0,6-1 см от края и второго ряда отдельных швов.

Зашивание дефекта диафрагмы со стороны брюшной полости

При пристеночном дефекте и полном отсутствии мышечного валика диафрагму подшивают к ребру.

При больших дефектах прибегают к аллопластике или эксплантации.

Пластика трансплантатом обширного дефекта купола диафрагмы

Операция при грыже переднего отдела диафрагмы

Производят верхнюю срединную лапаротомию. Если грыжевое содержимое свободно не извлекается, пытаются расширить грыжевые ворота тупыми крючками. В редких случаях приходится надсечь диафрагму в задне-латеральном отделе ворот. После низведения грыжевого содержимого (обычно это поперечная ободочная кишка или сальник) пытаются извлечь и резецировать грыжевой мешок, захватывая его дно окончатым зажимом Люэра.

Если при этом возникают затруднения, мешок оставляют на месте - впоследствии он облитерируется. В таких случаях в послеоперационном периоде иногда приходится производить ретростернальные пункции, чтобы эвакуировать накапливающуюся в полости мешка жидкость - во избежание ее инфицирования. При выраженном переднем крае грыжевых ворот пластику производят по типу дубликатуры: первый ряд - П-образные швы, второй - отдельные. При часто встречающемся отсутствии мышечной ткани диафрагмы по переднему краю грыжевых ворот их задний край сшивается П-образными швами с надкостницей ребер и грудины.

Зашивание грыжевого дефекта при грыжах переднего отдела диафрагмы
А - наложение П-образных швов

Б - швы завязаны

Травматические грыжи диафрагмы

Под травматическими грыжами понимают такие состояния, когда вследствие механического повреждения диафрагмы внутренние органы живота перемещаются в грудную полость.

Механизм травмы может быть различным. Это, как правило, закрытые или открытые травмы живота и грудной клетки, торакоабдоминальные ножевые или огнестрельные ранения. Чаще встречаются слева, чем справа.

Грыжевые ворота при травматических грыжах диафрагмы могут быть самой различной локализации и размеров, что зависит, в первую очередь, от характера ранения. Как правило, это ложные грыжи. Очень редко, при неполных касательных повреждениях диафрагмы, наблюдаются истинные грыжи. Форма грыжевых ворот при хронических грыжах обычно овальная или щелевидная, края рубцово изменены. Грыжевым содержимым чаще всего являются поперечная ободочная кишка, сальник и желудок, но могут быть и другие органы.

При длительном существовании грыжи выпавшие органы, сдавленные узкими воротами, могут претерпевать рубцовые изменения. В стенке кишки может образоваться рубцовая стриктура, которая, если ее оставить без внимания, может и после операции обусловить симптомы частичной кишечной непроходимости. В желудке на месте давления диафрагмы нередко образуются язвы, которые могут перфорировать и давать кровотечения. При длительно существующих грыжах между выпавшими органами и грыжевыми воротами образуются многочисленные сращения. При больших грыжах значительные изменения претерпевают и органы грудной клетки. В ателектазированном легком постепенно развивается пневмосклероз. Из-за смещения средостения и частичного перегиба сосудов могут возникать затруднения в работе сердца.

Оперативное лечение

В положении больного на спине с подложенным под поясницу валиком производят передне-боковую торакотомию. Перед расширением раны необходимо рассечь ближайшие сращения. Далее осторожно и методично из сращений выделяют выпавшие органы, а также легкое, которое после пересечения легочной связки отводят кверху. Наибольшие сращения наблюдаются в зоне ворот, причем, они имеются не только со стороны грудной, но и брюшной полости. Иногда необходимо расширить ворота путем рассечения диафрагмы, особенно если ворота узкие и могут возникнуть трудности при вправлении внутренних органов. После освобождения от сращений выпавшей кишки ее необходимо вывести в рану, чтобы осмотреть место, где она была сдавлена воротами. Если имеется выраженное рубцовое сужение, которое может привести к непроходимости в послеоперационном периоде, то необходимо это сужение устранить. Для этого, в зависимости от обстоятельств, можно произвести резекцию суженного участка кишки или его рассечение в продольном направлении, с последующим сшиванием двухрядными отдельными швами - в поперечном.

Ликвидацию грыжевого дефекта в большинстве случаев осуществляют простыми аутопластическими способами. При острых дефектах диафрагмы, как правило, показано зашивание раны отдельными швами прочными синтетическими нитями «край в край» через все слои. При необходимости рану диафрагмы предварительно подвергают первичной хирургической обработке. При хронической грыже рубцовые края грыжевых ворот обычно не иссекают. Пластику осуществляют путем создания дубликатуры. В тех случаях, когда произошло срастание лоскутов разорванной диафрагмы с грудной стенкой, необходимо мобилизовать их и только после этого приступать к пластике. В некоторых случаях пластика собственными тканями диафрагмы оказывается ненадежной, и тогда показано применение пластических материалов. Грудную полость тщательно послойно зашивают, но перед этим ее дренируют через отдельный прокол в IX межреберье. В послеоперационном периоде в течение 1-2 суток проводят активное вакуумное дренирование. В дальнейшем осуществляют рентгенологический контроль и, при необходимости, повторные пункции плевральной полости.

Зашивание дефекта диафрагмы при травматической грыже

При травматических грыжах, хотя и несколько реже, но также при очень больших воротах, приходится прибегать к дополнительной пластике. Весьма часто показания к использованию пластических материалов возникают при лечении релаксации диафрагмы.

Аутопластику мышечными и мышечно-апоневротическими лоскутами на ножке, а также свободной фасцией и аутокожей в настоящее время почти не применяют. Причины этого - сложность, большая травматичность и ненадежность указанных методов.

Разработаны различные методы аллопластики и эксплантации больших плевроперитонеальных дефектов диафрагмы (Б.В. Петровский, 1966; К.Д. Тоскин и В.В. Жебровский, 1980; К.Т. Овнатанян и Л.Г. Завгородний, 1967 и др.). Существенным возражением против использования нерассасывающихся синтетических материалов является то, что их применение у детей может препятствовать в дальнейшем нормальному росту и развитию диафрагмы.

На рисунках ниже показаны различные методы аллопластики - как с помощью биологических, так и с помощью синтетических материалов.

Пластика обширного дефекта диафрагмы с использованием грыжевого мешка и эксплантата

Подшивание эксплантата в виде "заплаты" (трансторакальный доступ)

Замещение обширного дефекта диафрагмы аллотрансплантатом твёрдой
мозговой оболочки со стороны брюшной полости (способ Тоскина-Жебровского)

Подшивание эксплантата со стороны плевральной полости при одновременном зашивании дефекта диафрагмы

Релаксация диафрагмы (невропатические грыжи диафрагмы)

Пластика слабых мест диафрагмы у больных наиболее часто осуществляется с использованием тканей самой диафрагмы. Она оправдана в тех случаях, когда дистрофические изменения пораженного участка диафрагмы не резко выражены, истончение не достигло крайней степени и сохранилась достаточная плотность пораженного участка диафрагмы. Способы пластики с удвоением диафрагмы из трансабдоминального и трансторакального доступа представлены на рисунках ниже.

Способ аутопластической операции при релаксации диафрагмы из трансабдоминального доступа

Способ аутопластической операции при релаксации диафрагмы из трансторакального доступа