ГРЫЖИ ЗАПИРАТЕЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ (HERNIAE OBTURATORIAE)

Анатомо-физиологические предпосылки и классификация

Herniae obturatoriae выходят из брюшной полости через запирательное отверстие таза. Canalis obturatorius имеет внутреннее и наружное отверстия. Его ширина 1 см, длина 2,5-3 см. Грыжевой мешок формируется со стороны таза в области запирательной ямки, затем внедряется в расширенное внутреннее отверстие запирательного канала, проходит его и выходит через внутреннее отверстие на медиальную поверхность бедра под приводящими мышцами.

Топография canalis obturatorius
1 - canalis obturatorius; 2 - a. et n. obturatorii; 3 - m. obturatorius externus;
4 - передняя ветвь n. obturatorius; 5 - задняя ветвь n. obturatorius; 6 - membrana obturatoria

Запирательная грыжа
1 - a. epigastrica; 2 - funiculus spermaticus; 3 - m. pectineus; 4 - m. adductor longus; 5 - грыжевой мешок;
6 - a. et n. obturatorii; 7 - lig. pectineale (lig. iliopectineum); 8 - lig. inguinale (Pouparti); 9 - m. iliopsoas

В своем развитии hernia obturatoria проходит три последовательные стадии:

  1. hernia obturatoria interna - когда грыжевое выпячивание поступает в запирательный канал, но дальше не проходит;
  2. hernia obturatoria externa - когда грыжевое выпячивание, пройдя запирательный канал, располагается под гребешковой мышцей;
  3. hernia prepectinea - когда грыжевое выпячивание выходит из-под края гребешковой мышцы.

Запирательные грыжи встречаются крайне редко, преимущественно у женщин пожилого возраста, что объясняется особенностями анатомического строения женского таза: более выраженным его наклоном, большей величиной запирательного отверстия, более вертикальным положением запирательного канала. При старении у женщин уменьшается масса жировой клетчатки в запирательном канале, подвергаются атрофии запирательные мышцы. Вследствие этого промежуток около сосудисто-нервного пучка увеличивается, создавая предпосылки для возникновения грыжи. Этим, в частности, объясняется тот факт, что запирательные грыжи нередко бывают двусторонними.

Клиника. Распознавание запирательной грыжи в первых двух стадиях ее развития (скрытая форма) очень затруднительно. Лишь в третьей стадии, когда грыжевое выпячивание выходит из-под края гребешковой мышцы, его можно прощупать в виде округлого опухолевидного образования на передне-медиальной стороне верхней трети бедра, в области скарповского треугольника. Скрытые каналикулярные формы распознаются по косвенным признакам. Больные предъявляют жалобы на боли в области внутренней поверхности верхней трети бедра, нередко носящие невралгический характер. Это обусловлено давлением грыжевого выпячивания на запирательный нерв внутри канала. Иногда боль иррадиирует вниз, вплоть до коленного сустава, то есть охватывает всю область иннервации запирательного нерва. Для уменьшения болезненности больной придает ноге слегка согнутое в тазобедренном суставе положение с ротацией бедра кнутри. По данным З.К. Нагреги, J.H. Holt (1956), симптом сдавления запирательного нерва при грыже наблюдается в 50% случаев. Хорошим подспорьем в диагностике являются влагалищное и ректальное исследования, позволяющие прощупать изнутри область запирательного отверстия. При наличии грыжи определяется тяжистое образование, болезненное при пальпации.

Запирательная грыжа
Симптом сдавления запирательного нерва
При влагалищном исследовании определяется тяжистое образование, болезненное при пальпации

Ущемление запирательной грыжи сопровождается быстро развивающимися симптомами кишечной непроходимости, что и является поводом для экстренной операции. Диагноз ущемления запирательной грыжи наиболее часто устанавливается после лапаротомии. Следует иметь в виду возможность рихтеровского ущемления запирательной грыжи, при котором явления кишечной непроходимости развиваются поздно.

Запирательная грыжа
Рихтеровское ущемление

В таких случаях своевременная диагностика внутреннего ущемления имеет чрезвычайно важное значение, во многом определяя исход заболевания.

Оперативное лечение

Существуют различные способы операций при запирательных грыжах живота, которые отличаются друг от друга доступом к грыжевому мешку и внутреннему отверстию запирательного канала. В тех случаях, когда диагноз до операции не установлен и операция предпринимается по поводу кишечной непроходимости, наиболее часто применяется нижне-срединная лапаротомия или нижний параректальный разрез брюшной стенки. Преимуществом этих доступов является то, что в случае ущемления запирательной грыжи создаются хорошие условия для осмотра и, при необходимости, резекции кишечника. Однако лапаротомный разрез не обеспечивает достаточно удобств для закрытия грыжевого дефекта. Хирург вынужден оперировать в глубине таза, что увеличивает опасность ранения запирательных сосудов. Доступ к внутреннему отверстию запирательного канала при лапаротомных разрезах значительно улучшается, если больному придать положение Тренделенбурга.

После вскрытия брюшной полости свободные петли кишечника и сальник оттесняются вверх с помощью широких марлевых салфеток.

Запирательная грыжа. Оперативное лечение
После вскрытия брюшной полости свободные петли кишечника и сальник оттесняются вверх
с помощью широких марлевых салфеток (стрелкой указана локализация грыжевого мешка)

Захватив в каждую руку приводящий и отводящий отделы кишечника, хирург старается осторожными, пилящими движениями вывести ущемленную петлю кишки из запирательного отверстия (Т. Юсупов, 1965). Если это не удается, следует рассечь ущемляющее кольцо путем надреза запирательной мембраны книзу и кнутри, чтобы не ранить запирательную артерию. Удаление грыжевого мешка производят методом обратной инвагинации.

Запирательная грыжа. Оперативное лечение
Удаление грыжевого мешка методом обратной инвагинации

Внутреннее отверстие закрывается путем наложения швов на ножки внутренней запирательной мышцы, и после иссечения грыжевого мешка и ушивания брюшины вполне возможна эксплантация.

Запирательная грыжа. Оперативное лечение
После иссечения грыжевого мешка и ушивания брюшины может быть выполнена эксплантация
Эксплантат обозначен стрелкой

В тех случаях, когда диагноз ясен и грыжа не ущемлена, используется бедренный доступ к запирательному каналу. Разрез вертикальный, длиной 10-12 см от паховой связки между лонным бугорком и бедренной веной. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и широкую фасцию бедра, обнажают внутренний край гребешковой мышцы. В промежутке между гребешковой и длинной приводящей мышцами находят грыжевой мешок.

Запирательная грыжа. Оперативное лечение. Бедренный доступ к запирательному каналу
В промежутке между гребешковой и длинной приводящей мышцами находят грыжевой мешок
1 - m. pectineus; 2 - m. adductor longus; 3 - грыжевой мешок

При каналикулярных формах гребешковую мышцу отводят вверх и в латеральную сторону или рассекают в поперечном направлении. При выделении грыжевого мешка необходимо обнажить запирательную артерию, держа ее в поле зрения. После удаления грыжевого мешка путем сшивания ножек наружной запирательной мышцы ликвидируется запирательный канал. Для пластики можно воспользоваться мышечным лоскутом из гребешковой мышцы. Если грыжа ущемлена, необходимо дополнительно произвести лапаротомный разрез.

Хороший доступ к внутреннему запирательному отверстию создает позадилонный предбрюшинный разрез по Четлу-Генри, предложенный этими хирургами для оперирования двусторонних бедренных грыж. Поперечно над лоном рассекают кожу, подкожную клетчатку и передний листок апоневроза влагалищ прямых мышц живота. Тупо раздвигают мышцы, предбрюшинную клетчатку позадилонного пространства с отведением париетального листка брюшины кверху. В области внутреннего запирательного отверстия выделяют грыжевой мешок, после обработки которого 2-3 узловыми швами сшивают края ножек внутренней запирательной мышцы.

Позадилонный предбрюшинный доступ очень напоминает доступ Nyhus; он дает возможность хорошо осмотреть заднюю поверхность передней стенки таза, легко выделить грыжевой мешок и под контролем зрения ушить внутреннее отверстие запирательного канала. В случае необходимости через этот доступ можно легко вскрыть брюшину, получив при этом хорошую экспозицию для ревизии органов живота и возможность выполнить резекцию кишечника и сальника. Кроме этого, позадилонный чрезбрюшинный доступ позволяет ликвидировать и двусторонние запирательные грыжи, и - что иногда встречается - сопутствующую бедренную грыжу.