ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БЕДРЕННЫХ ГРЫЖ И
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ИХ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Бедренными называются грыжи, которые выходят через бедренный канал. По частоте образования они составляют 5-8% от всех грыж живота. Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение. Они встречаются преимущественно у женщин во второй половине жизни.

Подпаховая область (regio subinguinalis)

Область ограничена сверху паховой связкой (lig. inguinale), снизу - поперечной линией на уровне ягодичной борозды, латерально - перпендикулярной линией, проведенной вниз от передне-верхней ости подвздошного гребня, медиально - медиальным краем бедра. Здесь проецируется наружное отверстие бедренного канала (hiatus saphenus). Можно прощупать передне-верхнюю ость подвздошной кости, лонное сочленение, пульсацию бедренной артерии.

Подпаховая область
1 - lig. inguinale (Pouparti); 2 - margo falciformis (crus superior); 3 - a. et v. femorales; 4 - v. saphena magna;
5 - fascia lata; 6 - nn. cutanei femoris anteriores; 7 - m. sartorius; 8 - m. rectus femoris; 9 - m. tensor fasciae latae;
10 - n. cutaneus femoris lateralis; 11 - m. iliopsoas.

Между паховой связкой и костями таза имеется пространство, которое с помощью подвздошно-гребешковой связки (lig. iliopectineum) разделяется на две лакуны: мышечную (lacuna musculorum) и сосудистую (lacuna vasorum). Мышечная лакуна расположена латерально. Через нее на бедро проходят подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas) и бедренный нерв (n. femoralis). Общее влагалище для мышцы и нерва образовано за счет подвздошной фасции, которая прочно срастается как с паховой связкой, так и с надкостницей костей таза, образуя мощный отграничивающий барьер между брюшной полостью и областью бедра. Вследствие этого грыжи через мышечную лакуну выходят очень редко. Сосудистая лакуна расположена медиально и отграничена спереди паховой связкой, сзади - куперовской (лобковой), медиально - лакунарной и латерально - подвздошно-гребешковой связками. Через сосудистую лакуну проходят бедренная артерия, бедренная вена, нервы (n. genitofemoralis et n. lumboinguinalis) и лимфатические сосуды. Сосудисто-нервный пучок заключен в тонкое фасциальное влагалище, которое происходит из поперечной фасции.

Мышечная и сосудистая лакуны
1 - spina iliaca anterior superior; 2 - arcus iliopectineus; 3 - m. iliopsoas; 4 - m. pectineus; 5 - a. femoralis;
6 - v. femoralis; 7 - n. femoralis; 8 - lig. lacunare (Gimbernati); 9 - lig. inguinale (Pouparti); 10 - acetabulum;
11 - запирательный сосудисто-нервный пучок; 12 - лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова.

Сосудистая лакуна является основным местом образования бедренных грыж. Наиболее "слабым" ее отделом является бедренное кольцо (anulus femoralis), располагающееся в самом медиальном отделе лакуны и отграниченное: медиально - лакунарной связкой, спереди - паховой связкой, сзади - куперовской связкой, латерально - влагалищем бедренной вены. Здесь чаще залегает крупный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова. Диаметр бедренного кольца у женщин достигает 1,8 см, у мужчин - 1,2 см.

Бедренный канал (canalis femoralis)

Возникает при образовании грыжи. Внутренним отверстием канала является бедренное кольцо (anulus femoralis), наружным - овальная ямка (fossa ovalis) (hiatus saphena magna).

Бедренное кольцо (anulus femoralis) (по Schumpelick с изменениями)
1 - anulus femoralis; 2 - fossa ovalis; 3 - v. saphena magna; 4 - v. femoralis; 5 - funiculus spermaticus;
6 - anulus inguinalis superficialis; 7 - a. femoralis; 8 - m. iliopsoas; 9 - n. femoralis.

Овальная ямка отграничена рожками серповидной складки и выглядит, как вытянутый в поперечном направлении полуовал. Спереди овальная ямка закрыта решетчатой пластиной (lamina cribrosa f. latae), которая разрушается при прохождении грыжи. На рисунке ниже показан бедренный канал со стороны задней поверхности переднебоковой стенки живота.

Бедренный канал (canalis femoralis) со стороны задней поверхности
передне-боковой стенки живота (по Schumpelick с изменениями)

1 - m. obliquus externus abdominis; 2 - m. obliquus internus abdominis; 3 - m. transversus abdominis;
4 - funiculus spermaticus; 5 - ductus deferens; 6 - a. et v. iliaca interna; 7 - anulus femoralis;
8 - lig. lacunare (Gimbernati); 9 - lig. inguinale (Pouparti).

Canalis femoralis имеет треугольную форму. Его стенками являются: спереди - задне-нижняя поверхность паховой связки и задняя поверхность участка поверхностного листка широкой фасции, сзади - глубокий листок широкой фасции, снаружи - медиальная стенка бедренной вены и ее фасциальное влагалище. Канал имеет почти вертикальное направление, его длина составляет 2-3 см.

Практическое значение имеют некоторые аномалии расположения сосудов в зоне бедренного канала. В большинстве случаев опасность представляет лишь латеральная стенка бедренного канала, где проходит бедренная вена, которую можно повредить (порвать, прошить, сдавить) как при выделении шейки грыжевого мешка, так и при зашивании грыжевых ворот. Однако, иногда (в 10-20% случаев) запирательная артерия (a. obturatoria), которая обычно является ветвью a. hypogastrica, отходит от нижней надчревной артерии и, направляясь спереди назад и сверху вниз к запирательному каналу, может интимно прилежать к шейке грыжевого мешка, как бы охватывая ее спереди, изнутри и отчасти сзади. В этих случаях рассечение ущемляющего кольца как кнутри (через лакунарную связку), так и кверху (через паховую связку) чревато повреждением данной артерии. Старые авторы называли подобную анатомическую аномалию "corona mortis" ("корона смерти"). Внимательное и анатомичное оперирование позволяет предотвратить опасное кровотечение и в случае необходимости перевязать a. obturatoria.

Топография a. obturatoria при отхождении её от a. iliaca externa
1,2 - a. et v. iliacae communis; 3 - a. et v. iliacae externa; 4 - a. et v. iliacae interna; 5 - a. rectalis media;
6 - a. pudenda interna; 7 - ductus deferens; 8 - vesica urinaria; 9 - symphysis pubica; 10 - r. pubicus a. obturatoriae;
11 - a. et v. obturatoriae; 12 - lig. interfoveolare; 13 - a. et v. epigastricae inferiores.

В возникновении бедренных грыж предрасполагающими и производящими являются те же факторы, которые способствуют возникновению грыжи вообще. Анатомо-физиологическими предпосылками являются растяжение и разволокнение связочного аппарата области бедренного канала, чему прежде всего способствует повышение внутрибрюшного давления, вызываемое повторными беременностями, ожирением и тяжелым физическим трудом. Особое значение имеет ослабление лакунарной связки, которая у пожилых женщин часто выглядит дряблой, отвислой и легко уступает давлению грыжевого выпячивания.