ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ И
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ИХ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Косые паховые грыжи (hernia inguinalis externa, s. obliqua)

Косой паховой грыжей называют такую грыжу, которая выпячивает брюшину в области fossa inguinalis lateralis и проникает в паховый канал в составе семенного канатика через anulus inguinalis profundus. Косые паховые грыжи, в зависимости от происхождения грыжевого мешка, бывают врожденными и приобретенными. Для более глубокого понимания принципиальных различий между этими двумя формами косых паховых грыж уместно вспомнить вопросы эмбрионального развития паховой области, которые находятся в тесной связи с процессом опускания яичка.

Известно, что в первые месяцы внутриутробной жизни плода яичко располагается в забрюшинном пространстве, сбоку от позвоночника на уровне II-III поясничных позвонков, примыкая к первичной почке. Брюшина покрывает его с трех сторон.

Топография опускающегося яичка.
1 - f. transversalis; 2 - peritoneum; 3 - testis; 4 - a. et v. spermaticus internus; 5 - processus vaginalis;
6 - мезенхимальный тяж (gubernaculum); 7 - f. spermatica interna (по Gary D. Wind).

Движение яичка строго запрограммировано. Оно повторяет путь так называемого проводника (gubernaculum testis). Этот направляющий соединительнотканный тяж, прикрепляясь к нижнему полюсу яичка, имеет ряд ветвей, самая мощная из которых опускается на дно мошонки. Другие, более мелкие ветви, идут к корню полового члена, промежности и верхней части бедра. Параллельно с процессом опускания яичка и даже предшествуя ему, париетальная брюшина образует выпячивание - так называемый влагалищный отросток брюшины (processus vaginalis peritonei), который постепенно выпячивает впереди себя поперечную фасцию и остальные слои передней брюшной стенки, способствуя окончательному формированию пахового канала и мошонки. Таким образом, яичко совершает свой дальнейший путь по готовому анатомическому тракту. К 4-6-му месяцу оно лежит уже у внутреннего пахового кольца, на протяжении 7-го месяца проходит паховый канал, к 8-му месяцу достигает наружного отверстия и на 9-м месяце опускается в мошонку, достигая ее дна к моменту рождения ребенка.

Процесс опущения яичка.
А-Г - этапы опущения яичка.

Вместе с яичком и его придатком (epididimis) в паховый канал проходят семявыводящий проток (ductus deferens), артерии и вены яичка (a. et v. testicularis), образующие густое артериовенозное сплетение, лимфатические сосуды. Все эти элементы, окруженные единой оболочкой (fascia spermatica externa), образуют семенной канатик. Вместе с семенным канатиком в паховом канале находится терминальный отдел n. ilioinguinalis и r. genitalis n. genitofemoralis. К моменту рождения ребенка проводник яичка атрофируется. Влагалищный отросток брюшины при нормальном течении эмбриогенеза облитерируется, за исключением участка, непосредственно прилегающего к яичку. Та часть отростка, которая покрывает яичко, называется висцеральным листком (lamina visceralis).

У женщин яичник в процессе развития направляется в полость малого таза, влагалищный отросток располагается в паховом канале, являясь рудиментарным образованием.

Влагалищный отросток брюшины может не облитерироваться. В этом случае его полость свободно сообщается с полостью брюшины.

Врожденная паховая грыжа (hernia inguinalis congenita)

При этой форме патологии влагалищный отросток брюшины является грыжевым мешком. Врожденные паховые грыжи нередко сочетаются с водянкой яичка или семенного канатика. В этом случае возможны следующие клинические варианты: 1) влагалищный отросток частично облитерирован, при этом отшнуровывается его часть, непосредственно прилежащая к яичку, становясь полостью водянки; верхний отдел влагалищного отростка брюшины становится грыжевым мешком; 2) влагалищный отросток брюшины, оставаясь незаращенным у глубокого (внутреннего) отверстия пахового канала, облитерируется на отдельных участках. Это приводит к сочетанию врожденной грыжи с кистами семенного канатика.

Врождённая паховая грыжа.
А - полная врождённая паховая грыжа; Б - врождённая паховая грыжа в сочетании с водянкой яичка.

Приобретенная косая паховая грыжа (hernia inguinalis acquisita)

Образуется под влиянием различных общих и местных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. Грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области fossa inguinalis lateralis, которое внедряется в anulus inguinalis profundus, проходит весь паховый канал и выходит через anulus inguinalis superficialis.

Косая паховая грыжа.
1 - anulus inguinalis profundus; 2 - anulus inguinalis superficialis.

Таким образом, косая паховая грыжа, повторяя ход пахового канала, направлена сверху вниз, сзади наперед, снаружи внутрь. В своем развитии она проходит ряд последовательных стадий. А.П. Крымов (1929) выделяет:

  1. начинающуюся косую грыжу (hernia inguinalis obliqua incipiens) - когда дно грыжевого выпячивания врач достает пальцем, введенным в наружное отверстие пахового канала, лишь при натуживании больного или при кашле;
  2. канальную грыжу (hernia obliqua canalis inguinalis), при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала;
  3. косую паховую грыжу семенного канатика (hernia obliqua funicularis), при которой грыжа выходит из пахового канала и пальпируется в виде опухолевидного образования паховой области;
  4. косую пахово-мошоночную грыжу (hernia inguino-scrotalis) - когда грыжевое выпячивание, следуя по ходу семенного канатика, опускается в мошонку.

Косая пахово-мошоночная грыжа.
1 - funiculus spermaticus; 2 - грыжевой мешок в составе оболочек funiculus spermaticus.

Возникновение косой паховой грыжи является следствием изменений в задней стенке пахового канала, прежде всего, - расширения глубокого (внутреннего) пахового отверстия, которое в данном случае является грыжевыми воротами. При небольшом глубоком кольце, если его стенки хорошо укреплены мышечно-сухожильными волокнами поперечной мышцы (сверху и снаружи) и гессельбаховой связкой (снизу и изнутри), косая паховая грыжа образоваться не может. Этому препятствуют также мышечные элементы внутренней косой мышцы живота, которые прикрывают глубокое кольцо спереди. При резких колебаниях внутрибрюшного давления и сокращении мышц брюшного пресса глубокое паховое кольцо действует как своеобразный жом, превращаясь из овального в щелевидное, то есть в норме, у здоровых людей, глубокое кольцо выполняет роль клапана, противостоящего внутрибрюшному давлению. Поперечная мышца сжимает его сверху и снаружи, гессельбахова связка - снизу и изнутри, а внутренняя косая мышца полностью прикрывает спереди. Этого не происходит при треугольной форме пахового промежутка и высоком расположении краев внутренней косой и поперечной мышц, при дегенеративных и атрофических изменениях в этих мышцах, при ослаблении или полном отсутствии гессельбаховой связки.

Схема запирательного механизма глубокого пахового кольца и пахового промежутка при напряжении мышц.
А - мышцы расслаблены, определяется паховый промежуток и глубокое паховое кольцо; Б - при напряжении мышц в норме происходит полное закрытие пахового промежутка и глубокого пахового кольца: 1 - прямая мышца живота; 2 - паховый промежуток, закрытый поперечной фасцией; 3 - апоневротическая дуга поперечной мышцы живота; 4 - связка Купера;
5 - верхняя ветвь лонной кости; 6 - семявыносящий проток; 7 - наружные подвздошные сосуды; 8 - сосуды семенного
канатика; 9 - подвздошно-лонный тракт; 10 - глубокое паховое кольцо; 11 - нижние эпигастральные сосуды.

Таким образом, определяющую роль в патогенезе косой паховой грыжи играет, прежде всего, недостаточность задней стенки пахового канала, которая развивается под влиянием конституциональных, функциональных, возрастных и социальных факторов. Анатомо-морфологические изменения передней стенки и наружного пахового отверстия также наиболее часто являются следствием перечисленных общих предрасполагающих факторов или возникают вторично, позже, под влиянием развивающегося грыжевого выпячивания.

Косая паховая грыжа с прямым каналом (hernia inguinalis externa directa)

Эта разновидность косой грыжи встречается довольно редко, в основном у пожилых больных, на фоне резкой атрофии и расслабления мышечных, фасциальных и апоневротических образований паховой области. Прогрессивное увеличение грыжи сопровождается, прежде всего, увеличением глубокого пахового отверстия, причем оно расширяется преимущественно в медиальную сторону, так как здесь, в зоне пахового промежутка, грыжевое выпячивание встречает сравнительно меньшее противодействие. В результате этого глубокое отверстие пахового канала постепенно приближается к поверхностному. Сам канал расширяется, укорачивается, теряет косое направление, все более и более превращаясь в прямое широкое отверстие, ведущее в брюшную полость. Такое отверстие пропускает три-четыре пальца, а иногда, в запущенных случаях, - и всю ладонь.

Косые паховые грыжи с прямым каналом достигают больших и очень больших, гигантских размеров (hernia inguinalis permagna). Вся задняя стенка пахового канала разрушена, нижние надчревные сосуды оттеснены кнутри, нередко располагаются позади прямой мышцы живота. Размеры пахового промежутка достигают 7-7,5 см в длину и 3-5 см в высоту.

Внутристеночные (интрапариетальные) паховые грыжи (herniae inguinales intraparietales)

Являясь также косой паховой грыжей, эта разновидность встречается исключительно редко, составляя 0,1-0,3% от общего числа паховых грыж. Основным отличием внутристеночных грыж является то, что грыжевой мешок выступает из-под оболочки семенного канатика, проникая между слоями передней брюшной стенки. Наиболее часто он располагается под апоневрозом наружной или внутренней косой мышцы живота, но возможны и другие варианты:

  1. предбрюшинная грыжа, - при которой грыжевой мешок, внедряясь во внутреннее отверстие пахового канала, не повторяет его ход, а направляется в слой предбрюшинной клетчатки, располагаясь между брюшиной и поперечной фасцией;
  2. межмышечные паховые грыжи, - при которых грыжевой мешок помещается между мышцами или под ними и не выходит за пределы наружного отверстия пахового канала;
  3. подкожные паховые грыжи, - при которых грыжевой мешок, выйдя из пахового канала через наружное его отверстие, не опускается в мошонку, а располагается в подкожной клетчатке выше и кнаружи от наружного отверстия пахового канала или же опускается вниз, в толщу подкожной клетчатки бедра и промежности.

Внутристеночные паховые грыжи.
Грыжевой мешок расположен: А - между апоневрозом наружной косой мышцы живота и внутренней косой мышцей;
Б - между внутренней косой и поперечной мышцами; В - между поперечной мышцей и поперечной фасцией;
Г - между поперечной фасцией и брюшиной.

Наиболее частой причиной образования внутристеночных грыж является не опустившееся в мошонку яичко. Оно служит препятствием на пути грыжевого мешка - или в паховом канале, или в области наружного его отверстия. Грыжевой мешок при внутристеночной грыже любой формы может иметь двухкамерное строение. В этих случаях одна из камер располагается интрапариетально, а вторая - повторяет ход типичной косой грыжи. Существует мнение, что при двухкамерных внутристеночных грыжах интрапариетальный отросток грыжевого мешка является дивертикулом, образовавшимся вторично, вследствие рубцового сужения первичного грыжевого мешка. Образованию внутристеночного дивертикула способствует также длительное ношение бандажа.

Осумкованная паховая грыжа (hernia inguino-encystica)

Иначе она называется грыжей Купера. Встречается исключительно редко. Т. Юсупов на 9000 грыжесечений эту форму косой грыжи встретил в 3 (0,33%) случаях.

Осумкованная грыжа отличается тем, что имеет два грыжевых мешка, заключенных один в другой. С брюшной полостью сообщается только внутренний мешок. Из наружного мешка, не вскрыв внутренний, проникнуть в брюшную полость нельзя. Образование осумкованных паховых грыж издавна связывают с аномалиями влагалищного отростка брюшины, который при обратном развитии облитерируется только в области наружного пахового кольца, образуя две полости: нижнюю и верхнюю. Постепенно верхняя полость становится грыжевым мешком, который внедряется в нижнюю. Однако нельзя исключить и приобретенный характер осумкованных паховых грыж. Это может наблюдаться в тех случаях, когда под влиянием различных факторов, чаще воспалительного характера, происходит склеивание серозных поверхностей грыжевого мешка с образованием двух полостей. При этом верхняя часть мешка под давлением грыжевого содержимого может внедряться в нижнюю. Приобретенные осумкованные грыжи характеризуются тем, что при них яичко и семенной канатик не связаны ни с наружным, ни с внутренним грыжевым мешком.

Осумкованная паховая грыжа.

Околопаховая грыжа (hernia parainguinalis)

В отечественной и зарубежной литературе описаны лишь единичные наблюдения этой разновидности косых паховых грыж, - которые выходят из пахового канала не через наружное его отверстие, а через щель в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Механизм образования околопаховой грыжи прост. Основными предрасполагающими факторами являются слабость апоневроза наружной косой мышцы живота и одновременно узость и прочность наружного отверстия пахового канала.

Прямая паховая грыжа (hernia inguinalis interna, s. directa)

Прямой паховой грыжей называют такую грыжу, которая выпячивает брюшину в области fossa inguinalis medialis и проникает в паховый канал вне семенного канатика через паховый промежуток. На рисунке представлены разновидности паховых грыж.

Виды паховых грыж.
А - прямая паховая грыжа на поперечном сечении.

Б - прямая паховая грыжа в передней проекции.

В: 1 - типичная прямая грыжа; 2 - надпузырная; 3 - plica umbilicalis medialis.

Эта грыжа всегда приобретенная. Различают:

  1. начинающуюся прямую паховую грыжу (hernia inguinalis directa incipiens), - когда имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала;
  2. прямую, или интерстициальную, паховую грыжу (hernia inguinalis directa), при которой выпячивание достигает значительных размеров, помещаясь, в основном, в паховом канале, позади апоневроза наружной косой мышцы живота;
  3. прямую пахово-мошоночную грыжу (hernia inguinalis directa scrotalis), при которой грыжевое выпячивание выходит из пахового канала через anulus inguinalis superficialis, спускаясь вниз, в область корня мошонки, располагаясь, однако, вне семенного канатика.

Важной анатомо-физиологической предпосылкой для образования прямых паховых грыж являются возрастные атрофические процессы в мышцах, апоневрозах, связочном аппарате и нервных волокнах. Паховый промежуток при этом увеличивается, и клапанная функция мышц отсутствует, что объясняет факт довольно частого образования двусторонних паховых грыж у стариков.

Наружная надпузырная паховая грыжа (hernia supravesicalis)

Выходит через fossa supravesicalis, расположенную кнутри от паховых ямок, между срединной и медиальной пузырно-пупочными складками с боков и верхушкой мочевого пузыря снизу. Грыжевыми воротами является самый медиальный отдел пахового промежутка. Это редчайшая разновидность прямых паховых грыж: Н.И. Кукуджанов из 2245 оперированных больных с паховыми грыжами лишь у 6 наблюдал надпузырную форму. Т. Юсупов (1965) из 9000 паховых грыж наблюдал ее один раз. К возникновению надпузырной грыжи предрасполагают высокий паховый промежуток и атрофические, дегенеративные процессы в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки. Чаще всего надпузырная грыжа наблюдается у мужчин пожилого возраста. Путь грыжи обычно прямой, однако, для того чтобы грыжевой мешок проник в паховый канал, ему необходимо обогнуть край прямой мышцы живота, - поэтому, в отличие от классической прямой паховой грыжи, шейка грыжевого мешка здесь длинная и узкая.

Комбинированные паховые грыжи

Комбинированные грыжи относятся к сложным формам паховых грыж и характеризуются тем, что у больного на одной стороне имеются два или три отдельных грыжевых мешка, не сообщающихся между собой, с самостоятельными грыжевыми отверстиями, ведущими в брюшную полость. Поэтому на практике следует учитывать, что одна из этих грыж может быть во время операции не обнаружена, просмотрена.

Скользящие паховые грыжи (herniae inguinales labentes)

Скользящими паховыми грыжами называют такие, при которых в образовании грыжевого мешка, кроме париетальной брюшины, принимает участие и висцеральная брюшина, покрывающая на небольшом протяжении соскальзывающий орган. Это обстоятельство может стать причиной тяжелых интраоперационных и послеоперационных осложнений, особенно если операцию производит малоопытный хирург.

Скользящие грыжи мочевого пузыря. В очень редких случаях в грыжевые ворота соскальзывает непокрытая брюшиной часть передней стенки мочевого пузыря - так называемая первичная экстраперитонеальная скользящая грыжа. Грыжевого мешка, образованного париетальной брюшиной, при этом может не быть. Гораздо чаще наблюдаются вторичные параперитонеальные (околобрюшинные) скользящие грыжи мочевого пузыря, то есть вначале возникает и опускается в паховый канал грыжевой мешок, а вторично соскальзывает часть боковой стенки мочевого пузыря, покрытая висцеральной брюшиной. Грыжевой мешок всегда располагается снаружи и сзади, а мочевой пузырь - кнутри и спереди.

Первичная экстраперитонеальная грыжа мочевого пузыря.

Вторичная параперитонеальная скользящая грыжа мочевого пузыря.

Скользящие грыжи слепой кишки. Также бывают экстраперитонеальными и параперитонеальными (околобрюшинными). В первом случае грыжевого мешка нет, а грыжевое выпячивание образовано задним сегментом слепой кишки, свободным от брюшинного покрова. При этом виде скользящей грыжи очень легко во время операции принять стенку слепой кишки за грыжевой мешок и рассечь ее. Во втором случае наружная и задняя часть грыжевого мешка образована стенкой кишки, покрытой висцеральной брюшиной, а поверхность кишки, лишенная брюшины, лежит вне грыжевого мешка. В образовании скользящей паховой грыжи может принимать участие не только слепая кишка, но и червеобразный отросток, а также терминальный отдел подвздошной кишки.

Скользящая грыжа слепой кишки.

Основным этиологическим фактором образования скользящей грыжи слепой кишки у детей является врожденное низкое расположение слепой и восходящей кишок. У взрослых низкое, тазовое расположение слепой кишки чаще связано с приобретенной слабостью связочного аппарата, а также при caecum mobile. Местными предрасполагающими факторами, как и при других формах скользящих грыж, являются слабость поперечной фасции и широкие грыжевые ворота.

Скользящие паховые грыжи женских половых органов. Могут быть как врожденными, так и приобретенными. О врожденном характере грыж свидетельствует то, что они нередко наблюдаются в детском возрасте, сочетаясь при этом с такими пороками развития, как: незаращение нуккова дивертикула, укорочение круглой связки матки, удлинение яичниковой связки, высокое расположение половых органов (яичников, труб, матки), длинное влагалище, атрезия влагалища, недоразвитие или двурогость матки. Наиболее часто в паховых грыжах встречается яичник, реже - маточные трубы, еще реже - матка. Могут наблюдаться и сочетания этих органов, например: соскальзывание яичников и труб или матки с придатками.

Скользящая грыжа придатков матки.