ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СТЕНОК ЖИВОТА

В данной главе отражены лишь основные особенности анатомии, знание которых поможет практическому хирургу легче ориентироваться в вопросах оперативного лечения вентральных грыж.

Полость живота (cavum abdominis)

Ограничена внутрибрюшной фасцией (f. endoabdominalis) и включает в себя брюшную полость и забрюшинное пространство. Верхнюю стенку полости живота образует диафрагма, передне-боковую - мышцы брюшного пресса, заднюю - позвоночник и мышцы поясничной области. Внизу полость живота непосредственно переходит в полость малого таза, которая, по сути дела, выделена условно. Между этими полостями имеется широкое сообщение, и органы брюшной полости (кишечник и сальник) свободно опускаются в полость таза.

Передне-боковая стенка живота

Сверху ограничена мечевидным отростком и реберными дугами, справа и слева - задней подмышечной линией (1. axillaris posterior), снизу - симфизом лобковых костей, паховой складкой и гребнем подвздошной кости до задней подмышечной линии. Костно-мышечными ориентирами служат мечевидный отросток, реберные дуги, концевой отдел XII ребра, подвздошные гребни, верхние передние подвздошные ости, лонные бугорки, симфиз, пупок, рельеф прямой мышцы живота.

Передне-боковую стенку живота принято делить на несколько отделов и областей.

Области живота.
1 - reg. hypochondrica dextra; 2 - reg. epigastrica; 3 - reg. hypochondrica sinistra; 4 - reg. abdominalis lateralis dextra;
5 - reg. umbilicalis; 6 - reg. abdominalis lateralis sinistra; 7 - reg. ilioinguinalis dextra; 8 - trigonum inguinale;
9 - reg. pubica; 10 - reg. ilioinguinalis sinistra; 11 - reg. lumbalis sinistra; 12 - reg. lumbalis dextra.

Применительно к грыжам это облегчает топическую диагностику, а в некоторых случаях (при пупочных и послеоперационных грыжах) позволяет уточнить размеры грыжевого выпячивания.

Условно проводят две горизонтальные линии: вверху, между наиболее низкими точками реберных дуг (linea bicostalis), и внизу, между верхними передними подвздошными остями (linea bispinalis). Таким образом, передне-боковую стенку живота делят на три отдела: верхний - epigastrium, средний - mesogastrium и нижний - hypogastrium. Двумя вертикальными линиями, проведенными по краям прямых мышц живота, каждый из этих отделов делят на три области. В верхнем отделе различают собственно эпигастральную, а также правую и левую подреберные области. Средний отдел состоит из пупочной, правой и левой боковых областей. В нижнем отделе также три области: лобковая, правая и левая подвздошно-паховые.

Кожа

Тонкая и подвижная, за исключением пупка (umbilicus), где она образует втяжение и прочно сращена с подлежащим слоем.

Подкожная жировая основа

Рыхлая; наибольшего развития она достигает в нижних отделах живота, особенно у женщин.

Поверхностная фасция

Состоит из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностный листок продолжается книзу, на переднюю область бедра, глубокий - прикрепляется к паховой связке.

При наложении швов на подкожно-жировую основу следует захватывать глубокий листок фасции как опорную анатомическую ткань.

Собственная фасция

Покрывает наружную косую мышцу, ее апоневроз, переднюю стенку влагалища прямой мышцы и прикрепляется к паховой связке. Эта фасция является препятствием для опущения паховой грыжи ниже паховой связки.

Мышечный слой

Представлен наружной косой (m. obliquus abdominis externus), внутренней косой (m. obliquus abdominis internus), поперечной (m. transversus abdominis), прямой (m. rectus abdominis) и пирамидальной (m. pyramidalis) мышцами. Мышцы живота - парные, имеют собственные фасциальные футляры, различаются по протяженности, направлению мышечных волокон и выполняемым функциям.

Мышцы передней брюшной стенки.
1 - m. obliquus externus abdominis; 2 - передняя стенка влагалища m. recti abdominis;
3 - aponeurosis m. obliqui externi abdominis; 4 - funiculus spermaticus; 5 - anulus superficialis canali inguinalis.

Мышцы передней брюшной стенки.
Справа удалён m. obliquus externus abdominis, слева иссечена передняя стенка
влагалища m. recti abdominis, обнажён m. transversus abdominis.

1 - m. obliquus internus abdominis; 2 - m. rectus abdominis; 3 - m. transversus abdominis;
4 - m. pyramidalis; 5 - funiculus spermaticus; 6 - linea semilunaris.

Наружная косая мышца живота (m. obliquus externus). Занимает самое поверхностное положение. Пучки мышечных волокон направлены сверху вниз и сзади наперед. Линия их перехода в апоневроз в средних отделах живота проходит параллельно наружному краю прямой мышцы живота и отстоит от него на 1,5-2 см кнаружи. Широкий апоневроз наружной косой мышцы живота ложится на переднюю поверхность прямой мышцы живота и принимает участие в создании передней стенки ее влагалища, а также, срастаясь с одноименным апоневрозом противоположной стороны, образует белую линию живота. Внизу, между передне-верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком, свободный край апоневроза, прикрепляясь к этим костным выступам, подворачивается внутрь, образуя туго натянутый желоб - паховую связку (lig. inguinale, s. Pouparti).

Белая (linea alba) и спигелиевая (linea semilunaris) линии.
1 - m. transversus abdominis; 2 - linea alba; 3 - linea semilunaris; 4 - aponeurosis m. transversi abdominis.

Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus). Расположена под наружной косой мышцей. Она начинается от глубокого листка fascia thoracolumbalis, linea intermedia cristae iliacae и латеральной половины паховой связки. Мышечные волокна внутренней косой мышцы имеют направление, обратное направлению волокон наружной косой мышцы, и расходятся веерообразно снизу вверх и снаружи внутрь. Верхняя часть мышечных волокон прикрепляется к нижнему краю Х-ХII ребер, средняя часть, не доходя до прямой мышцы, переходит в апоневроз, который сразу расщепляется на два листка, принимая участие в образовании передней и задней стенок влагалища прямой мышцы. Нижние края внутренней косой мышцы участвуют в образовании верхней и передней стенок пахового канала. Часть волокон внутренней косой мышцы живота образует m. cremaster, которая является одной из оболочек семенного канатика.

Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis). Самый глубокий мышечный слой брюшного пресса. Она начинается шестью пучками от внутренней поверхности шести нижних реберных хрящей, глубокого листка fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae и латеральной трети паховой связки. Распространяясь в поперечном направлении, мышечные пучки приближаются к прямой мышце живота и переходят в апоневроз, образуя изогнутую кнаружи линию (linea semilunaris) - спигелиевую линию. В верхнем отделе живота апоневроз поперечной мышцы проходит позади прямой мышцы живота и срастается с глубокой пластинкой апоневроза внутренней косой мышцы, участвуя в образовании задней стенки влагалища прямой мышцы. В нижнем отделе живота апоневроз поперечной мышцы переходит на переднюю поверхность прямой мышцы живота, где, срастаясь с апоневрозом внутренней косой мышцы, участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы. В области перехода апоневроза поперечной мышцы на переднюю поверхность прямой мышцы живота волокна апоневроза образуют дугообразную линию (linea arcuata) или дугласову линию.

Строение влагалища прямых мышц живота.
А - выше lin. arcuata; Б - ниже lin. arcuata.

Прямая мышца живота (m. rectus abdominis). Начинается от хрящей III-IV ребер и мечевидного отростка грудины, направляется вниз в виде двух широких тяжей, лежащих по обеим сторонам от белой линии живота, и прикрепляется к верхнему краю лобковой кости. На протяжении мышцы имеются три-четыре поперечные сухожильные перемычки, две из которых расположены выше пупка, одна - на уровне пупка и последняя, непостоянная, - ниже пупка. Как мы уже указывали, прямые мышцы живота лежат во влагалище, образованном сухожильными растяжениями боковых широких мышц живота. В верхнем отделе, выше linea arcuata, в формировании передней стенки влагалища принимают участие апоневроз наружной косой мышцы и поверхностный листок расщепленного апоневроза внутренней косой мышцы и апоневроза поперечной мышцы. На 2-5 см ниже пупка (ниже linea arcuata) апоневрозы всех широких мышц переходят на переднюю поверхность прямых мышц живота и участвуют в формировании передней стенки их влагалища. Задняя стенка здесь образована поперечной фасцией.

Позади каждой прямой мышцы сверху вниз идет a. epigastrica superior. Ей навстречу снизу направляется более крупная a. epigastrica inferior. Эти артерии широко анастомозируют между собой и сопровождаются одноименными венами.

Пирамидальная мышца (m. pyramidalis). Располагается кпереди от m. rectus abdominis, имеет треугольную форму, толщиной 3-8 мм, начинается от лобковой кости и заканчивается на различных уровнях нижних отделов белой линии живота.

Наиболее часто (у 82% больных) m. pyramidalis лежит в тонком фасциальном футляре, окруженном слоем рыхлой клетчатки, легко отделяется от прямой мышцы живота и перемещается кнаружи для прикрытия высокого пахового промежутка. У 18% больных мышцу можно мобилизовать в пластических целях. Длина пирамидальной мышцы составляет 6,4-8,5 см. Ширина у основания - 1,2-3,2 см. Площадь, в среднем, равна 7 см2.

Белая линия живота (linea alba abdominis)

Является местом соединения сухожильных тяжей широких мышц живота. Она представляет собой узкую сухожильную пластину, располагающуюся по средней линии тела от мечевидного отростка до лона. Ширина белой линии на всем ее протяжении различна и колеблется от 1,5 до 2,5 см. У женщин белая линия достигает наибольшей ширины на уровне пупочного кольца, у мужчин - на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Книзу от пупка белая линия значительно суживается и на расстоянии 1,5-2 см ниже пупка превращается в узкий тяж шириной до 0,2-0,3 см, но более утолщенный. Белая линия в верхнем отделе живота является «слабым местом». Между ее перекрещивающимися сухожильными волокнами образуются ромбовидные щели, заполненные жировой клетчаткой, непосредственно связанной с предбрюшинной клетчаткой. Эти щели служат местом выхода сосудов и нервов, а нередко - и грыжевых выпячиваний.

Пупочное кольцо (annulus umbilicalis)

Отверстие в брюшной стенке, отграниченное со всех сторон сухожильными волокнами белой линии. Величина отверстия варьирует: может наблюдаться и почти полное отсутствие просвета, и хорошо выраженное раскрытое кольцо, в которое внедряется дивертикул брюшины. На поверхности пупочному кольцу соответствует кратерообразное втяжение кожи, которая здесь сращена с рубцовой тканью, пупочной фасцией и брюшиной. Сверху к пупочному кольцу подходит пупочная вена, снизу - две пупочные артерии и мочевой проток (urachus).

Кровоснабжение

Осуществляется верхней и нижней эпигастральными артериями, шестью нижними парами межреберных артерий, а также поверхностными ветвями бедренной артерии (а. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, a. pudenda externa).

Отток венозной крови по одноименным венам - в v. cava superior, v. cava inferior, v. femoralis.

Иннервация

Осуществляется шестью нижними парами межреберных нервов (nn. intercostales), а также n. iliohypogastricus из поясничного сплетения.

Отток лимфы

Происходит в надчревные лимфатические узлы (nodi lymphatici epigastrici) и поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales), подвздошные (nodi lymphatici iliaci) и глубокие паховые (nodi lymphatici inguinales profundi) лимфатические узлы.

Кровеносные и лимфатические сосуды, нервы поверхностного и глубокого слоев передней брюшной стенки представлены на рисунке.

Кровеносные сосуды и нервы поверхностного и глубокого слоёв брюшной стенки.
1 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. intercostalium; 2 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricorum;
3 - a. et v. pudendae externae; 4 - v. femoralis; 5 - a. et v. epigastricae superficiales; 6 - rr. cutanei laterales aa. intercostalium
posteriorum; 7 - v. thoracoepigastrica; 8 - a. et v. epigastricae superiores; 9 - задняя стенка влагалища m. recti abdominis;
10 - n. ilioinguinalis; 11 - m. rectus abdominis; 12 - linea arcuata.

Поперечная фасция (fascia transversalis)

Является частью fascia endoabdominalis и имеет поперечное направление волокон. Прочность поперечной фасции в различных отделах неодинакова. В верхних отделах брюшной стенки она нежная и тонкая. По мере приближения к паховой связке, параллельно глубокой ее части, поперечная фасция становится толще и плотнее, образуя связку шириной до 0,8-1 см - подвздошно-лонный тяж (tractus iliopubicus).

Подвздошно-лонный тяж.
1 - fascia transversalis; 2 - funiculus spermaticus; 3 - tractus iliopubicus; 4 - a. et v. iliacae externae;
5 - lig. pectineale (Cooperi); 6 - falx inguinalis (связка Генле); 7 - arcus tendineus m. transversi abdominis; 8 - linea arcuata.

Интерес к tractus iliopubicus резко возрос в связи с идеей его использования при укреплении задней стенки пахового канала у больных со сложными формами паховых грыж.

Вместе с пупартовой связкой tractus iliopubicus составляет бедренную дугу (arc. femoralis) - фиброзный свод над мышечной и сосудистой лакунами - и участвует в образовании лакунарной связки (lig. lacunare). На своем протяжении подвздошно-лонный тяж дает три отрога: первый - верхне-медиальный, образующий медиальную стенку глубокого пахового кольца (связка Гессельбаха); второй - верхне-латеральный, огибающий это кольцо снизу и снаружи; третий - нижний, спускающийся на бедро и не имеющий для герниопластики практического значения. По нашим наблюдениям, связка Гессельбаха и верхне-латеральный отдел подвздошно-лонного тяжа всегда хорошо выражены.

Таким образом, использование для пластики подвздошно-лонного тяжа и его отрогов таит в себе опасность ранения нижней эпигастральной артерии и нижележащих подвздошно-бедренных сосудов. Вместе с тем, использование илиопубического тракта при герниопластике для единого шва с захватом пупартовой связки повышает прочность шва в 2 раза.

Поперечная фасция между серпом, паховой связкой и нижними эпигастральными сосудами называется задней стенкой или дном пахового канала (треугольник Гессельбаха). Она также образует футляр для бедренных сосудов, проходя под паховой связкой. Пространство внутри бедренного футляра, медиальнее бедренной вены, является бедренным каналом.

Поперечный срез брюшной стенки на уровне симфиза (по Gary G. Wind с изменениями).
1 - fascia transversalis; 2 - funiculus spermaticus; 3 - fascia spermatica interna; 4 - lig. lacunare (Gimbernati);
5 - lig. pectineale (Cooperi); 6 - fascia lata; 7 - m. obliquus externus abdominis; 8 - m. obliquus internus abdominis;
9 - m. transversus abdominis; 10 - стрелкой обозначен ход бедренного канала.

Паховый канал (canalis inguinalis)

Проецируется над внутренней половиной паховой связки и направлен сверху вниз, снаружи вовнутрь, сзади наперед. Длина пахового канала 4-4,5 см. У женщин он несколько длиннее, но уже.

Паховый канал (canalis inguinalis).
1 - m. obliquus externus abdominis; 2 - m. obliquus internus abdominis; 3 - m. transversus abdominis;
4 - lig. inguinale (Pouparti); 5 - aponeurosis m. obliqui externi abdominis; 6 - fascia transversalis;
7 - anulus inguinalis superficialis; 8 - anulus inguinalis profundus; 9 - funiculus spermaticus.

Паховый канал (по F. Netter с изменениями).
1 - ductus deferens; 2 - a. et v. iliacae externae; 3 - a. et v. epigastricae inferiores; 4 - plica umbilicalis medialis;
5 - m. rectus abdominis; 6 - m. pyramidalis; 7 - plica umbilicalis mediana; 8 - anulus inguinalis superficialis;
9 - fascia transversalis; 10 - anulus inguinalis profundus.

Поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis).
1 - anulus inguinalis superficialis; 2 - crus mediale; 3 - crus laterale; 4 - lig. reflexum;
5 - a. femoralis; 6 - v. femoralis; 7 - v. saphena magna; 8 - hiatus saphenus.

Поперечное сечение паховой области.
1 - aponeurosis m. obliqui externi abdominis; 2 - m. obliquus internus abdominis; 3 - m. transversus abdominis;
4 - lig. inguinale (Pouparti); 5 - lig. pectineale (Cooperi); 6 - funiculus spermaticus; 7 - fascia transversalis; 8 - peritoneum.

В паховом канале различают четыре стенки и два отверстия. Передней его стенкой является апоневроз наружной косой, а в латеральной части - и волокна внутренней косой мышцы. Верхняя стенка пахового канала образована нижним краем поперечной мышцы живота. Нижней стенкой служит желоб паховой связки, а задней - поперечная фасция.

В паховом канале проходит семенной канатик (funiculus spermaticus) у мужчин или круглая связка матки (lig. teres uteri) - у женщин. Снаружи вдоль семенного канатика (или круглой связки матки) проходят нервы: сверху - n. ilioinguinalis, снизу - n. spermaticus externus.

Пространство между верхней и нижней стенками пахового канала называется паховым промежутком, форма и размеры которого варьируют в довольно широких пределах. Различают две крайние формы пахового промежутка: щелеобразно-овальную и треугольную. При щелеобразно-овальной форме высота пахового промежутка составляет 1-2 см, при треугольной - 2-3 см. У женщин высота пахового промежутка меньше, чем у мужчин.

В нижне-медиальной части передней стенки пахового канала располагается поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis), через которое из канала выходит семенной канатик у мужчин или круглая связка матки у женщин. Поверхностное паховое кольцо ограничено двумя ножками апоневроза наружной косой мышцы, первая из которых (crus mediale) прикрепляется к передней поверхности симфиза, а вторая (crus laterale) - к лонному бугорку. Образованная щель закругляется в кольцо сверху и снаружи апоневротическими межножковыми волокнами (fibrae intercrurales), идущими от середины пупартовой связки вверх и медиально - к белой линии живота, а снизу и изнутри - lig. reflexum. Размеры поверхностного пахового кольца здорового мужчины позволяют ввести в него кончик указательного пальца при пальпации путем инвагинации мошонки.

Глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus)

Является латеральной частью задней стенки пахового канала. Оно расположено на 1-1,5 см выше середины пупартовой связки и представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семенной канатик.

Отверстие возникает в процессе опускания яичка в мошонку путем выпячивания листка поперечной фасции, которая впоследствии образует внутреннюю оболочку семенного канатика (fascia spermatica interna). Таким образом, внутреннее отверстие пахового канала представляет собой воронкообразное выпячивание поперечной фасции. У мужчин высота глубокого отверстия пахового канала 1 см, ширина - 1,5 см: оно пропускает кончик указательного пальца. Снаружи глубокое паховое кольцо отграничивает паховая связка, изнутри - межямковая связка (lig. interfoveolare, s. Hasselbachii).

Связочный аппарат паховой области (вид спереди).
1 - lig. inguinale (Pouparti); 2 - lig. pectineale (Cooperi); 3 - lig. lacunare (Gimbernati);
4 - tractus iliopubicus; 5 - m. rectus abdominis.

Связочный аппарат паховой области (вид сзади).
1 - мышечная часть m. transversus abdominis; 2 - funiculus spermaticus; 3 - lig. Hasselbachii;
4 - aponeurosis m. transversi abdominis; 5 - lig. inguinale (Pouparti); 6 - a. et v. femoralis;
7 - lig. lacunare (Gimbernati); 8 - lig. pectineale (Cooperi); 9 - прикрепление прямой мышцы живота.

Париетальная брюшина (peritoneum parietale)

Отделена от поперечной фасции тонким слоем предбрюшинной клетчатки. Она выстилает стенки живота изнутри, образуя ниже пупка несколько складок и ямок.

Задняя поверхность нижнего отдела передней брюшной стенки.
1 - plica umbilicalis lateralis; 2 - fovea inguinalis lateralis; 3 - plica umbilicalis medialis; 4 - fovea inguinalis medialis;
5 - plica umbilicalis mediana; 6 - fovea supravesicalis; 7 - a. et v. epigastricae inferiores; 8 - ductus deferens; 9 - vesica urinaria.

От вершины мочевого пузыря к пупку по средней линии проходит тяж - заросший urachus. Брюшина, покрывающая его, образует срединную пупочную складку - plica umbilicalis mediana. Латеральнее от боковых частей мочевого пузыря к пупку направляются еще два тяжа - облитерированные аа. umbilicales, а покрывающая их брюшина образует медиальные пупочные складки - plicae umbilicales mediales. Еще более кнаружи, также с обеих сторон, брюшина образует над располагающимися под ней нижними эпигастральными артериями латеральные пупочные складки - plicae umbilicales laterales.

Между складками брюшины имеются углубления, или ямки: лежащая над мочевым пузырем, кнаружи от plica umbilicalis mediana, называется fossa supravesicalis (место выхода надпузырных грыж); расположенная кнаружи от plica umbilicalis medialis - fossa inguinalis medialis (место выхода прямых паховых грыж); лежащая кнаружи от plica epigastrica - fossa inguinalis lateralis (место выхода косых паховых грыж). Если отпрепарировать брюшину в области латеральной пупочной ямки, то открывается внутреннее (глубокое) отверстие пахового канала с входящей в него артерией (a. testicularis) и выходящими одноименными венами с ductus deferens.

Применительно к лапароскопической герниопластике на задней поверхности брюшной стенки выделяют важные анатомические ориентиры и условно обозначаемые треугольники. Первым ориентиром при выполнении герниопластики служит срединно-пупочная складка, идущая от пупка и лежащая строго по средней линии задней поверхности передней брюшной стенки. Латеральнее расположены последовательно прямая мышца живота, нижние надчревные сосуды, отходящие от наружных подвздошных артерий и вены. Перпендикулярно им лежит паховая связка, идущая от лобковой кости к подвздошной. Паховые грыжи образуются выше паховой связки. При этом прямая паховая грыжа расположена медиальнее нижних надчревных сосудов, косая - латеральнее. Ниже паховой связки локализуются бедренные грыжи.

Треугольник Гессельбаха (trigonum Hasselbachii)

Ограничен с латеральной стороны глубокими надчревными сосудами, с медиальной стороны - латеральным краем прямой мышцы живота и снизу - паховой связкой. В проекции задней стенки пахового канала этот треугольник покрывают два соединительнотканных слоя - поперечная фасция и апоневроз поперечной мышцы живота.

«Роковой треугольник» (trigonum fatalis)

Расположен между семявыносящим протоком и яичковыми сосудами. В его зоне, над брюшиной и поперечной фасцией, проходят наружные подвздошные сосуды.

«Треугольник боли» (trigonum doloris)

Расположен у яичковых сосудов и ограничен сверху tractus ileopubicus. В проекции «треугольника боли» проходят половая и бедренная ветви бедренно-полового нерва, бедренный нерв и латеральный кожный нерв бедра.

В зоне «треугольника боли» и «рокового треугольника» ни при каких обстоятельствах нельзя накладывать скрепки при фиксации сеток. Это чревато тяжелыми послеоперационными осложнениями.

Верхняя стенка живота (diaphragma)

Представляет собой широкую мышечно-сухожильную пластину. Волокна диафрагмальной мышцы, начинаясь по всей окружности нижней апертуры грудной клетки, идут кверху, переходя в сухожильное растяжение и образуя справа и слева котлообразные выпячивания, вдающиеся в грудную полость. Высота стояния куполов диафрагмы варьирует в зависимости от положения тела (вертикальное или горизонтальное), дыхательных движений, формы грудной клетки и соотношения внутригрудного и внутрибрюшного давления. При исследовании в вертикальном положении тела диафрагма проецируется на уровне V ребра спереди и девятого межреберья сзади. Слева купол диафрагмы стоит на одно межреберье ниже. Высота стояния куполов диафрагмы при узкой и длинной грудной клетке больше, чем при короткой и широкой. Максимальные колебания правого купола при дыхании происходят в пределах от V до VII ребра по среднеключичной линии.

Диафрагма, нижняя поверхность (по Pernkopf, с изменениями).
1 - v. cava inferior; 2 - aorta abdominalis et. a. mesenterica superior; 3 - pars muscularis diaphragmatis;
4 - trigonum lumbocostale (щель Бохдалека); 5 - trigonum sternocostale sinistrum (щель Морганьи)
et dextrum (щель Лоррея); 6 - centrum tendineum diaphragmaticum; 7 - esophagus.

В диафрагме выделяют две части: центральную - сухожильную (pars tendinea) и периферическую - мышечную (pars muscularis). Сухожильная часть диафрагмы обычно имеет конфигурацию трилистника с широким передним листком и расходящимися в стороны боковыми листками. Мышечная часть представлена тремя группами мышц: грудинной, реберной и поясничной.

Грудинная группа (pars sternalis) обычно состоит из нескольких коротких мышечных пучков, отходящих от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины и заднего листка влагалища прямых мышц живота.

Реберная группа мышц (pars costalis) начинается от внутренней поверхности хрящей ХI-ХII ребер отдельными мышечными пучками, чередующимися с зубцами поперечной мышцы живота. Это самая широкая мышечная часть диафрагмы.

Поясничная часть (pars lumbalis) - как справа, так и слева - состоит из трех ножек - внутренней, средней и наружной. Внутренняя ножка (crus mediale) начинается крепким плоским сухожилием, нисходящим от передней поверхности тел III и IV поясничных позвонков и lig. longitudinale anterius. Мышечные пучки ее поднимаются вверх и заканчиваются в сухожильной части диафрагмы. Мышечные пучки наружной ножки (crus laterale), начинаясь от наружной и внутренней сухожильных пояснично-реберных дуг (arcus lumbocostales lateralis et medialis), также переходят в сухожильный центр. Средняя, или промежуточная, ножка (crus intermedium), которая наблюдается непостоянно, располагается между crus laterale и crus mediale. Она берет начало от передней поверхности тел II и III поясничных позвонков. Направляясь кверху и кнаружи, crus intermedium соединяется с волокнами crus laterale.

Между мышечными частями диафрагмы наблюдаются щелевидные промежутки. Так, между грудинной и реберной частями имеется узкая треугольная щель, которая называется грудиннореберным пространством, или треугольником Ларрея (trigonum sternocostale Larrei). Через эту щель проходят внутренние грудные сосуды (trigonum lumbocostale Bochdaleki).

В диафрагме имеются три больших отверстия - для аорты, пищевода и нижней полой вены, а также щели - для сосудов и нервов.

Аортальное отверстие (hiatus aorticus)

Образовано сухожильными краями правой и левой внутренних ножек диафрагмы. Спереди оно отграничено сухожильной дугой (lig. arcuatum), соединяющей края медиальных ножек диафрагмы, сзади - позвоночным столбом. Через аортальное отверстие, кроме аорты, проходит начальный отдел грудного лимфатического протока.

Пищеводное отверстие (hiatus oesophageus)

В большинстве случаев располагается между мышечными пучками правой медиальной ножки диафрагмы на уровне XI грудного позвонка. Кроме пищевода, через hiatus oesophageus проходят блуждающие нервы. Левый n. vagus прилегает к передней стенке пищевода, а правый, несколько отступая в сторону аорты, - к задней. Диаметр пищеводного отверстия непостоянен и обычно увеличивается с возрастом. Это связано с тем, что мышечные волокна медиальных ножек диафрагмы претерпевают серьезные структурные изменения, искривляются, надвигаются друг на друга, теряют компактность, края пищеводного отверстия становятся податливыми, размеры его увеличиваются, особенно по направлению кзади. Пищевод фиксирован в hiatus oesophageus с помощью так называемой пищеводно-диафрагмальной связки, состоящей из соединительнотканных образований, которые переходят с отверстия диафрагмы на пищевод кверху и на кардиальный отдел желудка - книзу. Пространство между ними заполнено клетчаткой. С возрастом связка может расслабиться. Это может стать предрасполагающим фактором в образовании грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Отверстие нижней полой вены (foramen v. cavae inferioris)

Находится в сухожильном центре диафрагмы, ближе к его внутреннему краю. Оно имеет овальную форму и интимно соединено со стенкой вены. Расстояние между отверстиями нижней полой вены и пищеводным колеблется от 0,5 до 3,5 см.

Между промежуточной и наружной мышечными ножками проходит симпатический ствол (truncus sympaticus), а между промежуточной и внутренней - чревные нервы (nn. splanchnici), непарная вена (v. azygos) - справа и полунепарная (v. hemiazygos) - слева. Через эти отверстия в крайне редких случаях могут выходить диафрагмальные грыжи.

Значительная часть нижней поверхности диафрагмы покрыта брюшиной. Брюшина отсутствует между верхним и нижним листками венечной связки печени, вокруг отверстий нижней полой вены и пищевода и на всем протяжении поясничной части диафрагмы.

Задняя стенка живота

Имеет четырехугольную форму. Сверху она отграничена XII ребром, снизу - подвздошным гребнем (crista iliaca), изнутри - linea vertebralis, снаружи - вертикальной линией, являющейся продолжением linea axillaris posterior до подвздошного гребня.

Задняя стенка живота.
A: 1 - m. latissimus dorsi; 2 - m. obliquus externus abdominis;
3 - m. obliquus internus abdominis; 4 - trigonum lumbale s. Petit.

Задняя стенка живота.
Б: 1 - m. latissimus dorsi; 2 - spatium tendineum lumbale s. Grynfieldt;
3 - m. obliquus externus abdominis; 4 - m. obliquus internus abdominis.

В области задней стенки живота кожа более толстая, чем на передне-боковой стенке. Подкожная жировая клетчатка посредством fascia superficialis делится на два слоя. Глубокий слой, выстилающий в виде пласта fascia lumbodorsalis, называется пояснично-ягодичной жировой массой (massa adiposa lumboglutealis), он непосредственно переходит в ягодичную область.

Мышечно-апоневротической основой задней стенки живота в наружном отделе являются: широкая мышца спины, наружная косая мышца живота, внутренняя косая мышца живота, апоневроз поперечной мышцы живота, квадратная поясничная мышца (m. quadratus lumborum). Во внутреннем отделе задней стенки живота мышечно-апоневротический слой представлен апоневрозом широкой мышцы спины (aponeurosis m. latissimi dorsi), выпрямителем спины (m. erector spinae), а более глубоко - большой поясничной мышцей (m. psoas major) и квадратной мышцей поясницы (m. quadratus lumborum).

В наружном отделе задней стенки живота, там, где начинается апоневроз поперечной и первые мышечные пучки косой мышц живота, имеются два "слабых места", практическое значение которых издавна связывают с возможностью возникновения поясничных грыж: треугольник Пети (trigonum lumbale, s. Petit) и промежуток Гринфельта-Лесгафта (spatium tendineum lumbale, s. Grynfeildt). Границы треугольника Пети следующие: снизу - подвздошный гребень, изнутри - передний край m. latissimus dorsi, снаружи - задний край m. obliquus abdominis externus. Дном треугольника являются внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Ослабление мышечного дна треугольника Пети связано с тем, что через него проходят поясничные сосуды и нервы. Границами промежутка Гринфельта-Лесгафта являются: с верхне-латеральной стороны - XII ребро, сверху - нижний край m. serrati posterioris inferioris, медиально - m. erector spinae, с нижне-латеральной стороны - край m. obliqui internus abdominis. Таким образом, на этом участке слои задней стенки живота представлены лишь апоневрозом m. transversi abdominis, который является дном промежутка Гринфельта-Лесгафта, и смещаемой тонкой пластинкой m. latissimi dorsi. В пределах промежутка Гринфельта-Лесгафта апоневроз m. quadrati lumborum прободает XII межреберный сосудисто-нервный пучок (a., v., n. intercostales). Мышечные слои изнутри выстланы fascia endoabdominalis.

Нижняя стенка живота

Границей между полостью живота и полостью малого таза является пограничная линия (linea terminalis), которую проводят через promontorium - pars sacralis lineae terminalis - linea arcuata ossis ilii - pecten ossis pubis - lig. pubicum superius. Вся область, лежащая ниже этой линии, относится к большому тазу и входит в состав полости живота. Однако описанные границы являются условными. Верхний отдел полости малого таза, выстланный париетальной брюшиной, который называют cavum pelvis peritoneale (первый этаж полости малого таза), фактически представляет собой нижнюю часть брюшной полости, где располагаются петли тонкой кишки, а в отдельных случаях - сигмовидная кишка, червеобразный отросток, поперечно-ободочная кишка и большой сальник. К тому же, существующая возможность образования запирательных, седалищных и промежностных грыж обусловливает необходимость рассматривать стенки и дно малого таза как нижнюю стенку живота.

Вход в малый таз с боков окружают подвздошные ямки (fossae iliacae), каждая из которых выполнена подвздошной мышцей (m. iliacus). Эта мышца, соединяясь с m. psoas major и m. psoas minor, образует подвздошно-поясничную мышцу (m. iliopsoas), проникающую на бедро через мышечную лакуну (lacuna musculorum). М. iliacus покрыта плотной фасцией (fascia iliaca), являющейся частью fascia endoabdominalis. Продолжаясь книзу, fascia iliaca прочно прикрепляется к linea terminalis, выстилая затем стенки малого таза и его дно, образованное мышцей, поднимающей задний проход (m. levator ani), и копчиковой мышцей (m. coccygeus). Париетальная брюшина также выстилает подвздошные ямки и нисходит в малый таз. Здесь, при переходе с передней брюшной стенки на мочевой пузырь она образует поперечные складки (plicae vesicales transversae). У мужчин позади мочевого пузыря брюшина переходит на прямую кишку, образуя пузырно-прямокишечное углубление (excavatio rectovesicalis), ограниченное с боков пузырно-прямокишечными складками (plicae rectovesicales). У женщин, при переходе брюшины с мочевого пузыря на матку и с матки на прямую кишку, образуются два углубления: пузырно-маточное - excavatio vesicouterina (переднее дугласово пространство) и прямокишечно-маточное - excavatio rectouterina (заднее дугласово пространство).

Передняя стенка малого таза и средняя часть задней стенки образованы исключительно костями: задней поверхностью симфиза и передней поверхностью крестца. Области запирательного (foramen obturatorium) и большого седалищного (foramen ischiadicum majus) отверстий на боковой стенке таза выстланы мышцами: m. obturatorius internus et m. piriformis. Внутренняя запирательная мышца (m. obturatorius internus) начинается по всей окружности запирательного отверстия от тазовой кости и от membrana obturatoria. Направляясь кнаружи, мышца проходит через малое седалищное отверстие (foramen ischiadicum minus) и прикрепляется к бедренной кости в области fossa trochanterica. Запирательное отверстие ограничено ветвями седалищной и лонной костей и затянуто плотной фиброзной перепонкой (membrana obturatoria). Вверху, примыкая к sulcus obturatorius ossis pubis, membrana obturatoria образует запирательный канал (canalis obturatorius), через который проходят nervi et vasa obturatorii.

Боковая стенка таза.
1 - foramen obturatorium; 2 - m. levator ani; 3 - a. obturatoria; 4 - ductus deferens.

Грушевидная мышца (m. piriformis) начинается на тазовой поверхности крестца от fascia pelvina sacri, проходит через foramen ischiadicum majus и прикрепляется к trochanter major бедренной кости. Посредством этой мышцы большое седалищное отверстие делится на две лакуны: надгрушевидную (lacuna suprapiriformis) и подгрушевидную (lacuna infrapiriformis). Через надгрушевидную щель проходят n. gluteus superior, a. et v. gluteae superiores, через подгрушевидную - a. et v. gluteae inferiores, n. ischiadicus, a. pudenda interna, n. pudendus.

Дно полости таза образовано мышцей, поднимающей задний проход (m. levator ani), и копчиковой мышцей (m. coccygeus). М. levator ani, являясь диафрагмой таза, делится на три части. Первая из них, подвздошно-копчиковая мышца (m. iliococcygeus), начинается от подвздошной кости, фасции запирательной мышцы и задней части сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход (arcus tendineum m. levatoris ani), и прикрепляется к крестцу и копчику. Вторая, лонно-копчиковая мышца (m. pubococcygeus), берет начало от сухожильной дуги и внутренней поверхности нижних ветвей лобковых костей и прикрепляется к копчику и lig. sacrococcygeum anterius. Третья, лонно-прямокишечная мышца (m. puborectalis), начинается у переднего края лонной кости, рядом с лонно-копчиковой.

Диафрагма таза.
1 - symphysis pubica; 2 - m. obturatorius internus; 3 - m. levator ani;
4 - diaphragma urogenitale; 5 - arcus tendineus m. levatoris ani; 6 - m. piriformis; 7 - m. coccygeus.

М. coccygeus дополняет мышечный слой диафрагмы таза. Она начинается от седалищной ости (spina ischiadica), прилежащей к ней части тазовой фасции и тазовой поверхности передней крестцово-остистой связки (lig. sacrospinosum), веерообразно направляется в медиальную сторону и прикрепляется к боковому краю копчиковой кости и верхушке крестца. В промежутках между мышцами, составляющими m. levator ani, а также между ней и m. coccygeus встречаются небольшие щели, через которые, хотя и очень редко, проходят промежуточные грыжи живота.