ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ ГРЫЖ ЖИВОТА

Термин «грыжа» впервые был введен выдающимся врачом древности Клавдием Галеном (К. Galen) (129-199 гг. н.э.). Ему же принадлежит концепция происхождения грыжи. К. Galen, человек энциклопедических знаний, основатель экспериментальной физиологии, анатом и хирург, сам занимался лечебной практикой, олицетворяя собой прогрессивную мысль древности.

В течение 14 веков труды Клавдия Галена были единственным источником анатомических знаний. Величие достижений сделало его неопровержимым и не подлежащим критике авторитетом. Он писал: «Мне часто приходилось водить рукой хирургов, мало изощренных в анатомии, и тем спасти их от публичного позора» (De administra-tionibus anatomicis I, III, с. 1- 9).

Клавдий Гален

Первое письменное упоминание о грыже живота отделено от нас более чем тремя с половиной тысячами лет (около 1552 г. до н.э.). Сведения о грыжах встречаются в работах Гиппократа (V в. до н.э.), Цельса (I в. н.э.), Гелиодора (IV в. н.э.), Ори-базнуса (V в. н.э.). В частности, Цельс (С. Celsus) дал классическое определение грыжи как выпячивания внутренностей через приобретенные и врожденные «ворота», назвав ее hernios. Он же предложил метод трансиллюминации мошонки для дифференциальной диагностики ущемленной грыжи и водянки яичка. Будучи искусным хирургом, он вскрывал грыжевой мешок и рассекал ущемляющее кольцо при ущемленной грыже, а содержимое вправлял в брюшную полость. Гелиодор (II век н.э.), один из величайших врачей античности, рекомендовал применение бандажей при малых грыжах у детей, а хирургические операции выполнял только у взрослых при больших паховых грыжах. В целом же, оперативные пособия этого периода были просты, примитивны и калечащи. Например, при паховых грыжах производилось иссечение грыжевого мешка вместе с яичком, перевязка грыжевого мешка вместе с семенным канатиком, рассечение ущемляющего кольца (келотомия), суживание грыжевого отверстия после вправления внутренностей в брюшную полость путем прижигания ее краев каленым железом или едкими веществами. В до-асептическую эпоху операции подобного рода нередко заканчивались летально.

Невежество средневековья еще более затормозило развитие хирургии грыж. Лечением больных занимались преимущественно лица, не имеющие отношения к медицине. Их называли «кильными лекарями» или «грыжесеками». Широко практиковались такие уродующие операции, как отщемление мошонки вместе с грыжей, отжигание целой части мошонки, а при ущемленных грыжах - рассечение ущемляющего кольца с помощью герниотома вслепую, без рассечения мягких тканей. Тяжелые осложнения таких операций и очень высокая летальность привели к тому, что во многих странах были изданы указы, запрещавшие грыжесечение.

На протяжении многих веков, вплоть до эпохи Возрождения (XV в.), применение бандажей являлось самым эффективным и безопасным методом лечения грыж. Достижения Александрийской и Греко-Римской хирургии были забыты. Сохранению опыта античной медицины мы обязаны мыслителям Византии. Виднейший из них, Павел Агинский (V в. н.э.), в своих трудах подвел итог достижениям Александрийской и Греко-Римской медицины и систематизировал все имеющиеся знания по разделам. Одна из его книг полностью посвящена хирургии, в ней он приводит описание операций по поводу паховой грыжи. Труды П. Агинского стали основой развития арабской медицины. Величайший арабский хирург Альбуназис (Абул Квазим Аль-Захрави, 1013-1106) написал первый иллюстрированный трактат «О хирургии и инструментах», в котором приводится описание многих хирургических операций. Книга Альбуназиса оказала огромное влияние на развитие европейской хирургии последующих столетий.

Консервативное лечение грыжи с помощью бандажей в XI в н.э.
(из книги Амбруаза Паре "The Apologie and Treatise")

Операция грыжесечения в доасептический период (XV в н.э.)

Осмотр больного в эпоху Возрождения (XVI в н.э.)

Женщина с бедренной грыжей в эпоху Средневековья (XIV в н.э.)

В отличие от Клавдия Галена и Павла Агинского, Альбуназис уже не считал целесообразным удаление яичка в ходе пахового грыжесечения. Он писал: «...Сделайте разрез кожи шириной в три пальца поперечно через припухлость. Затем рассеките подкожный жир так, чтобы оголить белую мембрану (апоневроз). Возьмите зонд и введите его в отверстие между ножками мембраны. Затолкайте внутренности в живот, а ножки мембраны сшейте над зондом... Ни в коем случае не рассекайте оболочки и не тревожьте ни яичка, ни какой-либо другой структуры...».

В эпоху Возрождения медицинская деятельность постепенно становится одной из наиболее почитаемых. Великие врачи и хирурги Ренессанса: Амбруаз Паре (1510-1590), Пьер Франко (1500-1565), подняли профессию хирурга от сомнительного ремесла до уровня высокого искусства. Большим вкладом в развитие герниологии были книги Амбруаза Паре «The Apologie and Treatise» и Пьера Франко «Traite des Hernies». В этот же период Каспар Страмайер написал хорошо иллюстрированный манускрипт «Practica copiosa» (1559), посвященный в основном лечению грыж.

В России вплоть до XVII века лечением грыж занимались преимущественно шарлатаны и знахарки. Именно они оставили печальный след в истории герниологии в виде гнойных ран, профузных кровотечений, кастраций, омертвений кишечника.

В конце XVII века J.I. Petit выступил с концепцией грыжи как утраты внутренними органами места расположения в брюшной полости. A. Littre (1770) описал дивертикул Меккеля в грыжевом мешке. A.G. Cooper (1804) детально описал внутреннее паховое кольцо, поперечную фасцию, паховый канал, связь поперечной фасции с фасциальным футляром бедренных сосудов, а также лонную (куперовскую) связку. F. Hasselbach (1814) мы обязаны детальным описанием паховой области, tractus ileopubicus и «треугольника Гессельбаха».

Развитие хирургии грыж не было безопасным. В исследованиях того периода (Danzel, 1854) летальность больных достигала 60% и более. Величайшие анатомы и хирурги прошлого G. Dupuytren (1828) и F. Roux (1830) высказывали сомнения в целесообразности радикальных операций при грыжах.

Выдающиеся анатомические исследования N. Bidloo (1685), М. Poupart (1705), несомненно, сыграли важную роль в становлении хирургии грыж, однако современная история герниологии и прогресс в области хирургии в России и странах Западной Европы теснейшим образом связаны с появлением методов обезболивания (W. Norton, 1846) и широким внедрением в практику асептики и антисептики (V. Lister, 1865).

Эти великие открытия дали новый качественный скачок в пластической хирургии грыж. Грыжесечение прочно входит в повседневную практику хирургов. Знания о грыжах живота постепенно расширяются.

Первая половина XIX века характеризуется появлением ряда детальных анатомических исследований паховых и бедренных грыж и началом нового научного подхода к изучению данной проблемы. Теоретической базой являются монографии A. Cooper (1804), F. Hesselbach (1816), С. Langenbeck (1821), П. Заболоцкого (1855), а позднее - фундаментальные работы А.А. Боброва (1894), Н.В. Богоявленского (1901), Н.И. Дьяконова (1901), Р.И. Венгловского (1903), А.А. Баратынского (1912), П.И. Тихова (1917).

Первые пластические операции при паховой грыже были произведены в 1885 году I. Championniere во Франции. Они заключались в следующем: высоко перевязывался грыжевой мешок, его культя удалялась и внедрялась глубоко за внутреннее отверстие пахового канала: затем нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией и лоскутами рассеченного апоневроза наружной косой мышцы подшивались к паховой связке над семенным канатиком. Первую подобную операцию в России произвел А.А. Бобров в 1892 году. В этот же период, с появлением работ О. Маrсу (1865), Е. Bassini (1887), Postempski (1887), Wolfler (1892), Girard (1894), С.И. Спасокукоцкого (1902), были заложены принципиальные основы современного пахового грыжесечения.

Особенно велик вклад Edoardo Bassini (1844-1924). Принципы его операций лежат в основе современных методов аутопластики пахового канала Н. Кукуджанова, Е. Shouldice, G. Lotheissen, С. Mc Vay, Postempski. Использование связки Купера было впервые предложено G. Ruggi (1892). Послабляющий разрез влагалища прямой мышцы был впервые выполнен A. Wolter (1892), J.С. Bloodgond (1899). Предложение по иссечению мышечных волокон m. cremaster было сделано W.S. Holsted в 1893 году, что значительно улучшало визуализацию внутреннего пахового кольца и задней стенки пахового канала.

Эдуардо Бассини (E. Bassini)
(1844-1919)

Сергей Иванович Спасокукоцкий
(1870-1943)

Вопрос о послеоперационных грыжах встал на повестку дня в 90-х годах XIX века, с началом развития брюшно-полостной хирургии, так как в те времена, по меткому выражению F. Le Torre (1897), было столько же грыж, сколько оперированных больных. Уже в 1881 году Н.В. Склифосовский на 136-м заседании хирургического общества Москвы выступил с докладом «Грыжевые выпячивания после овариотомий». Одновременно появились работы, посвященные методам устранения послеоперационных грыж. В 1886 году Maydl рекомендовал перекрывать грыжевые ворота при вентральных грыжах лоскутами апоневроза. П.И. Дьяконов в 1898 году предложил создание дупликатуры брюшной стенки в поперечном к оси тела направлении. В 1898 году этот принцип детально разработан Мауо для лечения пупочных грыж. К.М. Сапежко в 1898 году впервые устранил дефект передней брюшной стенки удвоением мышечно-апоневротического слоя в продольном направлении. Эта идея легла в основу многочисленных методов оперативного лечения грыж живота.

Разработка способов операций в тот период базировалась на исследованиях в области хирургической анатомии передней брюшной стенки при грыжах. В 1903 году вышла книга Р.П. Венгловского «Развитие и строение паховой области и их отношение к этиологии паховых грыж», содержавшая много ценных сведений об этиологии и патогенезе грыж. Это значительно расширило знания хирургов в данной области и способствовало повышению качества хирургического лечения паховых грыж. Следует отметить также работы А.Н. Прокунина (1900) «К анатомии и коренному лечению бедренной грыжи», С. Чижа (1900) - «О радикальной операции бедренных грыж», А.А. Дёшина (1902) - «Анатомия пупочной области применительно к развитию так называемых пупочных грыж», Б.Г. Шарецкого (1912) - «Топографо-анатомический очерк подчревной области в связи с вопросом о происхождении паховых грыж». Значительным событием в области хирургии было появление книги А.П. Крымова (1911) «Учение о грыжах», в которой были подведены итоги работ отечественных и зарубежных хирургов, с подробным изложением анатомических данных и способов операций при различных видах грыж брюшной стенки. Однако, в целом начальный период пластической хирургии развивался под влиянием механистических представлений об этиологии и патогенезе грыж. Это привело к возникновению огромного количества способов операций, особенно при паховых, бедренных и послеоперационных грыжах. Эти способы отличались иногда высокой травматичностью. И лишь немногие из них были патогенетически оправданны. Уже в те годы основным критерием оценки метода операции был анализ отдаленных результатов. Так, при паховом грыжесечении без вскрытия апоневроза наружной косой мышцы (способы Черни и Ру) у взрослых рецидивы достигали 30%; более радикальные способы Шампионера, Жирара, Бассини и их видоизменения давали от 2 до 10% рецидивов. В.Я. Радкевич (1903) на основании изучения отдаленных результатов у 315 больных установил, что простые паховые грыжи дают гораздо меньшее количество рецидивов, чем сложные - соответственно 9,6 и 22,8%. Результаты лечения послеоперационных грыж также были малоутешительны.

Огромную роль в развитии отечественной пластической хирургии грыж брюшной стенки сыграли I, VI, VIII, XV и XVIII съезды Российских хирургов (1901-1926). В работе этих съездов широко освещались актуальные вопросы лечения грыж белой линии живота, паховых, пупочных, бедренных, послеоперационных грыж. Решения указанных съездов послужили стимулом для дальнейших клинических и экспериментальных исследований.

Особо следует остановиться на XVIII съезде Российских хирургов, на котором вопрос о лечении грыж был программным. Здесь впервые было обращено внимание на различие методик операций при косых и прямых паховых грыжах, на целесообразность укрепления при прямых паховых грыжах задней стенки пахового канала. Критика методов оперативного лечения различных грыж брюшной стенки, анализ отдаленных результатов, изучение причин рецидивирования грыж позволили внести ценные практические рекомендации. Появился принцип индивидуализации в выборе способа операции. В заключительном слове председатель съезда Г.И. Турнер сказал: «Вы, может быть, надеялись получить из авторитетных уст стандартизацию вопроса, но этого быть не может... Операция грыжи должна быть субъективной и индивидуальной» (Труды XVIII съезда Российских хирургов. - М., 1926. С. 86). После этого съезда значительно снизился научный интерес к данной проблеме, которая на какой-то период стала считаться в основном решенной; вопросы лечения грыж вплоть до 60-х годов на съездах хирургов нашей страны не обсуждались. В хирургическом лечении послеоперационных, пупочных и спигелиевых грыж прочно утвердились способы Сапежко, Мейо, Напалкова, Сабанеева, Вишневского, Монакова. Для лечения паховых грыж применялись способы Боброва, Мартынова, Жирара, Спасокукоцкого, Бассини. Большой популярностью среди отечественных хирургов пользовались швы Кимбаровского, предложенные им в 1929 году. При бедренных грыжах наиболее часто применялись способы Бассини и Руджи.

Проблема рецидивов все чаще диктовала необходимость критического пересмотра классических способов грыжесечений и поисков надежных оперативных методик. Примером служат исследовательские работы И.В. Дунье (1939), П.А. Куприянова (1939), Н.З. Монакова (1944), Н.И. Кукуджанова (1949), Я.С. Валигуры (1954), Н.В. Вознесенского (1954), С.З. Горшкова (1954), В.П. Петрова (1954).

Помимо монографии А.П. Крымова «Учение о грыжах», которая долгие годы являлась настольной книгой практических хирургов, в 60-70-х годах XX столетия вышли в свет монографии Н.З. Монакова «Послеоперационные грыжи», Н.В. Воскресенского и С.Л. Горелика - «Хирургия грыж брюшной стенки», Н.И. Булынина - «Наружные грыжи живота», Н.И. Кукуджанова - «Паховые грыжи», В.А. Искандерли - «Хирургическое лечение бедренных грыж», Б.В. Петровского и соавт. - «Хирургия диафрагмы», И.Л. Иоффе - «Оперативное лечение паховых грыж». Эти руководства сыграли большую роль в формировании взглядов современного поколения хирургов.

Своим путем шло решение трудной проблемы оперативного лечения ущемленной грыжи. Во второй половине XIX века предпринимались попытки насильственного вправления грыжи при герниотомии, то есть рассечения ущемляющего кольца с вправлением ущемленных органов. В запущенных случаях - флегмоне грыжевого мешка - прибегали к вскрытию гнойника с громадной, почти стопроцентной летальностью.

С началом эры антисептики и асептики результаты лечения ущемленных грыж начали улучшаться, летальность немного снизилась. Постепенно хирургическая мысль все более склонялась в пользу необходимости резекции омертвевших участков кишки. Вопрос о лечении ущемленных грыж с 1903 года обсуждался на трех съездах российских хирургов. На III съезде ряд хирургов, особенно К.М. Сапежко, высказался за преимущество первичной резекции при грыжесечении, а вскрытие флегмоны предлагалось проводить в запущенных случаях.

Важнейшим этапом дальнейшего развития хирургии грыж является экспериментальная разработка и внедрение в клиническую практику различных способов закрытия грыжевых дефектов с помощью ксеногенных, аллогенных и синтетических материалов. Идея трансплантатов была мощным стимулом для дальнейших научных исследований в этой, казалось бы, уже достаточно изученной области хирургии. Здесь уместно вспомнить слова великого Теодора Бильрота: «Если можно было бы искусственно создать ткань, по плотности и крепости равную фасции и сухожилию, то секрет радикального излечения грыж был бы найден!». Но уже первые попытки пересадки как биологических, так и синтетических тканей поставили на повестку дня ряд проблем. Оказалось, что прочность тканей - важное, но отнюдь не определяющее свойство будущего трансплантата. Не менее важным является его биологическая инертность, то есть способность не вызывать в тканях грубых воспалительно-деструктивных изменений, а в организме реципиента - иммунологических реакций, быть устойчивым к инфекции, обладать свойством постепенно замещаться регенерирующими тканями реципиента. Экспериментальную и клиническую апробацию прошло множество разнообразных материалов, но лишь немногие из них заняли прочное место в лечении сложных форм грыж живота. Это, прежде всего, аутогенные трансплантаты кожи (С.П. Шиловцев, 1953; А.Н. Мачабели, 1961; В.Н. Янов, 1975), аллогенные трансплантаты фасции, перикарда и твердой мозговой оболочки (Т.Г. Руиндеж, 1961; Н.Т. Елисеев, 1970; В.И. Зяблов с соавт., 1975; К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский, 1984).

Сергей Сергеевич Юдин
(1872-1954)

Теодор Бильрот (T. Bilroth)
(1829-1894)

Аллопластика при грыжах также имеет свою историю. Все началось с применения различных металлических и целлоидиновых сеток, но без особого успеха, ввиду вредного влияния некоторых из них на ткани, частых нагноений, фрагментации, отхождения имплантатов, чрезмерной травматизации тканей, а при паховых грыжах - семенного канатика. Витцель (Witzel, 1900) предложил при больших дефектах брюшной стенки укреплять ее серебряной сеткой. П. Коле (Kole, 1949) применил этот метод у 862 больных при различных грыжах. Однако наблюдались случаи нагноения, фрагментации и отхождения сеток. Целлоидин в виде сеток предложил P. Dittel (P. Dittel, 1890). После небольшого опыта практического применения способ распространения не получил. Сетки вызывали мощную воспалительную реакцию и плохо вживались, крошились и отходили. Такая же участь постигла резину и пластины каучука (Murray, 1906). Неэффективным оказалось использование золотых, алюминиевых и медных пластин, всевозможных сплавов (J.R. De Bord, 1998). С появлением тантала и нержавеющей стали в 20-х годах прошедшего столетия сетки из них стали применять при грыжах вплоть до 40-50-х годов. Затем от этого метода отказались, поскольку он вызывал дискомфорт, ригидность брюшной стенки, металл был биологически несовместим с тканями организма, существовала опасность его миграции во внутренние органы с образованием кишечного свища (R. Stoppa, 1995).

После второй мировой войны, в связи с развитием индустрии полимеров, появились новые пластические материалы, способные выдерживать любые нагрузки. Их преимущество было в эластичности, биологической инертности и морфологической стабильности, термопластичности. В зависимости от состава, который может быть использован в хирургии, это были поливинилалкоголь (гевалоновая губка), полиэтилен, полипропилен (пролен, марлекс), фторполимеры (политетрафторэтилен - ПТФЭ), полиамид (нейлон), высокомолекулярные полимеры - полиэстер (дакрон, родергон, мерсилен) и др.

С.Б. Мак Вей (C. Mc. Vay)
(1911-1987)

Пластические материалы позволили значительно снизить количество рецидивов при сложных формах грыж живота (послеоперационных, рецидивных, особенно - многократно рецидивирующих, грыжах больших размеров) и добиться надежной пластики брюшной стенки даже в тех случаях, когда все известные аутопластические методики оказывались несостоятельными.

Современная герниология вооружена точными анатомическими сведениями и огромным практическим опытом. Глубоко изучены этиологические факторы грыж живота, подвергнуто критическому анализу множество способов операций, среди которых выделены наиболее надежные и патогенетически обоснованные. Однако достигнутое не исчерпывает проблемы. Научные исследования продолжаются. Разрабатываются новые, еще более совершенные способы операций. Прошли клиническую апробацию суперсовременные шовные материалы, продолжается модернизация уже известных и поиск новых, с великолепными биологическими свойствами, пластических материалов, появились первые сообщения о прецизионном шве в герниопластике. Огромный вклад в хирургию грыж XX столетия внесли С.В. Mc Vay, Е.Е. Shouldice, L.М. Nyhus. Их методы операций, отличаясь изумительным остроумием, впервые позволили добиться практически безрецидивных результатов в лечении паховых грыж.

Гравюра. Эпоха Возрождения.
Занятия в анатомическом театре.

Развитие эндолапароскопической хирургии на современном этапе привело к использованию этой новой технологии для лечения паховых и пупочных грыж. Данному методу еще предстоит доказать свои преимущества.

Новые технологии в последнее десятилетие коснулись не только техники операций. В диагностике грыж с высокой эффективностью применяют УЗИ, компьютерную томографию, компьютерную термографию.

Мощные теоретическая и техническая базы подведены под сложные формы грыж, такие как: послеоперационные, обширные, гигантские, рецидивные, многократно рецидивирующие, комбинированные и скользящие, лечение которых требует не только высокой оперативной техники, но и большого здравого смысла. Здесь особого внимания требуют: вопросы хронической эндогенной интоксикации, связанной с нарушениями периодической деятельности кишечника при грыжах; клинический анализ факторов риска послеоперационных осложнений (дыхательных, сердечно-сосудистых, гнойно-септических); хирургическая тактика при сопутствующих грыжам симультанных заболеваниях хирургического и терапевтического профиля; профилактика нарушений сперматогенеза и половой функции у мужчин при паховой герниопластике; субоперационная диагностика и лечение очагов «дремлющей инфекции» у больных с послеоперационными и рецидивными грыжами.

В современной герниологии последних лет доминирует идея ненатяжных способов герниопластики. Целесообразность этих способов особенно ярко проявилась в лечении паховых грыж по Лихтенштейну. Справедливости ради следует заметить, что еще С.С. Юдин считал, что в том, «...насколько стянут шов - весь секрет операции по способу Бассини...» (цитата по К.Д. Тоскину и В.В. Жебровскому, 1990).

Чрезмерное натяжение тканей между мышцами и пупартовой связкой при сшивании грыжевых ворот, независимо от примененного способа операции, несет в себе предпосылки для возникновения рецидивов грыжи.

На современном этапе развития хирургии грыж, начиная с 80-х годов XX века, подход к лечению стал более дифференцированным. Хирурги стремятся учитывать патогенетические механизмы грыжи, локализацию и размеры в каждом конкретном случае.

Эти передовые тенденции нашли свое отражение в опубликованных монографиях К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (1980, 1985, 1990); L. Nyhus, R. Condon (1990); М.П. Черенько с соавт. (1996); в диссертациях И.В. Каминского (1996), В.В. Казаковой (1997), Ф. Шауки (1997); работах В.И. Ороховского (2000); Я.П. Фелештинского (2001); В.В. Грубника с соавт. (2001); В.В. Кислякова (2002); С.Н. Воровского (2002).

В настоящее время технические аспекты операций по поводу грыж брюшной стенки в основном решены. Уровень знаний в этой области позволяет добиться практически безрецидивного лечения больных не только при простых, но и при сложных формах вентральных грыж. И хотя рецидивы возникают, но теперь они чаще являются результатом недостаточного знакомства широкого круга хирургов с современными принципами и последними достижениями герниологии.