ОПЕРАЦИИ ПРИ БЕДРЕННОЙ ГРЫЖЕ

Среди молодых хирургов распространено мнение, что операция при бедренной грыже - одна из самых легких, особенно если ее производить со стороны бедра. Это - ошибка. Радикальная операция удаления бедренной грыжи требует четкого знания топографической анатомии этой области и бережного отношения к тканям при относительно малом угле операционного действия. Задачи кажутся простыми: как можно выше иссечь грыжевой мешок, чтобы ликвидировать так называемую воронку брюшины, и зашить грыжевые ворота. Тем не менее, результаты операции не всегда удовлетворительные, отмечаются рецидивы, причем, появление рецидивов после операции по поводу бедренной грыжи зависит от многочисленных факторов, из которых основными являются технические погрешности.

Все способы операции в зависимости от доступа к грыжевым воротам делят на бедренные, паховые и внутрибрюшинные, а по методу ликвидации грыжевых ворот - на простые и пластические. В настоящей статье нет надобности описывать и даже перечислять многочисленные предложенные способы и модификации, которые в большинстве своем уже многократно описаны; значительная часть их к тому же никем, кроме самих авторов, не использовалась. Важнее дать четкое представление о технике операции при наиболее распространенных и оправдавших себя способах бедренного грыжесечения, а также проанализировать пути дифференцированного подхода к выбору операции в различных ситуациях.

Обезболивание

Операция может быть произведена как под местной, так и под общей анестезией. Часто применяют эпидуральное обезболивание.

Местное обезболивание при бедренных грыжах (по А.В. Вишневскому)
Подапоневротический ползучий инфильтрат паховой области и
инъекция анестетика в клетчатку у шейки грыжевого мешка

Бедренные способы

Способ Bassini

Рассекают кожу и подкожную клетчатку. В подкожно-жировой основе бедра, в области овальной ямки выделяют грыжевой мешок.

Разрезы при операциях по поводу бедренных грыж
А - разрез параллельно и ниже паховой связки на 7-10 см
Б - вертикальный разрез длиной 7-10 см

Способ Bassini
Выделение грыжевого мешка

Высоко выделенный мешок вскрывают у дна, рассекают почти до шейки по передней поверхности.

Кишечные петли и сальник при невправимой грыже осторожно отделяют от стенок. Измененный сальник резецируют. Внутренности вправляют в брюшную полость. Иногда при этом возникают затруднения; тогда приходится рассекать лакунарную связку. Шейку грыжевого мешка прошивают как можно выше крепкой синтетической нитью и перевязывают с двух сторон, после чего мешок отсекают. При наличии скользящей грыжи мочевого пузыря шейку мешка ушивают изнутри кисетным швом без прокалывания стенки мочевого пузыря.

Способ Bassini
Вскрытие грыжевого мешка и прошивание его у шейки

Прежде чем приступить к пластике грыжевых ворот, необходимо с помощью тугого марлевого шарика тщательно очистить паховую, верхнюю лонную и лакунарную связки, по возможности убрать жир и лимфатические узлы из бедренного канала и обязательно увидеть сосудистый пучок с медиально расположенной бедренной веной. Далее необходимо ликвидировать грыжевые ворота путем сшивания паховой и лонной связок. Для этого необходимы крепкие (№ 5-6) синтетические нити и маленькая, но крепкая крутая игла. Первым лучше накладывать латеральный шов. Бедренную вену защищают тупым крючком. На расстоянии 1 см или чуть меньше от нее прошивают паховую связку, которую после этого вторым крючком максимально оттягивают кверху, чтобы как можно лучше обнажить лонную связку, которую необходимо прочно захватить в шов как можно больше кзади. Далее в медиальном направлении накладывают последующие швы.

Способ Bassini
Наложены швы между паховой и куперовской связкой снаружи

Всего накладывается два-четыре шва на расстоянии 0,5 см друг от друга. Швы последовательно завязывают, при этом необходимо обратить внимание на то, не сдавлена ли вена (при сомнении нужно посмотреть, не синеет ли нога). В этом случае первый шов нужно наложить дальше от вены. Второй ряд швов в количестве трех-четырех накладывают между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией, с тем чтобы укрепить наружное отверстие бедренного канала. Далее рану послойно зашивают.

На рисунке ниже схематично изображен способ Bassini в сагитальной плоскости.

Способ Bassini в сагитальной плоскости

Способ Fabricius

При данном способе грыжевые ворота закрывают сшиванием пупартовой связки с гребешковой фасцией, иногда с более глубоким вколом и захватом гребешковой мышцы.

Способ Fabricius
Закрытие грыжевых ворот подшиванием паховой связки к гребешковой
(куперовой) связке с возможным захватом гребешковой мышцы

Предложено довольно много способов пластики грыжевых ворот бедренным способом с помощью выкраивания участков апоневроза или мышечно-апоневротического лоскута, а также - кожного лоскута на ножке и грыжевого мешка.

Salcer (1892) предложил выкраивать лоскут на ножке из апоневроза гребешковой мышцы и герметизировать им бедренный канал.

Способ Salzer
Выкроен лоскут на ножке из апоневроза m. pectinealis

Способ Salzer
Герметизация annulus femoralis лоскутом апоневроза m. pectinealis

Другие авторы использовали для этой цели лоскут, выкроенный из гребешковой (Watson-Chein, 1892; В.И. Прокунин, 1906 и др.), портняжной (De Garay, 1896; R. Polia, 1906) и других приводящих мышц бедра. Всем этим способам присущи те же недостатки, что и простым бедренным способам, а именно: трудность высокой обработки грыжевого мешка и ликвидации бедренного канала на всем протяжении. Даже если мышечно-апоневротический лоскут проведен через бедренный канал, как это делают по способу Прокунина, последующая атрофия лоскута может привести к тому, что он перестанет выполнять роль тампонатора бедренного канала. Если учесть к тому же, что эти методы сложны и травматичны, то легко понять, почему они почти не находят применения.

Обтурирующие эксплантаты

Способ Lichtenstein для бедренных грыж

Предложен в 1987 году. Заключается во введении и фиксации в бедренном канале обтурирующего эксплантата (Marlex mesh).

Способ Lichtenstein
Введение (А) и фиксация (Б) обтурирующего эксплантата (Marlex mesh) в бедренном канале

Способ Benhavid

В 1987 году Benhavid предложил протез в виде зонтика, помещаемого в преперитонеальное пространство через бедренное отверстие для лечения бедренной грыжи. Зонтик состоит из диска диаметром 8 см и ствола, облегчающего его установку в тканях. После установки и подшивания диска ствол отсекают.

Способ Benhavid
А - установка диска-"зонтика" в бедренном канале (общий вид операции со стороны передней поверхности бедренного канала)
Б - точки фиксации диска-"зонтика" (общий вид операции со стороны задней поверхности бедренного канала)
1 - a. et v. femoralis; 2 - lig. lacunare (Gimbernati); 3 - lig. pectineale (Cooperi); 4 - lig. inguinale (Pouparti);
5 - m. pectineus; 6 - symphysis pubica; 7 - spina iliaca anterior superior

Бедренным доступом тщательно выделяются связка Купера, лакунарная связка, фасциальный футляр бедренных сосудов, паховая связка. Иногда в зоне операции встречаются веточки запирательной артерии. Диск-зонтик складывается пополам и зажимом вводится в бедренный канал. После этого диск по периметру подшивается тонкими полипропиленовыми швами к куперовой, лакунарной и паховой связкам. Латеральная часть протеза на 2-3 см заходит на бедренную вену и фиксируется к фасциальному футляру сосудов. Стержень протеза отсекается.

Паховые способы

Первые описания пахового способа радикального лечения бедренной грыжи дали Ruggi (1892) и Lotheissen (1898).

Идея этого метода заключается в том, чтобы, пройдя через паховый канал, вскрыв его переднюю и заднюю стенки, попасть в предбрюшинное клетчаточное пространство. Это обеспечивает хороший подход к шейке грыжевого мешка и внутреннему отверстию бедренного канала, облегчает препаровку формирующих его образований, позволяет легче обнаружить аномальное расположение сосудов. При необходимости возможен переход на герниолапаротомию.

Способ Ruggi-Parlavecchio

Доступ является стандартным у мужчин, позволяет производить ревизию пахового канала для выявления сопутствующих паховых грыж.

Способ Ruggi-Parlavecchio
Паховый доступ к бедренной грыже

При наличии невправимой или ущемленной грыжи Ruggi с целью облегчения манипуляций на грыжевом мешке предложил перпендикулярно к первому добавлять второй разрез, идущий на бедро (Т-образный разрез). В подобных случаях целесообразным является предложение Н.В. Воскресенского и C.Л. Горелика (1965) производить разрез, напоминающий хоккейную клюшку. Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота, разъединяют волокна m. cremaster. Круглую связку или семенной канатик выделяют и отводят кверху. Производят оценку состояния внутренней косой и поперечной мышц; при атрофии и рубцовом перерождении этих мышц и разволокнении поперечной фасции эффективность применения данного способа становится сомнительной. Мышцы тупым крючком отводят кверху и поперечную фасцию рассекают продольно на всем протяжении открывшегося к ней доступа.

Способ Ruggi-Parlavecchio
Обнажена задняя стенка пахового канала
Пунктиром показана линия рассечения поперечной фасции

Осторожно отодвигая марлевым шариком клетчатку, находят и выделяют шейку грыжевого мешка, которую берут на провизорную держалку (лучше - тонкую резиновую трубку).

Способ Ruggi-Parlavecchio
Грыжевой мешок выводится в паховую область

Грыжевое содержимое вправляют путем надавливания на грыжевое выпячивание. Подтягивая кверху шейку мешка и пересекая имеющиеся сращения со стенками бедренного канала, мешок переводят в паховую область.

Способ Ruggi-Parlavecchio
А - грыжевой мешок выведен в паховую область
Пунктиром показана линия рассечения

Б - после рассечения грыжевого мешка выводится грыжевое содержимое

Если грыжа невправимая, то мешок частично выделяют бедренным способом и вскрывают. Освобождают припаянные кишечные петли и другое грыжевое содержимое и вправляют его в брюшную полость, после чего мешок переводят в паховую область. Затем мешок прошивают и перевязывают синтетической нитью как можно выше (помня, однако, о возможности существования скользящей грыжи мочевого пузыря) и отсекают. Марлевым шариком освобождают лонную, лакунарную и паховую связки, а также влагалище сосудов. Крепкими нитями, по описанным выше правилам, начиная со стороны вены и двигаясь в медиальном направлении, накладывают швы между лонной и паховой связками.

Способ Ruggi-Parlavecchio
Наложены швы между паховой и куперовской связками изнутри

Швы завязывают. Вторым рядом швов захватывают внутреннюю косую и поперечную мышцы, а также верхний край рассеченной поперечной фасции и подшивают их к паховой связке. Заслуживает внимания предложение Reich (1911) накладывать один ряд швов; при этом вначале прошивают мышцы, затем - верхнюю лонную и, наконец, паховую связки, после чего швы завязывают. Необходимо обратить внимание на состояние внутреннего отверстия пахового канала - и при необходимости наложить дополнительные швы на поперечную фасцию. Круглую связку (семенной канатик) укладывают на мышцы и поверх нее производят пластику передней стенки пахового канала. При этом верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы пришивают к лонному бугорку и паховой связке, с формированием наружного отверстия пахового канала необходимого диаметра. Поверх пришивают нижний край апоневроза в виде дубликатуры. Накладывают швы на клетчатку и кожу.

Из многочисленных модификаций пахового способа заслуживают упоминания те, при применении которых для пластики бедренного канала используют апоневроз наружной косой мышцы живота. Bernard (1901) предложил после обработки грыжевого мешка паховым способом накладывать П-образные швы через верхний край рассеченного апоневроза с последующим прошиванием внутренней косой и поперечной мышц, лакунарной связки и гребешковой мышцы («двойная мышечная занавеска»). Нижний край апоневроза пришивают к верхнему в виде дубликатуры. В.Е. Жолквер (1939) предложил сшивать верхний край апоневроза и подлежащие мышцы с верхней лонной и паховой связками. При этом достигается соприкосновение однородных тканей, что способствует их лучшему срастанию. В.А. Искандерли (1966) использовал для пластики нижний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, который после отодвигания кверху круглой связки и мышц заворачивают внутрь и подшивают к верхней лонной и лакунарной связкам. Для лечения бедренных грыж, особенно сочетающихся с прямыми паховыми, могут быть применены описанные в главе «Паховые грыжи» универсальные модификации Кукуджанова и Мс Vay, которые относятся к паховым способам.

Способ Lotheissen-McVay

В последние годы весьма популярен паховый способ Lotheissen-McVay, который представлен на рисунках ниже.

Способ Lotheissen-McVay
А - после рассечения задней стенки пахового канала нижний листок поперечной фасции иссекают
до гребешковой связки с осторожным вскрытием футляра наружных подвздошных и бедренных сосудов

Б - фиксируют узловыми швами апоневроз поперечной мышцы живота с верхним листком поперечной фасции
к связке Купера и медиальному краю вскрытого футляра бедренных сосудов (опасность сужения бедренной вены!)

В - поверх крупных сосудов отдельными узловыми лигатурами подшивают верхний листок поперечной
фасции к паховой связке с формированием в наружном углу раны внутреннего пахового кольца

Г - окончательный вид способа
Виден послабляющий разрез на глубоком листке влагалища прямой мышцы живота

Паховый способ Lotheissen-McVay
(в сагитальной плоскости)

На рисунке ниже представлены типы послабляющих разрезов, которые используются при способе Lotheissen-McVay.

Типы послабляющих разрезов при способе Lotheissen-McVay
1 - Bloodgood (1890); 2 - Wolfler (1892); 3 - Berger; 4 - Halstad (1903); 5 - Tanner (1942); 6 - Mc Vay (1962)

Способ Nyhus

Предбрюшинный доступ для операций при бедренных грыжах впервые предложил A. Henry в 1951 году. Топографоанатомическое обоснование операции и ее широкое внедрение осуществил L.M. Nyhus в 1959 году.

Обезболивание - общее с миорелаксантами.

Доступ по Nyhus приведен в главе «Паховые грыжи». После выполнения доступа брюшину тупо отделяют от f. transversa до грыжевого мешка во внутреннем кольце бедренного канала. Обнажаются бедренная вена, наружные подвздошные и нижние надчревные сосуды. Грыжевой мешок перемещают в предбрюшинную полость. Освободив мешок до шейки, его вскрывают, вправляют содержимое в брюшную полость. Ушивание грыжевого мешка производят внутренним кисетным швом. Если выделению грыжевого мешка мешают нижние эпигастральные сосуды, их пересекают. Иногда, для того чтобы освободить грыжевой мешок, приходится надсекать лакунарную связку. Грыжевые ворота (внутреннее кольцо брюшного канала) ушивают наложением нерассасывающихся узловых швов между паховой и гребешковой связками до бедренной вены.

Способ Nyhus
Перемещение грыжевого мешка в предбрюшинную полость

Способ Nyhus
Вскрытие грыжевого мешка

Способ Nyhus
Ушивание грыжевого мешка внутренним кисетным швом

Способ Nyhus
Наложение нерассасывающихся узловых швов между паховой и гребешковой связками

Способ Nyhus более сложен, чем выше описанные способы Bassini, Fabricius, Ruggi-Parlavecchio, Lotheissen-McVay. Однако, он позволяет провести грыжесечение без вскрытия пахового канала, что сокращает до минимума возможную травму семенного канатика, особенно при рецидивных грыжах. Предбрюшинный доступ создает оптимальные условия для обзора и восстановления поперечной фасции, внутреннего бедренного кольца и других структур зоны грыжевых ворот.

Техника операции по Nyhus с использованием специальных аппаратов и инструментов позволила внедрить в практику лапароскопические способы грыжесечения.

Способ Rives

Предложен J. Rives в 1967 году. Автор использовал эксплантаты из дакрона (синонимы: мерсилен, полиэстер). Первоначально способ применялся только при паховых грыжах, однако вследствие своей универсальности в настоящее время применяется и при бедренных грыжах. Относится к группе «ненатяжных» способов пластики, иногда называется «французским способом».

Путем традиционного пахового доступа выделяют семенной канатик, обнажается и вскрывается задняя стенка пахового канала, извлекается и обрабатывается грыжевой мешок. Рассекается поперечная фасция, осторожно отделяется от париетальной брюшины: каудально - до запирательного отверстия и краниально - до arcus aponeuroticus.

Выкраивается мерсиленовый эксплантат прямоугольной формы размером 10 х 15 см, с разрезом для семенного канатика в области внутреннего кольца пахового канала. Фиксируют подготовленную пластину на расстоянии 2-3 см от нижнего ее края к гребешковой связке четырьмя узловыми швами.

Способ Rives
Фиксируют эксплантат с разрезом для семенного канатика на расстоянии
2-3 см от нижнего его края к гребешковой связке четырьмя узловыми швами

Затем каудальный край эксплантата располагают в отпрепарированном пространстве позади лобковой кости. Четырьмя П-образными узловыми швами подтягивают краниальный край пластины в сформированную предбрюшинную щель позади мышц. В итоге эксплантат, располагаясь между брюшиной и поперечной фасцией, надежно перекрывает все места, где возможно выхождение грыжи.

Способ Rives
Каудальный край сетчатого протеза располагают в отпрепарированном
предбрюшинном пространстве позади лобковой кости

Способ Rives
Четырьмя П-образными швами подтягивают краниальный край эксплантата
в сформированную предбрюшинную щель позади мышц

Способ Rives
Общий вид раны после фиксации эксплантата

В настоящее время для хирургического лечения бедренных грыж с успехом применяется современная технология герниопластики с использованием видеоэндоскопических методик.