ОПЕРАЦИИ ПРИ ДИАСТАЗЕ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА

Расхождение прямых мышц живота само по себе не есть грыжа, так как при ней нет ни грыжевого отверстия, ни оформленного грыжевого мешка, однако сочетание расхождения с грыжей встречается часто (Н.И. Напалков, из выступления на VIII съезде российских хирургов). Диастаз прямых мышц живота не является истинной грыжей, но сходен с ней по причинам возникновения.

Схематическое изображение диастаза прямых мышц живота

Различают три степени диастаза в зависимости от его величины: I степень - до 5-7 см, II степень - более 5-7 см, III степень - более 10 см. Диастаз, как правило, сопутствует эпигастральным и пупочным грыжам, приводит к нарушению внутрибрюшного равновесия и развитию спланхноптоза. Выбор метода операции зависит от степени диастаза прямых мышц живота, выраженности клинических симптомов и возраста больного.

Клиническую апробацию прошли ряд аутопластических операций: Championniere (1899), Н.И. Напалкова (1908), Аскерханова (1962), Мартынова (1922). Наиболее радикальными из них являются способы Напалкова и Мартынова.

Способ Напалкова

Предложен в 1908 году. После удаления грыжевого мешка края апоневроза сшиваются «край в край». Затем у медиального края влагалища прямых мышц делают два параллельных разреза переднего листка влагалища. Длина разреза зависит от длины участка средней линии, подлежащего пластической реконструкции. Внутренние края разрезов переднего листка апоневротического влагалища сшивают. При завязывании этих швов первый их ряд погружают. Затем точно так же накладывают швы на наружные края разрезов апоневротического влагалища.

Способ Напалкова
А - рассечение переднего листка влагалища прямой мышцы живота

Б - сшивание заднего и переднего листков влагалища прямой мышцы живота

Способ Мартынова

Предложен в 1922 году. Ликвидацию диастаза производят следующим образом. По медиальному краю одной из прямых мышц живота рассекают переднюю стенку влагалища на всем протяжении диастаза. Затем медиальные края влагалищ прямых мышц сшивают вплотную, без прошивания самих мышц. Таким образом диастаз ликвидируют. Линию швов укрепляют выкроенным предварительно листком апоневроза передней стенки влагалища.

Способ Мартынова при грыжах белой линии живота и диастазе прямых мышц

Эксплантация при апоневротических грыжах

Способ полипропиленовой «пробки»

Применяется лишь в тех случаях, когда эпигастральная или пупочная грыжа небольших размеров не сопровождается диастазом прямых мышц. Выделяется грыжевой мешок и без вскрытия его погружается в брюшную полость.

Способ «пробки и сетки»

Применяется при множественных грыжах белой линии живота. Первоначально грыжевые отверстия обтурируются пробкой из проленовой сетки. Затем зона белой линии дополнительно укрепляется сеткой (onlay).

Способ "пробки и сетки"
Грыжевые отверстия обтурируются пробкой, к эксплантату подводятся трубчатые дренажи

Способ «onlay» при апоневротических грыжах

С помощью эксплантата укрепляется вся зона образования эпигастральных и пупочных грыж. Метод показан при грыжах малых размеров, при сочетании грыж белой линии и пупочных грыж с диастазом прямых мышц.

Первым рядом швов сближаются края прямых мышц живота. После этого на белую линию и передние листки влагалищ прямых мышц живота укладывается сетка, которая подшивается к апоневрозу двумя рядами полипропиленовых швов: один ряд непрерывный, второй - узловой.

Способ Kockerling

Способ предложен в 2002 году. При операциях по поводу эпигастральных и пупочных грыж особое значение имеет анатомическая и физиологическая реконструкция передней брюшной стенки, а также белой линии живота. На этой основе F. Kockerling et al. разработали способ, в основе которого лежит метод «onlay» - техники с использованием полипропиленовой сетки, а также искусственной белой линии живота. Использование данных методов в клинике дает хороший анатомический и функциональный результат.

Способ Kockerling
Анатомическая и физиологическая реконструкция передней брюшной стенки и белой линии живота
с помощью полипропиленовой сетки с искусственной белой линией. Брюшная полость не вскрывается.
Грыжевой мешок на рисунке гофрирован.

Заключая данный раздел, следует еще раз подчеркнуть, что оперативная реконструкция белой линии живота - один из важнейших вопросов герниологии. Объединяя мышечно-фасциальные ткани брюшной стенки в единую анатомическую структуру, белая линия тем самым обеспечивает и ее нормальную функциональную деятельность. Необходимо помнить, что разрушение этой «медиальной» точки опоры прямых и боковых мышц живота, при образовании собственно эпигастральных и околопупочных грыж, диастазе прямых мышц живота, изменяет не только функциональные возможности самих мышц, но и может способствовать нарушению пищеварения, дыхания и кровообращения, возникновению других патологических синдромов. Поэтому белая линия должна быть восстановлена во всех случаях как связующее звено, анатомическая целостность которого обеспечивает координированную работу сложного механизма функционирования передней брюшной стенки.