ОПЕРАЦИИ ПРИ ЭПИГАСТРАЛЬНЫХ,
ПУПОЧНЫХ И ОКОЛОПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ

Операции при надчревной эпигастральной грыже

Местом выхода этих грыж являются Х-образные перекресты волокон белой линии живота и узкие отверстия в них, через которые проходят нервные волоконца и мелкие кровеносные сосуды. Часто наблюдаются у мужчин, занятых тяжелым физическим трудом.

Способ Littmann

Предложен в 1982 году. Обезболивание - местное или местное с внутривенным потенциированием. Разрез вертикальный, по средней линии живота над грыжевым выпячиванием (обычно это выпячивание жировой ткани, находящейся между двумя листками серповидной связки печени).

Грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении. Идея в том, чтобы в последующем линия швов была ориентирована в поперечном направлении, то есть не совпадала с линией тяги косых мышц живота. Небольшой жировик обнажается и перевязывается у его основания и отсекается. При сформированном грыжевом мешке производят его вскрытие, осматривают и погружают в брюшную полость грыжевое содержимое; грыжевой мешок прошивают кисетным швом изнутри, перевязывают и отсекают. Грыжевые ворота сшивают узловыми швами «край в край» или путем создания дубликатуры.

Операция по Littmann
Небольшой жировик обнажается и перевязывается у его основания

Операция по Littmann
Грыжевые ворота сшивают узловыми швами "край в край"

Операции при пупочной грыже у взрослых (herniae umbilicalis adultorum)

При малых пупочных грыжах у молодых людей может быть применена операция Lexer. Основными аутопластическими операциями являются способы Сапежко и Мауо.

Другие способы фасциально-апоневротической и мышечно-апоневротической пластики, ввиду их ненадежности или чрезмерной сложности, применять не следует.

При обширных и гигантских грыжах, а также при рецидивирующих - показана эксплантация.

Способ Lexer

Предложен в 1958 году. Разрез полулунный (снизу), окаймляющий грыжу. Кожу и подкожно-жировую основу отслаивают кверху, выделяя грыжевой мешок и отделяя его от пупка.

Операция Lexer
Выделение грыжевого мешка

Нередко дно грыжевого мешка настолько интимно спаяно с пупком, что приходится вскрывать мешок и отсекать его от пупка. По периметру грыжевого отверстия выделяется апоневроз и наружные листки влагалища прямой мышцы живота. Грыжевой мешок прошивается у шейки, перевязывается и отсекается. Можно грыжевой мешок не вскрывать, а погрузить в брюшную полость указательным пальцем, введенным в пупочное кольцо. На апоневроз вокруг кольца накладывают кисетный шов полипропиленовой нитью № 1/0.

Операция Lexer
Грыжевой мешок пальцем погружается в брюшную полость
Накладывается кисетный шов

Кисетный шов завязывается, после этого накладывается дополнительно 3-4 шва на края прямых мышц. Они сшиваются над кисетом, при этом захватывается только передняя стенка их влагалища. Затем пупок изнутри одним швом подшивается к апоневрозу. На рану накладывается послойный шов с применением косметических принципов.

Операция Lexer
Наложение дополнительных швов на края передних стенок влагалища прямых мышц над кисетом

Способ Сапежко

Предложен в 1900 году. Производят два продольных дугообразных окаймляющих грыжу разреза с целью иссечь дряблую измененную кожу вместе с пупком. Пупок удается сохранить лишь при небольших грыжах (об удалении пупка следует больного поставить в известность заранее). Выделение, обработку и удаление грыжевого мешка производят, как и при предыдущем способе. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит малоизмененной. Верхняя часть разреза захватывает область диастаза прямых мышц и ворота эпигастральной грыжи, если таковая имеется. Рубцово измененные края грыжевых ворот экономно иссекают. Брюшину осторожно отслаивают ножницами на 2-4 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Осуществляют тщательный гемостаз, после чего брюшину сшивают непрерывным кетгутовым швом «край в край». Затем накладывают отдельные швы синтетическими нитями № 5-6, прочно захватывая край апоневроза с одной стороны и задне-медиальную часть влагалища прямой мышцы - с другой, где отпрепарована брюшина, для того чтобы создать дубликатуру шириной 2-4 см в продольном направлении.

Способ Сапежко
А - наложение первого ряда П-образных швов

Б - наложение второго ряда швов с созданием дубликатуры ткани

В - фиксация пупка

При наложении первого ряда швов, с целью придать ему достаточную прочность и в то же время избежать нежелательного сдавления сосудов и нервов, мы во всех случаях, когда используем способ дубликатуры, применяем следующую модификацию. В зависимости от длины разреза накладываем от двух до пяти редких сквозных П-образных швов, а между ними - отдельные несквозные швы между краем апоневроза и задней стенкой влагалища прямой мышцы. Второй ряд швов на дубликатуру накладываем обычным способом. Подкожную клетчатку и кожу зашиваем послойно.

Способ Сапежко является более физиологичным, чем способ Мауо, который приведен ниже, так как при использовании способа Сапежко уменьшается ширина белой линии живота и выпрямляется ход волокон прямых мышц, внутренние края которых приближаются друг к другу. Все это положительно сказывается на восстановлении брюшного пресса. Способ Сапежко облегчает обнаружение и устранение диастаза прямых мышц живота и сопутствующих эпигастральных грыж. Однако у тучных больных с отвислым животом вертикальные разрезы не позволяют исправить этот серьезный косметический недостаток. В таких случаях лучше прибегнуть к иссечению жирового фартука по Мауо, а пластику грыжевого дефекта производить по Сапежко.

У больных с ожирением целесообразно с помощью широких окаймляющих разрезов удалить излишки жировой клетчатки. Следует заметить, что сочетание грыжесечения с элементами косметической абдоминопластики обеспечивает ряд преимуществ:

  1. создается широкий оперативный доступ ко всем отделам передней стенки живота (ревизия апоневроза);
  2. улучшается конфигурация живота;
  3. в меньшей степени травмируются края раны, что создает наиболее благоприятные условия для заживления.

У пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высокой степенью операционного риска операция при пупочной грыже должна быть минимальной. Следует отказаться от одномоментной ликвидации диастаза прямых мышц живота и ограничиться лишь пластикой грыжевых ворот.

Способ Мауо

Предложен в 1901 году. Обезболивание общее. Грыжу окружают двумя поперечными сходящимися дугообразными разрезами, захватывающими всю излишнюю свисающую жировую складку. У основания грыжевого мешка апоневроз отпрепаровывают от подкожной клетчатки на расстоянии 5-6 см по окружности. Осуществляют тщательный гемостаз. Вскрывают грыжевой мешок, разделяют сращения, припаянный сальник резецируют и внутренности вправляют в брюшную полость. Мешок иссекают, края его несколько отпрепаровывают и зашивают в поперечном направлении. Грыжевое отверстие расширяют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апоневроза прямых мышц до появления их внутреннего края. Затем накладывают П-образные швы с таким расчетом, чтобы нижний лоскут ложился над верхним. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дубликатуры.

Способ Mayo
А - рассечение грыжевого мешка

Б - рассечение спаек в грыжевом мешке

В - накладываются П-образные швы на края грыжевого дефекта
с таким расчётом, чтобы один лоскут ложился над другим

Г - дополнительные узловые швы между редкими П-образными

Д - вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дубликатуры

Затем накладывают швы на клетчатку и кожу. Недостатком этого способа является то, что белая линия живота не суживается, а, наоборот, расширяется. Деформируются и прямые мышцы, что является в функциональном отношении невыгодным. Кроме того, следует отметить, что этот метод не устраняет диастаза прямых мышц живота, который также подлежит хирургической коррекции.