ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ГРЫЖЕ ЖИВОТА

Основные этапы операции при послеоперационной грыже

  1. Оперативный доступ к грыжевым воротам.
  2. Вскрытие грыжевого мешка и отделение органов брюшной полости от его стенок.
  3. Частичное или полное иссечение грыжевого мешка.
  4. Мобилизация и экономное иссечение краев грыжевых ворот.
  5. Пластика брюшной стенки.
  6. Шов и дренирование раны.

Этап 1. Оперативный доступ к грыжевым воротам

Рациональны широкие окаймляющие разрезы с полным иссечением послеоперационных рубцов, излишков кожи и подкожной основы. Правильно избранная форма и направление разреза создает удобный доступ к грыжевым воротам и хороший косметический эффект операции в целом.

Грыжесечение при послеоперационной грыже
Иссечение кожного рубца

При локализации грыжи в эпигастрии предпочтительнее производить продольные и косопоперечные разрезы, в мезогастрии - продольные и поперечные, в гипогастрии - Т-образные разрезы с полным удалением кожно-подкожного фартука, с удалением или с перемещением пупка.

Форма и направление кожных разрезов при послеоперационных грыжах различной локализации

Выполнение доступа у больных с послеоперационными грыжами часто сочетается с необходимостью произвести абдоминопластику. Для этого наиболее рациональны разрезы, представленные на рисунке ниже.

Абдоминопластика при послеоперационных грыжах живота
Варианты абдоминопластики: А - по Fisch

Б - по Castanares

В - по Dufourmentl

Этапы формирования пупочного кольца по Aston

Этап 2. Вскрытие грыжевого мешка с отделением органов брюшной полости от его стенок

После выделения и вскрытия однокамерного или многокамерного грыжевого мешка выполняется ревизия его содержимого. Разделение спаек производится частично тупым, частично острым путем, осторожно и последовательно. Поспешность на этом этапе операции недопустима. Следует избегать эвентрации большой массы кишечника в рану. Освобожденные от сращений органы необходимо или погружать в брюшную полость, или прикрывать теплыми влажными салфетками.

Обработка грыжевого мешка
А - однокамерный грыжевой мешок

Б - выделение грыжевого мешка

В - вскрытие грыжевого мешка

Г - рассечение сращений между петлями тонкой кишки

Обработка грыжевого мешка
Отсепаровка краёв грыжевого дефекта перед иссечением грыжевого мешка

Иногда в многокамерном грыжевом мешке образуется сложный рубцовый конгломерат, состоящий из петель кишки и сальника, интимно спаянных с брюшиной и рубцами в окружности грыжевого дефекта.

Послеоперационная грыжа живота. Многокамерный грыжевой мешок
1 - кожа; 2 - подкожно-жировая основа; 3 - мышечно-апоневротический слой;
4 - брюшина; 5 - содержимое грыжевого мешка

Разъединение такого конгломерата не всегда практически возможно или связано с потерей времени и травмой стенки кишки. В таких случаях показана резекция деформированных сегментов кишки. Участки сальника, фиксированные к стенкам грыжевых ворот и грыжевого мешка, нужно резецировать во всех случаях.

Этап 3. Частичное или полное иссечение грыжевого мешка

При малых и средних грыжах, когда грыжевые ворота невелики и их края могут быть сведены в дубликатуру без заметного натяжения, грыжевой мешок иссекают полностью по всему периметру.

При обширных и гигантских послеоперационных грыжах мешок нецелесообразно иссекать полностью, так как его части в комплексе с эксплантатом можно использовать для пластики грыжевого дефекта.

Этап 4. Мобилизация и иссечение краев грыжевых ворот

Мобилизация краев грыжевого дефекта производится лишь в пределах, необходимых для пластики (в среднем - на протяжении 5-6 см). При операции по способу Ramirez необходимо освободить передние листки влагалища прямых мышц живота до спигелиевых линий с обеих сторон.

Грыжевые ворота обычно имеют неправильную форму, могут быть разделены плотными тяжами на отдельные ячейки. Нужно рассечь все перегородки и экономным иссечением придать грыжевым воротам вид овала.

Иссечение краёв грыжевых ворот
(пунктиром показана линия разреза)

Причиной вспышки «дремлющей» инфекции могут служить старые лигатуры, вокруг которых, как правило, сохраняются очаги хронического воспаления. Подобные подозрительные участки тканей в зоне пластики следует также иссекать.

Таким образом, спереди мышечно-апоневротический слой брюшной стенки отделяется от подкожной основы клетчатки, а со стороны брюшной полости - от припаявшихся органов. Эта манипуляция увеличивает подвижность краев грыжевых ворот и их податливость.

Этап 5. Пластика брюшной стенки

В выборе способа пластики при послеоперационной грыже проявляется тактическая целость хирурга, его умение творчески оценивать конкретную ситуацию. К.Д. Тоскин, 1980.

При оценке того или иного способа пластики нужно учитывать степень сложности, травматичности и надежности тех ее этапов, которые обеспечивают решение конкретной задачи - ликвидации дефекта брюшной стенки. Оперативное лечение сложных форм послеоперационных грыж - исключительно трудная задача, и добиться успешного лечения с помощью примитивных средств не удается. Однако, стремясь к главной цели - излечению больного, следует применять для этого современные, безопасные, проверенные клиническим опытом способы операций, вызывающие при этом наименьшую дезорганизацию брюшной стенки.

Методы пластики брюшной стенки

I. Аутопластика.

  1. Фасциально-апоневротическая.
  2. Мышечно-апоневротическая.

II. Аллопластика - эксплантация:

«натяжная» и «ненатяжная» - с использованием аутодермальных трансплантатов, твердой мозговой оболочки, синтетических тканей (полиэстер, полипропилен, политетрафторэтилен и т.д.).

III. Комбинированная герниопластика.

В основе этого метода лежит использование собственных тканей больного (рубцовые ткани, лоскуты грыжевого мешка, большой сальник) в комбинации с эксплантатами, с их размещением по принципам onlay, inlay, sublay, onlay+inlay.

Пластику передней брюшной стенки, когда наряду с устранением грыжевого дефекта осуществляют сопоставление и послойную адаптацию его краев и восстанавливают нормальное топографо-анатомическое строение, называют радикальной («натяжная пластика»).

Пластику передней брюшной стенки без сближения краев грыжевого дефекта, при отсутствии условий для выполнения радикальной операции или высоком риске возникновения бронхо-легочных или сердечно-сосудистых осложнений, называют паллиативной («ненатяжная пластика»).

I. Аутопластика

Фасциально-апоневротическая пластика

При первичных малых послеоперационных грыжах, когда края грыжевых ворот отстают друг от друга не более чем на 4-5 см, целесообразно применение способов удвоения апоневроза. Брюшину и мышцы при этом сшивают «край в край».

Способ Мартынова

Предложен в 1914 году. Идея - в максимальном сближении краев прямых мышц живота и укреплении зоны белой линии живота лоскутом апоневроза.

Способ Мартынова
Лоскутом апоневроза укреплён первый ряд швов

Способ Напалкова

Предложен в 1908 году. Края грыжевого дефекта послойно сшивают «край в край». У медиального края влагалища прямых мышц проводят два параллельных разреза передней стенки (влагалища мышцы). Длина разрезов зависит от длины грыжевого дефекта. Внутренние края апоневроза сшивают над грыжевым дефектом. Аналогичным образом сшивают и наружные края.

Способ Напалкова
А - параллельные разрезы передней стенки влагалища прямой мышцы

Б - сшивание брюшины и внутренних краёв апоневроза над грыжевым дефектом

В - сшивание наружных краёв апоневроза

Способ Генриха

Предложен в 1890 году. Применяют при срединных грыжах. Грыжевые ворота закрываются овальным лоскутом апоневроза, выкроенным из передней стенки влагалища прямой мышцы.

Способ Генриха
А - выкраивание апоневротического лоскута

Б - подшивание выкроенного апоневротического лоскута поверх ушитых грыжевых ворот

Способ Монакова

Предложен в 1959 году. Применяется при боковых грыжах. Аналогично способу Генриха, укрепляются швы на грыжевом дефекте лоскутом апоневроза, выкроенным из передней стенки влагалища прямой мышцы живота.

Способ Монакова
Выкраивание апоневротического лоскута из передней стенки
влагалища прямой мышцы живота для закрытия грыжевых ворот

Широкое применение способов фасциально-апоневротической пластики при лечении сложных форм послеоперационных и рецидивирующих грыж брюшной стенки в условиях значительных изменений в тканях, при сшивании рубцово измененных краев грыжевых ворот, далеко отстоящих друг от друга, приводят к частому возникновению рецидивов заболевания. Однако, принцип простой дубликатуры тканей неизменно оказывает большую помощь при их комбинированном использовании с эксплантатами.

Мышечно-апоневротическая пластика

Способ Сапежко

Предложен в 1890 году. Укрепление дефекта брюшной стенки не только апоневрозом, но и мышцами, легло в основу большой группы пластических операций. Многие из них в настоящее время представляют лишь исторический интерес, но принцип сохраняется, являясь важным направлением в лечении послеоперационных грыж. Является классическим способом мышечно-апоневротической пластики при послеоперационных грыжах. Способ особенно хорош при малых и средних грыжах по белой линии живота, но широко применяется и при грыжах других локализаций.

Способ Сапежко
А - выделение мышечно-апоневротических краёв дефекта брюшной стенки

Б - один из краёв дефекта подшивают к внутренней поверхности противоположного края

В - формирование дупликатуры

Г - окончательный вид пластики грыжевого дефекта

II. Аллопластика и эксплантация при послеоперационных грыжах

Применение пластических материалов всегда, с момента их появления, являлось заманчивой перспективой повышения радикальности лечения сложных послеоперационных грыж. И если в настоящее время можно отрицать целесообразность применения какого-либо пластического материала, то отрицать метод вообще - значит, не замечать тех положительных качеств, которые лежат в его основе. Это, прежде всего, уменьшение травматичности операции и повышение ее надежности в аспекте отдаленных результатов.

Показаниями к аллопластике и эксплантации являются:

  1. рецидивные, в особенности многократно рецидивирующие грыжи;
  2. грыжи больших размеров при дряблой брюшной стенке - в связи с атрофией мышц, фасций и апоневроза;
  3. случаи грыж с множественными грыжевыми воротами - когда ушивание грыжевых ворот местными тканями не дает полной уверенности в их состоятельности;
  4. гигантские грыжи с размерами дефекта брюшной стенки более 250 см2 - когда попытка создать дубликатуру аутотканей над грыжевым выпячиванием приводит к большому натяжению и значительному уменьшению объема свободной брюшной полости.

Наиболее полноценным пластическим материалом являются аутопластические ткани, однако, необходимость нанесения дополнительной травмы при взятии трансплантата резко ограничивает применение этого метода. Некоторые возможности для закрытия обширных грыжевых отверстий при послеоперационных, паховых, пупочных и других грыжах открываются при использовании аутофасции, в частности, широкой фасции бедра. Об эффективности данного метода свидетельствуют данные клинических исследований многих отечественных и зарубежных хирургов.

Хорошие клинические результаты получены при применении для пластики дефектов брюшной стенки при вентральных грыжах кожных аутотрансплантатов, аллогенной твердой мозговой оболочки, аллогенного перикарда.

Многочисленные экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что любой биологический трансплантат в процессе имплантации претерпевает выраженные воспалительно-деструктивные изменения, степень которых, варьируя от умеренной дистрофии до некроза, находится в прямой зависимости от природы самого пластического материала, его антигенности и способа обработки. Пересадка аллогенных тканей всегда сопровождается реакцией трансплантационного иммунитета, которая приводит к гибели чужеродной ткани. В тех случаях, когда пластическая ткань не обладает высокой антигенной напряженностью, процесс разрушения трансплантата происходит очень медленно и незаметно, причем, одновременно с процессом разрушения развиваются регенеративные процессы, замещающие погибшие участки трансплантата. В конечном итоге трансплантат полностью замещается тканями реципиента. Это наиболее благоприятный путь морфологической трансформации чужеродной пластической ткани в организме реципиента, обеспечивающий успех пересадки.

В тех же случаях, когда пластическая ткань обладает высокой антигенной активностью, разрушение трансплантата происходит гораздо быстрее, чем он замещается тканями реципиента. Тогда, как правило, пересадка заканчивается расхождением послеоперационной раны и отторжением некротизированных остатков пластической ткани.

Важнейший этап развития пластической хирургии грыж живота связан с синтезом высокомолекулярных полимеров. Внедрению синтетических трансплантатов в хирургическую практику способствовала относительная простота метода, а также заманчивая перспектива улучшить отдаленные результаты оперативного лечения грыж различных локализаций. Полимеры обладают большой прочностью, эластичностью, достаточной биологической и химической инертностью, не токсичны, легко стерилизуются.

Современные эксплантаты для герниопластики подразделяются по химическому строению (полипропиленовые, политетрафторэтиленовые, полиглактиновые и т.д.), по физическим свойствам (рассасывающиеся и нерассасывающиеся), по структуре плетения (полифиламентные, монофиламентные), по пространственной структуре (пластинчатые, трехмерные).

Наиболее распространенная классификация биосовместимых материалов предложена A.G. Amid (1997), который разделил их на четыре типа.

Тип 1 - тотальный микропористый протез, например, атриум, марлекс, пролен, трелекс; диаметр пор - 75 мкм; в них свободно проникают макрофаги, фибробласты, капилляры, коллагеновые волокна.

Тип 2 - тотальный микропористый протез, например, растянутый ПТФЭ (Gore-Tex), хирургическая мембрана и двойная сеть; диаметр пор - менее 10 мкм; он бывает трех размеров.

Тип 3 - макропористый протез с мультифиламентным или микропористым компонентом, такой как ПТФЭ сеть (тефлон), плетеная дакроновая сеть (mersilen), плетеная полипропиленовая сеть (surgi pro) и перфорированная ПТФЭ (micromesh).

Тип 4 - биоматериалы с субмикроскопическими порами, такие как silastic, celluguard (полипропиленовая ткань), а также специально подготовленная пластина из перикарда или твердой оболочки головного мозга.

В настоящее время распространены и доступны: полипропиленовые сетки (Marlex, Prolene, Atrium, Surgipromesh), фирменные полипропилены Trelex, Composic, монофиламентный Surgipro, полифиламентный Surgipro, политетрафторэтилен (Teflon), пористый политетрафторэтилен, политетрафторэтиленовые пластины «Экофлон», полиэстер (Mersilene).

Стремление уменьшить количество септических раневых осложнений и увеличить механическую прочность полипропиленовых эксплантатов явилось причиной внедрения в клиническую герниологию монофиламентных вязаных полипропиленовых сеток.

Способы применения эксплантатов

Техника onlay

Укрепление грыжевых ворот производят подшиванием трансплантата поверх аутопластики.

Края грыжевого дефекта сшивают узловыми швами до плотного соприкосновения или в дубликатуру. Затем переднюю поверхность мышечно-апоневротического слоя отделяют от подкожной клетчатки на протяжении 8-10 см от линии швов в обе стороны и подшивают трансплантат, укрепляя эту линию швов и слабые места брюшной стенки.

Размещение эксплантата впереди мышечно-апоневротического слоя

Способ Kockerling

Предложен в 2000 году. Эксплантат фиксируется по методике onlay «без натяжения».

Способ Kockerling
Размещение эксплантата впереди мышечно-апоневротического слоя
"без натяжения" (герниопластика без вскрытия брюшной полости)

Способ Devlin в модификации Жебровского

Предложен в 1996 году. Эксплантат фиксируется по методике onlay с минимальным натяжением краев грыжевого дефекта.

Способ Devlin в модификации Жебровского
Размещение эксплантата впереди мышечно-апоневротического
слоя с минимальным натяжением краёв грыжевого дефекта
А - фиксация эксплантата по краю грыжевого дефекта с одной стороны

Б - минимальное сближение краёв грыжевого дефекта натяжением частично фиксированной сетки

В - фиксация эксплантата по краю грыжевого дефекта с противоположной стороны

Г - ушивание подкожной жировой клетчатки над эксплантатом

Недостатком техники onlay является частое образование скоплений серозной жидкости вследствие пересечения множества лимфатических и кровеносных капилляров в результате отслойки подкожной жировой основы и широкое соприкосновение жировой клетчатки с эксплантатом. В функциональном отношении такое расположение эксплантата наименее рационально.

Техника inlay

Укрепляют зону пластики с помощью эксплантата, размещенного между брюшиной и мышечно-апоневротическим слоем.

После удаления грыжевого мешка и иссечения рубцов брюшину отслаивают от мышечно-апоневротического слоя на протяжении 6-8 см. Края ее сшивают. Над брюшиной располагают трансплантат, один край которого фиксируется П-образными швами к мышечно-апоневротическому слою изнутри или к самой брюшине узловыми или непрерывными швами. Затем подшивают второй край с таким расчетом, чтобы после сведения краев грыжевого дефекта над трансплантатом пластическая ткань оставалась натянутой, «не парусила». Эксплантат, расположенный таким образом и фиксированный по краям к здоровым тканям мышечно-апоневротического слоя, сразу после операции берет на себя основную функциональную нагрузку, предохраняя тем самым от расхождения и прорезывания сшитые над ним края грыжевою дефекта.

Размещение эксплантата между брюшиной и мышечно-апоневротическим слоем
А - эксплантат фиксирован П-образными швами к мышечно-апоневротическому слою изнутри

Б - эксплантат фиксирован к брюшине

Эксплантат может быть размещен между брюшиной и мышечно-апоневротическим слоем без натяжения краев грыжевого дефекта.

Размещение эксплантата между брюшиной и мышечно-апоневротическим
слоем без натяжения краёв грыжевого дефекта

Способ Белоконева

Вариант 1. После выполнения доступа проводят обработку грыжевого мешка, выделяют грыжевые ворота и ушивают брюшную полость остатками грыжевого мешка. Продольно рассекают влагалища прямых мышц живота вдоль грыжевых ворот. Медиальные листки влагалища сшивают между собой. К краям латеральных листков по периметру грыжевых ворот фиксируют сетчатый эксплантат. По средней линии он дополнительно подшивается к сшитым ранее медиальным листкам рассеченного апоневроза.

Операция Белоконева
А - продольное рассечение влагалищ прямых мышц живота

Б - сшивание медиальных листков влагалищ прямых мышц живота

Операция Белоконева
К латеральным листкам влагалищ прямых мышц живота
по периметру грыжевых ворот фиксируют сетчатый эксплантат

Вариант 2. При большом грыжевом дефекте (более 15 см) и значительном натяжении краев раны медиальные лоскуты влагалища сшивают только в ее верхнем и нижнем углах. Эксплантат подшивают вначале к латеральным лоскутам рассеченного апоневроза - по «большому» периметру, а затем к медиальным - по «малому» периметру грыжевых ворот.

III. Комбинированная герниопластика

Использование эксплантатов с их размещением по принципам onlay, inlay, sublay, onlay+inlay в комбинации с собственными тканями больного (рубцовые ткани, лоскуты грыжевого мешка, большой сальник) относят к комбинированной герниопластике.

У больных с чрезмерно большими послеоперационными грыжами может быть выполнена комбинированная герниопластика, когда один эксплантат помещают позади мышечно-апоневротического слоя, второй - впереди (техника onlay+inlay).

Комбинированная герниопластика
Один эксплантат расположен позади мышечно-апоневротического слоя, второй - впереди

Важнейшим преимуществом техники onlay+inlay является то, что укрепление и закрытие грыжевого дефекта не сопровождаются резким повышением внутрибрюшного давления, что особенно важно у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

При обширных и гигантских грыжевых дефектах одним из важных вопросов комбинированной герниопластики является максимально возможное использование собственных тканей больного.

Грыжевой мешок нецелесообразно иссекать полностью. Участки его стенок могут быть использованы как для закрытия брюшной полости, так и для отграничения эксплантата от расположенных в ней органов и от подкожно-жировой клетчатки.

Способ Тоскина-Жебровского

Предложен в 1979 году. Этот способ применяется в тех случаях, когда свести швами края грыжевых ворот невозможно или опасно. Из стенок грыжевого мешка выкраивают два противоположных лоскута шириной 6-8 см и длиной, равной длиннику или диаметру грыжевых ворот. С помощью одного из лоскутов, плотным подшиванием его края к противоположному краю грыжевых ворот, закрывают брюшную полость. Затем к краям грыжевого дефекта по всей его окружности в виде заплаты пришивают эксплантат, поверх которого фиксируют и второй лоскут грыжевого мешка.

Комбинированная герниопластика
Способ Тоскина-Жебровского

Использование грыжевого мешка

Способ Жебровского-Ильченко

Предложен в 2001 году. Для пластики используются эксплантат и большой сальник, а при верхнесрединной локализации грыжевого дефекта - брюшина, покрывающая переднюю поверхность lig. gastrocolicum. Во время операции изнутри по периметру грыжевого дефекта, на расстоянии 4-5 см от его краев, непрерывным или одиночными швами большой сальник или lig. gastrocolicum вместе с расположенным поверх них эксплантатом подшивают к париетальной брюшине и заднему листку апоневроза. Эксплантат может фиксироваться также и П-образными швами к мышечно-апоневротическому слою - после предварительного подшивания большого сальника к париетальной брюшине. Выше сформированного таким образом комбинированного слоя дефект ушивается край-в-край или создается дубликатура, края дефекта могут и не сопоставляться (герниопластика «без натяжения»).

Размещение эксплантата между большим сальником и мышечно-апоневротическим слоем
Эксплантат фиксирован П-образными швами к мышечно-апоневротическому слою

Отграничить органы живота от зоны пластики лоскутом большого сальника или lig. gastrocolicum можно и в других случаях, когда герметизировать брюшную полость сшиванием париетальной брюшины не удается.

Способ Ramirez

Предложен в 1990 году. Применяется при гигантских грыжах брюшной стенки. Идея способа - в пересечении сухожильной части наружной косой мышцы живота с двух сторон, что позволяет уменьшить ширину грыжевого дефекта.

Первоначально мобилизуются грыжевой мешок и передние листки влагалищ прямых мышц живота до спигелиевых линий с обеих сторон. После этого по краю мышечной части m. obliquus abdominis externus ее сухожильная часть пересекается на всем протяжении от реберной дуги до подвздошной кости. Зону пластины целесообразно отграничить или с помощью лоскутов грыжевого мешка, или посредством большого сальника. Грыжевые ворота уменьшают швами, избегая большого натяжения. Затем следует эксплантация.

Способ Ramirez
А - по краю мышечной части m. obliquus abdominis externus её сухожильная
часть пересекается на всём протяжении от рёберной дуги до подвздошной кости

Б - грыжевые ворота уменьшают швами, избегая большого натяжения

В - эксплантация

Способы тотального протезирования

Способы Rives и Stoppa

Способ Rives предложен в 1977 году, способ Stoppa - в 1990 году. Применяют при обширных и гигантских вентральных грыжах. Для этого используют значительные по площади эксплантаты, которые фиксируют в тканях брюшной стенки по методике onlay-inlay. Способ Rives применяется при грыжах, локализующихся в верхних отделах брюшной стенки, а способ Stoppa - в нижних.

Основной этап операции заключается в препаровке тканей брюшной стенки и создании обширного пространства позади мышечно-апоневротического слоя. При грыжах, расположенных ниже linea arcuata, формируют тоннель между брюшиной и поперечной фасцией от уровня пупка до паховых и лобковых связок снизу, а сбоку препарируют ткани до поясничных мышц и гребней подвздошных костей. Во время препаровки необходима четкая визуализация общих подвздошных и нижних надчревных сосудов.

Способы Rives и Stoppa
А - топография размещения сетки протеза в преперитонеальном
пространстве при способе Stoppa на уровне I.Douglacce

Б - топография размещения сетки протеза в ретромускулярном пространстве при способе Rives

В - окончательный вид операции после тотальной эксплантации передней брюшной стенки

Выше linea arcuata необходимое пространство формируют между прямой мышцей и задним листком ее влагалища, максимально сохраняя целостность linea alba и сегментарных нервов в области linea semilunaris. На уровне подреберья рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и поперечную фасцию, препарируют пространство позади реберной дуги.

В созданном таким образом обширном ложе размещают и тщательно расправляют эксплантат. Затем фиксируют его П-образными или V-образными швами.

Способ Rives
А - рассечение передней стенки влагалища прямой мышцы живота по краю грыжевого дефекта

Б - препаровка нервов и сосудов на уровне linea semilunaris при выделении ретромускулярного пространства

В - фиксация эксплантата

Г - на уровне подреберья рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы
живота и поперечную фасцию, препарируют пространство позади рёберной дуги

Д - размещение и фиксация эксплантата в созданном ложе

Е - фиксация эксплантата с выведением швов на поверхность кожи

Способ Ких

Предложен в 1997 году. Нередко при гигантских грыжах с большим дефектом брюшной стенки (свыше 300-400 см2), и особенно при рецидивных и многократно рецидивирующих грыжах, после иссечения рубцов хирург оказывается в ситуации острой нехватки тканей для закрытия грыжевых ворот, края которых ригидны и неподатливы. В таких случаях целесообразно использовать большой лист тефлоновой сетки (1-PTFE фирмы Gore-Tex), который укладывают и фиксируют изнутри брюшной полости, полностью заполняя грыжевые ворота.

Способ Ких

Сетка из политетрафторэтилена фирмы Gore-Tex благодаря химическому составу и своему строению, не обладает адгезивными свойствами, к ней не припаивается сальник и петли кишок. В то же время, применение для этих целей сеток из дакрона вызывает при соприкосновении с органами брюшной полости обширный спаечный процесс и даже кишечные свищи.

Способ комбинированной герниопластики без вскрытия брюшной полости по Devlin

Предложен в 1993 году. Способ используется для лечения гигантских послеоперационных грыж живота на фоне распространенного спаечного процесса. Этапы операции представлены на рисунках ниже.

Комбинированная герниопластика без вскрытия брюшной полости по Devlin
А - пальпаторно определяется размер грыжевого дефекта

Б - иссекаются рубец и подкожно-жировая клетчатка над грыжевым мешком

В - отступив на 4-5 см от края грыжевых ворот, рассекают переднюю стенку влагалища прямых мышц живота

Г - грыжевой мешок без вскрытия погружается в брюшную полость, затем сшиваются
медиальные края рассечённых листков влагалища прямых мышц живота

Д - к латеральным краям рассечённых листков подшивается трансплантат

Способ тотальной комбинированной герниопластики по Chevrel в модификации Жебровского

А - в широко отпрепарированное преперитонеальное пространство размещается большая по площади сетка-протез

Б - сетка фиксируется узловыми швами, проведёнными через все слои брюшной стенки и завязанными на коже

В - окончательный вид операции

Способ Leslie

Предложен в 1984 году. Применяется при параколоностомических грыжах. Этапы операции представлены на рисунках ниже.

Способ Leslie
А - в правом верхнем углу пунктиром показан доступ, позволяющий частично иссечь старый послеоперационный рубец. Отворачивают кожный лоскут, обнажают грыжевой мешок и края грыжевых ворот

Б - после обработки грыжевого мешка края грыжевого дефекта сшивают узловыми швами. Вокруг стомы устанавливают
сетку-протез с вырезанным отверстием для кишки. Стрелками обозначен способ размещения сетки-протеза.

В - эксплантат фиксируют к тканям вокруг стомы, разрез в сетке ушивают узловыми швами

Этап 6. Шов и дренирование раны

После выполнения пластики грыжевого дефекта производится ушивание и дренирование подкожно-жировой клетчатки. Швы накладываются таким образом, чтобы не оставалось полостей. Для этого при выраженном развитии клетчатки они могут накладываться в 2-3 этажа. На кожу накладываются без натяжения обычные узловые или косметические швы.

Важное значение имеет правильный выбор способа дренирования раны. С этой целью для дренирования подкожно-жировой клетчатки часто применяют обычные резиновые выпускники, которые обязательно удаляют в течение 1-2 суток после операции. Ревизия раны между швами с помощью зонда позднее этих сроков недопустима.

При использовании для герниопластики эксплантатов и при аутопластике у больных с наличием очагов хронического воспаления в мягких тканях области грыжи (абсцессы, лигатурные свищи, околошовные гранулемы) необходимо дренировать рану трубчатыми дренажами. В послеоперационном периоде с их помощью проводится вакуумирование, промывание растворами антисептиков и антибиотиков - до прекращения отделения содержимого. При отсутствии отделяемого из раны такие дренажи удаляются на вторые-третьи сутки. Контроль за состоянием раны осуществляют с помощью УЗИ брюшной стенки. При выявлении полостей с жидким раневым содержимым производят прицельные пункции и эвакуацию серомы.