ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ГРЫЖЕ ЖИВОТА

Лечение послеоперационной грыжи, в отличие от других наружных грыж живота, имеет определенные особенности, главной из которых является гораздо большая опасность развития послеоперационных осложнений.

Местные и общие осложнения при послеоперационных грыжах классифицируют по времени развития на: интраоперационные, в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки операции.

Интраоперационные осложнения при устранении послеоперационных грыж зависят от многих факторов. К ним относятся: квалификация оперирующего хирурга; размер грыжи; характер сопутствующего заболевания; вид ранее перенесенного оперативного вмешательства, после которого образовалась грыжа; степень операционного риска.

Очень опасным и реальным интраоперационным осложнением является ятрогенная перфорация полого органа, чаще - тонкой или толстой кишки. Как правило, это осложнение возникает во время выделения грыжевых ворот, а его непосредственной причиной является техническая небрежность хирурга.

Еще одним из частых интраоперационных осложнений является вскрытие очага «дремлющей» инфекции в рубцах брюшной стенки. Оно может повлечь за собой нагноение послеоперационной раны, что в свою очередь повышает вероятность рецидива послеоперационной грыжи.

Интраоперационное кровотечение чаще всего встречается при обширных и гигантских грыжах. Ему способствуют часто огромная раневая поверхность, а также выраженный спаечный процесс в брюшной полости. Как правило, интраоперационное кровотечение при оперативной ликвидации послеоперационной грыжи не угрожает жизни пациента, так как крупные сосуды повреждаются крайне редко, однако следует помнить, что гематомы, образующиеся при капиллярном кровотечении в раннем послеоперационном периоде, могут оказаться субстратом гнойников брюшной полости и брюшной стенки.

К местным осложнениям раннего послеоперационного периода относят раневые осложнения: образование инфильтратов, гематом, сером, лигатурных свищей, нагноение раны.

Заживление раны после герниопластики у больных с послеоперационными грыжами, в особенности при наличии в тканях брюшной стенки до операции очагов хронического воспаления, а также при применении эксплантатов, имеет свои отличительные особенности. Воспалительная фаза раневого процесса в послеоперационном периоде может приобретать затяжное течение с различными тканевыми проявлениями и образованием полостей, заполненных серозной жидкостью в зоне пластики грыжевого дефекта. Высока вероятность инфицирования таких сером с нагноением раны; возможны образование длительно незаживающих лигатурных свищей, отторжение сетки-протеза и в конечном итоге - возникновение рецидива грыжи. Ранняя диагностика, профилактика и эффективная коррекция раневых осложнений в послеоперационном периоде позволяет предупредить развитие таких патологических процессов.

В комплекс мероприятий по профилактике осложнений при заживлении герниолапаротомной раны включают:

  • предварительное проведение хирургической санации лигатурных свищей и воспалительных инфильтратов;
  • предоперационную механическую санацию и деконтаминацию кишечника, энтеросорбцию (при явлениях частичной спаечной непроходимости);
  • предоперационную антибиотикопрофилактику и назначение антибиотиков после операции;
  • меры по предупреждению контаминации раны во время операции;
  • широкое иссечение воспалительно измененных тканей грыжевого мешка и грыжевых ворот;
  • использование «ареактивных» шовных и пластических материалов;
  • «активное» ведение раны после операции, назначение физиопроцедур, «стимуляторов» регенерации;
  • контроль заживления раны с помощью УЗИ.

Применение профилактического комплекса не исключает кропотливого каждодневного осуществления мероприятий по профилактике госпитальной инфекции.

Тяжелые послеоперационные осложнения со стороны брюшной полости: послеоперационный перитонит и раннюю спаечную кишечную непроходимость относят к общим осложнениям после грыжесечения.

Перитонит после герниопластики наиболее часто развивается вследствие некроза участка кишки при острой спаечной кишечной непроходимости в грыже, при несостоятельности анастомозов в раннем послеоперационном периоде, а также при несоблюдении правил асептики и антисептики во время операции. Наиболее неблагоприятен прогноз при осложнениях грыжи странгуляционной кишечной непроходимостью. Эти осложнения могут быть причиной летального исхода. Лечение таких осложнений проводится по общим принципам неотложной абдоминальной хирургии.

Основными общими послеоперационными осложнениями, порой критическими, могут быть расстройства сердечной деятельности и дыхания, связанные с резким уменьшением объема брюшной полости во время пластики брюшной стенки. Вследствие этого повышается внутрибрюшное и внутригрудное давление, что сопровождается острой дыхательной недостаточностью, фибрилляцией предсердий и даже инфарктом миокарда. Особенно опасны в этом отношении больные пожилого и старческого возраста, а также пациенты с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Основная профилактика этих осложнений: адекватное лечение сопутствующих заболеваний; тренировка больных в предоперационном периоде с использованием пневмобандажей, пневмоперитонеума; использование комплексного метода подготовки таких больных, включающего в себя, помимо других медикаментозных препаратов, антиоксиданты и дезагреганты, дезинтоксикационную терапию, другие мероприятия.

Для профилактики осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных группы особого риска, как в плановых, так и в экстренных условиях, с хорошим клиническим эффектом при проведении оперативных вмешательств, применяют «ненатяжные» методы пластики брюшной стенки, не приводящие к значительному изменению объема брюшной полости и внутрибрюшного давления, или паллиативную коррекцию грыж. Это хирургическое пособие, выполняемое при высоком риске развития тяжелых экстраабдоминальных осложнений, после операции улучшает качество жизни пациента, делает более эффективным ношение бандажа. Такое вмешательство может быть также первым этапом последующей радикальной операции.

Важным аспектом операции, повышающим риск осложнений, является одномоментная ликвидация симультанных хирургических и гинекологических заболеваний органов брюшной полости. Поэтому главным условием для симультанных операций при грыжах считают высокую квалификацию хирургов, современное обезболивание, глубоко продуманные предоперационную подготовку и послеоперационное лечение больного.

Важнейшим обстоятельством выполнения симультанной операции при послеоперационной грыже является возможность их выполнения из единого доступа. Объем симультанных операций должен планироваться заранее. Однако, симультанные операции могут носить и непредвиденный характер, если они выявляются во время ревизии брюшной полости при грыжесечении.

Каких-либо специфических осложнений для симультанных операций нет. Однако, не вызывает сомнений то, что симультанные операции должны выполняться по строгим показаниям, с учетом степени операционного риска и при достаточной технической оснащенности лечебного учреждения.

К поздним послеоперационным осложнениям относят возникновение рецидива грыжи. Основными причинами возврата заболевания являются: тактические и технические ошибки хирургов; воспалительные раневые осложнения после герниопластики; морфо-функциональная недостаточность тканей брюшной стенки; несоблюдение пациентом режима физической нагрузки; сопутствующие заболевания, приводящие к несостоятельности послеоперационного рубца. Эти патогенетические факторы патологии должны учитываться индивидуально для каждого пациента при обосновании мероприятий, направленных на предупреждение рецидива послеоперационной грыжи живота.