ПРОМЕЖНОСТНЫЕ ГРЫЖИ (HERNIAE PERINEALES)

Анатомо-физиологические предпосылки

На рисунках ниже представлена топография мужской и женской промежностей.

Топография мужской промежности
1 - m. bulbocavernosus; 2 - a. profunda penis; 3 - m. transversus perinei profundus; 4 - m. transversus perinei superficialis;
5 - a. et n. rectales inferiores; 6 - m. sphincter ani externus; 7 - os coccygeum; 8 - lig. anococcygeum; 9 - m. levator ani;
10 - m. gluteus maximus; 11 - a. pudenda interna et n. pudendus; 12 - tuber ischiadicum; 13 - fascia diaphragmatis urogenitalis
inferior; 14 - m. ischiocavernosus; 15 - centrum tendineum; 16 - raphe bulbocavernosa

Топография женской промежности
1 - clitoris; 2 - urethra; 3 - m. bulbocavernosus; 4 - m. ischiocavernosus; 5 - a. et n. perineales; 6,15 - diaphragma urogenitale;
7 - a. pudenda interna et n. pudendus; 8 - m. gluteus maximus; 9 - m. levator ani; 10 - a. et n. rectales inferiores; 11 - m. sphincter
ani externus; 12 - m. obturatorius internus; 13 - tuber ischiadicum; 14 - m. transversus perinei superficialis; 16 - a. clitoridis;
17 - labium minus

У мужчин границами области является линия, идущая от нижнего конца симфиза к седалищным буграм, а далее - от седалищных бугров до верхушки копчика (имеет форму ромба).

У женщин границы области те же. Выделяют два отдела: анальный и мочеполовой.

Пучки левой и правой m. levator ani сходятся около прямой кишки воронкообразно, фиксируя таким образом прямую кишку и полностью закрывая выход таза. Эта мышца и покрывающие ее фасции образуют диафрагму таза (diaphragma pelvis), так как она закрывает брюшную полость снизу так же, как грудобрюшная преграда сверху. На латеральной стенке седалищно-прямокишечной ямки находится крепкая запирательная фасция (fascia obturatoria), полностью покрывающая внутреннюю запирательную мышцу. Внутри самой фасции по боковой стенке fossa ischiorectalis проходит внутренняя срамная артерия и сопровождающий ее срамной нерв. Такие грыжи выходят из брюшной полости на промежность через дефекты диафрагмы таза. Встречаются исключительно редко.

Промежностная грыжа
Межмышечные щели в диафрагме таза (стрелками указаны места выхода промежностной грыжи)

Различают врожденные и приобретенные промежностные грыжи. Врожденные грыжи являются следствием аномалий в развитии мускулатуры тазового дна, приобретенные - возникают под влиянием причин, среди которых выделяют: а) слабость тазового дна; б) нарушение целостности тазового дна после оперативных вмешательств или травм; в) наличие внутритазовой, субперитонеальной опухоли.

По анатомическому расположению бывают передние и задние промежностные грыжи. Граница их деления - межседалищная линия или глубокая поперечная мышца промежности. Грыжи, выходящие впереди этой мышцы, называют передними, а выходящие сзади - задними. Передняя промежностная грыжа у женщин развивается из пузырно-маточного углубления брюшины и проходит в щель между m. constrictor ani и m. ischiocavernosus. Далее она расслаивает ткани, проходит в большую половую губу, выпячивая центральную ее часть. У мужчин передние промежностные грыжи практически не наблюдаются. Этому препятствует плотная мочеполовая перегородка с отверстием только для мочеиспускательного канала. Задняя промежностная грыжа у мужчин начинается из пузырно-прямокишечного углубления брюшины, у женщин - из маточно-прямокишечного.

Промежностная грыжа (по Schumpelick с изменениями)
А - место выхода промежностной грыжи у мужчин (указано стрелкой)

Б - места выхода промежностной грыжи у женщин (указаны стрелками)

Задняя промежностная грыжа у женщин
(стрелкой указан путь грыжи)

Далее грыжа проходит кзади от межседалищной линии и через межкишечные щели выходит в клетчаточное пространство седалищно-прямокишечной впадины. Наиболее частым местом прохождения грыжи через диафрагму таза являются щели между подвздошно-копчиковой мышцей и мышцей, поднимающей задний проход, между подвздошно-копчиковой и копчиковой мышцами, а также щели в мышце, поднимающей задний проход.

Ущемление промежностных грыж наблюдается как казуистика. Клинически ущемление протекает остро, с явлениями интоксикации и кишечной непроходимости. Содержимым грыжи обычно является тонкий кишечник, но в грыжевом мешке может оказаться сальник или мочевой пузырь. Распознавание промежностных грыж очень затруднительно, особенно в тех случаях, когда грыжевое выпячивание небольшое и не достигает подкожной клетчатки. Для уточнения диагноза совершенно обязательно обследовать больных через влагалище и прямую кишку.

Передние промежностные грыжи выпячивают переднюю стенку влагалища, задние - заднюю стенку влагалища и переднюю стенку прямой кишки.

Оперативное лечение

Применяются три основных доступа к грыжевым воротам: нижнесрединная лапаротомия, промежностный и комбинированный. При чревосечении затруднена пластика тазового дна и не всегда удается вывернуть грыжевой мешок из-за наличия спаек между ним и окружающими тканями. Промежностный доступ наиболее удобен, создает хорошие условия для пластики, но при ущемленных грыжах, в случае омертвения кишечных петель, не позволяет произвести резекцию в пределах здоровых тканей. В последнем случае предпочтительнее комбинированный доступ. Вначале производятся лапаротомия и брюшнополостной этап операции, а затем - промежностный разрез и пластика тазового дна. Закрытие грыжевого дефекта осуществляется за счет сшивания узловыми швами окружающих мышц.