РЕЦИДИВНЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Радикальная операция при рецидивных грыжах является исключительно трудной главой хирургии. Е. Rhen, 1957.

Проблема рецидивов - одна из важнейших в герниологии. Она существовала всегда, с тех пор как стали оперировать грыжи. В 1877 году V. Czerny писал: «Когда мы оглядываемся и видим, что творится в лечении рецидивных паховых грыж, ситуация представляется безнадежной, поскольку каждый согласится, что постоянное присутствие грыжевого выпячивания и угроза ущемления весьма обременительны. Эти больные постоянно ходят от одного бандажного мастера к другому до тех пор, пока они не потратят массу времени и денег и в конце концов не смирятся со своей судьбой, проклиная некомпетентность как врачей, так и бандажных мастеров». Сказанное выдающимся хирургом прошлых десятилетий не потеряло свой социальный смысл и в настоящее время. Число рецидивов, особенно при сложных формах грыж, продолжает оставаться высоким и колеблется в пределах от 11 до 35% (V. Schumpelick, 1990).

Причины рецидивов известны. Они представлены в таблице ниже.

Факторами риска рецидива паховой грыжи являются длительные тяжелые болезни, такие как: эмфизема, хронический обструктивный бронхит, рак, аденома предстательной железы, нарушение обменных процессов у пациентов с сахарным диабетом или алкоголизмом. В меньшей степени рецидиву способствуют физический труд и занятия спортом. Следует отметить, что действие факторов риска проявляет себя в первые 3-5 месяцев после предыдущей операции, то есть в период незавершенной регенерации.

Прямые паховые грыжи рецидивируют чаще, косые - реже. Рецидивные и многократно рецидивирующие грыжи после аутопластических операций рецидивируют у подавляющего большинства больных (более 50%). Значительный прогресс связан с современной эксплантацией.

Частота рецидивов при использовании различных эксплантатов у больных,
оперированных по поводу сложных форм паховых грыж

Некоторые клинические проявления при рецидивных грыжах, такие как болевой синдром, атрофия яичка, фуникулоцеле или гидроцеле, связаны с техническими погрешностями предшествующих операций. Наиболее частыми из них являются травма или ущемление n. ilioinguinalis, грубые манипуляции с семенным канатиком, приводящие к нарушению иннервации и васкуляризации яичка.

Непременным условием предоперационного обследования больных с рецидивными грыжами являются УЗИ и компьютерная томография, а при наличии дизурических явлений - контрастная цистография в положении лежа и стоя.

Ультразвуковое исследование позволяет:

  • оценить состояние передней и задней стенок пахового канала;
  • диагностировать наличие или отсутствие скользящей грыжи;
  • определить диаметр глубокого отверстия пахового канала и высоту пахового промежутка;
  • оценить состояние мышц брюшной стенки;
  • определить положение и сохранность семенного канатика;
  • определить характер предшествующей операции.

Компьютерную томографию имеет смысл производить только при очень больших (гигантских) грыжах. Она позволяет судить о грыжевом содержимом, уточнить топографию грыжевого дефекта, диагностировать скользящие грыжи.

Скользящие формы грыж у больных с рецидивирующими грыжами наблюдаются в 32% случаев (В.В. Кисляков, 2000). Наиболее часто одной из стенок грыжевого мешка является мочевой пузырь, реже - слепая или сигмовидная кишка. Причем, при параперитонеальной грыже мочевого пузыря медиальную стенку грыжевого выпячивания обычно составляет выходящая его забрюшинная часть, латеральную стенку - часть, покрытая брюшиной. При скользящих грыжах сигмовидной кишки выходящая забрюшинная часть обычно образует заднюю стенку грыжевого выпячивания, а покрытая брюшиной - переднюю.

Опасность ранения мочевого пузыря или его дивертикула во время операции при рецидивных паховых грыжах особенно велика: при грубом выполнении манипуляций в медиальном отделе пахового промежутка, при остановке кровотечения из сосудов околопузырной клетчатки, при захватывании в шов надкостницы симфиза или лонного бугорка.

Наиболее глубокие анатомо-морфологические изменения в паховом канале, вследствие дезорганизации тканевых структур и рубцово-атрофических процессов, происходят у больных с рецидивными паховыми грыжами III-IV ст., при повторных рецидивах, после операций Postempski, Shouldice и Mc Vay, а также - после перенесенных раневых послеоперационных осложнений инфекционного генеза.

Формы рецидивов

Наиболее часто рецидив является прямым. Косой рецидив наблюдается в соотношении 1:5. Истинные рецидивы (когда повторная грыжа идентична предыдущей) следует отличать от ложного рецидива (например, во время предыдущей операции просмотрена вторая паховая грыжа или бедренная).

Рецидивная косая паховая грыжа повторяет ход пахового канала и окружена элементами семенного канатика.

При прямых паховых грыжах наиболее часто бывают медиальный и надлобковый рецидивы в медиальной части пахового промежутка.

Рецидивная прямая паховая грыжа
А - медиальный рецидив

Латеральный рецидив расположен в самом внутреннем углу пахового промежутка, в непосредственной близости к глубокому отверстию пахового кольца, но вне оболочек семенного канатика.

Б - латеральный рецидив

Особый тип - надлобковый рецидив. Это следствие очень распространенной технической ошибки: недостаточного укрепления швами медиального отдела пахового промежутка из-за боязни травмы стенки мочевого пузыря или n. ilioinguinalis.

Промежуточный рецидив - в средней части треугольника Гессельбаха. Грыжа при этом имеет форму гриба. И, наконец, полный рецидив, - когда задняя стенка пахового промежутка полностью разрушена и паховый промежуток заполнен больших размеров грыжевым выпячиванием.

В - промежуточный рецидив

После операции Lichtenstein возможны латеральный и медиальный рецидивы.

Рецидивы после операции Lichtenstein

Оперативное лечение

В основе операций при рецидивирующих грыжах должны лежать принципы этапной последовательности, главными из которых являются: восстановление топографо-анатомических взаимоотношений в паховой области, выделение из рубцов n. ilioinguinalis, обработка грыжевого мешка с учетом наличия или отсутствия скользящей грыжи, применение патогенетически обоснованной герниопластики.

На основании объема рецидивной грыжи (в см3), сохранности передней и задней стенок пахового канала (по данным УЗИ и субоперационно) следует установить степень сложности грыжи.

Степень сложности рецидивных паховых грыж в зависимости от объёма
и сохранности передней и задней стенок пахового канала

При I и II степенях рецидивных грыж, в условиях слабо выраженных и умеренно выраженных структурных изменений, показана аутопластика задней стенки пахового канала (способы Кукуджанова, Shouldice, Nyhus) или эксплантация (способ Lichtenstein I, II). При III-IV степени и резко выраженных рубцово-атрофических процессах, а также у всех больных с многократно рецидивирующими паховыми грыжами показана эксплантация (способы Stoppa, Rives, Wants, PHS).

К универсальным методам лечения рецидивирующих паховых грыж относятся аутопластический способ Nyhus, а также лапароскопическая герниопластика ТАПБ, ТЭП, важнейшим преимуществом которых является возможность оперировать в зоне неповрежденных тканей.

Противопоказанием к плановой операции у больных с рецидивирующими грыжами является наличие мацераций, инфильтратов и лигатурных свищей в области послеоперационного рубца. В данных случаях в ходе предоперационной подготовки необходимо проводить соответствующее лечение: местное лечение мацераций; электрофорез с антибиотиками на область послеоперационного рубца; оперативное иссечение лигатурных свищей. Эти мероприятия, в сочетании с профилактическим применением антибактериальных препаратов, позволяют снизить опасность гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде со стороны раны.

Операция при рецидивной грыже - сложная задача даже для опытных хирургов. Опасность последующих рецидивов велика. Возврату заболевания способствуют: стандартное применение какого-либо способа операции без учета особенностей измененной топографии пахового канала, форма рецидивной грыжи, возраст больного, состояние тканей, размеры грыжевых ворот.

Арсенал методов операций при рецидивных грыжах III-IV степени, которые следовало бы назвать операциями резерва, достаточно широк. Из аутопластических способов к ним следует отнести операцию Nyhus, а из аллопластических - способы Stoppa, Trabucco, PHS, создание пахового канала по Тоскину-Жебровскому. Отличительными особенностями операций резерва являются: большая травматичность, интервенция в глубокие слои паха, опасность повреждения мочевого пузыря, крупных сосудов, стенок скользящих органов, опасность гнойно-септических и воспалительных осложнений раневого процесса. Вместе с тем, в ходе реконструкции пахового канала достигается надежное укрепление или протезирование конкретных структур: поперечной фасции, паховой связки, глубокого отверстия пахового канала. В случаях обширных, гигантских и многократно рецидивирующих паховых грыж, когда паховый канал полностью разрушен, возникает необходимость в создании нового пахового канала повышенной надежности - или за счет аутопластической реконструкции его стенок, или путем использования пластических материалов. При этом нужно стараться сохранить анатомическое расположение пахового канала и его физиологическую роль. В исключительно редких случаях: у глубоких стариков, после многократных операций - целесообразно ликвидировать паховый канал, предварительно удалив яичко и семенной канатик. Грыжевые ворота при этом ушивают по принципу лечения послеоперационных грыж.

Этапы операции

В основе операции при рецидивной грыже лежит принцип строгой этапной последовательности.

Этап I. Доступ к рубцово-измененному паховому каналу

При этом иссекается кожный рубец. Проводится гемостаз. С осторожностью линейным разрезом рассекается рубцово-измененная клетчатка и поверхностная фасция, так как здесь может находиться семенной канатик (если предыдущая операция производилась по Postempski). В данном случае следует выделить элементы канатика, взять их на держалку. В тех же случаях, когда ранее производилась пластика передней стенки, нужно рассечь рубцово-измененный апоневроз наружной косой мышцы живота. В последующем, попадая в паховый промежуток, необходимо найти семенной канатик и также взять его на держалку. Этот прием значительно облегчает ориентировку в восстановлении и выделении из рубцов стенок пахового канала и нахождение грыжевого мешка. При иссечении кожного рубца и выделении семенного канатика необходимо идентифицировать подвздошно-паховый и подвздошно-чревный нервы, топография которых при рецидивных грыжах может быть значительно изменена предыдущей операцией.

Операции при рецидивных грыжах
Иссечение кожного рубца

Выделение семенного канатика

Выделение грыжевого мешка при косом рецидиве

Выделение из рубцов нервного ствола

Этап II. Восстановление топографо-анатомических взаимоотношений в паховой области

Этот этап является главным для достижения основной цели операции: пластики грыжевого дефекта. Он позволяет оценить состояние структур данной области, предположить степень натяжения тканей, избрать надежный для каждого случая способ пластики. Начинать данный этап следует с освобождения из рубцов пупартовой связки. При ее выделении необходимо проявлять осторожность в тех случаях, когда после многократных операций она бывает разрушенной и существует опасность повреждения бедренных сосудов, а в медиальном отделе - повреждения мочевого пузыря. Затем осматривается задняя стенка и внутреннее отверстие пахового канала.

Этап III. Выделение и удаление грыжевого мешка

Этот этап производится после вскрытия грыжевого мешка, введения в него пальца и выделения его из рубцов, частично острым путем или с помощью гидропрепаровки. Особенностью является то, что мешок имеет неправильную форму за счет развития спаечного процесса, стенки его утолщены. В связи с этим необходимо его выделить из спаек. Опять же следует иметь в виду наличие скользящей грыжи, припаявшихся органов. Этот этап заканчивается ревизией задней стенки пахового канала.

Спаечный процесс в грыжевом мешке

Пальпация лонного бугорка, лонно-подвздошного тяжа, пульсации наружной подвздошной артерии

Ревизия задней стенки пахового канала

Этап IV. Пластика пахового канала

Способ Nyhus

Известен с 1876 года. Детально разработан L. Nyhus. Позволяет оперировать в пределах неповрежденных тканей. Разрез кожи производят горизонтально, на 4-5 см выше паховой складки до наружного края прямой мышцы живота.

Способ Nyhus
А - топография доступа

Б - рассекается кожа, подкожно-жировая основа, обнажается влагалище прямой мышцы живота.
Введение пальца в наружное паховое кольцо помогает идентифицировать внутреннее кольцо
и тотчас провести рассечение мышечно-апоневротических структур выше.

Апоневроз наружной косой мышцы живота тупо отделяется от внутренней косой до края прямой мышцы живота. Внутренняя косая и поперечная мышцы частично расслаиваются вдоль волокон.

В - апоневроз наружной косой мышцы тупо отделяется
от внутренней косой до края прямой мышцы живота

Г - внутренняя косая и поперечная мышцы частично рассекаются,
частично расслаиваются вдоль волокон

Рассекается поперечная фасция и обнажается предбрюшинное пространство. Прямая мышца отводится медиально. Брюшина смещается кзади, обнажая анатомию пахового пространства с его задней поверхностью.

Д - доступ по Nyhus завершён.
Обнажена задняя поверхность пахового пространства

На рисунках ниже представлены основные этапы операции Nyhus при косых рецидивных паховых грыжах.

Е - извлечение грыжевого мешка из внутреннего отверстия пахового канала

Ж - грыжевой мешок извлечён.
Пунктиром обозначено место наложения кисетного шва и место рассечения грыжевого мешка

З - ушивание глубокого пахового кольца

И - укрепление бедренного кольца

На рисунках ниже представлены основные этапы операции Nyhus при прямых рецидивных паховых грыжах.

Способ Nyhus при прямых рецидивных паховых грыжах
А - ушивание грыжевого мешка кисетным швом изнутри

Б - наложение швов между паховой связкой и лонно-подвздошным тяжем

В - ушивание глубокого отверстия пахового канала

Способ Stoppa

Предложен в 1989 году. Данный способ может обеспечить одномоментное устранение двусторонних паховых и бедренных грыж, а также - запирательных, подчревных срединных и спигелиевых грыж. При выполнении его из поперечного доступа по Pfannenstiel достигаются и косметические преимущества.

Учитывая травматичность вмешательства, обезболивание - общее.

Доступ к шейке грыжевого мешка выполняется путем проведения разреза по средней линии ниже пупка, не доходя нескольких сантиметров до лобка (нижний лапаротомный доступ).

Поперечную фасцию рассекают так, чтобы не повредить париетальный листок брюшины. В предбрюшинной клетчатке отделяют образовавшиеся правый и левый листки fascia transversalis от брюшинного мешка каудально до запирательного отверстия, краниально - до апоневротической дуги (паховый серп или связка Генле), латерально - до наружных подвздошных и нижних надчревных сосудов, а затем - до поясничных мышц, частично разделяя при этом пузырно-пупочную фасцию.

С целью лучшей визуализации нижних надчревных сосудов брюшинный мешок отжимают кнутри и дорзально.

При наружной косой грыже семенной канатик вместе с шейкой грыжевого мешка берут на держалку и немного подтягивают.

Грыжевой мешок отделяют от элементов семенного канатика и по возможности выводят в выделенное предбрюшинное пространство. В тех случаях, когда это не удается, необходимо рассечение шейки мешка в поперечном направлении на уровне внутреннего пахового кольца, с ушиванием проксимального конца рассасывающимся шовным материалом. Дистальную же часть оставляют в паховом канале.

Эксплантат выкраивают по указанной форме, при этом его горизонтальный размер должен быть на 2 см меньше расстояния между верхними передними подвздошными остями. Высота должна соответствовать расстоянию между пупком и лобком (13-15 см). Один край эксплантата размещают в отпрепарированном предбрюшинном пространстве, прикрывая все грыжеопасные места брюшной стенки. Затем, погрузив другой край эксплантата, подшивают его одной лигатурой по средней линии к пупочной фасции. В других местах расправленная сетка надежно фиксируется брюшинным мешком. Операцию завершают послойным ушиванием раны. Этапы операции представлены на рисунках ниже.

Способ Stoppa
А - проводится срединный разрез кожи и слоёв брюшной стенки
ниже пупка до лонного сочленения без вскрытия брюшины

Б - визуализируют нижние надчревные сосуды, грыжевой мешок отводится книзу и внутрь

В - семенной канатик вместе с шейкой грыжевого мешка берут на держалку

Г - выделяют на протяжении 7-8 см семявыносящий проток и семенные сосуды
и свободно располагают их на стенках таза в предбрюшинном пространстве

Д - схема выкраивания сетки протеза

Е - выкроенную сетку-протез размещают в отпрепарированном предбрюшинном пространстве
с помощью длинных зажимов - сначала с одной, а затем с другой стороны

Ж - к месту размещения сетки подводится трубчатый дренаж

З - размещение сетки протеза в предбрюшинном пространстве на сагитальном разрезе

И - сетка-протез перекрывает все опасные для образования грыж зоны

Данный метод высоко эффективен и в то же время достаточно травматичен. В настоящее время в классическом варианте он используется немногими хирургами, но на его основе была разработана современная методика лапароскопической экстраперитонеальной герниопластики (ТЭП).

Способ Wantz

Предложен в 1989 году.

Для доступа в предбрюшинное пространство при грыжесечениях автором предложен поперечный разрез. Техника заключается в следующем: на расстоянии не менее двух поперечных пальцев выше лонного сочленения в горизонтальном направлении рассекают кожу на 5-7 см кнаружи от средней линии. Разрез всегда нужно выполнять выше грыжевого выпячивания, наружного и внутреннего колец пахового канала.

Рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, отводя ее кнутри. Поперечным разрезом косых мышц живота и поперечной фасции обнажают предбрюшинную клетчатку. Брюшину с помощью тупфера отделяют от поперечной фасции, визуализируя при этом шейку грыжевого мешка, элементы семенного канатика, бедренные, наружные подвздошные и нижние надчревные сосуды. Производят обработку грыжевого мешка.

Подготовленный эксплантат трапециевидной формы размещают в отпрепарованном предбрюшинном пространстве позади лонной кости, не фиксируя его швами. Краниально на уровне дугообразной линии (Douglas) эксплантат укрепляют тремя трансфиксационными швами. Латеральная лигатура проводится через все слои брюшной стенки и завязывается на коже. Два других шва фиксируются на влагалище прямой и апоневрозе наружной косой мышц живота. Рана зашивается послойно.

Способ Wantz
А - в отпрепарированном предбрюшинном пространстве с помощью длинных зажимов
размещают сетку-протез трапециевидной формы (представлена в верхнем углу рисунка)

Б - верхний край сетки-протеза фиксируют на уровне I. Douglasi специальными швами

В - вид операции после фиксации сетки: латеральный шов проведён
через все слои и завязан на коже; два других шва фиксированы на передней
стенке влагалища прямой мышцы и апоневрозе наружной косой мышцы живота

Автор указывает на преимущества больших мерсиленовых эксплантатов, по сравнению с полипропиленовыми сетками. Они мягче, эластичнее и меньше травмируют предбрюшинные нервы.

Способ Lierse-Brenner

Предложен в 1991 году. Авторами модифицирован способ Бассини путем дополнительного укрепления поперечной фасции, специально созданной для этих целей рассасывающейся викриловой подушкой.

Операция выполняется традиционным выделением и обработкой грыжевого мешка, с иссечением m. cremaster. Поперечная фасция не рассекается. Нижний край внутренней косой и поперечной мышц подшивают к лонному бугорку и паховой связке, не захватывая при этом поперечную фасцию и не завязывая лигатуры. Под наложенный ряд швов на fascia transversalis укладывается викриловая подушка и только после этого, начиная от медиального угла раны, завязываются лигатуры до полного прикрытия викриловой подушки мышечно-апоневротическими тканями. Переднюю стенку пахового канала восстанавливают, сшивая листки апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Lierse-Brenner
А - накладываются швы между нижним краем внутренней косой, поперечной мышц,
их объединённым апоневрозом и паховой связкой, а в медиальном углу раны - с лонным бугорком

Б - под незавязанные швы на поперечной фасции размещают викриловую подушку

В - швы завязывают, начиная с медиального угла раны

Г - сшивают медиальный и латеральный лоскуты апоневроза
наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика

Способ Тоскина-Жебровского

Предложен в 1980 году. Оригинальность способа в том, что без значительного усложнения техники операции создается искусственный паховый канал с прочными стенками и отверстиями должного диаметра. Авторы в качестве пластического материала использовали твердую мозговую оболочку. После выполнения доступа, обработки грыжевого мешка и выделения семенного канатика оголяют поперечную фасцию. Под семенной канатик подводят аллотрансплантат и плотно окутывают его, создавая искусственный паховый канал диаметром 0,8-1 см. Обе стороны аллотрансплантата сшивают между собой и передней поверхностью внутренней косой мышцы живота на всем протяжении пахового канала. Противоположную сторону созданного канала также на всем протяжении подшивают к паховой связке. Формируют внутреннее отверстие пахового канала путем подшивания аллотрансплантата к поперечной фасции в этой зоне. Наружное кольцо канала подшивают к надкостнице симфиза и лонному бугорку. Над сформированным каналом сшивают апоневроз наружной косой мышцы живота.

Способ Тоскина-Жебровского
А - под семенной канатик подведён аллотрансплантат

Б - с помощью аллотрансплантата сформирован искусственный паховый канал

Способ пластики задней стенки пахового канала
с использованием проленовой системы (PHS) фирмы «ETHICON»

Идея системы PHS в том, что конструкция протеза позволяет объединить лучшие стороны протезирования грыжевых дефектов брюшной стенки: достижение наружного и внутреннего укрепления грыжевого дефекта - в сочетании с его «пломбировкой», «тампонадой». Вполне возможно, что это решение окажется исчерпывающим в проблеме паховой герниопластики, в том числе - с учетом известных достоинств материала аллопротеза. Это подтверждается минимальным числом рецидивов при использовании системы PHS: 0,4%.

PHS предназначена для лечения прямых, косых и комбинированных грыж, а также для лечения рецидивных грыж, независимо от перенесенной ранее операции. Конструкция выпускается трех видов (средних и больших размеров и вытянутая). У изделий среднего и большого формата размер наружного лоскута (эллиптической формы) одинаков, но у больших изделий увеличен размер внутреннего лоскута (круглой формы). У вытянутого эксплантата наружный лоскут увеличен по одному из радиусов. Изделия такой формы были спроектированы для размещения наружного лоскута в зоне лобкового симфиза при некоторых латеральных и косых грыжах.

Эндопротез состоит из двух пластин полипропиленовой сетки, соединенных полипропиленовым цилиндром. Доступ - традиционный. При косой паховой грыже через дефект поперечной фасции в области внутреннего отверстия пахового канала в предбрюшинное пространство вводится марлевый тампон - с целью гемостаза и создания пространства в предбрюшинной клетчатке. Задняя пластина PHS захватывается зажимом или пинцетом и после удаления тампона вводится в предбрюшинное пространство. Пальцем, введенным в предбрюшинное пространство, листок протеза расправляется. Передняя пластинка протеза формируется с рассечением эндопротеза и формированием в нем отверстия для семенного канатика. Фиксация наружного листка PHS такая же, как и эксплантата по Lichtenstein. При пластике PHS используются нити из полипропилена 2/0. Швами эксплантат фиксируют к паховой связке, лонному бугорку, внутренней косой мышце живота. Этапы операции представлены на рисунках ниже.

Способ пластики задней стенки пахового канала
с использованием проленовой системы (PHS) фирмы "ETHICON"

А - в области внутреннего отверстия пахового канала вводится марлевый тампон
с целью гемостаза и создания пространства в предбрюшинной клетчатке

Б - задняя пластина PHS захватывается зажимом или пинцетом
и после удаления тампона вводится в предбрюшинное пространство

В - фиксация наружного листка PHS по принципам способа Lichtenstein

Г - окончательный вид операции на сагитальном разрезе

Особенностью при операциях по поводу косых грыж является необходимость высокой диссекции шейки грыжевого мешка для облегчения формирования преперитонеального пространства при эксплантации PHS.

При операциях по поводу вентральных послеоперационных грыж грыжевой мешок иссекается до fascia preperitoneale. Затем производится диссекция предбрюшинного пространства. Дополнительно препарируется область впереди прямой мышцы. Создается надежное перекрытие прямой мышцей. Наружный лоскут располагается спереди от прямой мышцы, а внутренний - по ее задней поверхности. Чтобы зафиксировать положение наружного или внутреннего лоскута, может потребоваться наложение швов или клипс.

При прямых грыжах производится циркулярный разрез в основании грыжевого мешка и его полное опорожнение. До введения PHS сворачивается, вводится через грыжевые ворота и внутреннее паховое кольцо, а затем разворачивается. Внутренний лоскут должен быть развернут под дефектом дна пахового канала.

При комбинированных грыжах существует три способа лечения:

а) оба дефекта могут быть объединены в один путем разделения нижних эпигастральных сосудов с фиксацией внутреннего лоскута в преперитонеальном пространстве обычным способом. Такой тип пластики является наиболее распространенным при лечении «двойных» грыж;

б) при больших косых грыжах с небольшим прямым компонентом может быть выполнена диссекция заднего пространства, и эксплантат может быть введен через расширенное внутреннее паховое кольцо. Пластика прямого дефекта закрывается изнутри внутренним лоскутом и снаружи - наружным лоскутом;

в) при прямых грыжах с небольшим косым компонентом грыжевой мешок может быть лигирован и иссечен. Затем производится диссекция внутреннего пространства и PHS вводится через отверстие, проделанное в поперечной фасции пахового дна. Таким образом, оба дефекта прикрываются передним и задним компонентом эксплантата.

В большинстве случаев наружный лоскут эксплантата должен быть надрезан для вмещения семенного канатика. При косых грыжах, когда соединительная часть PHS располагается в переднемедиальной части внутреннего пахового кольца, разрез обычно делается по нижнемедиальной оси наружного лоскута эксплантата, то есть по краю эксплантата, ближайшему к паховой связке и параллельному ей. При прямых грыжах оптимальным является разрез по латеральной части наружного лоскута эксплантата, - как при пластике по Lichtenstein. Независимо от места разреза, на прилегающие к семенному канатику края эксплантата накладываются швы. Не следует сильно стягивать края разреза эксплантата вокруг семенного канатика. Лучше сшивать их внахлест, как при пластике по Lichtenstein.

Способ пластики задней стенки пахового канала двуслойной
политетрафторэтиленовой пластиной (ПТФЭ) (В.Н. Егиев, 2002)

Пластина ПТФЭ производится фирмой «Экофлон» и представляет собой двуслойный протез, склеенный в средней части.

Идея заключается в том, что с помощью нижней пластины надежно укрепляется самый глубокий отдел задней стенки пахового канала.

Способ пластики задней стенки пахового канала
двуслойной политетрафторэтиленовой пластиной (ПТФЭ)

А - рассечена поперечная фасция, подготовлено ложе для внутреннего листка эксплантата.
Вверху - общая форма эксплантата (пунктиром показаны участки его рассечения
для формирования внутреннего пахового кольца)

Б - нижний край внутреннего листка эксплантата пришивается отдельными швами
к задней верхней поверхности связки Купера, медиальный и верхний края - к влагалищу
прямой, поперечной и внутренней косой мышц живота

В - передний листок эксплантата фиксируется аналогично методике Lichtenstein

Этот вид пластики отличается от способа Лихтенштейна и других видов пластики (Plug and Mesh, PHS) тем, что используются четыре, а не две точки фиксации сетки. При таком варианте внутрибрюшное давление равномерно распределено по всем точкам фиксации, что уменьшает возможность отрыва сетки от ткани. Этот вид пластики показан при всех видах паховых грыж с полным разрушением задней стенки пахового канала, при отсутствии паховой связки. В отдельных случаях автор допускает использование двух сеток.

Оперативный доступ - традиционный. После выделения грыжевой мешок обрабатывается типичным способом. Поперечная фасция рассекается на всем протяжении пахового канала от внутреннего его отверстия до наружного края прямой мышцы живота. Нижний край внутреннего листка эксплантата пришивается отдельными полипропиленовыми швами 2/0 к задне-верхней поверхности связки Купера - от наружной поверхности апоневротического влагалища прямой мышцы живота до бедренных сосудов. Медиальный и верхний край внутреннего листка эксплантата также прошивается отдельными швами, швы проводятся трансмускулярно через влагалище прямой мышцы живота, поперечную и внутреннюю косую мышцу живота. Швы завязываются. Возможна также фиксация протеза отдельными швами к поперечной фасции. Поперечная фасция не восстанавливается. Фиксация переднего листка эксплантата выполняется аналогично методике Lichtenstein, то есть наружный листок фиксируется отдельными или непрерывными швами к паховой связке, апоневротическому влагалищу прямой мышцы живота, сухожилию внутренней косой мышцы живота, внутренней косой мышце живота.

Вышеописанные способы эксплантации эффективны не при всех рецидивных грыжах. В этом плане представляют интерес методики, разработанные V. Rives (1967), R. Stoppa (1989), G. Wantz (1989). Авторы использовали в пластических целях пластины из дакрона (синонимы: мерсилен, полиэстер), которые легки, эластичны и хорошо вживаются в ткани, не вызывая их воспаления.