СЕДАЛИЩНЫЕ ГРЫЖИ (HERNIAE ISCHIADICAE)

Анатомо-физиологические предпосылки

Ягодичная область (regio glutea)

Ее границы: верхняя - подвздошный гребень; нижняя - ягодичная борозда (sulcus gluteus); латеральная - линия, проведенная книзу от передне-верхней подвздошной ости по переднему краю мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра, к большому вертелу; медиальная - боковой крестцовый гребешок и копчик.

Прощупываются следующие образования: передне-верхняя подвздошная ость, большой вертел и седалищный бугор.

Топография ягодичной области
1 - m. gluteus medius; 2 - m. gluteus superior; 3 - m. piriformis; 4 - m. gluteus minimus; 5 - a. glutea superior ramus inferior;
6 - m. gemellus superior; 7 - m. obturatorius internus; 8 - m. gemellus inferior; 9 - bursa trochanterica; 10 - m. quadratus femoris;
11 - n. cutaneus femoris posterior; 12 - a. comitans n. ischiadici; 13 - n. ischiadicus; 14 - lig. sacrotuberale; 15 - m. gluteus maximus;
16 - a. pudenda interna et n. pudendus; 17 - a. glutea superior; 18 - a. et n. gluteae inferiores

Грыжевое выпячивание выходит из брюшной полости через большое или малое седалищные отверстия. В связи с этим выделяют три формы: а) седалищная грыжа, выходящая над грушевидной мышцей (hernia suprapiriformis); б) седалищная грыжа, выходящая под грушевидной мышцей (hernia infrapiriformis); в) седалищная грыжа, выходящая через малое седалищное отверстие (hernia spinotuberosa).

Границы грыжевых ворот при разных формах седалищных грыж следующие. При надгрушевидной форме: сверху - большая седалищная вырезка, снизу и снаружи - верхний край грушевидной мышцы, изнутри - верхние ягодичные сосуды и верхний ягодичный нерв (грыжевой мешок находится под большой ягодичной мышцей; он лежит на грушевидной, внутренней запирательной и близнецовой мышцах). При подгрушевидной форме: сверху - нижний край грушевидной мышцы, снизу - верхний край lig. sacrospinosum и близнецовых мышц, изнутри - lig. sacrotuberosum и n. ischiadicus. При грыжах малого седалищного отверстия: сверху - нижний край lig. sacrospinosum, снизу и изнутри - lig. sacrotuberosum, снаружи - a. et v. pudenda interna, n. pudendus.

Седалищная грыжа (подгрушевидная форма)
Локализация грыжи отмечена стрелкой

Причины возникновения седалищных грыж мало изучены. Кроме анатомических особенностей строения области седалищного отверстия, предрасполагающими к образованию грыжи факторами являются: врожденное предсуществование дивертикула брюшины, наличие ненормально расширенных отверстий, атрофия мышц седалищной области вследствие физиологических (беременность, роды) и патологических (опухоли органов малого таза и его стенок) явлений. Седалищные грыжи встречаются в любом возрасте, одинаково часто у мужчин и у женщин.

Клиника. Распознать большую седалищную грыжу легко. В тех же случаях, когда грыжевое выпячивание не выходит из-под края ягодичной мышцы, дооперационная диагностика исключительно трудна. Больные предъявляют жалобы на боли в ягодичной области, которые особенно усиливаются при физической работе. Подгрушевидная форма может сопровождаться болями по ходу седалищного нерва, то есть по задней поверхности бедра. При грыжах, выходящих над грушевидной мышцей, боль обычно локализуется в верхне-наружном квадранте ягодицы, а при грыжах, выходящих под грушевидной мышцей и через for. ischiadicum minor - в наружных отделах нижне-внутреннего квадранта ягодицы.

В диагностике иногда помогает рентгенография тазового кольца. При грыже можно констатировать наличие газа в области седалищного отверстия по наружной поверхности таза (если содержимое грыжи - кишка). При ректальном исследовании можно прощупать болезненное грыжевое выпячивание.

Оперативное лечение

Лучший доступ к шейке грыжевого мешка и грыжевым воротам дает разрез от spina iliaca posterior superior по направлению к верхушке большого вертела бедра. Большая ягодичная мышца тупо раздвигается по ходу ее волокон. Средняя ягодичная мышца отодвигается вверх и в латеральную сторону. Грыжевой дефект обычно ликвидируют простым сшиванием окружающих мышц. Ущемленные седалищные грыжи оперируют комбинированным способом. Брюшнополостной этап операции производят путем нижне-срединной лапаротомии, а грыжевые ворота закрывают через ягодичный разрез.

Седалищная грыжа
А - обработка грыжевого мешка при трансабдоминальном доступе

Б - пластика грыжевого дефекта фасциальным лоскутом m. levator ani