УЩЕМЛЁННЫЕ ГРЫЖИ - ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Прежде, еще во времена Bassini, смелые, опытные хирурги производили это грыжесечение вслепую. Специальным скальпелем производили они маленький надрез кожи, продвигая затем нож в подкожных тканях до грыжевых ворот, и рассекали там кольцо изнутри. Этим приемом спасали они жизнь многим больным в те времена, когда не было ни анестезии, ни асептики, а сведения в общей анатомии и физиологии были очень скудными. Имре Литтманн, 1970.

Ущемление является самым частым и опасным осложнением грыжевой болезни. Летальность больных возрастает с возрастом, варьируя между 3,8 и 39%. Около 10% больных с паховыми и 40% с бедренными грыжами впервые осматриваются врачом при эпизоде ущемления. Гангрена ущемившихся органов наблюдается не менее чем в 10% случаев. Летальность при этом устойчиво высока - от 20 до 37% и более.

Около 30% ущемленных бедренных грыж не диагностируются даже при осмотре врачом-хирургом, а обнаруживаются только во время операции.

Операция W. Cheselden при ущемлённой правосторонней паховой грыже
в доасептический период (1721 год). Прошивание омертвевшего большого сальника.
Рана впоследствии зажила. Пациент выздоровел. Грыжа не рецидивировала.

Формы ущемления

Эластическое ущемление: при котором органы проникают в грыжевой мешок в момент повышения внутрибрюшного давления, расширяющего грыжевые ворота. Это может наблюдаться при кашле, чихании, при поднятии тяжестей. Когда внутрибрюшное давление снижается, грыжевые ворота сокращаются до обычного размера. Внутренности улавливаются в грыжевом мешке.

Формы ущемления
А - эластическое ущемление

Каловое ущемление: при котором в петле кишки, попавшей в грыжевой мешок, постепенно скапливается все больше содержимого, которым в конце концов сдавливаются отводящая петля кишки с питающими ее сосудами.

Б - каловое ущемление

Пристеночное ущемление (hernia Richter): при котором в грыжевой мешок попадает и ущемляется не вся кишка, а лишь часть ее стенки по противобрыжеечному краю. Чаще бывает при бедренных грыжах.

Пристеночное ущемление (hernia Richter)

Ретроградное ущемление (hernia Maidl): при котором в грыжевом кольце ущемляется не только брыжейка находящейся в грыжевом мешке петли, но и, что особенно опасно, брыжейка кишки, находящейся в брюшной полости.

На рисунке ниже показана наиболее типичная форма ретроградного ущемления (W-образного ущемления).

Ретроградное ущемление (hernia Maidl)

Классическим видом hernia Maidl является ущемление илеоцекального угла (слепой кишки, терминального отдела подвздошной кишки и червеобразного отростка).

Ущемление илеоцекального угла (слепой кишки, терминального
отдела подвздошной кишки и червеобразного отростка)

Hernia Littre: при которой ущемляется diverticul Mekkeli. На рисунках ниже представлены встречающиеся клинические формы.

Hernia Littre
А - ущемление diverticul Mekkeli

Б, В, Г - варианты hernia Littre

Ущемленные редкие формы грыж

Ущемление происходит в грыжевых воротах седалищных, надпузырных, промежностных грыж.

Ущемлённая седалищная грыжа (по Devlin с изменениями)

Ущемлённая правосторонняя надпузырная грыжа (по Warwi с изменениями)

Ущемлённая передняя надпузырная грыжа
Грыжевое содержимое находится в cavum Retzii (по Devlin с изменениями)

Ущемлённая промежностная грыжа

Принципы хирургической тактики

Ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению. Это главный принцип. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного.

Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо: оно может привести к кровоизлиянию в мягкие ткани, стенку кишки и брыжейку, к тромбозу сосудов, к отрыву брыжейки от кишки, к перфорации кишки, а также к мнимому вправлению кишки.

Мнимое вправление ущемлённой петли кишки
А - попытка вправления

Б - мнимое вправление ущемлённой петли кишки вместе с грыжевым мешком

В - мнимое вправление ущемлённой петли кишки вместе с грыжевыми воротами

Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания, как инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1-1,5 часов, допустимо кратковременное применение некоторых консервативных мер.

При самопроизвольном вправлении грыжи обоснованием экстренной операции является опасность вправления нежизнеспособных участков кишки. Здесь многое зависит от клинической ситуации, опыта хирурга, давности ущемления. Лучше избрать индивидуальную, активно-выжидательную тактику в условиях стационара. При наличии: тахикардии, высокого лейкоцитоза, болей в животе, рвоты и анамнестических данных на длительное ущемление - больного следует непременно оперировать, применив срединный разрез. В сомнительных случаях рациональна лапаротомия.

При вправлении грыжи во время анестезии, проведения разреза или других этапов операции необходимо после рассечения грыжевого мешка осмотреть ущемленный орган через герниотомную рану. Если орган не обнаружен, то показана лапаротомия или интраоперационная лапароскопия через грыжевой мешок.

Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правильность решения этого вопроса во многом зависит от опытности и квалификации хирурга. При определении жизнеспособности кишечных петель весьма важно помнить, что некроз кишки начинается со стороны слизистой оболочки. Со стороны же брюшинного покрова кишки значительные изменения появляются позже. Основными критериями при определении жизнеспособности тонкой кишки являются:

  • восстановление нормального розового цвета;
  • отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающихся сквозь серозную оболочку;
  • сохранение пульсации сосудов брыжейки;
  • наличие перистальтических сокращений.

Если все указанные признаки налицо, то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость. Длительные раздумья в условиях открытой брюшной полости недопустимы. При наложении анастомозов нужно учитывать имеющиеся расстройства кровообращения в кишечной стенке. Нередко, при длительных сроках ущемления, нарушения микроциркуляции распространяются далеко за пределы общепринятых объемов резекции кишки (20-40 см приводящего отдела кишки, 15-20 см - отводящего отдела). Более надежными являются анастомозы «бок в бок», наложенные механическими сшивающими аппаратами или наложенные прецизионным 2-3-рядным швом, с раздельным сшиванием слоев кишечной стенки и с применением микрохирургической техники и современных монофиламентных шовных материалов 5/0-6/0 (викрил, полипропилен).

При выполнении операции соблюдается строгая этапная последовательность. Выделение грыжевого мешка, его осторожное рассечение и осмотр ущемленных органов всегда должны предшествовать рассечению ущемляющего кольца.

Если в стенке кишки имеются десерозированные участки, их следует ушить. Неушитые десерозированные поверхности могут служить причиной спаечной кишечной непроходимости.

Если имеется пристеночное ущемление (hernia Richter), допустимо ушить ущемленный участок кишечной стенки, погрузив его рядом серозно-мышечных швов в поперечном направлении. Ушивание странгуляционных борозд возможно лишь в исключительных случаях, при очень кратковременных ущемлениях и при абсолютной уверенности в жизнеспособности кишечной петли.

Ущемление hernia Richter
Ушивание ущемлённого участка кишечной стенки с погружением
его рядом серозно-мышечных швов в поперечном направлении

Ушивание странгуляционных борозд при очень кратковременных ущемлениях
и при абсолютной уверенности в жизнеспособности кишечной петли

При наличии необратимых патологических изменений в стенке ущемленной кишки показана ее резекция.

Резекция ущемлённой кишки при наличии необратимых патологических изменений в её стенке

Ущемленные участки сальника резецируются во всех случаях. Находящийся в грыжевом мешке червеобразный отросток также удаляется во всех случаях.

Резекция ущемлённого участка большого сальника

При ущемлении меккелева дивертикула (грыжа Литтре) его удаляют независимо от того, жизнеспособен он или нет. Это связано с тем, что дивертикул, не имея собственной брыжейки, плохо снабжается кровью, поэтому даже кратковременное ущемление его связано с опасностью некроза.

Для удаления дивертикула могут быть применены следующие операции:

  • простая дивертикулэктомия с погружением культи в кисетный шов;
  • клиновидное иссечение дивертикула без вовлечения брыжейки кишки;
  • резекция кишечной петли, содержащей дивертикул.

Наиболее рационален и надежен последний способ. При ущемлении жирового привеска иногда наблюдается некроз соответствующего участка толстой кишки. Это нужно иметь в виду и после резекции жирового привеска, тщательно осматривая прилежащую к нему стенку кишки.

Особо нужно остановиться на ущемлении скользящих грыж, когда возникает необходимость в оценке жизнеспособности ущемленного органа в той его части, которая не покрыта брюшиной. Наиболее часто соскальзывают и ущемляются слепая кишка и мочевой пузырь. В первом случае при некрозе кишечной стенки производят срединную лапаротомию и резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. После окончания этого этапа операции приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря операция представляет не меньшую опасность, поскольку необходима резекция мочевого пузыря с наложением эпицистостомы. В тяжелых случаях ограничиваются тампонадой околопузырной клетчатки и наложением высокого свища мочевого пузыря.

При флегмоне грыжевого мешка операцию следует начинать со средне-срединной лапаротомии. Это уменьшает опасность инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Производят резекцию кишечника. Между приводящей и отводящей петлями накладывают анастомоз «конец в конец» или, при большой разнице в диаметрах просветов сшиваемых отделов кишки, «бок в бок». Средне-срединный разрез брюшной стенки ушивают наглухо. Разрезом, который производят над грыжевой «опухолью», рассекают кожу, клетчатку и грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную петлю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят. Шейку мешка ушивают кисетным швом, после чего полость грыжевого мешка заполняют тампонами. Описанная методика операции при флегмоне грыжевого мешка наиболее целесообразна. Образование кишечного свища допустимо лишь в случаях «операции отчаяния» у тяжелых больных, когда резекцию кишечника нельзя произвести. Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции категорически противопоказана. Во-первых, это абсолютно бесполезно, а во-вторых, существует опасность развития тяжелой гнилостной флегмоны брюшной стенки.

Резекция кишечника между приводящей и отводящей петлями при флегмоне грыжевого мешка