ЭТИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИЙ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Интактные кожные покровы человека являются непреодолимым препятствием для известных бактерий. Решающую роль в развитии инфекций кожи и мягких тканей играет местная и общая антибактериальная резистентность макроорганизма. От проникновения микробов через кожу организм предохраняют защитные факторы. Так, роговой слой кожи обладает большой плотностью и прочностью. Постоянно происходит слущивание верхних слоёв эпидермиса и механическое удаление микроорганизмов. Кожа и бактериальная клетка имеют положительный электрический заряд, что также способствует удалению микроорганизмов с поверхности эпидермиса.

На рост и размножение микроорганизмов неблагоприятное действие оказывают высокая концентрация водородных ионов (рН 3,5-6,7), бактерицидные, бактериостатические свойства тканевой жидкости и свежевыделенного секрета потовых, сальных желёз. Необходимый биохимический состав и количество секрета регулируются центральной и вегетативной нервной системой, эндокринными железами, печенью, кишечником и другими органами.

Бактерицидная функция кожи снижается в результате широкого, подчас нерационального применения антибиотиков, которые способствуют вытеснению нормальной микрофлоры из организма и сводят на нет её антагонистическое действие на патогенные микроорганизмы, что благоприятствует усиленному размножению последних на коже и слизистых оболочках.

В результате нарушения целостности и функции эпидермиса создаются условия для проникновения микроорганизмов в глубжележащие ткани. «Входными воротами» для инфекции являются микротравмы кожи. Возникновению их способствуют мацерация и резкое истончение рогового слоя. Неблагоприятные факторы - переохлаждение и перегревание организма, отрицательно влияющие на обменные процессы в коже.

Основными возбудителями пиодермии являются золотистый стафилококк и пиогенные стрептококки.

Инфекционный процесс приводит к дополнительному повреждению тканей и существенно тормозит репарацию, кроме того, возникает риск распространения инфекции.

К бактериям с доказанной этиологической значимостью, способным вызывать повреждение тканей, в первую очередь относят S. pyogenes и S. aureus. Эти микроорганизмы способны продуцировать ряд факторов вирулентности (прежде всего токсинов и гидролитических ферментов), опосредующих инвазию тканей и их некротические поражения. Бактерии способны вызывать клинически выраженные инфекции даже на фоне незначительных микротравм кожи. Staphylococcus aureus представляет собой серьёзную проблему, поскольку этот микроорганизм - один из наиболее распространённых возбудителей многих инфекций кожи и мягких тканей.

В настоящее время актуальным является широкое распространение штаммов S. aureus с множественной устойчивостью к антибиотикам (MRSA). Ранее MRSA традиционно рассматривался как исключительно нозокомиальный патоген, однако в последние годы стал выделяться у пациентов с внебольничными инфекциями, главным образом кожи и мягких тканей. Было установлено, что внебольничные штаммы MRSA генетически и фенотипически отличаются от нозокомиальных, имеют особый, IV тип стафилококковой хромосомной кассеты и характеризуются большей чувствительностью к антибиотикам (обычно устойчивы к бета-лактамам при сохранении чувствительности к клиндамицину и фторхинолонам). Кроме того, внебольничные MRSA отличаются высокой вирулентностью за счёт продукции ряда экзотоксинов, в частности лейкоцидина Пантон-Валентайна. Наиболее характерными инфекциями, вызываемыми внебольничными MRSA, являются тяжёлые и рецидивирующие инфекции мягких тканей. Эти инфекции наиболее часто диагностируются у определённых категорий пациентов (спортсмены, призывники, заключённые, ветеринары, лица, проживающие в домах престарелых, наркоманы, лица без определённого места жительства). Инфекции кожи и мягких тканей, вызванные внебольничными MRSA, обычно ассоциируются с неэффективностью лечения бета-лактамными антибиотиками, рецидивирующим течением, тяжёлым течением с формированием абсцессов, флегмон, глубоких некрозов при отсутствии предрасполагающих факторов (травмы, иммуносупрессия). Режимы антибактериальной терапии инфекций кожи и мягких тканей, вызванных внебольничными MRSA, не изучены. Обсуждается возможность применения линезолида, тигециклина, ко-тримоксазола, новых фторхинолонов. Установлено, что линезолид, помимо антимикробной активности против внебольничных MRSA, уменьшает продукцию этими микроорганизмами лейкоцидина Пантон-Валентайна, что способствует уменьшению выраженности системной воспалительной реакции и степени повреждения тканей.

P. aeruginosa и представители семейства Enterobacteriaceae также способны вызывать инфекции мягких тканей, однако для этого требуются значительное предварительное повреждение тканей и массивное инфицирование.

При инфекциях кожи и мягких тканей достаточно часто выделяют Enterococcus spp., в основном Enterococcus faecalis, а также коагулазонегативные стафилококки. Указанные виды бактерий в большинстве случаев выделяют в составе различных ассоциаций и практически никогда - в виде монокультуры. В этой связи самостоятельная этиологическая роль этих микроорганизмов при инфекциях кожи и мягких тканей, а также костей и суставов подвергается сомнению.

Сложным вопросом является оценка роли в патогенезе раневых инфекций анаэробных микроорганизмов. Известно, что многие анаэробы (Prevotella, Porphyromonas spp., Bacteroides, Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium spp.) обладают детерминантами вирулентности и могут вызывать повреждение тканей. Однако для проявления патогенного потенциала анаэробов кроме механического повреждения кожи и более глубоких структур, как правило, нужны дополнительные условия. Для возбудителей газовой гангрены (мионекроза) и сходных заболеваний - C. perfringens, C. novyi, C. septicum, C. hystoliticum, C. bifermentans и ряда других - необходимо резкое снижение оксигенации тканей, связанное с травмами, оперативными вмешательствами, нарушением кровоснабжения. Этиологическая роль других анаэробов возрастает при формировании закрытых полостей (абсцессов).

Практически важным моментом с позиций антибактериальной терапии является определённая, но далеко не жёсткая связь между этиологией инфекционного процесса и глубиной поражения кожи и мягких тканей.

  • Для инфекций, затрагивающих только кожу, характерна ограниченность видового состава возбудителей, в основном это S. aureus и S. pyogenes.
  • Инфекции кожи и подкожной клетчатки в большинстве случаев также вызываются S. aureus и S. pyogenes, однако реально возрастает роль и грамотрицательных бактерий (P. aeruginosa и представители семейства Enterobacteriaceae).
  • Инфекции кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц, а также инфекции, затрагивающие кости и суставы, вызываются существенно большим кругом бактерий. Наряду с микроорганизмами, поражающими более поверхностные отделы, в качестве этиологических агентов могут выступать различные анаэробные бактерии. В пределах перечисленных анатомических образований кроме типичных клинических форм инфекций (флегмоны, абсцессы и др.) могут развиваться некротизирующие формы инфекций, характеризующиеся крайне тяжёлым течением:
    • некротические фасциит и целлюлит могут быть вызваны либо единственным возбудителем - S. pyogenes, либо ассоциациями грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов (Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., а также Enterobacteriaceae). Клиническая дифференцировка стрептококковых и полимикробных некротизирующих инфекций затруднена. Полимикробная этиология наиболее вероятна при развитии инфекции через четыре-пять дней после травмы или операции, особенно на фоне предшествующей антибактериальной терапии. При полимикробной этиологии обычно наблюдают газообразование в тканях, что не характерно для стрептококковых инфекций. В литературе иногда используют термин «некротический фасциит I типа» для обозначения полимикробного процесса и «некротический фасциит II типа» - для обозначения заболевания стрептококковой этиологии;
    • инфекционный мионекроз вызывают C. perfringens, C. novyi, C. septicum, C. hystoliticum, C. bifermentans и ряд других. Перечисленные микроорганизмы способны вызывать также некротизирующие инфекции подкожной клетчатки (целлюлиты).

Определённым своеобразием этиологической структуры характеризуются инфекции, развивающиеся на фоне трофических нарушений, а также при укусах человека и животных.

При инфекциях, развивающихся на фоне трофических нарушений, в биоптате раны практически постоянно выделяются ассоциации анаэробов и аэробов, наиболее часто - Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. (B. fragilis), Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Enterobacteriaceae и P. aeruginosa.

Укусы собак сопровождаются инфекционным осложнением примерно в 20% случаев, кошек - до 30-50%, человека - 70-80%. Ключевая этиологическая роль принадлежит естественным обитателям ротовой полости млекопитающих - Peptostreptococcus spp., Staphylococcus spp., Bacteroides spp., Prevotella spp., Pasteurella multocida и другим микроорганизмам. Характерно, что микробиологические исследования инфицированных ран с постоянством демонстрируют их полимикробный характер.

При поступлении пациента с укусами животных необходимо рассмотреть вопрос о необходимости антирабической вакцинации.