ФУРУНКУЛ И ФУРУНКУЛЁЗ

Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и его сальных желёз.

Множественное поражение фурункулами называют фурункулёзом. Под термином «множественное» следует понимать как одновременное поражение несколькими фурункулами, так и последовательное (один за другим) возникновение фурункулов на различных участках тела. При этом появление нескольких фурункулов на коже одной анатомической области принято называть местным фурункулёзом, а в различных областях - распространённым. Иногда заболевание приобретает хронический характер с редкими и непродолжительными ремиссиями. В таких случаях говорят о рецидивирующем фурункулёзе.

Этиология. Возникновение фурункула связано с внедрением в волосяной фолликул Staphylococcus spp., в подавляющем большинстве случаев - золотистого стафилококка. По мере развития заболевания и формирования гнойно-некротического стержня вокруг волосяного фолликула образуется воспалительный грануляционный вал, препятствующий распространению инфекции на окружающую подкожную клетчатку и соседние придатки кожи (потовые и сальные железы, другие волосяные фолликулы). В большинстве случаев заболевание заканчивается самостоятельным отторжением гнойно-некротического стержня вместе с волосом, после чего признаки воспалительного процесса становятся менее выраженными и на месте фурункула остаётся малозаметный точечный белесоватый рубец. Иногда при выраженном воспалении окружающей кожи вокруг рубца может образовываться пигментное (или, наоборот, депигментированное пятно), которое в последующем самостоятельно разрешается. Между тем в некоторых случаях при несостоятельности грануляционного вала инфекционный процесс выходит за пределы волосяного фолликула, что чревато рядом серьёзных, а подчас и смертельно опасных осложнений.

Эпидемиология. Фурункулёз - одна из наиболее частых и распространённых гнойных инфекций мягких тканей; достаточно упомянуть, что каждый человек хотя бы один раз в жизни перенёс его. Несмотря на более развитый волосяной покров у мужской половины населения, фурункулы одинаково часто возникают у мужчин и женщин. Заболевание не имеет возрастных пределов. Оно может развиться как у новорождённого с нежным, только формирующимся волосяным покровом, так и у глубокого старца, волосяные фолликулы которого находятся в состоянии атрофии. Однако людей указанных возрастных категорий фурункулы поражают значительно реже, чем остальную часть населения. У грудных детей это обусловлено, по-видимому, тщательным уходом, отсутствием микротравм, а также врождённым иммунитетом, поддерживаемым иммуноглобулинами, поступающими с материнским молоком. У пожилых людей - снижением общего числа волосяных фолликулов из-за их атрофии.

К предрасполагающим факторам относят недостаточное соблюдение правил личной гигиены, а также микроповреждения, в первую очередь у больных сахарным диабетом и ожирением, а также гормональную перестройку организма в период полового созревания.

Клиническая картина. В период формирования инфильтрата появляются общие симптомы заболевания: лёгкое недомогание, повышение температуры тела, болевые ощущения. Часто отмечают реакцию регионарных лимфатических узлов, заключающуюся в увеличении их размеров, уплотнении и болезненности при пальпации. Наиболее острые болевые ощущения вызывают фурункулы, расположенные в носу и в наружном слуховом проходе. При локализации на лице, мошонке и больших половых губах развивается выраженный отёк окружающих тканей, что связано с рыхлостью подкожной клетчатки указанных областей. Этим же объясняются значительные отёки при фурункулах любой локализации у новорождённых. Наиболее выраженную общую симптоматику отмечают при фурункулах лица, расположенных выше верхней губы. Хорошо развитая венозная и лимфатическая сеть этой области, а также постоянная подвижность мягких тканей в связи с сокращением мимических мышц способствуют быстрому распространению инфекции.

В крови отмечают умеренный лейкоцитоз, иногда с незначительным палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ. Время формирования инфильтрата и гнойно-некротического стержня (созревание фурункула) у каждого пациента индивидуальны. В среднем инфильтрат формируется в течение первых или вторых суток заболевания, а гнойно-некротический стержень - лишь к пятым-седьмым суткам. В дальнейшем стержень отторгается вместе с погибшим волосом и некротизированным участком кожи, в результате чего в центре инфильтрата образуется округлая рана глубиной от 0,5 до 1,5 см, именуемая кратером фурункула. Обычно при этом быстро купируется общая симптоматика и реакция регионарных лимфоузлов. Инфильтрация кожи разрешается, рана заполняется грануляциями и заживает.

К осложнениям следует отнести регионарный лимфангит и лимфаденит, абсцесс, флегмону, реактивный гнойный артрит, гнойный тромбофлебит и сепсис.

Фурункул довольно часто сопровождается реактивными воспалительными изменениями в регионарных лимфатических сосудах и узлах, что приводит к гиперемии и болезненным ощущениям по ходу лимфатических сосудов, увеличению и болезненности лимфатических узлов, подъёму температуры тела и ухудшению общего самочувствия больного. Ткань лимфатических узлов может разрушаться с образованием флегмоны.

Иногда воспалительный процесс выходит за пределы грануляционного вала, образующегося вокруг поражённой стафилококками волосяной луковицы, и переходит на окружающие ткани с формированием абсцесса или флегмоны. При локализации фурункула в области сустава инфекционный процесс может распространяться на суставную сумку или на полость самого сустава, вызывая гнойный бурсит и артрит. В случае развития указанных осложнений именно они определяют дальнейшее развитие заболевания и тактику его лечения.

Крупная подкожная вена может быть вовлечена в воспалительный процесс при расположении фурункула вблизи неё, что приводит к образованию тромбов. В дальнейшем инфекция распространяется уже по сосудистой стенке, вызывая гнойный флебит и тромбоз. Попадание патогенного стафилококка в кровеносное русло вызывает генерализацию инфекции. Наиболее опасны фурункулы, расположенные на верхней губе и выше носогубной складки. Венозный отток из этой области происходит через лицевые и глазничные вены в кавернозный синус. Тромбоз последнего приводит к развитию гнойного базального менингита и оптохиазмального арахноидита. Быстро прогрессирует отёк лица, веки смыкаются, пальпируются плотные болезненные вены. Общее состояние больного прогрессивно ухудшается. Температура тела достигает 41°С, появляется выраженная ригидность затылочных мышц, нарушение зрения, потеря сознания и бред. Такое течение фурункула называют злокачественным, а лечение пациентов при этом осложнении проводят в условиях реанимационного отделения.

Диагностика. Диагностика фурункула, как правило, не представляет трудностей. На поражённой коже у основания волоса сначала появляется небольшая эпидермальная пустула с участком гиперемии вокруг неё. Общей симптоматики в это время обычно не бывает. Иногда отмечают лёгкий зуд в области поражённого участка кожи. Впоследствии пустула вскрывается и высыхает, образуя небольшую корочку темного цвета, под которой постепенно формируется некроз кожи. Одновременно вокруг волосяного фолликула образуется воспалительный инфильтрат, конусовидно выступающий над поверхностью кожи. Кожа над инфильтратом резко гиперемирована, натянута, в центре чётко обозначен участок некроза. Размеры фурункула бывают различными и варьируют от 0,5 до 2-3 см в диаметре.

Дифференциальную диагностику следует проводить с гидраденитом, сибирской язвой, псевдофурункулёзом новорождённых и актиномикозом.

Лечение неосложнённых форм фурункула проводят, как правило, амбулаторно. Госпитализация показана при фурункулах, расположенных на лице выше верхней губы, фурункулах новорождённых, осложнённых формах заболевания и рецидивирующем течении фурункулёза.

Местное лечение направлено на купирование воспалительного процесса непосредственно в очаге. Проводят ежедневные обработки кожи вокруг фурункула растворами антисептиков (70% спирт, спиртовой раствор хлоргексидина). Используют высокоосмотические антибактериальные мази, которые способствуют размягчению кожи над фурункулом и предупреждают распространение инфекции. Целесообразно физиотерапевтическое воздействие: местное импульсное УФО в субэритемной дозе в комбинации с магнитолазерной и УВЧ-терапией. В некоторых случаях своевременное проведение такого лечения приводит к регрессу заболевания, тогда воспаление можно купировать без формирования и отторжения гнойно-некротического стержня. В остальных случаях это лечение способствует формированию грануляционного вала, более быстрому созреванию фурункула и отхождению некротических масс. Антибактериальная терапия при неосложнённых фурункулах (за исключением локализации на лице) не используется. Тем более не применяют метод обкалывания фурункула раствором пенициллина, как указано в некоторых старых руководствах.

При лечении фурункулёза необходимо выяснить причины повторного появления фурункулов. К обязательным лабораторным методам следует отнести анализ крови на ВИЧ, гликемический и глюкозурический профили, развернутый иммунологический статус пациента с определением показателей гуморального и клеточного иммунитета, фагоцитоза. Местное лечение при фурункулёзе идентично местному лечению фурункула.

В большинстве случаев неосложнённые фурункулы не требуют проведения оперативного лечения. Рассекать фурункулы нельзя! Это способствует лишь повреждению грануляционного вала и распространению инфекции на окружающие ткани.

Хирургическая тактика при лечении фурункула носит скорее выжидательный характер. Только при зрелом фурункуле, когда из-за плотного некроза полностью сформированный и отграниченный гнойно-некротический стержень не может самостоятельно отторгнуться, а напряжение в гнойнике и риск прорыва грануляционного вала нарастают, целесообразно проведение хирургического пособия. Для этого в гнойник через устье волосяного фолликула вводят кончик хирургического зажима «Москит» и, постепенно раздвигая бранши, расширяют устье до размера, необходимого для полноценного отторжения некротических масс. В некоторых случаях допускают надсечение кожи (не рассечение фурункула!) над гнойником и аккуратное удаление гнойно-некротического стержня узкой стороной ложки Фолькмана. При этом следует избегать грубого выскабливания, при котором можно повредить грануляционный вал. Следует отметить, что при фурункуле носа и наружного слухового прохода иногда достаточно удалить волос из поражённого фолликула, вместе с ним отторгнется и гнойно-некротический стержень.

Хирургическое лечение показано в случае абсцедирования фурункула или формирования флегмоны. Выполняют хирургическую обработку гнойно-некротического очага с удалением некротизированных тканей, санируют его антисептиками и дренируют турундой с водорастворимой мазью. При локализации небольших фурункулов на туловище и конечностях возможно их иссечение в пределах здоровых тканей с наложением первичного шва.

Антибактериальная терапия показана больным сахарным диабетом, а также при осложнённых формах заболевания и фурункулах лица. Назначают полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 1-го и 2-го поколений и фторхинолоны. Лечение осложнённых форм фурункула и фурункула лица заслуживает особого внимания, так как при таких формах инфекции возможны серьёзные последствия, вплоть до гибели больного. Таких пациентов помещают в отделение гнойной хирургии, а при генерализации инфекции - в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Трансфузию антистафилококковой плазмы и гаммаглобулина, плазмоферез назначают индивидуально и строго по показаниям. При обнаружении сахарного диабета производят коррекцию углеводного обмена сахароснижающими препаратами, при нарушениях иммунной системы корригируют то или иное звено иммунитета.

При развитии гнойного артрита и флегмоны показано оперативное лечение по неотложным показаниям. При развитии гнойного менингита и сепсиса показано интенсивное лечение в условиях реанимационного отделения.

Прогноз. При неосложнённых формах фурункула и фурункулёза прогноз вполне благоприятен. В случаях осложнённых форм прогноз определяется клиническим течением осложнений, своевременностью и качеством оказания медицинской помощи. Крайнюю опасность представляет развитие менингита, арахноидита и сепсиса.