БОЛЕЗНЬ ТИТЦЕ

Под болезнью Титце понимают состояние, характеризующееся наличием болезненной припухлости в области хрящей верхних ребер в непосредственной близости от грудины. Это заболевание названо по имени братиславского хирурга А. Титце (Tietze А.), впервые описавшего его в 1921 г. В то же время в литературе это заболевание встречается и под другими названиями: малоизвестный реберный синдром, реберный хондрит, перихондрит, костохондрит, хондрокостанный хондрит, реберно-хрящевой синдром, синдром передней грудной стенки, синдром идиопатической реберно-хрящевой боли, туберкулезная хондропатия, псевдоопухоль реберных хрящей и другие. В отечественной литературе болезнь Титце впервые описана Е.Н. Калиповской в 1959 г.

Существует мнение, что болезнь Титце встречается редко. Оно основано на том факте, что большинство опубликованных сообщений посвящено анализу единичных наблюдений. Однако целый ряд авторов располагают числом больных, достигающих двух- и даже трехзначных цифр. По данным P. Peyton (1983), среди 19975 пациентов, находившихся в стационаре, у 156 (0,85%) выявлены те или иные проявления заболевания. Все это свидетельствует о том, что число больных с данной патологией, встречающихся в жизни, значительно больше количества наблюдений, описанных в литературе, и заболевание не является большой редкостью.

Заболевание наблюдается преимущественно в молодом возрасте. Однако описаны случаи болезни и у детей, лиц пожилого возраста. У мужчин и женщин различий заболеваемости по частоте выявить, как правило, не удается, хотя встречаются сообщения о повышенной частоте заболевания у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом.

У 80% пациентов патологический процесс локализуется с одной стороны, обычно слева. Наиболее часто встречаются поражения II реберного хряща - до 54-60%, в 15-30% отмечается вовлечение в патологический процесс II и III реберных хрящей. В 1,3-10% отмечается поражение грудинно-ключичного сочленения. Остальные реберные хрящи затрагиваются не более чем у 10% пациентов.

Этиология и патогенез. Единого взгляда на этиологию и патогенез заболевания не существует. Анализ литературных данных позволяет условно объединить все многообразие существующих представлений и точек зрения на причины возникновения и механизмы данного страдания в три основные теории: алиментарно-дистрофическую («пищевого дефицита»), инфекционно-аллергическую и травматическую.

Сторонники алиментарно-дистрофической теории, выдвинутой Титце, связывают развитие заболевания с недостаточным питанием, ведущим к нарушению обмена веществ и возникновению дегенеративных изменений в реберных хрящах. Одни из них придают ведущую роль нарушениям кальциевого обмена, другие - гиповитаминозам, обусловленным недостаточностью витаминов группы В и С. Есть сообщения о связи возникновения болезни с ранее перенесенным рахитом. Однако большинство приведенных в литературе описаний случаев заболевания не укладываются в рамки данной теории, которая в настоящее время практически оставлена.

Приверженцы инфекционно-аллергической теории происхождения болезни Титце приводят в подтверждение своей точки зрения то обстоятельство, что клинические проявления при заболевании совпадают по времени с изменениями иммунного статуса вследствие острой респираторной инфекции или других заболеваний инфекционного или аллергического характера. Однако убедительных данных лабораторных и патоморфологических исследований, подтверждающих эту теорию, не получено.

Наибольшее число сторонников завоевала в настоящее время механическая или травматическая теория возникновения болезни, согласно которой поражение реберных хрящей происходит вследствие их механической перегрузки. Справедливость данной теории подтверждается связью возникновения заболевания с тяжелым физическим трудом, занятиями спортом, респираторными заболеваниями, сопровождающимися надсадным кашлем, закрытой травмой ребер, профессиональными сколиозами. При физической нагрузке мышц плечевого пояса происходят надрывы внутри- и околосуставных связок и даже микропереломы костно-хрящевых отделов ребер, которые и обусловливают соответствующую клиническую картину.

В возникновении болезни имеет значение травматизация надхрящницы как вследствие сильного сокращения мышц, прикрепляющихся к II-VII ребрам (большой и малой грудных, межреберных, подключичной и поперечной мышц груди), так и изменений кривизны реберных дуг при резких экскурсиях грудной клетки. При надрывах или отслойках надхрящницы, вызванных травмой, происходит раздражение ее камбиального слоя, из малодифференцированных элементов которого возникает новая хрящевая ткань, с образованием избыточного количества аморфного вещества. Внешне это проявляется образованием опухоли различных размеров и формы. Образующийся «опухолевый регенерат», сдавливая окружающие нервные волокна, вызывает болевые ощущения, как на участке повреждения, так и за его пределами.

В основе всех последующих циклических изменений, вероятно, лежит закон Вольфа о функциональной перестройке костной ткани, сформулированный им в 1872 г. Согласно этому закону, изменение нагрузки на кость вследствие травм, патологических процессов или смена условий жизни приводит к функциональной перестройке кости и к переориентации трабекул по новым траекториям главных напряжений. В последние годы наблюдается все возрастающий интерес к траекторной теории костной архитектоники.

Патологическая анатомия. В результате повреждения надхрящницы нарушается питание соответствующего хряща, в котором развивается асептическое воспаление. При этом «воспалительная опухоль» может возникнуть не из надхрящницы, а непосредственно из пери- и хондробластов хрящевой ткани. По данным гистологических исследований, через 2-3 месяца от начала заболевания в поврежденном реберном хряще отмечаются дистрофические изменения, характеризующиеся изменениями размеров и расположения хондроцитов, разволокнением основного вещества, его асбестизацией, появлением участков секвестрации. В конечном итоге на участке деструкции происходит фиброзная метаплазия, завершающаяся склерозированием и кальцификацией.

Клиника и диагностика. Основными клиническими симптомами болезни Титце являются боли, обусловленные повреждением богатой нервными окончаниями надхрящницы, и наличие опухолевидного образования в области одного или нескольких реберных хрящей. При этом симптомы заболевания могут развиваться остро или постепенно, исподволь. При остром начале заболевания боли появляются внезапно, на фоне общего благополучия. Довольно часто боли достаточно интенсивны, нередко носят колющий или жгучий характер, иррадиируют по ходу ребер в шею, позвоночник, надплечье, лопатку или руку на стороне заболевания. В некоторых случаях боли могут распространяться рефлекторным путем на область живота, симулируя те или иные заболевания органов брюшной полости - гастрит, язвенную болезнь, холецистит, панкреатит и т.д.

Через несколько дней от начала заболевания в проекции пораженного реберного хряща появляется плотное, резко болезненное опухолевидное образование диаметром до 2-5 см. Оно чаще располагается у места прикрепления реберного хряща к грудине, реже - на костальной части хряща, но может занимать и весь реберный хрящ. При больших размерах опухолевидного образования его границы могут сливаться с контурами выше- и нижерасположенных реберных хрящей и краем грудины. В литературе встречаются единичные сообщения о безопухолевых формах заболевания, для которых типичны упорные боли при отсутствии опухолевидного образования.

В разгар заболевания боли становятся мучительными, усиливающимися при кашле, чихании, поворотах туловища и шеи, движениях рук, езде в транспорте, спуске по лестнице, подъеме тяжестей, а иногда и под влиянием отрицательных эмоций. Больные стремятся избегать прикосновений, сотрясений и толчков, часто стараются поворачиваться полубоком, наклоняя туловище слегка вперед, принимают вынужденное положение в постели, держась рукой за болезненное место.

Кожные покровы над опухолевидным образованием обычно сохраняют нормальную окраску, не имеют признаков воспаления и не спаяны с подлежащими тканями. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Однако у 6-13% больных может наблюдаться гиперемия и отек кожи над образованием, местное повышение температуры.

У некоторых больных с болезнью Титце наряду с местными симптомами заболевания отмечаются и общие симптомы - чувство тревоги, страха, бессонница, раздражительность, снижение аппетита, недомогание, повышенная утомляемость, снижение массы тела, одышка, тахикардия. Температура тела у таких больных обычно остается нормальной. Изменений показателей общих клинических исследований периферической крови, мочи, биохимических исследований крови, серологических реакций, как правило, не отмечается. Гнойно-воспалительных осложнений при болезни Титце не отмечается. Имеющиеся в литературе единичные сообщения о возможности их развития недостаточно убедительны и вызывают определенные сомнения.

При постепенном течении заболевания клинические проявления развиваются медленнее. Интенсивность болевого синдрома менее выражена. Опухолевидное образование в проекции пораженного хряща появляется в более поздние сроки - не ранее чем через 2-3 недели и более от начала заболевания.

Иногда к разновидности заболевания некоторые авторы относят так называемый ксифоид-синдром (ксифоидалгия, ксифодиния), для которого характерны боли в области мечевидного отростка, иррадиирующие за грудину, в эпигастральную и межлопаточную области. Боли обычно усиливаются при наклонах туловища и при надавливании на мечевидный отросток. Однако более правильной является точка зрения тех авторов, которые рассматривают данный синдром как самостоятельную нозологическую форму.

Недостаточная осведомленность широкого круга практических врачей о болезни Титце и особенностях ее клинического течения приводит к тому, что во многих случаях своевременно заболевание не диагностируется. Нередко от начала заболевания и до установления правильного диагноза проходят месяцы, и даже годы. Появление на передней поверхности грудной клетки пальпируемого образования служит поводом к постановке больным таких ошибочных диагнозов как хондрома, остеохондрома, опухоль ребра, костные экзостозы, метастазы опухолей других органов, воспалительные заболевания (туберкулезный остеохондрит, остеомиелит, неспецифический периостит), заболевания молочных желез (мастодинии, мастопатии), заболевания, сопровождающиеся болями в грудной клетке (стенокардия, инфаркт миокарда, плеврит, медиастинит, миозит, межреберная невралгия), системные заболевания (рахит, миеломная болезнь, несовершенный остеогенез, остеомаляция).

Одна из причин поздней диагностики болезни Титце состоит в том, что врачи забывают или не знают о ее существовании. Наличие значительного числа заболеваний, имеющих схожие симптомы, диктует необходимость тщательной оценки жалоб, анамнеза и данных объективного, в том числе, лучевого обследования пациентов.

Информативность рентгенологического метода в диагностике болезни Титце оценивается неоднозначно. В первые 2-3 месяца заболевания каких-либо патологических изменений ребер на рентгенограммах вообще не выявляется. В более поздние сроки отмечается асимметрия ребер. В зоне поражения определяется преждевременное неправильное обызвествление хряща, утолщение и нарушение структуры переднего конца костного ребра, наличие периостальной реакции, сужение межреберного пространства. В конечном итоге структура хрящевого участка ребра сравнивается с костной частью, образуя единый массив с повышенной интенсивностью тени. Возможно формирование своеобразного деформирующего остеоартроза в реберно-грудинном сочленении со значительными костными разрастаниями.

В диагностически сложных случаях показано проведение компьютерной томографии, которая уже в ранней стадии заболевания позволяет обнаружить изменения, свойственные именно болезни Титце, и достоверно исключает другие виды поражения, в том числе такие серьезные, как опухоль и остеомиелит.

В последние годы в диагностике успешно используется сканирование с Тс и Ga. Повышение накопления изотопа на участке поражения реберного хряща считается характерным для данного заболевания.

Определенным подспорьем в диагностике заболевания является пункционная биопсия пораженного реберного хряща с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Обнаружение дегенеративных изменений хрящевой ткани при отсутствии элементов воспаления и озлокачествления подтверждает диагноз болезни Титце.

Лечение. В подавляющем большинстве случаев заболевания для достижения успеха - устранения болевого синдрома и ликвидации опухолевидного образования в пораженном хряще - достаточно проведения курса комплексного консервативного лечения. Целесообразна временная (7-10 дней) иммобилизация верхней конечности на стороне поражения косынкой. Больным назначают анальгетики, салицилаты, десенсибилизирующие средства, неспецифические противовоспалительные препараты (бутадион, индометацин, бруфен, ибупрофен) в обычных дозировках. Целесообразно назначение витаминов группы В и С, биогенных стимуляторов - препаратов алоэ, стекловидного тела, ФиБС.

В лечении болезни Титце хорошо зарекомендовали себя комбинации микродоз йода с салицилатами в виде микстуры (йодистый калий 3% - 0,5 мл, салицилат натрия 10% - 5,0 мл, дистиллированная вода 200 мл), которую назначают на протяжении одного месяца по одной чайной ложке в день после еды. Микстуру необходимо запивать молоком или минеральной водой. После недельного перерыва курс лечения повторяют. Патогенетический эффект данного метода обусловлен с одной стороны действием йода, который откладываясь в местах возможного хронического воспаления очагов перестройки и гипертрофии, повышает диссимиляторные процессы и способствует рассасыванию продуктов разрушения и регенерации тканей, с другой - действием салицилатов, оказывающих анальгезирующий и противовоспалительный эффект. Однако данный метод лечения противопоказан при непереносимости препаратов йода или наличии аллергических реакций на них, что значительно затрудняет консервативную терапию.

В комплексе проводимых консервативных мероприятий важное место принадлежит различным видам физиотерапевтического воздействия. Применяют УВЧ и СВЧ-терапию, УФО, облучение гелий-неоновым лазером и кварцем пораженного участка, электрофорез йодистого калия, гидрокортизона, анальгетиков, ультрафорез гидрокортизона по стандартным методикам и т.д. Положительный эффект оказывают магнитотерапия, иглорефлексотерапия, грязелечение. Однако следует иметь в виду, что применение всех видов физиотерапии возможно только в тех случаях, когда отвергнута опухолевая или метастатическая природа изменений в пораженном хряще.

В лечении болезни Титце высокоэффективны блокады очага поражения гидрокортизоном в растворе тримекаина или лидокаина. Уже после первой блокады у 1/3 пациентов исчезают боли. Еще более эффективно применение блокад с кеналогом-40. На курс лечения достаточно 3-5 инъекций кеналога-40 (по 20 мл с интервалом 2 недели). Как правило, улучшение состояния отмечают все пациенты уже после первой инъекции препарата. Значительный положительный эффект от применения указываемого препарата делает возможным амбулаторное лечение данного заболевания и диспансерное наблюдение за больными.

В литературе встречаются единичные сообщения о применении в лечении заболевания рентгенотерапии. Пропагандисты метода считают, что по эффективности рентгенотерапия значительно превосходит медикаментозное лечение. Эту точку зрения разделяют далеко не все специалисты. В настоящее время рентгенотерапия используется в тех случаях, когда консервативное лечение не устраняет симптомов заболевания. Болезнь Титце часто рецидивирует, а применение гормональных препаратов противопоказано.

Использование комплексной консервативной терапии позволяет добиться положительных результатов у подавляющего числа пациентов. Замечено, что у таких больных на фоне проводимой терапии вначале исчезают боли, а затем опухолевидное образование. Последнее может сохраняться на протяжении многих месяцев и даже лет. Особенно резистентны к лечению медленно развивающиеся и хронические формы заболевания.

Самоизлечение при болезни Титце наступает крайне редко - не более чем у 5% пациентов. Без соответствующего лечения заболевание обычно принимает хроническое ремиттирующее течение, приводя к утрате трудоспособности, а иногда и инвалидизации больных. При затяжном течении и безуспешности проводимой в полном объеме комплексной консервативной терапии показано оперативное лечение болезни.

Оперативное вмешательство заключается в резекции пораженного отдела хряща. При отсутствии выраженной сопутствующей соматической патологии какой-либо особой предоперационной подготовки пациентов не требуется. После обычной премедикации и подготовки кожи в операционной под общим внутривенным обезболиванием при самостоятельном дыхании разрезом длиной 4-6 см над очагом поражения по ходу хряща соответствующего ребра послойно разделяются покрывающие мягкие ткани и выделяется опухолевидное образование. Надхрящница над образованием вскрывается продольным разрезом и отделяется распатором от пораженного хряща. Производится резекция хряща в пределах неизмененных тканей скальпелем или реберными кусачками. После остановки кровотечения и контроля качества гемостаза операционная рана послойно ушивается. При повышенной кровоточивости тканей целесообразно дренировать операционную рану по Редону на 1-2 суток. Если во время отделения надхрящницы была повреждена париетальная плевра, операцию необходимо дополнить дренированием соответствующей плевральной полости через дополнительный разрез эластичной трубкой, ориентированной к вершине гемиторакса. Дренаж подключается к системе активной аспирации и удаляется из плевральной полости на 1-2 сутки после полного расправления легкого. В послеоперационном периоде назначают ненаркотические анальгетики в обычных дозировках. При наличии сопутствующей соматической патологии при необходимости проводится соответствующая медикаментозная терапия. Швы с операционной раны снимают в обычные сроки - на 7-9 сутки после операции.

Результаты лечения больных с болезнью Титце хорошие. Прогноз при проведении всего комплекса консервативных мероприятий, а при необходимости и оперативного вмешательства - благоприятный. Для улучшения результатов лечения и прогноза заболевания, сокращения сроков нетрудоспособности подобных больных и гарантии их выздоровления хорошей предпосылкой является раннее распознавание болезни.