ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

Повреждения грудной стенки разделяют на закрытую травму, проникающие и непроникающие ранения груди. Каждый вид этих повреждений имеет свои характерные особенности и требует отдельного ознакомления. Проникающие ранения изложены в разделе повреждения груди. Поэтому здесь все внимание сосредоточено на закрытой травме и непроникающих ранениях.

Непроникающие ранения груди

Непроникающими ранениями груди считаются такие, при которых повреждение тканей ограничивается только грудной стенкой, и раневой канал не проникает в плевральную полость. Наносятся они холодным оружием или огнестрельными ранящими снарядами (пуля, осколок). Такие ранения могут быть с повреждением мягких тканей или сопровождаться переломами костного скелета груди. При этом в патологический процесс нередко вовлекаются различные внутренние органы.

Патологоанатомические особенности ран. Различают сквозные, слепые и касательные ранения грудной стенки.

Сквозные ранения носят характер сегментарных, имеющих входное и выходное отверстие. Размеры и вид этих отверстий зависят от применяемого ранящего оружия. Наиболее значительные разрушения в тканях вызывают огнестрельные ранящие снаряды.

Степень повреждения тканей при сквозных непроникающих ранениях может быть различной. Поверхностные ранения мало отличаются от ранений мягких тканей других областей тела. Напротив, глубокие огнестрельные ранения оказываются весьма сходными с тангенциальными и отличаются значительной травмой мышц, сосудов, нервов, костного каркаса груди. При этих ранениях могут возникать контузионные повреждения легких, сердца и других внутренних органов.

Слепые ранения наносятся холодным оружием или огнестрельными ранящими снарядами со сравнительно небольшой живой силой. Они обычно не вызывают больших разрушений тканей, но в силу своих особенностей чаще, чем другие ранения, осложняются инфекционными процессами с гнойными затеками в ткани.

Касательные ранения грудной стенки возникают в результате действия ранящего снаряда по плоскости грудной стенки. Такие ранения представляют собой раны различной формы, величины и направления без входного и выходного отверстия. Они могут быть поверхностными, с нарушением целости лишь мягких тканей, или представляются в виде обширных рвано-ушибленных ран с повреждением всех тканей, составляющих толщу грудной стенки. При глубоких тангенциальных (касательных) ранениях нередко повреждаются внутренние органы.

Иногда встречаются так называемые опоясывающие ранения грудной стенки, когда ранящий огнестрельный снаряд проходит под кожей вдоль ребер на значительном расстоянии от входного отверстия.

Клиника и диагностика. При поступлении пострадавшего с ножевым или огнестрельным ранением в лечебное учреждение необходимо установить какой характер имеет ранение - проникающий или непроникающий. Если проникающее ранение исключается важно уточнить, какие ткани грудной стенки повреждены, вовлечены ли в патологический процесс внутренние органы.

В случаях сравнительно небольших повреждений мягких тканей общее состояние раненых изменяется мало. Обычно это поверхностно-тангенциальные или сквозные раны с небольшим расстоянием между входными и выходными отверстиями. Небольшая болезненность вокруг раны, отсутствие выраженного кровотечения, обнаруживаемые при пальпации ранящие снаряды не вызывают сомнений в сущности повреждения.

При ранении глубоко лежащих тканей грудной стенки с большим мышечным массивом, особенно в сочетании с переломами костей, состояние раненых может быть достаточно тяжелым. Болевые ощущения обычно весьма сильные, сопровождаются кашлем, одышкой и кровохарканием. Как правило, отмечается значительное наружное артериальное и венозное кровотечение из поврежденных мышц.

Своевременность распознавания повреждений костей при непроникающих ранениях груди имеет существенное значение. В таких случаях во время хирургической обработки раны необходимо принять все меры для предупреждения серьезных гнойных осложнений.

Следует подчеркнуть, что у ряда пострадавших помимо повреждений тканей грудной клетки может возникнуть гемоторакс или гемопневмоторакс. Обычно это осложнение развивается при обширных тангенциальных или глубоких сквозных ранениях, когда в силу бокового удара пули или осколка разрывается висцеральная плевра и ткань легкого. Гемоторакс может быть и следствием повреждений межреберных сосудов. Иногда внутриплевральное кровотечение может достигать больших размеров.

Важно также иметь в виду возможность возникновения при таких ранениях ушиба легкого, нередко захватывающего одну-две и более долей. Такие ранения протекают очень тяжело и требуют принятия интенсивных лечебных мер. В целом, диагностика непроникающих ранений груди складывается из осмотра раны, пальпации тканей вокруг нее, перкуссии грудной стенки и аускультации. Нередко только этими приемами удается поставить точный диагноз. Существенную помощь в диагностике оказывают лучевые методы исследования, которые необходимо использовать у всех без исключения пострадавших.

При рентгеноскопии и рентгенографии удается точно оценить характер повреждения костного скелета груди, выявить наличие гемоторакса и гемопневмоторакса, оценить объем поражения при ушибе легкого. В ряде случаев полезным оказывается компьютерная томография и ультразвуковое исследование. При подозрении на ушиб сердца необходима также электрокардиография.

Рентгенограмма грудной клетки
Закрытая травма груди: переломы задних отделов IV-VII рёбер справа, ушиб нижней доли правого лёгкого

Хирургическое лечение. Основным методом лечения непроникающих ранений груди является хирургическая обработка ран. В годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. она применялась у 55-60% таких пострадавших.

В случаях гемоторакса в предоперационном периоде необходимо дренирование плевральной полости широкопросветной трубкой в VI-VII межреберье по средней подмышечной линии. При среднем и большом гемотораксе кровь должна быть собрана в специально подготовленные флаконы с консервантом и реинфузирована.

Непременным условием успешного лечения пострадавших должно быть полноценное обезболивание и восполнение кровопотери.

При поверхностных повреждениях грудной стенки операцию проводят под местным обезболиванием с использованием высокоактивных анестетиков (лидокаин, тримекаин). В случаях обширных повреждений более предпочтительно общее обезболивание с искусственной вентиляцией легких.

Хирургическая обработка мягких тканей при непроникающих ранениях груди принципиально ничем не отличается от обработки ран других областей. Необходима лишь особая осторожность во избежание вскрытия полости плевры и перевода непроникающего ранения в проникающее.

В целом, показаниями к первичной хирургической обработке ран груди являются: раны при всех слепых ранениях, особенно при рвано-ушибленных их краях; раны при сквозных ранениях, сопровождавшихся значительным повреждением мышц и костей, при наличии продолжающегося кровотечения или гематомах; обширные тангенциальные ранения. Не подлежат обработке обычно поверхностные тангенциальные ранения, сквозные ранения с необширными повреждениями мышц и небольшими входными и выходными отверстиями, множественные мелкоосколочные ранения.

Хирургическая обработка раны груди заключается в рассечении тканей, удалении гематом, инородных тел, иссечении обрывков фасций, размозженных мышц и загрязненных тканей, раскрытии карманов. Особенно тщательно нужно производить обработку костной раны.

Общие исходы при своевременном лечении непроникающих ранений груди вполне удовлетворительные. Летальность не превышает 1-1,5% и обычно связана с гнойными осложнениями ран.

Закрытые повреждения грудной стенки

Закрытые повреждения грудной стенки чаще всего возникают вследствие ее сдавления между неподатливыми предметами (обвалы, землетрясения, сдавления буферами вагонов, автомобилями, падения с высоты и т.д.). В военное время повреждения грудной стенки могут образовываться от воздействия ударной волны. Травма грудной стенки нередко осложняется пневмотораксом или гемотораксом. При тяжелом нарушении реберного каркаса и повреждении внутригрудных органов возникает острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, иногда ведущая к быстрой гибели пострадавшего. В целом, состояние пациента и общие исходы в значительной степени зависят от характера травмы.

Закрытые повреждения мягких тканей грудной стенки обычно не относятся к разряду тяжелых. Они проявляются в виде ушиба или гематомы кожи с подкожной клетчаткой и мышц без повреждения реберного каркаса. Лишь иногда выявляют обширные отслаивающие гематомы на боковых поверхностях груди при наезде колеса автомобиля или сдавления тупыми предметами по касательной. На месте отслаивания кожи от подлежащих тканей скапливается кровь, определяется зыбление.

При тупой травме с небольшой площадью приложения повреждающей силы возможен полный разрыв межреберных мышц на ограниченном участке. Возникают, так называемые, легочные грыжи - выпячивание легочной ткани в подкожную клетчатку.

Общее состояние пострадавших при повреждениях мягких тканей грудной стенки, как правило, удовлетворительное. Они предъявляют жалобы на боль в области травмы, где обнаруживаются припухлость и кровоизлияния. Пальпацией можно выявить болезненность и крепитацию в случае перелома ребра.

При пункции гематомы получают темную кровь, которую, однако, полностью эвакуировать с помощью иглы не удается из-за образовавшихся сгустков. Лучше опорожнять отслаивающие гематомы троакарами больших диаметров или через небольшие разрезы кожи, которые затем следует зашить.

В случаях разрывов межреберных мышц накладывают тугую повязку, применяют обезболивающие средства. В более позднем периоде, когда развиваются рубцы, фиксирующие легкое в межреберном промежутке, показано оперативное лечение. Оно заключается в выделении легкого и ушивании дефекта мышечной ткани.

Переломы грудины чаще бывают поперечными в области соединения рукоятки с телом, причем тело ее смещается кзади, заходя под верхний отломок. Они возникают вследствие прямого воздействия травмирующей силы. Типичны и "рулевые" переломы от удара грудью о руль автомобиля. В этих случаях нередко возникает ушиб сердца.

Общее состояние пострадавших зависит от характера внутригрудных повреждений. Они всегда отмечают сильную боль, особенно усиливающуюся при вдохе и пальпации. Объективно в области перелома определяется болезненная припухлость и уступообразное смягчение обломков, нередко заходящих один за другой. Возникающие при травме повреждения сердца и легкого имеют характерную симптоматику. Распознавание переломов грудины не представляет больших трудностей. Рентгенологическое исследование в боковой проекции окончательно решает вопрос об объеме повреждений.

Репозицию обломков осуществляют после введения в гематому загрудинно высокоактивных анестетиков (лидокаин, тримекаин). С этой целью надавливают на выступающий фрагмент грудины при условии сильного оттягивания плеч.

В случае неудачи репозиции или при значительном смещении верхнего отломка кзади показано скелетное вытяжение.

Возможно также сшивание грудины аппаратом СГР-20 с помощью танталовых скобок или наложение аппарата для внешней фиксации.

В послеоперационном периоде проводят весь комплекс торакальной реанимации, уделяя особое внимание полноценному обезболиванию.

Переломы ребер при закрытой травме грудной стенки встречаются нередко. Для них характерен прежде всего болевой синдром. Интенсивность его зависит от числа поврежденных ребер и их смещаемости.

Перелом 1-2 ребер без повреждения внутренних органов обычно не сопровождаются нарушением общего состояния пострадавших. Они отмечают боль в области травмы, а при осмотре очевидны припухлость и кровоизлияния в мягкие ткани. При пальпации определяется крепитация в месте перелома ребер и локальная болезненность.

Тяжело протекают множественные и флотирующие переломы ребер. Они, как правило, сочетаются с повреждением внутригрудных органов, прежде всего сердца и легкого. В этих случаях всегда выражен болевой синдром, сопровождающийся значительными нарушениями функции дыхания и кровообращения.

При осмотре пострадавшего выявляются парадоксальные движения грудной стенки, причем они возникают и при наличии переломов ребер по одной линии. Физикальным обследованием отчетливо устанавливают признаки пневмоторакса и гемоторакса на фоне прогрессирующей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Линейный перелом нескольких рёбер

Наиболее серьезный прогноз отмечается при центральных, левосторонних передних и переднебоковых реберных клапанах. При расположении флотирующих фрагментов в заднебоковых и задних отделах грудной стенки прогноз более благоприятный.

Варианты появления флотирующих фрагментов грудной стенки
(рёберного клапана) при различных типах переломов рёбер:

а - центрального переднего; б - заднего; в - левостороннего переднебокового

Лечение переломов ребер зависит от объема повреждения. При одиночных переломах ребер без повреждения внутренних органов проводят анестезию мест переломов тримекаином или лидокаином. По показаниям выполняют сегментарную блокаду.

Для лечения нестабильной и флотирующей грудной стенки применяют интрамедуллярный остеосинтез, сшивание переломов ребер металлическими скобками, панельная фиксация и др.

Различные способы восстановления целости рёбер для устранения флотации грудной стенки

Внешняя панельная фиксация рёберного клапана

При множественных переломах по нескольким линиям с образованием реберного клапана с успехом используется способ экстрамедуллярного остеосинтеза с помощью аппарата СГР-20. Он обеспечивает хорошую репозицию отломков и способствует восстановлению реберного каркаса и объема грудной клетки. При оскольчатых переломах ребер, сопровождающихся деформацией грудной клетки, переломами грудины или образованием флотирующего реберно-мышечного клапана хорошо зарекомендовал себя чрескостный остеосинтез (Шапот Ю.Б., 1978).

Способ экстрамедуллярного остеосинтеза с помощью аппарата СГР-20

Для устранения гемо- и пневмоторакса производят пункцию или дренирование полости плевры. Восполняют кровопотерю. Боль устраняют применением различных видов блокад (субплевральная, сегментарная и др.), эпидуральной анестезии и назначением ненаркотических анальгетиков (баралгин). Внимательно следят за поддержанием проходимости дыхательных путей.

Лечение пострадавших с множественными переломами ребер представляет собой еще далеко не решенную задачу.