ВОРОНКООБРАЗНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Воронкообразная грудь (впалая грудь, воронкообразная деформация грудной клетки, или pectus excavatum, seu infundibuliforme) представляет собой порок развития, проявляющийся различным по глубине и форме западением грудины и передних отделов ребер. Этот порок развития является наиболее частым видом врожденной деформации грудной клетки и отмечается у 0,6-2,3% населения, составляя 91% всех врожденных деформаций грудной клетки.

Этиология и патогенез. Впервые о воронкообразной деформации грудной клетки сообщил Bauhinus(1600), но более детально она описана в работе Eggel (1870). Этиология заболевания до сих пор окончательно не выяснена. В литературе имеется более 30 различных объяснений этиопатогенеза болезни, но в настоящее время установлено, что ведущую роль в возникновении порока играют генетические факторы. Подтверждением этого является наличие сходных врожденных изменений у родственников, а также обнаружение у пациентов с воронкообразной грудью и других аномалий развития. В литературе описано 39 синдромов, при которых имеется воронкообразная грудь, но в действительности подобных синдромов, по-видимому, больше.

В основе формирования данного вида деформации лежат диспластические изменения хрящевых и соединительнотканных структур скелета грудной клетки, которые развиваются вследствие ферментативных нарушений, влекущих за собой искажение образования кислых мукополисахаридов и нарушения в гистогенезе и развитии соединительной ткани. Специальные гистохимические исследования позволили уточнить роль в этих процессах отклонений в обмене гексоамидазы, глюкуронидазы и кислой карбоксипептидазы. Диспластические изменения могут быть вызваны также ферментами, обеспечивающими катаболизм протеинхондротинсульфатов.

Диспластические ткани могут проявить свою морфологическую неполноценность не только в пренатальном периоде, но и в процессе дальнейшего роста, что обусловливает прогрессирование клинических проявлений порока в постнатальном периоде, дисплазии реберных хрящей, избыточного роста ребер в длину, а также укорочение грудинной порции диафрагмы. В результате этих изменений грудина западает, что приводит к уменьшению объема грудной полости, смещению и ротации сердца, искривлению позвоночника и нарушению функции органов грудной полости.

При гистологическом исследовании реберных хрящей при воронкообразной деформации было установлено, что значительно изменяется структура хрящевых клеток и промежуточного вещества. Клеточный и ядерный полиморфизм, наличие соединительнотканных элементов с большим количеством кровеносных сосудов в хряще свидетельствует о присутствии первичноэмбриональных хрящевых структур. Иногда обнаруженные изменения напоминают слизистую дистрофию хряща, что может быть обусловлено наличием хронической гипоксии и нарушением обменных процессов. С течением времени изменения в хрящах нарастают. У больных в возрасте 6-7 лет наблюдают вакуолизацию и полиморфизм хрящевых клеток, пикноз ядер. В клетках глубоких слоев хряща накапливаются кислые мукополисахариды.

К 10-летнему возрасту в хрящевой ткани появляются глубокие деструктивные изменения с возникновением отдельных полостей, сливающихся и образующих крупные деструктивные очаги. В цитоплазме хрящевых клеток, расположенных вокруг такого очага, отмечается вакуолизация.

В возрасте 14-16 лет деструктивные изменения хряща еще более выражены; полости достигают значительных размеров, вокруг них пучки коллагеновых волокон образуют своеобразную капсулу. Кроме того, в хрящевой ткани отмечается выраженная асбестовая дегенерация, наблюдается и распад хондроцитов.

К 17-18 летнему возрасту из-за появления в хрящевой ткани полостей различной величины реберный хрящ становится рыхлым. Появляются своеобразные «окна», вокруг которых формируется характерная для асбестовой дегенерации выраженная волокнистость. Отмечается значительное снижение содержания кислых мукополисахаридов. По сравнению со строением хрящей здоровых людей того же возраста, в строении хряща пациентов с воронкообразной деформацией грудной клетки имеются существенные различия. В здоровых хрящах наблюдается обилие хондробластов, в более глубоких слоях - хондроцитов. Количество межклеточного вещества незначительное. У всех пациентов с этим заболеванием отмечаются обратные взаимоотношения, причем чем старше пациент, тем более выражены различия. То есть отмечаемая задержка дифференцировки тканей влечет за собой прогрессирующие диспластические изменения.

Классификация. К настоящему времени предложено около десяти различных классификаций болезни, но ни одна из них не может считаться совершенной. Отсутствие единых представлений о причинах возникновения и сущности рассматриваемой патологии объясняет отсутствие общепризнанной классификации заболевания. Это в свою очередь обусловливает различие взглядов о показаниях к оперативному лечению, оптимальных сроках его проведения, а также затрудняет оценку эффективности различных методов лечения. Наиболее удачной является классификация, предложенная В.К. Урмонас и Н.И. Кондрашиным (1983), которая охватывает практически все варианты воронкообразной деформации грудной клетки, учитывает основные критерии, необходимые для оценки состояния больного, позволяет сформулировать развернутый диагноз и выбрать оптимальную лечебную тактику.

Классификация воронкообразной деформации грудной клетки

  1. По форме деформации:
    • обычная;
    • плосковороночная.
  2. По виду деформации:
    • симметричная;
    • асимметричная (правосторонняя, левосторонняя).
  3. По разновидности искривления грудины:
    • типичная;
    • винтовая;
    • седловидная.
  4. По степени деформации (I, II, III).
  5. По стадии заболевания:
    • компенсированная;
    • субкомпенсированная;
    • декомпенсированная.
  6. По сочетанию с другой врожденной патологией:
    • сочетанная;
    • не сочетанная.

Степень деформации определяется по методу Гижицкой, для чего высчитывается отношение наименьшего (а-б) и наибольшего (в-г) размера стерновертебрального пространства. Расстояние между задней поверхностью грудины и передней поверхностью тел позвонков измеряется по боковым рентгенограммам. Полученное при делении отношение (а-б) / (в-г) показывает степень деформации. Величина более 0,7 - I степень, от 0,7 до 0,5 - II степень, менее 0,5 - III степень деформации.

Клиника и диагностика. Клиническая картина воронкообразной деформации грудной клетки зависит от возраста пациента. Для детей грудного возраста характерным является малозаметное вдавление и "парадокс вдоха" - западение грудины и ребер при вдохе, особенно при крике и плаче.

У большинства детей младшего возраста западение увеличивается, края реберных дуг выступают вперед и под ними образуется поперечная борозда - "псевдоборозда Гаррисона". Такие дети склонны к простудным заболеваниям, но физическое и психомоторное развитие происходит без особенностей.

У детей школьного возраста отмечается постепенный переход к фиксированному искривлению грудины и ребер, изменяется осанка. Приобретается типичный для воронкообразной грудины вид: надплечья опущены, живот выпячен, грудная клетка уплощена, края реберных дуг приподняты. Усиливается грудной кифоз, появляются боковые искривления позвоночника. Симптом «парадокса вдоха» заметен при глубоком вдохе. Кожные покровы у детей бледные, отмечается снижение массы тела, пациенты быстро утомляются при ходьбе и беге, нарастает одышка, сердцебиение при физических нагрузках, плохой аппетит, раздражительность, потливость. В этом возрасте появляются нарушения внешнего дыхания и сердечной деятельности. Иногда возникают неопределенные болевые ощущения в области сердца, отмечается склонность к бронхитам, рецидивирующим пневмониям, причем последняя постепенно может приводить к развитию бронхоэктазов. Деформация становится фиксированной, симптом «парадокса вдоха» исчезает. Дыхательные экскурсии грудной клетки снижаются до 1-2,5 см (вместо 4-7 см в норме). Увеличиваются размеры воронки: ее глубина достигает 7-8 см, а объем - 250-300 см2. Значительно изменяются показатели внешнего дыхания: снижается жизненная емкость легких и потребление кислорода, что приводит к изменениям окислительно-восстановительных процессов, нарушению обмена веществ и кислотно-щелочного состояния. На ЭКГ появляются признаки смещения электрической оси сердца, чаще влево, снижение вольтажа зубцов, отрицательный зубец Т в отведении V3 и различной степени мышечные нарушения. У таких детей часто имеется повышение венозного давления, тахикардия, артериальная гипертензия, изменение минутного объема кровообращения. Выраженность нарушений функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем при этом заболевании со временем прогрессирует и возникает необходимость ее радикальной коррекции.

Такие же расстройства функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем отмечаются и у взрослых пациентов, что обусловлено нарастающим нарушением пространственных соотношений в нижнем отделе грудной клетки. Нарастающие расстройства функций указанных систем являются показанием к оперативной коррекции данного порока развития. Кроме того, у ряда взрослых пациентов необходимость хирургического вмешательства может быть вызвана причинами психологического и косметического характера. В таких ситуациях оперативное вмешательство заключается, как правило, в устранении деформации с помощью силиконовых имплантантов, размещаемых в мягких тканях на стороне деформации.

Диагноз заболевания обычно не представляет трудности уже при осмотре пациента. Поэтому обследование больных имеет целью не только выявление деформации, но и оценку общего состояния больного, функцию органов дыхания и кровообращения.

Характер и степень деформации определяется с помощью торакометрии и различных индексов грудной клетки, учитывающих глубину деформации на уровне мечевидного отростка, ширину грудной клетки и окружность груди на том же уровне, эластичность грудной клетки и объем воронкообразной впадины.

Торакометрия позволяет определить характер деформации грудной клетки и отобразить контуры грудной клетки в поперечном ее разрезе на различном уровне. Торакометр представляет собой деревянное, металлическое или пластиковое кольцо диаметром 40 см, укрепленное на вертикальной стойке так, чтобы легко можно было менять высоту расположения кольца в зависимости от роста пациента. В кольце имеется 12 сквозных каналов, размещенных через каждые 30°. Каналы предназначены для размещения 12 стержней с делениями через каждые 0,5 и 1 см длиной до 25 см в направлении строго к центру кольца. Кольцо состоит из двух частей, соединенных шарниром, что позволяет его открывать и закрывать. Пациент помещается внутрь открытого кольца, после чего кольцо закрывают. Затем стержни сдвигают к центру до плотного соприкосновения каждого из них с поверхностью грудной клетки пациента. В этом положении стержни фиксируют винтами. Измерение производят обычно на уровне соединения IV ребер с грудиной и на уровне мечевидного отростка. Полученные данные переносят на бумагу с изображением в масштабе 1:4.

Данные торакометрии позволяют получить информацию о глубине, ширине грудной клетки, ее косых размерах, соотношениях продольного к поперечному диаметру (торакальный индекс), степени деформации и проследить эти показатели в динамике.

Более точные и объективные данные дает рентгенологическое обследование в прямой и боковой проекциях, компьютерная томография с реконструкцией изображения на разных уровнях. С помощью этих исследований определяются степень деформации, оцениваются костная структура грудной клетки, изменения в легких, форма и степень смещения органов средостения.

Комплексное обследование больных с воронкообразной деформацией обязательно включает общеклиническое исследование с оценкой функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Хирургическое лечение. В настоящее время общепринятым методом лечения заболевания является хирургический, так как консервативная терапия (лечебная физкультура, массаж) к существенным изменениям конфигурации грудной клетки не приводят. Первую попытку хирургической коррекции болезни предпринял L.Meyer в 1911 г. В нашей стране торакопластика у взрослого впервые выполнена Н.А. Богоразом в 1949 г., а у детей - Г.А. Баировым в 1960 г. Для коррекции воронкообразной деформации используется более 50 способов и модификаций оперативного вмешательства. Однако, доля удовлетворительных и плохих результатов лечения достигает 40-50% и проблему лечения этого порока развития нельзя считать решенной.

Показаниями к оперативному вмешательству по поводу заболевания являются степень деформации, ее стадия, признаки прогрессирования заболевания и обусловленные ими функциональные нарушения. Безусловными показаниями являются деформация III степени, а также II степени в стадии декомпенсации и субкомпенсации; сочетание воронкообразной деформации с синдромом плоской спины или резко выраженным сколиозом; наличие гипертрофии правого желудочка сердца, выраженных нарушений гемодинамики в малом круге кровообращения с застойными явлениями в легких в виде сердечно-легочной недостаточности или слипчивого перикардита. Операция показана в том случае, если имеется хотя бы один из перечисленных критериев, тем более, если имеется их сочетание. Нарастание клинических проявлений болезни с возрастом, неоднократные заболевания органов дыхания в анамнезе увеличивают значение перечисленных критериев при формулировании показаний к операции.

Показания к оперативному вмешательству при этом пороке развития становятся более аргументированными, если при имеющихся у пациентов перечисленных критериях отмечаются выраженные смещение и ротация сердца, определяемые по результатам рентгенологического исследования, либо имеются электрокардиографические признаки частичной блокады правой ножки пучка Гиса. В то же время возможное сочетание заболевания с другими пороками развития или выраженной сопутствующей соматической патологией диктует необходимость более сдержанного подхода к выбору оптимальной лечебной тактики.

Предоперационная подготовка. Перед хирургическим вмешательством все пациенты с воронкообразной деформацией должны быть подвергнуты тщательному комплексному обследованию. Это особенно важно потому, что на операцию часто направляются больные с далеко зашедшими функциональными изменениями внешнего дыхания и гемодинамики, хронической гипоксией, нарушениями метаболических процессов, недостаточной массой тела, сопутствующими заболеваниями. К хирургическому лечению следует приступать не ранее чем через 2-4 недели после санации всех очагов хронической инфекции.

Особого внимания требуют больные с хронической пневмонией. В комплекс соответствующего лечения необходимо включать средства, улучшающие дренажную функцию бронхиального дерева. Целесообразно применение массажа мышц грудной клетки и передней брюшной стенки, принимающих активное участие в акте дыхания, дыхательную гимнастику, которая особенно важна у детей младшего возраста (до 5 лет), так как у них недостаточно поставлено носовое дыхание и после стернохондропластики чаще могут возникать легочные осложнения. Этих детей необходимо обучать правильному дыханию (глубокое, ритмичное дыхание через нос, откашливание). Лечебная физкультура особенно необходима пациентам с неправильной осанкой и сколиозом.

Хирургическая тактика. Методы хирургической коррекции заболевания, применяемые в последние годы, можно разделить на две группы - радикальные и паллиативные. Радикальные методы направлены на увеличение объема грудной полости, что приводит к нормализации расположения и функции внутренних органов. Обязательным этапом любого радикального вмешательства являются мобилизация грудино-реберного комплекса и его стабилизация в корригированном состоянии. При различных методах хирургического вмешательства эти этапы выполняются по-разному, но всегда осуществление стернохондропластики требует выполнения некоторых обязательных элементов. В целом техника операции сводится к следующему: выполняется разрез - продольный, субмаммарный, дугообразный. Кожный лоскут мобилизуется до наружной границы «воронки», мышечные волокна разделяются тупым путем, обеспечивая доступ к каждому деформированному хрящу. Мечевидный отросток отсекается от грудины и оттягивается книзу вместе с прямой мышцей живота. Выявляется и пересекается так называемая «загрудинная связка» - плотный тяж, идущий от задней поверхности мечевидного отростка к диафрагме. После введения в загрудинное пространство раствора местного анестетика пальцем отслаивают от грудины и деформированных ребер листки париетальной плевры на 1,5-2 см от краев грудины. На уровне верхнего края деформации долотом производится поперечная поднадкостничная клиновидная стернотомия, иссекается небольшой клин из передней пластинки грудины. Задняя пластинка при приподнимании грудины надламывается. Производится поднадхрящничная клиновидная хондротомия III-VII ребер с обеих сторон вне ростковой зоны хряща размером до 1-1,5 см на уровне реберных углов (наружного края воронкообразной деформации). Поднадхрящничные хондротомии обеспечивают хорошую регенерацию хряща и исключают возможность повреждения межреберных сосудов и плевры. Чем круче переход хрящевой части ребер в «воронку», тем под большим углом необходимо иссечь «хрящевые клинья» из ребер. Пересекаются хрящи деформированных ребер поперечно на расстоянии 0,5 см от грудины. В области поперечной передней стернотомии накладываются три толстых шва из нерассасывающегося материала с выведением грудины до положения гиперкоррекции в пределах 10-15°. В области клиновидной резекции сшиваются также концы резецированных реберных хрящей. Мечевидный отросток прочными нерассасывающимися нитями пришивается к телу грудины.

Хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки
Вид после завершения оперативного вмешательства

Кроме описанных общих моментов наиболее часто выполняемых вмешательств существуют многие технические детали, обобщение которых позволяет все методы оперативного лечения воронкообразной деформации условно разделить на три группы. К первой группе относятся операции, в которых предусмотрена фиксация переднего отдела грудной клетки в корригированном положении с помощью наружных тракционных швов из синтетических или металлических нитей. Метод обеспечивает хорошую коррекцию деформации. Однако у него есть и недостатки: возможность инфицирования раны и нередко средостения вследствие сообщения последних с внешней средой из-за тракционных нитей, механическая травма грудины и ребер, за которые осуществляется тракция, и возможность преждевременного (до консолидации) прекращения иммобилизации в случае перетирания или прорезывания тракционных швов. Наиболее распространенным вмешательством из данной группы является операция по Г.А. Баирову. Производят 6 кожных разрезов: продольный на уровне верхнего края деформации грудины, поперечный на уровне мечевидного отростка, и еще четыре поперечных разреза - по два с обеих сторон грудины в области наружной границы деформации. Через нижний разрез мечевидный отросток отсекают от тела грудины, захватывают зажимом Кохера и оттягивают книзу вместе с прямой мышцей живота. Из верхнего продольного разреза осуществляют поперечную клиновидную стернотомию. Из парастернальных поперечных разрезов резецируют сегменты ребер у вершины их искривления. Реберные хрящи пересекают поднадхрящнично, затем кожная рана смещается медиально и у грудины добавочно пересекаются ребра. При искривлении в нижнем отделе грудина рассекается продольно. Пересеченные ребра к грудине не фиксируют. Мобилизованная грудина в средней трети чрескожно прошивается прочной синтетической нитью для последующего постоянного вытяжения. При сохранении западения в одном из отделов воронки в этом месте для дополнительной тракции накладывают прошивной шов вокруг ребра или нижнего отдела грудины. Таких нитей в некоторых случаях требуется 3-4. После полного и равномерного расправления грудины рана зашивается послойно. Для постоянной тракции нити фиксируют с некоторым натяжением на специальной шине, которую укрепляют на грудной клетке с упором на неповрежденные части ребер. Несколько модифицировав данный метод, В.К. Урманас (1983) предложил реберные хрящи у грудины не пересекать, а подрезать, что обеспечивает лучшее их кровоснабжение, предупреждает повреждение внутренней грудной артерии и межреберных сосудов, предотвращает смещение, способствует укреплению сращения. Вытяжка снимается через 3-4 недели.

Устранение воронкообразной деформации грудной клетки
с использованием наружных тракционных швов по Г.А. Баирову

Ко второй группе операций относится стернохондропластика с использованием для фиксаций грудины различных приспособлений, оставленных в грудной полости. В зависимости от применяемых фиксаторов эту группу можно разделить на две подгруппы: с применением металлических фиксаторов (пластинок или спиц) и костных ауто- или аллотрансплантатов. Методов фиксации предложено несколько, часть из них схематично изображена на рисунке ниже. Однако, при наличии неоспоримых достоинств данному методу присущ и ряд существенных недостатков, типичных для использования металлоконструкций и биологических материалов.

Стернохондропластика при воронкообразной деформации грудной клетки с использованием спиц

Стернохондропластика при воронкообразной деформации грудной клетки:
а - с использованием различных металлических конструкций

б - с помощью стержня, проведённого за грудину

К третьей группе вмешательств относится стернохондропластика без применения наружных тракционных швов и внутренних фиксаторов по принципу, предложенному М. Ravitch (1958). Сущность операции заключается в следующем. Кожный разрез производится у мальчиков чаще всего вертикально, у девочек - поперечно волнообразно субмаммарно. Париетальная плевра отделяется на всей площади деформации, после чего поднадхрящнично пересекаются и удаляются деформированные участки реберных хрящей - чаще всего со II-го по VII-й. По краю «воронки» по обеим парастернальным линиям II-е и III-е ребро пересекают в косом направлении. Грудину полностью освобождают по обеим боковым поверхностям от мягких тканей, внутренние грудные артерии с обеих сторон перевязывают. После этого грудину за дистальный конец максимально поднимают кверху крючком или проволочной петлей, заднюю ее пластинку пересекают долотом. В образовавшийся разрез помещается вырезанный из хрящевой части ребра фрагмент, «распирающий» грудину и фиксирующий ее в положении гиперкоррекции. Хрящевой «клин» подшивается к грудине синтетическими нитями. Концы косо пересеченных II-го или III-го ребер с обеих сторон фиксируют друг к другу синтетическими нитями таким образом, чтобы медиальные части располагались на соответствующих латеральных. Пересеченные грудные мышцы с обеих сторон фиксируют к грудине.

Также к этой группе вмешательств относится стернохондропластика по Н.И. Кондрашину в модификации В.К. Урманаса. Общие этапы вмешательства те же, что и при других операциях. После мобилизации кожных покровов и грудных мышц освобождают купола диафрагмы с обеих сторон и отделяют их от реберных дуг до париетальной плевры. Деформированные реберные хрящи III-VII ребер с обеих сторон не удаляют и не резецируют, а используют для создания каркаса передней стенки грудной клетки. После клиновидной резекции хрящей и пересечения их у края грудины в этой части ребра скальпелем вырезается треугольная выемка, что позволяет после наложения швов обеспечить плотное соприкосновение соединенных хрящей и создает подпорку, поддерживающую снизу грудину. Надежное удержание грудины в корригированном положении достигают пересечением самого проксимального, менее всего деформированного ребра (обычно III-го) в косой плоскости. Поскольку косая хондротомия III-го ребра находится дистальнее стернотомии, то грудина в этих случаях получает три точки опоры, одна точка - швы на месте поперечной стернотомии, а две точки - на местах пересеченного и перемещенного хряща деформированного ребра (обычно III-го) в косой плоскости. Это обеспечивает сохранность корригированного положения грудины без костных, металлических или синтетических фиксаторов. Другим преимуществом данной методики является то, что не требуется наложения специальных тракционных наружных швов - это достигается путем отделения диафрагмы от реберных дуг, что полностью исключает парадоксальное дыхание и обеспечивает своеобразную иммобилизацию пересеченных ребер и грудины в послеоперационном периоде. Мышцы и кожа послойно зашиваются после тщательного гемостаза и дренирования загрудинного пространства.

Для исправления винтовидной воронкообразной деформации В.К. Урманас разработал способ, обеспечивающий исправление формы грудины и надежную фиксацию костных фрагментов. Методика вмешательства заключается в том, что после оперативной ликвидации вогнутости грудины внутрь производится дополнительная поперечная стернотомия с пересечением 2/3 ширины грудины в том месте, где начинается винтовидная деформация. Это позволяет сравнительно легко повернуть грудину по продольной оси и расположить ее во фронтальной плоскости. Для предупреждения рецидива деформации, т.е. повторного перекручивания грудины, для надежной фиксации приданного ей положения в дистальную часть пересеченной грудины вводят штифтообразный костный аутотрансплантат, взятый из ближайшего ребра. Другой конец трансплантата опирается на переднюю поверхность грудины в области ее рукоятки.

При седловидной воронкообразной деформации после поперечной клиновидной резекции передней пластинки грудины на уровне II-III межреберья и последующей фиксации ее в положении гиперкоррекции происходит выпячивание дистальной части грудины вперед. Для устранения этого производят дополнительную переднюю стернотомию передней пластинки грудины в центре седловидного изгиба, что позволяет отодвинуть дистальную часть грудины назад и таким образом исправить седловидную ее деформацию. В образовавшуюся щель вставляется клиновидный костный аутотрансплантат, взятый при стернотомии на уровне II-III межреберья, надкостница грудины над трансплантатом сшивается.

Были предложены и другие модификации стернохондропластики. По методу И.Ф. Исакова и В.И. Гераськина с соавторами (1977) после типичной реконструкции грудиннореберного комплекса его стабилизация осуществляется с помощью двух магнитов. При плосковороночных и неглубоких деформациях пересекают только реберные хрящи парастернально и по наружной границе деформации. При глубоких деформациях производится парастернальная щадящая резекция реберных хрящей. После задней поперечной стернотомии пилой Джигли в загрудинное пространство укладывают магнитную пластину в силиконовой капсуле и фиксируют кетгутовыми швами к грудной стенке. Загрудинное пространство дренируют, рана послойно зашивается. Сразу же после операции на операционном столе надевается специальный корсет, изготовленный индивидуально для каждого больного до операции, в который вмонтирован второй магнит, благодаря чему осуществляется послойное вытяжение. По мнению авторов, преимущество этой операции в том, что через 5 суток после стернохондропластики больные могут подниматься с постели и ходить. Корсет снимается через 1-2 месяца, что достаточно для полной консолидации ребер и грудины. После снятия швов с кожной раны на 10-12 сутки пациенты могут быть выписаны домой в корсете. Внутренний магнит удаляют через 3-6 месяцев после операции. К недостаткам данной методики относится необходимость повторного вмешательства для удаления магнита. Особенностью стернохондропластики у взрослых, имеющих развитую мускулатуру, является возможность значительного кровотечения при отделении грудных мышц. Возможны технические сложности и при отделении мышц тупым путем, также при отделении париетальной плевры от задней поверхности грудины и реберных хрящей - длины пальца хирурга не всегда хватает для отделения плевры до III-го, а иногда (особенно у взрослых больных высокого роста) даже до II-го ребра. В таких случаях плевра отделяется поэтапно. Прежде всего производят поперечную стернотомию передней пластинки грудины и отделяют плевру в нижних отделах. Пересекают реберные хрящи VI-VII ребер у края грудины и острым крючком приподнимают грудину. Только после этого приступают к дальнейшему отделению париетальной плевры. Кроме того, у взрослых и подростков сложнее накладывать швы на грудину в положении гиперкоррекции из-за того, что костная ткань у них твердая.

Паллиативные вмешательства направлены на косметическое моделирование грудной клетки внегрудными эндопротезами с целью маскировки воронкообразной деформации. Они изготавливаются из силиконового каучука (или силастика, кремний-органического каучука), который является биологически инертным материалом. Протезы обычно формируют на поверхности грудной клетки, а затем имплантируют в подфасциальное пространство впереди грудины. Авторы, имеющие опыт таких операций, указывают на их высокую косметическую эффективность и безопасность. Однако маскирующие операции показаны только при малых формах деформации - I и II ст., и только у взрослых, так как в процессе роста может образоваться видимый дефект между имплантатом и грудной стенкой.

Поиски новых эффективных методов оперативной коррекции врожденных деформаций грудной клетки продолжаются до настоящего времени. Для снижения травматичности вмешательств, связанной с резекцией реберных хрящей, пересечением грудных мышц, стернотомией, наличием протяженных рубцов кожи предложены новые методы операций. В частности, при выраженных деформациях у детей от 3 до 16 лет может быть выполнена стернохондродистракция. При этом производятся два поперечных разреза кожи по 3-4 см в проекции V-VI-го межреберий с обеих сторон между срединноключичной и передней подмышечной линиями. Тупым способом формируется загрудинный тоннель, через который проводится изогнутая титановая пластина. В момент проведения пластины происходит коррекция грудинно-реберного комплекса в физиологически правильное положение. Стернотомии и резекции реберных хрящей не требуется. Пластина удаляется через 1-2 года.

У пациентов старше 13 лет при незначительных деформациях, вызывающих только косметический недостаток, может быть выполнена коррекция транспозиции реберных дуг. Через небольшой разрез кожи в области нижней трети грудины отсекаются обе реберные дуги. После этого их фиксируют крест-накрест к передней поверхности запавшей нижней трети грудины, заполняя таким образом дефект передней грудной стенки.

По мнению авторов, преимуществом предлагаемых методик является малая травматичность вмешательств. В ходе операций не нарушается каркас грудной клетки, благодаря чему легче протекает послеоперационный период и сокращаются сроки реабилитации пациентов. Однако окончательная оценка результатов станет возможной, очевидно, после накопления достаточного опыта использования упомянутых методик.

Послеоперационное лечение. Сразу после операции больные доставляются в отделение реаниматологии и интенсивной терапии. Опыт показывает, что адаптация организма к новым условиям, в которых после операции оказываются органы дыхания и кровообращения, лучше всего протекает на фоне медикаментозного сна при постоянном контроле за показателями гемодинамики.

Основной причиной развития дыхательной недостаточности и гипоксии в первые часы после операции является обтурация дыхательных путей слизью и мокротой, западение языка и гемопневмоторакс. Все это необходимо учитывать и предпринять соответствующие предупредительные меры. В целях профилактики гипоксии необходимо в первые 10-12 часов проводить ингаляцию увлажненного кислорода или кислород-воздушной смеси через носовые катетеры.

После выхода больного из тяжелого стояния со 2-3 суток следует проводить дыхательную гимнастику. С 7-х суток целесообразно проведение массажа и лечебной физкультуры мышц верхних и нижних конечностей, а также живота.

Если стернохондропластика выполнена без применения фиксаторов, в послеоперационном периоде для достижения прочной консолидации пересеченных ребер и грудины в корригированном положении обязательно пребывание больного на ровном щите в горизонтальном положении на спине без подушки в течение 30 суток у детей до 10 лет и в течение 45 суток у подростков и взрослых.

Результаты лечения больных с ВДГК можно оценить не сразу же после стернохондропластики, а спустя 3-6 месяцев. Об эффективности операции нельзя судить только на основании косметических или рентгенологических данных, необходимо учитывать и функциональные результаты. Результат считается хорошим, если у больных после операции нет жалоб, антропометрические показатели соответствуют возрасту, отсутствует парадоксальное дыхание, полностью устранена воронкообразная деформация грудной клетки, не выявляются функциональные нарушения со стороны легких и сердечно-сосудистой системы, а также водно-солевого обмена и кислотно-основного состояния. По обобщенным литературным данным хорошие результаты стернохондропластики удается достичь у 50-80% больных.

Удовлетворительными считаются результаты, когда остается незначительное западение стенки грудной клетки (но менее выраженное, чем до операции) или отмечается гиперкоррекция грудины, иногда могут быть некоторые функциональные изменения, но отсутствуют жалобы.

Результаты считаются плохими, если отмечается рецидив воронкообразной деформации и отсутствует улучшение субъективных показателей.

Удовлетворительные и плохие результаты отмечаются у 20-50% больных, причем в этих двух группах пациенты разделяются практически поровну.

Несколько лучшие результаты в отдаленные сроки достигаются после стернохондропластики без применения вытяжения и металлических, костных или синтетических фиксаторов. Однако достаточное количество методов выполнения оперативного вмешательства свидетельствует о том, что отсутствует один абсолютно надежный и рациональный метод коррекции воронкообразной деформации грудной клетки. Поскольку консервативное лечение деформации не позволяет достичь ощутимых результатов, не следует ограничивать применение корригирующей стернохондропластики, тем более, что только 20% больных с воронкообразной деформацией грудной клетки обращаются за помощью по косметическим соображениям при отсутствии симптомов нарушений со стороны органов грудной полости и общих недомоганий. Изучение отдаленных результатов лечения таких больных свидетельствует о целесообразности хирургического вмешательства.