БРОНХОЛИТИАЗ

Бронхолитиаз является бронхолегочным заболеванием, обусловленным наличием камня в просвете или стенке крупного бронха, суживающего его просвет. В специальной литературе это заболевание описывается под различными названиями: «бронхиальные камни», «кавернолиты», «пульмонолиты», «бронхокаменная болезнь» и др.

До недавнего времени считалось, что бронхолитиаз является относительно редким заболеванием. Однако по мере внедрения в повседневную практику пульмонологических и торакальных стационаров бронхологических методов обследования больных с заболеваниями легких частота выявления данной патологии значительно возросла. В настоящее время на долю пациентов с бронхолитиазом приходится 0,26% всех больных с заболеваниями органов дыхания и 0,96% от числа страдающих воспалительными и нагноительными заболеваниями легких.

Бронхолитиаз чаще встречается у лиц зрелого и пожилого возраста, хотя может выявляться и у молодых пациентов. Отмечено преобладание женщин среди больных с конкрементами в бронхиальном дереве.

Чаще всего бронхолиты обтурируют бронхи правого легкого, причем большая часть их приходится на III-IV сегментарные бронхи, и, особенно, среднедолевой бронх, что обусловлено как анатомическими особенностями этих бронхов, так и числом лимфатических узлов вокруг них. Кроме того, лимфатические узлы, окружающие среднедолевой бронх, являются коллектором для лимфы, оттекающей не только от средней доли, но и от нижней доли и от переднего сегмента верхней доли, что обусловливает частоту поражения лимфатических узлов туберкулезом.

Этиология. Наиболее частой причиной развития бронхолитиаза является перенесенный ранее туберкулезный процесс в лимфатических узлах корня легкого. Кальцинаты в лимфатических узлах, столь часто встречающиеся при профилактических осмотрах, у некоторых пациентов секвестрируются и перфорируют стенку бронха, что связано с воспалением капсулы обызвествленного лимфатического узла и последующим пролежнем стенки бронха. Кроме того, возможен прорыв в просвет бронха казеозного содержимого лимфатического узла с последующим обызвествлением казеозных масс. Другим возможным путем образования бронхолитов считают пропитывание углекислой и фосфорной известью сгустков бронхиальной слизи, обрывков слизистой оболочки, фрагментов хряща, гноя и т. п. Некоторые авторы указывают на связь бронхолитов с кандидозом и аспергиллезом, при которых грибковые скопления могут служить ядром камнеобразования. Такими же ядрами могут стать частицы пыли, песка, угля, попавшие в трахеобронхиальное дерево. Редкими видами бронхолитов являются фасетированные и белковые камни. На 85-90% бронхолиты состоят из фосфорнокислой и на 15-10% - углекислой извести. Неорганические соединения кальция, калия, натрия и железа в белковых камнях не превышают 6% от массы. В фасетированных камнях наряду с углекислым кальцием содержится холестерин.

Патогенез. Судьба конкремента, выделившегося в бронх, бывает различной. В некоторых случаях, учесть которые очень трудно, небольшие конкременты могут откашливаться. В большинстве же случаев бронхолит перемещается дистально от места перфорации и в той или иной степени обтурирует просвет бронха. Исключения составляют камни типа «айсберга», когда в просвет бронха пролабирует часть камня, а часть его находится в лимфатическом узле. В этих случаях бронхолит является неподвижным.

Клиническое значение данного заболевания обусловлено возможностью развития осложнений, вызываемых пребыванием конкремента в просвете или стенке бронха. Целесообразно разделить эти осложнения на две группы. К первой группе относятся осложнения, связанные с непосредственным механическим воздействием камня на слизистую оболочку и стенку бронха. Это кровохарканье, кровотечение, разрастание грануляционной и рубцовой ткани с последующим сужением просвета бронха, как в силу перечисленных причин, так и вследствие травматического воспалительного отека слизистой оболочки и спазма бронха. Ко второй группе осложнений относятся те изменения, которые развиваются дистальнее бронхолита в участке гиповентиляции или ателектаза легочной ткани. Это пульмонит с абсцедированием и образованием полостей деструкции, развитие ретенционных бронхоэктазов, кист и др.

В литературе встречаются публикации, содержащие сомнения в правильности самого диагноза камней бронхов. Аргументами этих авторов является проявление вторичных изменений в легких, которые сохраняются даже после отхождения камня. Такие патологические изменения требуют специального лечения, чаще всего хирургического. Проводя аналогию с вторичными изменениями в легких, вызванными другими причинами, например, компрессией бронха при бронхоадените («синдром средней доли» или «среднедолевой синдром»), авторы считают более привычным указывать в диагнозе в первую очередь на вторичные воспалительные изменения в легком и бронхах, обусловливающие клиническое течение болезни, одновременно упомянув о причине, их вызвавшей. Однако большая часть исследователей считают более правильным диагноз бронхолитиаз.

Патологические изменения. При хроническом течении бронхоаденита казеоз в лимфатических узлах подвергается кальцинации с последующим формированием пролежня в центре бронха и выходом кальцинатов в его просвет.

Слизистая оболочка бронха над бронхолитом гиперемирована, отечна. Иногда на стенке бронха удается обнаружить дефект с воспаленными, кровоточащими краями, который с течением времени может зарубцеваться. В просвете бронха обнаруживается плотное кальцинированное образование - кальцинированный лимфатический узел - с неровной поверхностью, размерами от нескольких миллиметров до сантиметра и даже более. Бронхолит может находиться свободно в просвете бронха либо фиксироваться к его стенкам. В некоторых случаях бронхолит пролабирует в просвет бронха, частично оставаясь за его пределами, что дало основание сравнить его с айсбергом. Стенки бронха вокруг камня и дистальнее него могут быть колбообразно расширены, слизистая оболочка их атрофична. Легочная паренхима дистальнее места препятствия обычно маловоздушна, фиброзно изменена. В ложе бронхолита в ряде случаев может обнаруживаться гной, иногда с мелкими кальцинатами.

Развивающееся дистальнее кальцината нарушение аэрации легочной паренхимы может привести не только к ее фиброзу, но и формированию очагов гнойной деструкции легкого. Кроме того, проникновение кальцината из лимфатического узла в просвет бронха приводит к повреждению сосудов подслизистого слоя и появлению кровохарканья, а иногда и легочного кровотечения с развитием аспирационной пневмонии, что еще больше усугубляет развившиеся патологические расстройства.

Кроме изменений в бронхе, вызванных наличием бронхолита, как правило, имеются изменения и перибронхиальных тканей: лимфатические узлы разной величины и в разных фазах воспаления, которые в связи с компрессией, переходом воспалительного процесса с узла на стенку бронха, вызывают нарушение вентиляции в других бронхах вблизи бронхолита с развитием пневмосклероза, бронхоэктазов. По этой причине изменения в паренхиме легкого по протяженности всегда больше, чем может вызвать обтурация одного сегментарного или субсегментарного бронха.

Классификация. Единой общепринятой классификации бронхолитов до сегодняшнего дня не создано. В соответствии с клинико-рентгенологической картиной, зависящей от размера, количества и локализации камней, некоторые авторы выделяют: Broncholithiasis; Microlythiasis alveolaris pulmonum; Pulmolythiasis endoalveolaris et interstitialis diffusa. Кроме того, по локализации можно выделить бронхолиты правосторонние и левосторонние. По количеству конкрементов в трахеобронхиальном дереве бронхолиты подразделяются на одиночные и множественные. Чаще обнаруживаются одиночные бронхолиты. Однако есть сообщение об обнаружении до 115 бронхиальных камней в полости абсцесса у 54-летнего пациента во время операции.

Клиника и диагностика. Клиническая картина бронхолитиаза определяется локализацией конкремента в бронхиальном дереве, его размерами, степенью и длительностью сдавления бронха, характером изменений в легочной паренхиме дистальнее места обтурации. Диагностические трудности объясняются тем, что бронхолитиаз не имеет характерной клинической картины, а проявляется, главным образом, симптомами хронического воспаления, развивающегося уже на почве нарушения проходимости бронха. Единственным патогномоничным симптомом заболевания является откашливание конкремента. Однако это явление чрезвычайно редкое и имеет диагностическое значение лишь в единичных случаях. После отхождения конкремента общее состояние пациентов обычно улучшается.

Пациенты с бронхолитиазом обычно предъявляют жалобы на сухой приступообразный кашель, слабость, одышку, периодические повышения температуры тела, иногда - снижение массы тела, боли в грудной клетке на стороне поражения. Заболевание начинается обычно постепенно, с несильного, но упорного сухого кашля, иногда сопровождающегося кровохарканьем (фаза пенетрации камня). Приступов «каменной астмы» (как писали раньше), то есть сильных и продолжительных приступов кашля в ответ на попадание камня в просвет бронха, как правило, не бывает. В дальнейшем клиническая картина может развиваться в двух направлениях: проявления заболевания стихают и затем полностью исчезают, либо развиваются симптомы острого воспаления с повышением температуры тела пациентов до фебрильных значений, кашлем с выделением слизистой, а затем гнойной мокроты, изредка с примесью крови. Последний вариант клинической картины часто носит рецидивирующий характер, кровохарканье становится постоянным.

В анамнезе у таких пациентов, как правило, отмечается перенесенный в той или иной форме туберкулез.

При исследовании периферической крови у пациентов с бронхолитиазом отмечается увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов, повышение СОЭ. При исследовании мокроты всеми современными методами микобактерии туберкулеза уже, как правило, не обнаруживаются - очевидно, в связи с тем, что к этому времени пациенты уже завершают обследование и лечение у фтизиатров.

Клиническая диагностика бронхолитиаза довольно трудна, так как это заболевание имеет сходство с целым рядом других заболеваний легких. К их числу относятся, прежде всего, центральный рак легкого, аденома бронха, хронический бронхит, хроническая пневмония, инфильтративный туберкулез легких, бронхоэктазы, инородные тела бронхов, коклюш и некоторые другие. Несмотря на расширение наших знаний в области легочной патологии, истинная причина изменений, обусловленных бронхолитами, устанавливается в большинстве случаев у больных с опозданием. Объясняется это несвоевременным и недостаточно полным обследованием с использованием современных методов диагностики.

В диагностическом комплексе обследования таких пациентов ведущими методами диагностики являются лучевое и эндоскопическое исследования, позволяющие во многих случаях выявить истинный характер патологии бронхолегочной системы и определить топографо-анатомическую локализацию процесса. Диагностическая ценность этих методов оценивается различными авторами по-разному. Лучевая диагностика бронхолитов основана на проведении традиционного рентгенологического исследования и, при необходимости, КТ. Основными рентгенологическими признаками являются: рентгеноконтрастная тень самого бронхолита в просвете бронха и различные формы нарушения бронхиальной проходимости. В этих случаях для установления точной локализации инородного тела достаточно выполнить обычные рентгенограммы и томограммы. В зависимости от степени и длительности бронхиальной обструкции на рентгенограммах может быть выявлен частичный ателектаз, полный ателектаз или клапанное вздутие. Большое практическое значение имеет разграничение бронхолитов, расположенных в просвете бронха, и обызвествлений в расположенных рядом с суженным бронхом лимфатических узлах. Наиболее информативной методикой является спиральная КТ с последующей реконструкцией изображения.

Другим важным методом исследования у пациентов с бронхолитиазом является бронхоскопия, позволяющая визуально оценить характер патологических изменений в бронхах. Однако бронхоскопическое исследование в значительной части случаев (до 40-50%) оказывается несостоятельным, так как воспалительный процесс, развивающийся в зоне бронхолита, маскирует картину. Редкость обнаружения бронхолита при бронхоскопии объясняется также тем, что у многих пациентов конкременты располагаются в отделах бронхиального дерева, недоступных осмотру (дистальнее устьев сегментарных бронхов). В то же время необходимость проведения бронхоскопии обусловлена тем, что у больных с бронхолитиазом характер изменений бронхов - воспалительных, рубцовых и др. - обычно определяет выбор оптимальной лечебной тактики. При периферическом расположении бронхолитов и невозможности определить его локализацию при бронхоскопии на место расположения конкремента могут указать следы крови, поступающие из сегментарных бронхов.

Кроме перечисленных методов исследования больных бронхолитиазом могут использоваться и другие методы, результаты которых позволяют оценить общее состояние больных, характер и выраженность сопутствующей соматической патологии, оценить функциональные резервы пациентов. Эти данные необходимы при определении деталей лечебной тактики у каждого конкретного пациента.

Лечение. В лечении пациентов с бронхолитиазом ведущее место принадлежит хирургическому методу. Это различные по объему резекции легких, причем объем резекции определяется размером необратимо вторично измененной вследствие затяжного течения воспалительного процесса легочной паренхимы. Показаниями к хирургическому лечению также служат различные осложнения бронхолитиаза. Наиболее частым из осложнений является рецидивирующее кровохарканье и легочное кровотечение, что отмечается у 60% пациентов. Кроме того, показаниями к оперативному вмешательству являются ателектаз и хроническая пневмония с абсцедированием, хронический абсцесс легкого, бронхоэктазы. Указанные осложнения в легком развиваются в результате полной или частичной обтурации просвета бронха и последующего развития в легочной паренхиме хронического гнойно-воспалительного процесса.

В ряде случаев удалить бронхолиты удается через бронхоскоп. Добиться отхождения конкремента и восстановления проходимости дыхательных путей оказывается возможным после проведения курса местного консервативного лечения. Большое значение для прогноза заболевания имеет уровень обтурации бронха: чем он выше, тем менее благоприятен прогноз консервативной тактики.

С целью подготовки к оперативному лечению в предоперационном периоде целесообразно проведение ингаляций. В состав аэрозоли необходимо включить протеолитические ферменты (химотрипсин, терридеказа), местные анестетики, спазмолитики, антигистаминные и сосудосуживающие препараты. Проведение аэрозольной терапии за счет снижения вязкости бронхиального секрета, расплавления наружной белковой оболочки бронхолитов, уменьшения инфильтрации и отечности слизистой оболочки бронхиального дерева способствует восстановлению дренажной функции бронхов, что в ряде случаев приводит к самостоятельному отхождению конкрементов при кашле.

При невозможности удаления бронхолита с помощью бронхоскопа и щипцов из-за больших размеров конкремента, а также вследствие стеноза бронха, вызванного разрастанием грануляционной и рубцовой ткани, в ряде случаев для лечения бронхолитиаза может использоваться эндобронхиальная лазерная деструкция бронхолитов (Герасин В.А. и др., 1990). Суть этого метода состоит в следующем. В условиях поднаркозной бронхоскопии жестким бронхоскопом с инжекторной вентиляцией легких через его тубус к месту фиксации бронхолита подводится фибробронхоскоп. В инструментальный канал последнего вводится моноволоконный кварцевый световод, с помощью которого луч АИГ-лазера направляется на зону воздействия. Лазерное вмешательство выполняется с помощью аналога серийной лазерной эндоскопической установки «Радуга-1». После фотокоагуляции грануляционной и рубцовой ткани, покрывающей бронхолит, производится его разрушение лазерным воздействием - серией импульсов по 0,5 с при мощности лазерного излучения на выходе из волокна 40 Вт. Образующиеся мелкие фрагменты удаляются щипцами или аспирируются с помощью отсоса.

Однако вследствие необратимого характера изменений в стенке бронха на уровне фиксации бронхолита и легочной паренхимы дистальнее места обтурации в подавляющем большинстве случаев основным методом лечения у таких пациентов является хирургическое вмешательство. В зависимости от локализации бронхолита в бронхиальном дереве объем вмешательства может быть различным: лобэктомия, резекция легкого либо энуклеация камня. В ряде случаев при проведении энуклеации конкремента удается избежать повреждения бронха и сохранить неизмененную паренхиму легкого. При этом капиллярное кровотечение из ложа удаленного камня может быть остановлено с помощью электрокоагуляции.

В последние годы получили распространение операции, направленные на сохранение как можно большего объема непораженной паренхимы. При наличии в корне легкого петрифицированных лимфатических узлов, интимно прилежащих к сосудам, бронхам выделение элементов корня сопряжено с техническими трудностями и возможно повреждение сосудов, что в свою очередь может потребовать расширения объема вмешательства до пневмонэктомии.

Как правило, осуществление реконструктивно-пластических операций с максимальным сохранением здоровой легочной паренхимы у больных с бронхолитиазом невозможно, так как обычно при локализации камня в долевом бронхе вся доля легкого полностью претерпевает необратимые изменения. В связи с этим наиболее часто выполняемыми оперативными вмешательствами у больных с бронхолитиазом являются типичные лобэктомии и резекции легкого. Оптимальный оперативный доступ выбирается в зависимости от локализации бронхолита в бронхиальном дереве. Наиболее часто используемым в повседневной практике торакальных стационаров доступом является стандартная боковая торакотомия. Техника выполнения вмешательства не отличается от стандартных операций, выполняемых на легких по поводу других патологических процессов.

Осложнения хирургического лечения бронхолитиаза такие же, как и после оперативных вмешательств по поводу воспалительных и нагноительных заболеваний легких.

Результаты хирургического лечения бронхолитиаза в подавляющем большинстве наблюдений хорошие. В послеоперационном периоде всем пациентам целесообразно проведение противотуберкулезной терапии. Исход своевременно выполненных адекватных оперативных вмешательств, как правило, благоприятный, несмотря на возможные технические затруднения по ходу выполнения вмешательства.