ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Инородные тела, попавшие в просвет дыхательных путей, приводят к выраженным функциональным и морфологическим расстройствам в организме пострадавших, вплоть до тяжелой асфиксии, угрожающей их жизни при промедлении с оказанием помощи.

Большинство аспирированных предметов достигают терминальных отделов воздухоносных путей, расположенных в пределах легких - просвета бронхов различного калибра (65%). Значительная их часть (до 22%) удерживаются в трахее или гортани (13%). Такое соотношение обусловлено возможностями и состоянием физиологических моторно-регуляторных механизмов защиты, особенностями анатомического строения дыхательных путей на их протяжении, а также свойствами и метрическими параметрами самих инородных тел.

Этиология. Причиной большинства случаев аспирации инородных тел является чаще всего непроизвольное, реже - связанное с болезненными процессами рассогласование естественной функции надгортанника, синхронно с дыханием прикрывающим и открывающим вход в гортань. Это действие, по образному выражению В.И. Воячека, подобно «механизму железнодорожной стрелки», находящейся на перекрестке пищевого и дыхательного путей. Без такого точно согласованного механизма невозможно нормальное глотание, при котором пищевой комок перемещается из полости рта в ротоглотку и далее рефлекторно, с помощью мышц задней стенки глотки, проталкивается в пищевод. Несогласованное поднятие надгортанника при глотании пищи или удержании в полости рта различных мелких предметов, особенно сместившихся к корню языка, открывает вход в гортань и способствует их заносу струей воздуха в дыхательные пути. Чаще всего так бывает в момент короткого глубокого вдоха во время разговора, поспешной еды, внезапного смеха, плача или испуга. Как только инородное тело минует голосовую щель, происходит рефлекторное плотное смыкание голосовых складок, а спазмирование голосовых мышц не дает возможности освободиться от него даже при сильном кашле.

К условиям, повышающим риск аспирации инородных тел в виде различных по величине и консистенции частей пищи, относятся недостаток зубов, пользование неудобными зубными протезами, различные дефекты анатомических образований полости рта. Приступы трудно сдерживаемого внезапного кашля при некоторых заболеваниях органов дыхания (коклюш, бронхит и др.) создают неблагоприятные условия, повышающие риск аспирации инородных тел.

Весьма реальной становится предпосылка к аспирации инородных тел при неврологических расстройствах, сопровождающихся снижением защитных рефлексов со стороны полости рта, глотки и гортани, нарушением глотания (бульбарный паралич, миастения, травма головного мозга, инсульт). В сходной ситуации оказываются лица в состоянии сильного алкогольного опьянения или под наркозом при выполнении им оперативных вмешательств в случае кратковременного возбуждения, непроизвольной двигательной реакции. Тогда аспирация может остаться незамеченной.

Причиной попадания инородных тел в дыхательные пути могут стать врачебные манипуляции в полости рта, особенно предпринятые в условиях местной проводниковой анестезии. Удаленные зубы, снятые коронки, кусочки гипсового слепка, выполненного для последующего протезирования, с потоком вдыхаемого воздуха заносятся в гортань и трахею. В сходных ситуациях известны случаи аспирации деталей используемых врачом стоматологических инструментов: фрез, экстракторов, отломившихся крючков.

У лиц с трахеостомой в дыхательные пути могут попадать различные приспособления и их части, которые больные используют для чистки трахеостомической канюли в случае укоренившейся привычки делать это без извлечения ее из отверстия на шее.

Весьма своеобразными инородными телами могут оказаться некоторые живые организмы - аскариды, пиявки и им подобные, случайно попавшие в глотку и самостоятельно проникающие во время сна в верхние отделы дыхательных путей.

Инородные тела могут попадать в просвет трахеи и бронхов и вне связи с аспирацией (бронхолиты). При поражении туберкулезным процессом регионарных для легких лимфатических узлов в них нередко образуются достаточно крупные известковые камни - петрификаты. В результате воспалительных изменений они вначале внедряются в стенку расположенного поблизости бронха, а затем проникают в его просвет, полностью утрачивая связь с местом своего образования. Такие инородные тела - бронхолиты - могут свободно перемещаться в просвете трахеобронхиального дерева. Некоторые, наиболее мелкие из них, иногда отходят с мокротой при кашле.

Изредка в дыхательных путях в качестве инородных тел находят металлические осколки, попавшие в легкое при ранении. С течением времени, в связи с повторными локальными воспалительными изменениями в легочной ткани, они смещаются в направлении бронхов, вызывают пролежень в их стенке и проникают в просвет (Колесников И.С., 1949).

Известен случай обнаружения в просвете трахеи металлической швейной иглы, мигрировавшей сюда из пищевода, ранее проглоченной и внедрившейся в его стенку.

Патогенез. Тяжесть расстройств, вызванных инородным телом, попавшим в просвет дыхательных путей, во многом определяется взаимодействием нескольких условий. Среди них выделяют основные, характеризующиеся:

  • свойствами инородного тела (его величиной, структурой, особенностями строения);
  • глубиной его проникновения и устойчивостью фиксации в просвете дыхательных путей;
  • степенью вызываемых нарушений для прохождения воздуха, газообмена.

Правильные представления о характере и свойствах инородного предмета, попавшего в просвет дыхательных путей, помогают точнее распознать или достоверно предположить его местонахождение, вероятные патологические изменения, избрать наиболее рациональный способ диагностики и выбор лечебной тактики.

Размер предмета во многих случаях играет решающую роль - чем он крупнее, тем больше оснований для перекрытия воздухоносных путей в области гортани, трахеи, главных бронхов. Мягкие инородные тела, даже относительно небольшие (куски мяса, сала), могут стать причиной тяжелейших нарушений дыхания, ущемившись в спазмированной голосовой щели. Предметы сложной конфигурации, имеющие неровности и выступы (зубные протезы), могут удерживаться за стенки трахеи на разных ее уровнях до бифуркации. Они создают неблагоприятные условия, способствующие развитию воспаления - на них легко оседают и задерживаются слизь, фибрин, микроорганизмы. Напротив, плотные предметы с гладкой поверхностью (металлические, стеклянные, пластмассовые) в меньшей степени способствуют таким процессам. Остроконечные инородные тела (иглы, мелкие гвозди) внедряются в слизистую оболочку дыхательных путей и могут удерживаться здесь длительно.

Легкие инородные тела мелких и средних размеров (семена, орехи и их скорлупа, кусочки плексигласа и т. п.) способны перемещаться в просвете дыхательных путей воздушным потоком, мигрировать, перекрывая то один, то другой бронх или, достигая голосовой щели, вклиниваться здесь и повторно вызывать тяжелые нарушения газообмена.

Предметы из металла и стекла, обладающие большой массой при небольшом объеме (шарики, болтики, гайки), быстро достигают долевых и более мелких бронхов, надолго задерживаясь здесь.

Известно, что легкие инородные предметы воздушным потоком заносятся чаще в бронх правого легкого, который по своему направлению является как бы продолжением трахеи. Более тяжелые металлические предметы в меньшей степени подвержены влиянию воздушного потока. Попав в подскладочное пространство, они «скатываются» в правый или левый главный бронх в зависимости от положения пострадавшего в момент аспирации.

В тканях организма инородные тела всегда вызывают более или менее выраженную воспалительную реакцию. Ее интенсивность зависит от свойств попавшего в дыхательные пути предмета. Наиболее бурный воспалительный процесс сопровождает аспирацию инородных тел органической природы. Здесь особое значение придают входящему в их состав чужеродному белку: он может вызвать аллергизацию организма и обусловить весьма значительную активность местного воспалительного процесса.

Растительные инородные тела, часто имеющие неправильную форму и неровную поверхность, как правило, способствуют быстрому развитию инфицирования. Своеобразно ведут себя в дыхательных путях семена бобовых культур (фасоли, гороха). Уже спустя несколько часов их пребывания в «термостатных» условиях они начинают разбухать, их первоначальный размер увеличивается в полтора-два раза. Тогда ранее проходимые для воздуха участки дыхательных путей утрачивают такую возможность, а фиксация и заклинивание инородного тела значительно усиливаются.

Колосья злаковых культур в случае их аспирации быстро приводят к сильной воспалительной реакции с последующим нагноением и перемещением. П.Г. Лепнев (1956) объясняет такое своеобразие патологического процесса действием клапанного механизма бронхов. В момент вдоха и расширения стенок бронха усики находящегося в его просвете колоска, подобно пружинкам, расправляются, а в момент выдоха - упираются в них, создавая усилие, направленное в сторону основания колоска. Это приводит к его перемещению к сегментарным, субсегментарным бронхам и более дистально - к периферии легкого. Известны случаи выхода аспирированных колосьев за пределы легкого с образованием ограниченной эмпиемы плевры и даже нагноением грудной стенки.

Органические инородные тела с течением времени могут фрагментироваться, и тогда их отдельные части, перемещаясь, создают новые препятствия в других отделах дыхательных путей. Менее крупные из них отходят с мокротой при кашле, создавая ложное представление о полном избавлении от постороннего предмета.

Вслед за аспирацией ответные изменения, возникающие в органах дыхания, чаще всего способствуют более прочной фиксации инородного тела и удержанию его на месте. В зависимости от участка поражения дыхательных путей могут в большей или меньшей степени ухудшаться условия для дыхания. В случае застревания небольшого инородного тела в гортани на уровне голосовых связок ввиду особого свойства слизистой оболочки этой области быстро образовывать очень выраженные воспалительные отеки - может наступить вторичный стеноз гортани.

В трахее слизистая оболочка реагирует по-иному - здесь большой воспалительный отек в ответ на присутствие инородного тела не образуется. Реактивные процессы протекают менее бурно. Обычно фиксация инородного тела в трахее в большей степени связана с его значительной величиной или конфигурацией, помогающей удерживаться за слизистую оболочку. При этом легко растяжимая перепончатая часть стенки трахеи делает невозможным значительное, а тем более полное закрытие ее просвета даже разбухшим инородным телом. В худшем случае может отмечаться лишь заметное затруднение дыхания, нарушение дренажной функции воздухоносных путей.

Инородный предмет, задержавшийся в трахее, редко остается здесь в неизменном положении и чаще всего смещается в один из главных бронхов. Если инородное тело имеет небольшую массу, гладкую поверхность, а по размеру не может беспрепятственно выйти наружу через голосовую щель (кожура кедровых орехов, пластмассовые предметы, арбузные семечки - для детей), которая действует тогда подобно «механизму копилки» (Воячек В.И., 1909), возникает своеобразное, согласованное с дыханием и кашлем его перемещение в просвете трахеи: вверх-вниз (баллотирование). В этом случае при выдохе и кашле инородное тело воздушным потоком перемещается до подскладочного отдела трахеи, а с последующим вдохом увлекается вниз, к бифуркации. Это повторяется многократно до тех пор, пока не наступает истощение кашлевого рефлекса. В некоторых случаях баллотирующий предмет попеременно закрывает вход то в правый, то в левый главный бронх. При задержке в одном из них может образоваться своеобразный клапан, когда инородное тело допускает свободное поступление воздуха в легкое при вдохе, но, занимая определенное положение по отношению к просвету бронха во время выдоха, препятствует его обратному возвращению. Клапанный механизм, возникающий в результате проникновения инородного тела в просвет дыхательных путей одного из легких, приводит к образованию в нем альвеолярной эмфиземы. При наличии исходных дегенеративно-дистрофических изменений в ткани легкого такое чрезмерное повышение в нем давления воздуха может вызвать развитие пневмоторакса, эмфиземы средостения.

При перекрытии просвета дыхательных путей наступает полный или частичный ателектаз легкого. В последующем под действием скопившейся дистальнее места препятствия бронхиальной слизи, а также вследствие нагноения и деструкции тканей вокруг инородного тела, оно может освободиться и повторно проникнуть в просвет трахеи и даже мигрировать в бронхи противоположного легкого.

Реже пролежень стенки долевого или сегментарного бронха от пребывания здесь плотного инородного тела может привести к его перемещению в легочную ткань и развитию в ней гнойного процесса. Такое перемещение обусловлено тем, что при кашле создается толчкообразное резкое повышение внутрибронхиального давления выше инородного тела. Ввиду нарушения проходимости бронха ниже места его расположения, не происходит «уравновешивающего» противодавления, что и придает инородному телу поступательное движение к периферии.

При попадании инородного тела в гортань, трахею или бронхи патогенез первоначальных изменений в организме пострадавших чаще всего связан со степенью наступающего при этом перекрытия просвета дыхательных путей и расстройством газообмена. В этот первый, наиболее остро протекающий период заболевания могут возникать тяжелые, даже смертельные нарушения дыхания и кровообращения.

При относительно благоприятном развитии событий, если аспирированное инородное тело не привело к выраженным нарушениям дыхания, начальный острый период заболевания сменяется периодом подострых, затяжных или скрытых расстройств. Он характеризуется транзиторными, перемежающимися нарушениями дыхания различной выраженности и появлением воспалительных изменений, имеющих тенденцию к длительному течению.

Патогенезу третьего периода заболевания - стойких хронических нарушений - свойственны инфекционно-воспалительные изменения в легком, вызванные и поддерживаемые инородным телом, перекрывающим просвет соответствующего бронха и фиксированным в нем.

В первый период заболевания угрожающие жизни пострадавших нарушения возникают, если препятствием для дыхания является крупное инородное тело, застрявшее глубоко в полости рта, перекрывающее вход в гортань, ущемившееся между спазмированными голосовыми складками. Тогда значительное затруднение или полное прекращение внешнего дыхания приводит к развитию предасфиксического состояния. Ему сопутствует появление своеобразных компенсаторно-приспособительных реакций. Часть из них обусловлены тем, что снижение парциального давления кислорода возбуждает хеморецепторы, усиливая газообмен в легких, суживая кровеносные сосуды нижних конечностей и отчасти - органов брюшной полости, обеспечивая этим поддержание кровоснабжения головного мозга и сердца.

Прогрессирующее накопление в организме пострадавшего углекислого газа вначале приводит к раздражению и возбуждению дыхательного центра продолговатого мозга, а затем - к понижению его возбудимости, вплоть до полного паралича. В последующем избыток углерода диоксида вызывает раздражение и возбуждение дыхательного центра спинного мозга, а затем - его истощение и паралич. Декомпенсацию приспособительных реакций завершает наступление асфиксии.

В течении асфиксии выделяют пять периодов, характеризующих ведущие проявления патогенеза этого состояния: 1) инспираторной одышки; 2) экспираторной одышки; 3) кратковременной остановки дыхания; 4) терминального дыхания; 5) стойкой остановки дыхания. Продолжительность каждого периода не превышает 3-5 мин, т. е. резерв времени для устранения этого угрожающего жизни состояния органичен 8-10 мин.

Первый период асфиксии сопровождается переполнением кровью легких и правых отделов сердца, нарастанием венозного полнокровия. Накапливающийся углерода диоксид раздражает сосудодвигательный центр, приводя к непродолжительному повышению артериального давления. Его действие на парасимпатическую нервную систему, рефлекторные зоны сонных артерий и аорты вызывает замедление пульса, увеличение ударного объема сердца. Нарастающее раздражение центра блуждающих нервов снижает артериальное давление, сопровождается замедлением, а затем и падением сердечной деятельности. Сознание у пострадавших сохраняется лишь в начале периода инспираторной одышки - в течение первых 1-3 мин. Очень быстро развиваются выраженная гиподинамия и нарушение координации движений, препятствующие какому-либо целенаправленному самостоятельному действию. В период экспираторной одышки возбуждение гладкой мускулатуры приводит к расслаблению сфинктеров, непроизвольным мочеиспусканию и дефекации. Неблагоприятные расстройства протекают так быстро, что при промедлении с восстановлением проходимости дыхательных путей летальный исход неизбежен.

При перемещении инородного тела в один из главных бронхов после прекращения первичной предасфиксической реакции патогенез последующих расстройств характеризуется нарушениями дыхания, обусловленными выключением из газообмена целого легкого. Позднее развиваются нарушения, связанные с ателектазом легкого и пневмонией, присоединением легочно-сердечной недостаточности. Динамика этих расстройств быстротечна и составляет от нескольких часов до суток. У таких пострадавших всегда имеется реальная угроза обратного перемещения инородного тела из бронха в трахею и даже в бронх противоположного легкого. Это может происходить под действием накапливающихся ниже места первичной фиксации инородного тела мокроты, бронхиального секрета и кашлевых толчков. При перемещении инородного тела в главный бронх противоположной стороны функция ателектазированного, выключенного из дыхания легкого сразу не восстанавливается, а до того проходимый бронх единственного функционирующего легкого оказывается перекрытым и пострадавшие погибают от острой асфиксии.

Подострый период заболевания - скрытых, транзиторных расстройств - характеризуется исчезновением или заметным уменьшением нарушений дыхания, свойственных острому периоду. Чаще всего это связано с перемещением инородных тел из гортани в нижележащие отделы воздухопроводящих путей. Тогда чем ниже по трахее и главным бронхам перемещается инородное тело, занимая наиболее периферические отделы бронхиального дерева, тем скорее исчезают патологические расстройства, присущие различным проявлениям нарушений газообмена. Дыхание стабилизируется, редкие приступы кашля почти не беспокоят.

Подострому периоду заболевания свойственно своеобразное сочетание достаточной проходимости дыхательных путей с появлением и развитием реактивных воспалительных изменений, нарушением дренажной функции в месте нахождения инородного тела. При этом поддерживаемый им воспалительный процесс может длительно оставаться локальным, без реакции других отделов органов дыхания. Продолжительность подострого, скрытого периода заболевания может достигать нескольких недель. В патогенезе расстройств, возникающих в это время, следует выделить несколько своеобразных особенностей, иногда существенно изменяющих, усугубляющих течение болезни. Так, небольшие инородные тела могут прочно фиксироваться в гортани и по миновании острого периода не создавать заметных препятствий для дыхания. Однако в последующем, с появлением и нарастанием воспалительных изменений и отека в этой области, они становятся причиной стеноза, вплоть до предасфиксических расстройств. Крупные инородные тела трахеи, имеющие выступы или форму, позволяющую им цепляться за ее стенки, не нарушают прохождения воздуха. Но если с течением времени они смещаются к области бифуркации, то создают механическое препятствие, затрудняя прохождение воздуха, усугубляемое воспалительными изменениями на уровне начальных отделов одного или обоих главных бронхов. Инородные тела, представляющие собой семена бобовых растений (гороха, фасоли), достигая просвета одного из главных или долевых бронхов, в начале скрытого периода не вызывают нарушений, приводящих к расстройству аэрации легких, но спустя некоторое время они разбухают и перекрывают просвет дыхательных путей, вызывая здесь к тому же реактивный воспалительный процесс. Тогда возобновляются или возникают как бы отсроченные по времени нарушения, присущие в большей степени острому периоду заболевания, создающие критическую ситуацию для газообмена.

Патогенез периода стойких хронических нарушений характеризуется главным образом прогрессирующими воспалительно-деструктивными изменениями в органах дыхания. Воспаление слизистой оболочки бронхов в месте устойчивой фиксации инородного тела приводит вначале к нарушению его проходимости (прекращению перистальтических движений, дренажной функции, угнетению кашлевого рефлекса), а затем и к деструкции с разрастанием грануляционной ткани. Позже здесь может сформироваться рубцовая стриктура. Все это создает препятствие для перемещения инородного тела в проксимальном направлении - к просвету крупных бронхов и трахеи. Присоединение патогенных микроорганизмов сопровождается с течением времени распространением воспаления за пределы обтурированного бронха - на перибронхиальную клетчатку, легочную паренхиму. Здесь формируется участок пневмонической инфильтрации, объем и выраженность которой, в конечном счете, определяют проявления заболевания и расстройств в организме больных. Непроходимость бронхов, воспалительный процесс в легочной паренхиме, нарушение в этой области кровоснабжения создают условия для формирования здесь абсцесса легкого. Механическое препятствие к восстановлению проходимости бронхов способствует переходу остро возникшей гнойной деструкции в легком в хронический абсцесс. У ряда больных при длительном ателектазировании части легкого вследствие закрытия инородным телом дренирующего его бронха при отсутствии инфицирования приводит к накоплению здесь слизистого секрета. Он вызывает расширение просвета бронхов с последующим формированием ретенционных бронхоэктазов.

Своеобразные патологические нарушения возникают при разрастании и изъязвлении грануляций стенки бронха, постоянно травмируемого инородным телом. Это сопровождается их кровоточивостью, создает угрозу развития легочного кровотечения. Даже небольшое по объему количество крови, поступившей в просвет дыхательных путей, свернувшись, может угрожать тяжелой асфиксией.

Особенно опасно расположение инородного тела в просвете левого главного бронха в месте его прилежания к аорте. Образование здесь пролежня может постепенно вызвать формирование аортобронхиального свища, который приводит к неминуемой смерти от внезапного обильного легочного кровотечения (Гришаков С.В., 1995).

Патологическая анатомия. Своеобразие и выраженность структурных, патологоанатомических изменений, обнаруживаемых в органах дыхания при аспирации инородных тел, определяются сочетанием воздействия нескольких неблагоприятных факторов. Они характеризуются степенью механического повреждения различных отделов дыхательных путей, нарушением их проходимости, присоединением патогенных микроорганизмов с появлением и прогрессированием гнойно-деструктивных изменений в легочной паренхиме и бронхе, ставшем местом длительного пребывания инородного тела.

В первые часы и сутки острого периода заболевания морфологические изменения чаще всего невелики и проявляются разной степенью выраженности ларингита, трахеобронхита. Легочная ткань может оставаться нормальной или лишь незначительно изменяться, что выражается снижением ее пневматизации, изменением кровенаполнения и лимфотока в форме небольшого застоя.

При нахождении инородного тела в трахее или главных бронхах без нарушения их проходимости морфологические изменения обнаруживают в этих отделах дыхательных путей. Здесь в месте фиксации внедрившихся в стенку небольших инородных тел (игла, мелкий гвоздик) воспалительная реакция развивается медленно, а при продолжительном пребывании - приводит к склерозированию слизистой оболочки и инкапсуляции проникших в глубину частей инородных тел. Длительное раздражение тканей трахеи и крупных бронхов небольшим инородным телом иногда приводит к разрастанию грануляций и их изъязвлению.

Баллотирование инородного тела в просвете трахеи ввиду постоянного его перемещения приводит к травмированию слизистой оболочки на значительном протяжении. В подскладочном пространстве возникают припухлости, а на слизистой оболочке образуются небольшие ссадины.

При проникновении инородного тела (особенно органической, растительной природы) в дистальные отделы дыхательных путей (в долевые и более мелкие бронхи) острый период заболевания протекает особенно бурно с морфологическими изменениями, свойственными бронхиту, пневмонии в ателектазированном легком. В подострый период в легком под влиянием микробиоты (как постоянно находящейся в дыхательном тракте, так и попавшей вместе с внедрившимся инородным телом) развивается сегментарный или более обширный воспалительный процесс, захватывающий все структурные элементы: бронхиальную стенку, паренхиму, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, висцеральную плевру. Наблюдается прогрессирующее развитие острых деструктивных изменений. В дальнейшем наступает расплавление стенки бронха или образуется ее пролежень. Быстро формируется гнойная полость с образованием пиогенной капсулы — абсцедирование.

Период стойких хронических нарушений в развитии заболевания наступает уже спустя месяц пребывания инородного тела в просвете дыхательных путей. К этому времени появляются отчетливые структурные изменения, свойственные деформирующему бронхиту, а в случае ранее возникшего острого абсцесса легкого - переход его в хроническую форму. При этом инородное тело может частично или полностью переместиться из бронха в образовавшуюся гнойную полость в легком. Известны наблюдения, когда инородное тело мигрирует и далее - в полость плевры с образованием стойкого бронхоплеврального сообщения.

Нередким морфологическим проявлением хронического течения заболевания вследствие закрытия инородным телом просвета бронха является образование бронхоэктазов. Первоначально гнойное расплавление стенки бронха в этих случаях сопровождается появлением грануляционной ткани. В последующем утрачиваются ее структурные элементы: исчезают эластические волокна, подвергаются дистрофическим изменениям хрящи и мышечная ткань. Воспаление переходит на прилегающие ткани, стенки бронха утрачивают естественный тонус, происходит их дилатация. В пораженном участке воспалительный процесс приводит к нарушению моторики бронхиального дерева. Развивается диффузный гнойный бронхит с фиброзным изменением и перерождением стенок бронха и перибронхиальной ткани. На завершающем этапе этот процесс заканчивается фиброзными изменениями стенок бронха и расширением его просвета - образуются бронхоэктазы. Сформировавшись вследствие длительного пребывания в просвете бронха инородного тела, бронхоэктатический процесс имеет прогрессирующий необратимый характер. Даже после удаления инородного тела бронхоэктазы не только остаются на всю жизнь, но в ряде случаев поражают все новые отделы легкого.

Клиническая картина. Клинические проявления при аспирации инородных тел отличаются большим разнообразием и динамизмом, отражающими особенности патогенеза заболевания в разные периоды его развития.

Особенно тяжелые, нередко смертельные расстройства свойственны проявлениям начального - острого периода, включающего в себя момент аспирации и время пребывания инородного тела в широких отделах дыхательных путей: гортани, трахее, главных бронхах. Задержка здесь инородного тела создает нередко весьма значительное препятствие для прохождения воздуха, усугубляемое чаще всего рефлекторным спазмом. Возникающие при этом тяжелые респираторные расстройства быстро ухудшают работу сердечно-сосудистой системы. Эти нарушения тем значительнее и скоротечнее, чем крупнее и выше располагается инородное тело в дыхательных путях.

Ситуация становится критической, когда инородное тело задерживается в гортани, в области голосовых складок. Рефлекторный спазм голосовых мышц, способствуя дополнительной фиксации инородного тела, приводит к полному прекращению возможности дыхания - асфиксии, или удушью. Остро нарастающий недостаток кислорода в крови, накопление углекислого газа сопровождаются выраженным возбуждением, некоординированной двигательной активностью, которые быстро сменяются утратой сознания, прогрессирующим падением, а в дальнейшем и прекращением сердечной деятельности. Общая продолжительность периода обратимых изменений при острой асфиксии колеблется в пределах 8-10 мин.

В случае сохранения некоторой проходимости дыхательный путей картина нарастающей асфиксии развивается менее стремительно. Вслед за аспирацией инородного тела больные испытывают острую нехватку воздуха, испуг. Раздражение рецепторных полей чувствительных нервов слизистой оболочки крупных отделов воздухоносных путей активизирует действие защитных механизмов. Среди них ведущее место занимает кашель. В этой ситуации кашель характеризуют особая выраженность, надсадность, повторяемость в форме тяжелых приступов. Кашель сопровождается слезотечением, обильным отделением носовой слизи, слюны и нередко - рвотой. В отделяемой с кашлем слизистой мокроте может присутствовать примесь небольшого количества крови - следствие травмирования поверхности слизистой оболочки дыхательных путей твердым инородным телом.

При нахождении инородного тела в области голосовых складок или при их повреждении отмечается расстройство (вплоть до полной утраты) голосовой функции.

Сильное физическое напряжение, сопровождающее кашель, и форсированное, затрудненное дыхание приводят к повышению внутригрудного давления, ухудшению сердечной деятельности. Нарушается приток венозной крови к сердцу, происходит переполнение кровеносного русла в системе верхней полой вены с видимым появлением рельефа расширенных поверхностных вен в области шеи, цианозом кожи лица и даже верхней половины туловища. Длительность такого острого периода продолжается 10-20 мин, после чего, если благодаря кашлю не удалось освободиться от инородного тела, защитные силы истощаются, а асфиксия за счет нарастающего отека усугубляется.

В случае перемещения инородного тела в расположенные ниже отделы дыхательных путей возможности для улучшения дыхания и газообмена становятся несколько благоприятнее. Больные испытывают некоторое облегчение, но отмечают появление чувства нарастающей слабости и иногда впадают в кратковременное обморочное состояние. Исчезает цианоз, сменяясь бледностью кожи, появлением холодного пота. Улучшается сердечная деятельность, урежается пульс. Восстанавливается голос, несколько утрачивается его звучность, но появляется возможность при обследовании пострадавшего выяснить жалобы, имеющиеся ощущения, детали происшедшего.

В это время больных больше всего беспокоит затруднение дыхания. Кашель сохраняется, хотя становится менее отрывистым, интенсивным и приступообразным. В связи с травмированием гортани и верхних отделов дыхательных путей отмечается боль в этой области. При задержке инородного тела в трахее боль может локализоваться и за грудиной. Если инородное тело плотной консистенции, имеет неровности и острые выступы, то боль могут вызывать глотание, прием жидкости, изменение положения тела.

При баллотировании инородного тела в трахее некоторые больные обращают внимание на необычные ощущения, связанные с дыханием, перемещением туловища в определенное положение. Иногда эти ощущения сопровождаются воспринимаемыми субъективно звуковыми феноменами: жужжанием, сипением и т. п.

При перемещении инородного тела к бифуркации трахеи и в один из главных бронхов условия для нормализации дыхания несколько улучшаются. Вслед за первичной реакцией, характеризовавшейся выраженными нарушениями вентиляции легких, острый период заболевания в этой ситуации проявляется главным образом «выключением» из газообмена соответствующего легкого. Тогда жалобы на нехватку воздуха возникают лишь при физической нагрузке, кашель становится менее частым и мучительным, с отделением мокроты. В течение первых суток в утратившем нормальную воздушность легком, в зоне ателектаза появляется пневмоническая инфильтрация с характерными местными и общими клиническими признаками воспаления. Позднее присоединяется легочно-сердечная недостаточность.

При клапанном варианте перекрытия инородным телом одного из главных бронхов в соответствующем легком формируется так называемая альвеолярная эмфизема, сопровождающаяся затруднением дыхания, появлением одышки, расстройством общего состояния больных, прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточностью.

Иногда наблюдается периодическая миграция инородного тела из одного главного бронха в другой с попеременным выключением из дыхания то правого, то левого легкого, что приводит к значительным расстройствам дыхания и прогрессирующему ухудшению состояния больных, связанным главным образом с развитием двусторонней пневмонии.

Переход в подострый или скрытый период заболевания знаменуется заметным улучшением самочувствия, объясняемого восстановлением или благоприятным изменением дыхания в сравнении с ранее испытанным больными эпизодом острых дыхательных расстройств. Улучшение состояния после перенесенных событий настолько заметно, что некоторые пострадавшие склонны считать себя совершенно здоровыми, не придавая значения сохраняющимся еще небольшим неприятным ощущениям, но такое поведение является, скорее, исключением, чем правилом.

Инородное тело, сместившееся в дистальные отделы дыхательных путей или сегментарный бронх, ввиду отсутствия здесь рецепторных полей, формирующих так называемые туссогенные зоны, не вызывает беспокоившего ранее больных кашля. В этот период заболевания кашель появляется несколько позже - в связи с развитием в выключенном из дыхания участке легкого воспалительных изменений и поступлением отсюда скапливающейся мокроты. Другие клинические проявления, свойственные воспалительному процессу в легком, как местные, так и общие, определяются калибром и степенью обтурации бронха, в который проникло инородное тело. При полной обтурации они появляются раньше и могут быть выражены отчетливо, сопровождаться повышением температуры тела, кашлем с отделением гнойной мокроты, болью в груди. При частичной обтурации или развитии патологических изменений в относительно небольшой части легкого (сегменте, субсегменте) воспаление протекает более торпидно и менее заметно, не нарушая самочувствия больных.

Инородные тела неорганической природы (из металла, стекла, пластмасс) реже и позже вызывают ответную воспалительную реакцию местных тканей, при органических (особенно части растений) в окружности быстро формируется воспалительный процесс. Частичное препятствие для проходимости бронха в случае попадания в него семян бобовых вначале может почти не проявляться, но по мере разбухания, спустя 2-3 сут, они приводят к полному нарушению проходимости бронха в этом месте с развитием воспаления.

Для подострого, скрытого периода развития заболевания с течением времени характерным становится превалирование расстройств, вызванных инфекционно-воспалительными, склонными к прогрессированию процессами в легких. Эти изменения многообразны и носят черты острого трахеобронхита, бронхита, очаговой или более или менее обширной пневмонии. В дальнейшем возможно появление умеренных расстройств дыхания. Лишь в случае самопроизвольного освобождения инородного тела из места его первоначальной фиксации и перемещения в главный бронх, трахею или к области голосовых складок торпидное течение подострого периода может внезапно осложниться повторным эпизодом острых дыхательных расстройств.

У большинства (52-65%) заболевших местом окончательной фиксации инородных тел становятся дистальные отделы трахеобронхиального дерева, что определяет последующее развитие клинических проявлений. Тогда относительно удовлетворительное или мало тревожащее самочувствие, длительно сохранявшееся у больных в подостром периоде заболевания, сменяется прогрессирующим ухудшением их состояния. Это свидетельствует о переходе патологических изменений в следующий период развития, обусловленный длительным нахождением инородного тела в просвете дыхательных путей, формированием в легком очага хронического воспаления.

Период стойких хронических нарушений характеризуется главным образом развитием гнойно-деструктивных изменений в месте нахождения инородного тела. В зависимости от локализации и обширности структурных и функциональных расстройств они приобретают черты, свойственные многим гнойно-деструктивным и хроническим поражениям легких: хронической пневмонии, бронхиальной астме, хроническому абсцессу легкого, эмпиеме плевры и пиопневмотораксу. У ряда больных длительная закупорка просвета бронхов приводит к формированию бронхоэктазов и сопровождается типичными для этого заболевания местными и общими расстройствами. Продолжительность периода хронических нарушений при длительном нахождении в просвете дыхательных путей инородного тела может составлять до 1,5-2 лет. К этому времени сформировавшийся инфекционно-воспалительный очаг в легком оказывает неблагоприятное воздействие на общее состояние больных, нарушает дыхание, кровообращение, питание, систему иммунной защиты и пр.

В ряде случаев прогрессирующее ухудшение состояния и самочувствия больных при повторяющихся эпизодах кровохарканья и болей в груди напоминает клинические проявления рака легкого в далеко зашедшей стадии, осложненного параканкрозом.

Диагностика. Инородные тела, попавшие в просвет дыхательных путей, распознают, используя приемы клинического, рентгенологического и эндоскопического методов исследования. Состояние пострадавших, выраженность нарушений дыхания и газообмена, воспалительных изменений в органах дыхания в отдельные периоды заболевания определяют неотложность, возможность и доступность применения каждого из них. Это особенно важно в ситуации, требующей оказания немедленной помощи по жизненным показаниям. Тогда методы клинического, физикального обследования, проведенные в кратчайшее время, часто становятся главными, определяющими содержание лечебной тактики.

Далеко не всегда просто определить, что в основе внезапно возникших тяжелых расстройств лежит факт аспирации инородного тела. Лишь когда при расспросе, сборе анамнеза, об этом может рассказать сам пострадавший или свидетели происшествия, диагностика несколько упрощается. Между тем нередко даже обоснованное предположение о вероятной аспирации инородного тела пострадавший может отрицать. Это отмечено у лиц, находившихся в состоянии опьянения, наркоза или душевнобольных. Не всегда в состоянии изложить происшедшее малолетние дети, оставленные без присмотра. Между тем именно в детском возрасте происходит большинство случаев аспирации инородных тел (до 80-97%). Следует учитывать, что факт попадания небольшого инородного тела в дыхательные пути пострадавшие нередко забывают или оставляют без внимания, расценивая это как самостоятельно и благополучно закончившийся эпизод.

Наиболее заметно, часто катастрофически быстро, развиваются угрожающие жизни пострадавших нарушения дыхания, газообмена и сердечной деятельности, когда инородное тело попадает в гортань, между голосовыми складками, перекрывая дыхательные пути. В этот острый период заболевания при отсутствии безотлагательного восстановления их проходимости летальный исход неизбежен. Диагностические возможности в подобной ситуации, как правило, ограничены приемами физикального обследования, правильное проведение и оценка результатов которых позволяют быстро поставить правильный диагноз, оказать немедленную помощь.

На присутствие инородного тела в области голосовой щели указывают соответствующий анамнез, внезапно возникший кашель, осиплость или полная утрата голоса. Характерен появляющийся при этом шумный, удлиненный вдох, иногда сопровождающийся своеобразным резким свистящим звуком, который может быть слышен на расстоянии - такое дыхание называют стридорозным (от лат. stridere - шипеть, свистеть). При осмотре обращает на себя внимание выраженная инспираторная одышка с втяжением межреберий и в области над- и подключичных ямок, а также согласованная с дыхательными движениями заметно увеличившаяся амплитуда движений гортани (симптом Герхардта). При прикладывании руки здесь можно ощутить своеобразное дрожание и напряжение, соответствующие прохождению воздуха при стридорозном дыхании. Нарастает цианоз губ, кончика носа, лица. Быстро утрачивается сознание. На проведение других методов обследования времени не остается.

В подобной ситуации обязательным является выполнение внутреннего пальцевого исследования глотки и входа в гортань. Этим приемом нередко удается диагностировать наличие здесь инородного тела.

Прямая ларингоскопия, рекомендуемая для оценки состояния гортани, требует использования соответствующего инструмента, который не всегда может оказаться под рукой в быстро прогрессирующей неотложной ситуации. У маленьких детей осмотр гортани, кроме того, затруднителен, а пальцем можно достичь входа в гортань и нижнюю часть глотки.

При менее остро развивающихся нарушениях, когда инородное тело, попавшее в гортань, имеет небольшую величину и не является причиной критического расстройства дыхания, но лишь существенно затрудняет его и угрожает нарастающим реактивным отеком мягких тканей этой области, имеется время для более полного обследования пострадавших.

Диагностика облегчается, если сохранена голосовая функция. Тогда следует выяснить причину развития тяжелого состояния, уточнить происхождение, форму, величину аспирированного предмета. Весьма желательно получить его дубликат.

В ситуациях, не убеждающих в том, что причиной заболевания является аспирация инородного тела, собирают анамнез, ориентируясь в первую очередь в отношении патологических процессов, могущих приводить к сходным клиническим проявлениям.

Использование зеркальной и прямой ларингоскопии позволяет точнее оценить состояние гортани, голосовых складок, подскладочного пространства и точно локализовать задержавшееся здесь инородное тело.

Инородное тело, проникшее в трахею и находящееся здесь в фиксированном или свободном состоянии, на протяжении острого периода заболевания не приводит к критическим расстройствам дыхания, лишь затрудняя его и причиняя мучительный, не прекращающийся своеобразный «лающий» кашель.

Чаще всего о происшедшем удается выяснить из расспроса больных. Обращают на себя внимание их беспокойство, испуг. Дыхание становится звучным, несколько затрудненным, как на вдохе, так и на выдохе. Звуковые феномены стридора отмечаются над областью трахеи. При аускультации над легкими прослушиваются немногочисленные сухие хрипы. Изменение положения тела пострадавших во время обследования может вызвать внезапный приступ тяжелого кашля, до этого прекратившегося. Возникновение кашля связано с перемещением инородного тела в просвете трахеи и раздражением им новых участков поверхности ее слизистой оболочки, что является характерным диагностическим признаком. Как правило, заболевшие отмечают появление болей в груди, напоминающих явления острого трахеита.

Свободное перемещение инородного тела небольшой массы при дыхании (баллотирование) воспринимается больными как «ощущение ударов в груди», которые иногда могут быть услышаны на близком расстоянии, напоминая звук «хлопка». Более постоянно и хорошо такие удары и другие звуки, создаваемые баллотирующим инородным телом, удается уловить при аускультации. Этот прием был описан в прошлом веке Г. Дюпюитреном и отнесен им к числу достоверных симптомов аспирации инородных тел.

При определенных положениях тела баллотирование может усиливаться или исчезать. Тогда для облегчения самочувствия, снятия связанных с баллотированием неприятных ощущений больные находят и принимают определенное (вынужденное) положение.

При обследовании следует обратить внимание на отделяемую с кашлем мокроту. Обычно она слизистого характера, иногда со следами крови вследствие механической травмы инородным телом слизистой оболочки дыхательных путей. В диагностическом отношении важно, что с мокротой могут отходить небольшие кусочки инородного тела. Их обнаружение дает возможность подтвердить факт аспирации и ее характер.

Ларингоскопия позволяет получить прямые и косвенные признаки проникновения инородного тела в просвет трахеи: увидеть его или отметить небольшие повреждения слизистой оболочки — ссадины.

При расположении инородного тела в области бифуркации трахеи нередко происходит эпизодическое попеременное нарушение проходимости то одного, то другого главного бронха. Тогда при обследовании больных обращает на себя внимание периодическое изменение самочувствия, связанное с таким своеобразным нарушением и восстановлением дыхания. Используя аускультацию, удается отметить, как ослабление дыхания над одним легким сменяется его восстановлением с обратной звуковой картиной над противоположной половиной грудной клетки. Такие своеобразные изменения могут быть четко связаны с положением тела, придаваемом пострадавшему во время обследования.

В случае глубокого проникновения инородного тела в один из главных бронхов жалобы больных на нарушения дыхания, имевшиеся сразу после аспирации, почти или даже полностью проходят. При этом полнота диагностической информации во многом зависит от тщательности проведения физикального обследования. Еще в конце XIX в. С.С. Преображенский (1892) придавал этому исключительное значение: «Особенно точные указания дают физические методы исследования при попадании тела в бронхи; с их помощью можно диагностировать и пораженную сторону, и калибр бронха, в котором сидит тело, и даже определить степень закупорки и, наконец, есть ли эта закупорка постоянная или периодическая». Спустя полвека К. Джексон (1945) обращал внимание на то, что результативность физикального обследования при аспирации инородных тел зависит от того, насколько тщательно оно проводится и рекомендовал производить аускультацию долго, внимательно, заставляя больных дышать то глубже, то спокойнее, побуждать их кашлять с открытым ртом. Такое обследование следует выполнять повторно через некоторое время.

При неполной обтурации просвета бронха, по аналогии с гортанью и трахеей, над этим местом может ощущаться и выслушиваться стридорозное дыхание. В других случаях при аускультации здесь удается обнаружить дыхание лишь с бронхиальным оттенком. Если препятствие перекрывает просвет бронха более чем на половину, то появляется своеобразный звуковой эффект, воспринимаемый как замедленный, продленный выдох на стороне легкого, в котором имеется нарушение проходимости бронха. Частичный стеноз бронха приводит к более медленному наполнению легкого воздухом во время вдоха и затруднению выдоха. Тогда при осмотре можно отметить замедление экскурсий соответствующей половины груди.

Клапанное закрытие просвета бронха, при котором прохождение воздуха сохраняется только в одном направлении (во время вдоха), аускультация показывает прогрессирующее ослабление дыхания над соответствующей половиной груди.

При полном перекрытии бронха с развитием ателектаза легкого и смещением средостения в пораженную сторону, с помощью перкуссии устанавливают укорочение перкуторного звука, а при аускультации - полное отсутствие дыхательных шумов.

Период стойких хронических нарушений наступает вслед за окончательной, прочной фиксацией инородного тела в бронхах среднего или мелкого калибра. Тогда в ходе диагностических исследований выявляют разнообразные изменения, присущие в разной степени выраженным хроническим заболеваниям дыхательных путей и легких. На их происхождение в связи с попаданием в воздухоносные пути инородных тел при физикальном обследовании указывают чаще всего лишь косвенные признаки. Так, локализация бронхита или пневмонии в одной из долей или целом легком с необычным течением типичных проявлений заболевания подозрительны в отношении присутствия здесь инородного тела. К проведению дополнительных, специальных методов обследования тогда побуждает их затяжной характер. Путь к правильному диагнозу чаще всего лежит через дифференцированный анализ, включающий проведение уточняющих исследований при различных проявлениях хронической пневмонии, бронхита, гнойно-деструктивных заболеваний легких, бронхогенного рака. Обязательным элементом комплексного обследования больных с синдромом острого нарушения проходимости дыхательных путей является использование лучевых методов. На первом этапе проводят традиционное рентгенологическое исследование с выполнением снимков в прямой и боковой проекциях. На основании выявленных при этом изменений уже можно (с той или иной степенью достоверности) судить о причине и механизме развития данного состояния. Так, диффузные двусторонние изменения в виде множественных очаговых мелких и средней величины теней преимущественно в нижних отделах легких являются отображением в основном дольковых ателектазов, что свойственно аспирации различных жидкостей (рвотные массы, кровь, желудочное содержимое и т. п.). Диффузное повышение прозрачности легочных полей с низким положением и малой подвижностью диафрагмы характерно для бронхоспастического синдрома.

Острое нарушение проходимости дыхательных путей обусловлено, как правило, попаданием в них инородных тел. Рентгенологическая картина возникающих при этом изменений в легких зависит от уровня обтурации (гортань, трахея, бронх главный, долевой, сегментарный) и ее степени (полная, частичная, вентильная). Прямым ярким признаком является изображение самого инородного тела. При полной обтурации развивается ателектаз легочной ткани, вентилируемой соответствующими ей отделами воздухопроводящих путей; при частичной - гиповентиляция, при вентильном механизме обтурации — вздутие.

Ателектаз рентгенологически проявляется значительным уменьшением объема анатомической части легкого, ее интенсивным и однородным затенением, неразличимостью в ней просветов бронхов. При ателектазе всего легкого межреберья этого гемиторакса сужены, соответствующая половина диафрагмы располагается высоко, подвижность ее резко ограничена, средостение значительно смещено в сторону поражения, а контралатеральное легкое компенсированно вздуто. При ателектазе доли все эти изменения выражены умеренно, а при спадении сегмента отсутствуют, но как в том, так и в другом случае отмечаются изменения смежных отделов легких: их объем и воздушность повышены, элементы легочного рисунка веерообразно раздвинуты и смещены в сторону ателектазированной зоны.

Гиповентиляция характеризуется умеренным уменьшением объема и пневматизации легочной ткани, сгущением сосудистого рисунка. При незначительном сужении просвета бронха эти изменения выявляются только в начальной фазе вдоха, а на его высоте разница в прозрачности отдельных участков легочной ткани может исчезнуть. Установлению умеренной гиповентиляции всего легкого может помочь рентгенофункцнональное исследование с проведением различных проб. Проба Гольцкнехта-Якобсона считается положительной, если во время форсированного вдоха средостение смещается в сторону пораженного легкого, а при выдохе - в противоположную сторону. При кашлевой пробе средостение скачкообразно смещается в здоровую сторону, так как при кашле воздух быстро покидает легкое через нормальный бронх и задерживается на стороне обтурированного.

При вентильной обтурации бронха объем соответствующего ему отдела легкого увеличивается и характеризуется повышением пневматизации, обеднением легочного рисунка. Клапанное вздутие всего легкого сопровождается расширением межреберных промежутков, низким положением диафрагмы на стороне поражения, контралатеральным смещением средостения. Здоровое легкое в таких случаях оказывается менее воздушным, что может ошибочно трактоваться как появление какого-то патологического процесса. Установлению истинной стороны поражения способствует рентгеноскопическая оценка изменения прозрачности легких в разные фазы дыхания: на здоровой стороне это изменение отчетливое, а на стороне вентильной обтурации незначительное либо вообще отсутствует. Средостение в фазе вдоха смещается в сторону вздутого легкого, а во время выдоха - в здоровую сторону.

Случаи полной обтурации гортани или трахеи не являются объектом лучевого исследования, поскольку больные погибают до оказания им первой врачебной помощи. При частичной обтурации на этом уровне рентгенологически определяется симметричное уменьшение воздушности и объема обоих легких с высоким положением всего купола диафрагмы, а при вентильном механизме наоборот: пневматизация и объем легких увеличены, диафрагма опущена. Характерным как для одного, так и для другого варианта является обычное положение средостения. Специфическим проявлением инородных тел, свободно располагающихся в области бифуркации трахеи и смещающихся при изменении положения тела и дыхании, служит перемежающаяся изменчивость рентгенологической картины: в разные периоды при повторных исследованиях выявляются признаки нарушения вентиляции то правого, то левого легкого.

Инородные тела дыхательных путей с позиции рентгенодиагностики (как основного метода лучевого исследования в таких случаях) целесообразно разделять на высококонтрастные, малоконтрастные и неконтрастные.

Для выявления и точной внутрибронхиальной локализации высококонтрастных инородных тел вполне достаточно обзорной рентгенографии в прямой и боковой проекциях, дополняемой при необходимости рентгеноскопией. Весьма демонстративна классическая картина плоских инородных тел трахеи (например, монет), геометрическая плоскость которых закономерно располагается в сагиттальной плоскости тела. Это анатомически обусловлено таким положением голосовой щели и мембранозным строением задней стенки трахеи, которая является более податливой. В отличие от этого геометрическая плоскость плоских инородных тел пищевода всегда располагается параллельно фронтальной плоскости тела.

Малоконтрастные инородные тела (мелкие косточки, бронхолиты) на рентгенограммах часто дают неотчетливое изображение. В таких случаях для их визуализации следует прибегнуть к томографическому исследованию. Бронхолиты (камни бронхов), которые представляют собой обызвествленные казеозные массы, выпавшие в просвет бронха через свищ из расположенного рядом лимфатического узла, чаще всего располагаются в среднедолевом и переднем сегментарном бронхе верхней доли правого легкого. Иногда одна часть камня находится в просвете бронха, а другая еще в лимфатическом узле (вариант «айсберга»). Тень бронхолита на томограмме обычно неоднородная, форма неправильная, контуры неровные. Большое практическое значение имеет решение вопроса: камень находится в бронхе целиком или частично, либо это обызвествление в лимфатическом узле, расположенном рядом с бронхом. Это важно, так как удалить при бронхоскопии можно только камень, свободно лежащий в просвете бронха. Для ответа на этот вопрос томографическое исследование необходимо проводить обязательно в двух проекциях.

Если инородное тело на рентгенограммах вообще не дает никакой тени, то зону томографии определяют по имеющимся признакам нарушения проходимости бронха. Однако само инородное тело и при этом исследовании обычно не визуализируется, устанавливают лишь факт бронхостеноза той или иной степени. В этих, а также во всех других диагностически сложных случаях, для выявления и точной локализации инородных тел дыхательных путей показано проведение спиральной КТ с последующей реконструкцией изображения. Бронхография, даже направленная, не способна решить вопрос о наличии инородного тела. Она подтверждает только факт обтурации бронха.

Следует помнить о том, что инородные тела, свободно лежащие в дыхательных путях, могут по ним мигрировать, поэтому непосредственно перед удалением инородного тела для проверки его местоположения необходимо провести контрольное рентгенологическое исследование.

Значительное число случаев аспирации неорганических, рентгенологически неопределяемых инородных тел (до 85%) несколько снижает информативность лучевых методов исследования. Тем не менее, их целенаправленное выполнение позволяет выявить ряд специфических для аспирации инородного тела признаков, присущих каждому из периодов развития заболевания, целенаправленно продолжить диагностические исследования.

Начиная с 1897 г., когда немецкий врач G. Killian впервые сконструировал и использовал для удаления инородного тела оптический прибор - бронхоэзофагоскоп, произошел качественно новый подход к диагностике и лечению больных с поражениями органов дыхания. На протяжении последующего времени эндоскопическая техника, предназначенная для обследования органов дыхания, улучшалась и совершенствовалась. Создание современных малотравматичных фибробронхоскопов, сконструированных на базе волоконной оптики, существенно облегчило и расширило диапазон проведения такого рода диагностических исследований. Надежная система освещения и дополнительные устройства, позволяющие брать материал для его морфологического изучения, определили возможность точного распознавания, определения местоположения инородных тел более чем в 95% наблюдений.

Бронхоскопические исследования существенно дополнили методы рентгенологической диагностики главным образом за счет возможности точно верифицировать инородные тела дыхательных путей, не поглощающие рентгеновские лучи. Для многих больных этот диагностический прием оказывается единственным, позволяющим провести дифференциальную диагностику между инородным телом, длительно находящимся в просвете бронха, с заболеваниями другой природы, часто дающими сходную клиническую и рентгенологическую картину (опухоли легких, гнойно-деструктивные процессы, кровохарканье и легочное кровотечение различной природы).

Бронхоскопическое исследование входит в круг обязательных диагностических процедур, предпринимаемых при малейшем подозрении на проникновение в воздухоносные пути инородных тел.

Лечение. Неотложная помощь и другие лечебные мероприятия в каждый из периодов развития заболевания определяются выраженностью клинических проявлений аспирации инородных тел.

В остром периоде, главным образом в связи с нарастающими расстройствами дыхания и газообмена, вплоть до асфиксии, помощь оказывают в неотложном порядке. Ее первоочередной и главной задачей является устранение препятствия, восстановление проходимости дыхательных путей.

Счастливые примеры самостоятельного отхождения инородных тел, случайно попавших в просвет дыхательных путей, относятся, по мнению И.В. Солдатова и В.Р. Гофмана (2000), скорее, к казуистике, чем могут быть приняты за правило.

В экстренной ситуации, часто при отсутствии под рукой какого-либо медицинского инструментария, используют приемы, побуждающие к отхождению инородных тел с кашлем. В их число входят направленные удары по спине и толчки руками.

Прием «удары по спине» выполняют основанием ладони, нанося их между лопатками одной рукой и придерживая пострадавшего спереди другой рукой у середины груди во время приступа кашля. Прием включает четыре-пять достаточно интенсивных ударов, наносимых с короткими промежутками.

«Толчки руками» (прием Хаймлиха) представляет собой толчкообразные движения рукой снизу-вверх в область верхней половины живота (абдоминальный толчок) или спереди-назад в нижний отдел грудной стенки (грудной толчок). Выполняют четыре-пять таких быстро повторяющихся движений. Изменяя объем грудной полости за счет ритмичного смещения вверх купола диафрагмы или сдавливания грудной стенки, прием Хаймлиха помогает формированию мощного, форсированного воздушного потока при кашле, направленного от легких к трахее и гортани, способствуя освобождению от инородного предмета.

К этим приемам прибегают последовательно, если один из них не привел к успеху, но не продлевают таких попыток более 1-2 мин.

При оказании помощи маленьким детям инородное тело иногда удается удалить, перевернув ребенка вниз головой, удерживая его за ноги и потряхивая на весу. Такой прием может оказаться успешным при аспирации небольших округлых, гладких или достаточно тяжелых предметов: шариков, пуговиц, зерен кукурузы и т. п.

В случае обнаружения инородного тела в гортани, между голосовыми складками при выполнении внутреннего пальцевого исследования через полость рта следует сразу же предпринять действия к его удалению. Для этого захватывают язык и выводят его наружу, а II пальцем, следуя вдоль внутренней поверхности щеки, достигают глотки и гортани. Застрявшее здесь инородное тело (чаще всего кусок мяса, сала) смещают, продвигая в полость рта. Если это не удается, то его проталкивают в трахею (более широкий отдел дыхательных путей), обеспечивая этим возможность для прохождения воздуха и некоторый резерв времени для оказания более полноценной помощи.

Если под рукой имеется инструмент (пинцет, хирургический зажим), то более удобно воспользоваться им для удаления обнаруженного в гортани крупного инородного тела. Инструмент подводят и захватывают аспирированный предмет, контролируя эти действия пальцем.

Безуспешность предпринятых действий в течение 2-4 мин с момента происшествия и нарастание явлений асфиксии являются показанием к экстренной трахеотомии или коникотомии. Оба вмешательства выполняют не для удаления аспирированного предмета, а для обеспечения доступа воздуха к легким и облегчения состояния пострадавших. Это делает возможным их транспортировку в специализированное лечебное учреждение.

Острая гипоксия с утратой сознания, снижением порога болевой чувствительности оправдывают выполнение таких операций без затрат времени на обезболивание, нередко с использованием подручных средств.

Трахеотомию производят выше перешейка щитовидной железы. В техническом отношении верхняя трахеотомия значительно проще нижней, так как на этом уровне трахея расположена более поверхностно.

Пострадавшего укладывают на спину с валиком под плечами и головой, запрокинутой назад строго по срединной линии тела. В этом положении на передней поверхности шеи становится хорошо видим рельеф хрящей гортани. Продольным разрезом длиной 5-6 см от середины щитовидного хряща в направлении к яремной вырезке грудины рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасции. После разведения мышц достигают перстневидного хряща и расположенного ниже него перешейка щитовидной железы. Здесь в поперечном направлении рассекают листок 4-й фасции, фиксирующей перстневидный хрящ к перешейку, после чего перешеек максимально смещают книзу. Обнажив таким образом трахею, рассекают 2-3 ее верхних кольца в направлении снизу-вверх. В момент поступления воздуха в трахею дыхание кратковременно задерживается (апноэ), а затем, вслед за резким кашлем, восстанавливается. В образованное отверстие вводят трубку или трахеотомическую канюлю.

Экстренная трахеотомия: а, б, в - последовательность выполнения основных этапов операции

Коникотомия в техническом отношении менее сложна. Для ее выполнения щитовидный хрящ фиксируют пальцами левой кисти, а правой производят поперечный разрез кожи и подлежащих тканей между ним и перстневидным хрящом. В зияющую рану вводят трубку, обеспечивая восстановление дыхания. Нежелательным последствием коникотомии в позднем периоде может стать рубцовое стенозирование гортани, требующее дополнительного оперативного вмешательства.

Экстренная коникотомия: а, б - последовательность выполнения основных этапов операции

Во всех случаях, когда после восстановления проходимости дыхательных путей спонтанное дыхание отсутствует, выполняют ИВЛ, а при ослаблении или остановке сердечной деятельности - закрытый массаж сердца, комплекс реанимационных мероприятий.

Если в остром периоде заболевания аспирация инородного тела не привела к катастрофическим нарушениям дыхания и газообмена, а лишь затрудняет их, то появляется возможность для немедленной транспортировки пострадавших в специализированное лечебное учреждение, где имеется все необходимое для оказания полноценной помощи.

Аналогичным образом поступают в подостром периоде развития заболевания, т. е. спустя несколько часов и даже суток с момента происшествия.

В специализированных учреждениях для удаления аспирированных предметов применяют методы ларингоскопии, трахеоскопии или бронхоскопии, а при необходимости - оперативные вмешательства.

С появлением и усовершенствованием различных моделей эндоскопов возможности удаления аспирированных инородных тел существенно расширились. В комплект современных эндоскопов входят специальные экстракторы для извлечения инородных тел: двойные и тройные вилочковые захваты, гибкие петли, складные корзинки-ловушки. С их помощью инородные тела различной величины и конфигурации можно удалить из трахеи, главных, долевых и более мелких бронхов.

При оказании помощи в остром и подостром периодах заболевания, когда инородное тело еще достаточно свободно перемещается в просвете дыхательных путей, выполнение лечебных эндоскопических манипуляций имеет определенные особенности. Так, неудачный поиск или ненадежный захват небольшого инородного предмета может привести к его смещению в более дистальные, глубже расположенные отделы бронхиального дерева и этим существенно затруднить повторные попытки по его удалению или даже сделать их полностью невозможными. При эндоскопии как с использованием местной анестезии, так и под наркозом, раздражение дыхательных путей тубусом эндоскопа может изменить глубину и ритм дыхания, вызвать непроизвольное двигательное беспокойство больных. При этом свободно лежащее инородное тело, до того четко локализованное, хорошо видимое через эндоскоп, может сместиться не только в пределах смежных бронхов, но даже оказаться в бронхах легкого противоположной стороны.

Эндоскопическое удаление инородных тел из дыхательных путей относится к числу сложных лечебных мероприятий, требующих специальной подготовки и большого опыта работы как с фибробронхоскопом, так и с бронхоскопами жесткой конструкции (типа Фриделя), оснащенных зеркальной оптикой. Правильная организация такого рода лечебной помощи предполагает наличие в распоряжении специализированного учреждения обеих моделей бронхоскопов. Тогда в каждой конкретной ситуации, определяющейся состоянием пострадавшего, его эмоциональной лабильностью, наличием сопутствующих заболеваний, а также временем, прошедшим с момента аспирации инородного тела в тот или иной отдел воздухоносных путей, может быть избран оптимальный, наиболее безопасный и надежный вариант его эндоскопического удаления.

Удалению аспирированных предметов всегда должна предшествовать детальная эндоскопическая оценка состояния дыхательных путей, позволяющая уточнить местоположение инородного тела, его размеры, прочность фиксации, структуру.

В решении этих задач незаменим малотравматичный фибробронхоскоп (одной из моделей: BF-B2, BF-B3, BF-10 фирмы «Олимпус», Япония). Исследование выполняют под местной анестезией. Важную информацию о ходе эндоскопии получают дополнением визуальной оценки находящегося в бронхе инородного тела его «инструментальной пальпацией». Этот прием позволяет уточнить степень фиксации и плотность инородного тела, доступность его надежному захвату одним из экстракторов, входящих в комплект прибора.

При получении данных о том, что инородное тело может быть безопасно удалено с помощью этих приспособлений, диагностическую фибробронхоскопию переводят в лечебную процедуру. При этом если величина надежно захваченного экстрактором инородного тела превышает диаметр канала эндоскопа, его удаляют вместе с извлечением из дыхательных путей тубуса фибробронхоскопа. Во время этой манипуляции больной должен лежать на спине с приподнятым на 35-40° ножным концом стола. Этот прием значительно уменьшает риск «потери» инородного тела в случае выскальзывания его из экстрактора или рассеивания в бронхиальном дереве отдельных фрагментов при непроизвольном разрушении в момент извлечения.

Если предварительное эндоскопическое обследование с помощью фибробронхоскопа убеждает в том, что инородное тело прочно фиксировано в бронхе или его величина и структура не гарантируют надежного захвата относительно миниатюрными щипчиками из комплекта прибора, а также высок риск кровотечения или поступления в просвет дыхательных путей большого количества гнойной мокроты, скопившейся в «отключенном» участке легкого, то от немедленного удаления следует воздержаться. Для этого безопаснее и надежнее воспользоваться жесткой моделью дыхательного бронхоскопа, оснащенного мощными щипцами-экстракторами, удалить инородное тело спустя 1-2 сут под наркозом в условиях ИВЛ. В особо сложных ситуациях эту процедуру осуществляют в операционной, при полной готовности хирургической бригады к немедленному действию в случае развития угрожающей жизни больного ситуации.

Следует иметь в виду, что даже после успешного эндоскопического удаления инородного тела может оставаться сомнение в том, что в просвете дыхательных путей еще имеется небольшой его фрагмент или второе, ранее незамеченное инородное тело. Это определяет целесообразность продолжения наблюдения за такими больными. Им назначают курс ингаляций, противовоспалительное лечение, а спустя 5-7 сут выполняют контрольную фибробронхоскопию. Лишь после этого, при полной уверенности в полном благополучии, лечение можно считать завершенным.

В период стойких хронических нарушений, при длительном, нередко многомесячном пребывании инородного тела в просвете бронхов, здесь возникают различные неблагоприятные изменения: выраженный воспалительный отек, почти полностью закрывающий аспирированный предмет, разрастание грануляций серовато-розового цвета, блестящих, мягких, обильно кровоточащих при малейшем воздействии. В этих условиях инородное тело чаще всего оказывается прочно фиксированным в просвете бронха: его не удается не только легко удалить, но даже хорошо рассмотреть и оценить. Изменения, обнаруживаемые в таких случаях, наводят на подозрение о развитии здесь рака легкого. Тогда предварительное эндоскопическое обследование завершают взятием материала для морфологического изучения, уточнения диагноза.

В период стойких хронических нарушений удаление инородных тел из просвета бронхов безопаснее и надежнее выполнить с помощью жесткой модели бронхоскопа под наркозом. Но и тогда извлечение инородного тела может явиться непростой задачей: захватить его щипцами нередко становится возможным лишь после предварительного поэтапного удаления избыточных грануляций, осуществления местных гемостатических мероприятий.

После успешного удаления инородного тела до извлечения тубуса бронхоскопа обязательно выполняют санацию бронхиального дерева с применением антисептических растворов, введением антибиотиков. Такие лечебные мероприятия в последующем проводят еще несколько раз с помощью фибробронхоскопа.

Значительный опыт удаления инородных тел из просвета дыхательных путей, превышающий более 1500 наблюдений, накопленный Ю.Ф. Исаковым и С.П. Орловским (1979), убеждает в том, что использование для этого бронхоскопов различных конструкций является весьма успешным. Тем не менее, до 4% пострадавших нуждаются в выполнении различных хирургических вмешательств.

Показанием к оперативному лечению становится невозможность эндоскопического удаления аспирированного инородного тела. Подобная ситуация может возникнуть не только в период стойких хронических нарушений, но и в более ранние сроки - в случаях подострого развития заболевания.

На характер и объем предпринимаемого для удаления инородного тела оперативного вмешательства влияют главным образом изменения, устанавливаемые к этому времени в легочной паренхиме. Если инородное тело, проникнув в бронх, не привело к развитию необратимых изменений в соответствующих отделах легкого, то его удаляют, прибегая к бронхотомии.

Впервые такую операцию выполнил в 1951 г. H. Peiper, а в нашей стране - в 1956 г. С.Л. Либов.

Над местом, намеченным для бронхотомии, рассекают паренхиму легкого и выделяют стенку бронха. При этом бронх захватывают так, чтобы инородное тело не сместилось в направлении к трахее и оставалось на месте первоначальной фиксации. Для этого М.Р. Рокицкий (1988) предложил выполнять предварительную эндобронхиальную окклюзию соответствующего бронха. По нашему мнению, более удобным является удержание, контроль за положением и даже выведение инородного тела к месту, намеченному для бронхотомии, с помощью фибробронхоскопа, вводимого в просвет дыхательных путей в ходе оперативного вмешательства. Помимо механического удержания инородного тела в заданном положении торцевой частью тубуса фибробронхоскопа, излучаемый им свет (эндоскопическая трансиллюминация) создает дополнительное удобство при ориентировании в операционной ране (Бисенков Л.Н. и др., 1997). Бронх рассекают со стороны мембранозной части его стенки косым или продольно-поперечным разрезом. После удаления инородного тела и аспирации с помощью электроотсоса слизисто-гнойного содержимого из дистального конца рассеченного бронха бронхотомическую рану зашивают атравматическими иглами. Обычно применяют узловой шов тонкими нитями через все слои стенки бронха с захватыванием в его фиброзно-хрящевой части половины ширины хряща. Узлы завязывают снаружи - вне просвета бронха. При этом нить проходит через слизистую оболочку и располагается в подслизистом слое. Расстояние между отдельными швами составляет 3-4 мм. Герметичность шва проверяют подводной пробой.

Развитие грубых структурных нарушений в легком вследствие длительного пребывания инородного тела в бронхе (гнойно-деструктивные, бронхоэктазы, фиброз) является показанием к резекции измененной его части. Атипичную или типичную резекцию легкого производят по хорошо известным правилам, но и в этих случаях следует предпринять дополнительные меры, предотвращающие смещение или даже «утрату» инородного тела в ходе оперативного вмешательства. В противном случае такое осложнение угрожает в последующем развитием повторных нарушений, обусловленных расстройством проходимости бронха в другом участке или в противоположном легком.

Отдаленные результаты лечения больных с инородными телами дыхательных путей во многом зависят от своевременности их удаления, периода развития заболевания. Как правило, они благоприятные. Послеоперационная летальность не превышает 0,5-0,7%, а полное выздоровление - более 86%.