ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЛЁГКИХ И ПЛЕВРЫ

Инородные тела легких и плевры огнестрельного происхождения часто встречаются в военное время и составляют для хирургов серьезную проблему в послевоенный период. Значительный опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг., а также военных конфликтов последних десятилетий показал, что пребывание инородных тел в легких, как правило, ведет к развитию тяжелых осложнений с образованием необратимых изменений в легочной паренхиме. Не случайно А.Н. Бакулев (1943), Ю.Ю. Джанелидзе (1944), А.А. Вишневский (1946), И.С. Колесников (1949) и другие авторы еще в те годы рекомендовали профилактическое удаление инородных тел легкого больших и средних размеров в первые месяцы после ранения. За прошедшие годы на фоне развития торакальной хирургии установились более точные представления о характере патологического процесса, разработаны современные методы хирургического лечения таких пострадавших. О них и пойдет речь в этом разделе.

Общие данные. Осколки снарядов и мин составляют большинство инородных тел легких и плевры и заметно преобладают над пулями (Панкратьев Б.Е., 1949; Файвишенко Э.Л., 1945).

По глубине залегания в легком различают инородные тела плащевой, промежуточной и прикорневой зон, а по величине этих тел - мелкие (меньше 1 см), средние (1-2 см) и крупные (свыше 2 см).

Значительное количество инородных тел огнестрельного происхождения при их удалении оказываются бактериально загрязненными. По данным И.С. Колесникова (1949), пули оказались инфицированными в 36,3% случаев, а осколки - в 70,5%. Аналогичные данные получены М.М. Воропаевым и др. (1965) и другими авторами.

Характерной особенностью инородных тел огнестрельного происхождения, особенно пуль, является их склонность к миграции в легочной ткани с изменением своего месторасположения (Джанелидзе Ю.Ю., 1942; Грачева К.А., 1976; Яковлева A.M., 1950; Воропаев М.М. и др., 1974). Наблюдался случай миграции осколка в течение 30 лет из верхней доли правого легкого в нижнюю с образованием на своем пути большой фиброзной толстостенной полости со значительными воспалительными изменениями окружающей паренхимы и бронхиального дерева. Удаление правого легкого избавило больного от многолетнего страдания.

Известны случаи самопроизвольного отхождения пули или осколка из легкого во время приступа кашля с последующим быстрым выздоровлением пострадавших (Русакова Л.Н., 1943; Демко М.В., 1946; Тульчинский И.М., 1949; Лисовский Ф.М., 1954; Ераносян В.А., 1966). Процесс заживления тканей в окружности инородного тела уже в ранние сроки характеризуется рядом особенностей. По данным С.С. Вайля (1946) раневой канал в легком в области осколка на протяжении 2-2,5 месяцев не подвергается облитерации, а кровоизлияния не имеют тенденции к рассасыванию. Воспалительный процесс вокруг инородного тела обычно развивается по типу вяло текущей, но неуклонно прогрессирующей хронической интерстициальной пневмонии. Наиболее выраженные изменения определяются в непосредственной близости от инородного тела с постепенным распространением к периферии по ходу лимфатических и кровеносных сосудов, межальвеолярных перегородок и перибронхиальной клетчатки. Все чаще наступающие вспышки инфекции по типу очаговых пневмоний неизбежно ведут к образованию диффузного пневмосклероза и карнификации (Вайль С.С., Хазанов А.Т., 1944). Иногда инфекционный процесс по лимфатическим путям распространяется на противоположное легкое. Таким образом, на протяжении многих лет вокруг металлических инородных тел происходит непрерывная смена деструктивно-воспалительных и репаративных процессов, интенсивность которых может быть различной (Воропаев М.М. и др., 1974). При этом наиболее выраженные изменения закономерно определяются вокруг средних и больших осколков, что, как правило, сопровождается и более выраженной разнообразной клинико-анатомической картиной.

Нередко вокруг инородного тела формируется склонный к увеличению абсцесс, содержащий гной и замазкообразный детрит. Постоянная задержка патологического содержимого в нем в связи с плохой дренажной функцией приводящего бронха ведет к обострению воспаления и значительным изменениям в окружающей паренхиме легкого.

В случаях хорошего опорожнения полости через дренажный бронх, последняя остается сухой и постепенно эпителизируется. Формируется так называемая «травматическая каверна» (Вишневский А.А., 1946).

На фоне развития диффузного пневмосклероза процесс постоянно переходит на бронхи, вызывая замену мерцательного эпителия на кубический и многослойный плоский и рубцовое перерождение мышечного слоя. Воспалительное поражение стенок бронхов, особенно мелких, ведет к их сужению, и даже облитерации или способствует образованию цилиндрических, реже мешотчатых бронхоэктазов. Нарушается дренажная функция бронхов с задержкой слизи и гнойного отделяемого, что само по себе является источником воспаления тканей.

Пролиферация сосудов в подслизистом слое в виде кавернозных ангиом, выбухающих в просвет бронхов, может быть источником кровохарканья и легочного кровотечения. Последнее также может возникать вследствие гнойно-гнилостного распада легочной ткани в окружности инородного тела, травмирования им грануляций или же из-за пролежня крупного сосуда.

Все перечисленные выше патологические изменения обычно характерны для средних и крупных металлических инородных тел. Мелкие осколки, особенно залегающие в кортикальном слое, как правило, стойко инкапсулируются и не вызывают заметных изменений в прилегающей паренхиме (Салищев В.Э., 1943).

Клиника и диагностика. Клиническая картина заболевания во многом зависит от размера инородных тел, глубины их залегания в легочной ткани и других факторов. Мелкие инородные тела чаще всего не проявляют себя в течение всей жизни или дают минимальную симптоматику. Наиболее выражена клиника у пациентов со средними и большими металлическими раневыми снарядами.

У большинства пострадавших от момента ранения до начала клинических проявлений проходит так называемый «светлый» период. Так, по данным Н.А. Шаталовой (1955), только у 25% пострадавших симптомы пребывания в легком инородных тел проявлялись на протяжении первого года, у 40% «светлый» период длился два и более лет, а у 14% был свыше пяти лет. Лишь в небольшом числе наблюдений при наличии крупных массивно загрязненных осколков и значительного повреждения легкого в ранние сроки после травмы может развиться гангрена или гнилостная эмпиема с тяжелой интоксикацией и быстрой гибелью больного.

В первые годы после ранения воспалительный процесс в окружности инородного тела в легком чаще всего проявляется в виде хронической пневмонии, текущей с периодическими обострениями. Больные предъявляют жалобы на боль в поврежденной половине груди, кашель со скудной слизисто-гнойной мокротой, кровохарканье. Время от времени повышается до невысоких цифр температура тела, появляется общее недомогание, увеличивается количество мокроты. В период обострения общее состояние больных нарушается мало. Физикально обычно выявляются жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы и притупление перкуторного звука в области расположения инородного тела. Клинический анализ крови в это время показывает умеренную анемию и небольшой лейкоцитоз. При рентгенологическом исследовании, как правило, обнаруживаются воспалительные изменения вокруг инородного тела в виде неоднородных пятнистых затемнений легочной ткани.

У сравнительно небольшой части пострадавших уже в ранние сроки после ранения развивается абсцесс легкого, связанный с обширным расплавлением размозженной паренхимы в окружности осколка. Воспалительный процесс в таких случаях сопровождается высокой лихорадкой, болями в груди, общей слабостью, бледностью кожных покровов, потливостью, тахикардией. Постоянно отхаркивается значительное количество гнойной мокроты с неприятным запахом. При физикальном исследовании отмечается притупление перкуторного звука на стороне поражения, а аускультативно - ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы.

Рентгенологически определяется полостное образование с горизонтальным уровнем в окружности инородного тела. К периферии от абсцесса отчетливо проявляется массивная инфильтрация легочной ткани.

В дальнейшем нагноительный процесс в легком может протекать с формированием распространенных морфологических изменений в виде обширного пневмосклероза и вторичных бронхоэктазий или проявляться по типу хронического абсцесса. В целом клиническое течение у этих больных характеризуется чередованием периодических обострений и все более коротких ремиссий. Постоянно нарастают симптомы хронической интоксикации (бледность, тахикардия, плохой аппетит, потоотделение, утолщение концевых фаланг пальцев и др.) с неизбежным развитием хронической легочно-сердечной недостаточности, липоидного и амилоидного нефроза.

Для более полного представления о больном помимо физикальных данных необходимо шире использовать ряд диагностических методик.

Основным методом выявления и локализации инородных тел легких и плевры является рентгенологический. Для этих целей в большинстве случаев достаточно выполнения многопроекционной рентгенографии и рентгеноскопии. При наличии массивных плевральных наслоений или инфильтрации легочной ткани весьма полезным оказывается послойное рентгенологическое исследование. Повышают точность диагностики выведение инородного тела в краеобразующее положение, оценка характера его смещения при дыхании, покашливании, глотании. Решение вопроса о глубине залегания инородного тела достигается путем просвечивания с установкой раненого в такое положение, когда расстояние от инородного тела до поверхности кожи станет наименьшим. Оно и будет соответствовать глубине залегания инородного тела. Однако надо помнить, что кратчайший путь к инородному телу не всегда является наилучшим для его оперативного удаления. Поэтому оптимальный доступ к инородному телу может быть определен только при обязательном участии в рентгенологическом исследовании хирурга. Имея в виду возможность миграции инородного тела, следует принять за правило проведение повторного исследования накануне, а еще лучше в день операции.

Во всех случаях диагностики и анатомо-топографической локализации инородных тел груди показано проведение компьютерной томографии. Важнейшим ее достижением является также возможность выявления малоконтрастных (неметаллических) инородных тел.

Оценка функциональных резервов пациента обычно включает ЭКГ, ИРГТ, функцию внешнего дыхания, биохимические анализы мочи и крови и др.

Хирургическое лечение. В течение многих лет после окончания второй мировой войны не прекращалась оживленная дискуссия о лечебной тактике при слепых огнестрельных ранениях груди. Обсуждались вопросы диагностики, патоморфологических изменений в дыхательной паренхиме, возможности оставления инородного тела в легком, показания и противопоказания к операции на органе и др. Обследование больных с многолетним пребыванием инородных тел в легких существенно дополнило представления об отдаленных последствиях нахождения в легочной ткани пуль и осколков. В настоящее время, подавляющее большинство хирургов считает, что раннее удаление инородных тел с профилактической целью дает лучшие результаты, чем поздние вмешательства, предпринимаемые по поводу осложнений (Колесников И.С., 1949; Путов Н.В., 1969; Воропаев М.М. и др., 1974; Колесов А.П., Бисенков Л.H., 1986). Так, по данным Н.А. Шаталовой (1955), при удалении инородных тел из легких в ранние сроки в 67,8% случаев были получены хорошие результаты, а плохие - у 10,7%. При вмешательствах, предпринимавшихся по поводу поздних осложнений, хорошие исходы отмечены лишь у 42% больных, а плохие - у 28%. В этой группе пострадавших чаще приходилось прибегать к удалению значительных участков легочной ткани, что неизбежно ведет к существенной инвалидизации.

Мы также являемся активными сторонниками раннего профилактического удаления инородных тел средних и больших размеров из легких. Многолетний опыт хирургического лечения огнестрельных ранений груди свидетельствует, что наиболее выгодно выполнять операцию в первые 5-7 суток после травмы, когда воспалительный процесс еще не развился, а общее состояние пострадавшего стабилизировалось. Мы также поддерживаем мнение Н.В. Путова (1969) о том, что в случаях, когда извлечь инородное тело в порядке первичной хирургической обработки не удалось или торакотомия вообще не производилась, целесообразно предпринимать вмешательство в первые месяцы после ранения.

Не вызывает также сомнений необходимость операции при возникновении тех или иных осложнений (кровохарканья и кровотечения, периодические обострения с прогрессированием нагноительного процесса, наличие бронхоэктазий вблизи и в отдалении от инородного тела, упорные и сильные боли).

Мелкие осколки, осложнения при которых наблюдаются значительно реже, следует удалять при их возникновении (Колесников И.С., 1949).

В настоящее время используют следующие способы удаления инородных тел: закрытый торакоцентез, ограниченная торакотомия, широкая торакотомия.

Метод закрытого торакоцентеза, предложенный Petit de la Villeon в 1915 году, применяется в настоящее время нечасто и лишь при расположении инородного тела в плащевой части легкого. Он заключается в захватывании пули или осколка зажимом, подведенным к легкому через небольшой прокол мягких тканей грудной стенки под постоянным рентгеновским контролем. С широким внедрением видеоторакоскопической техники показания к этому методу могут быть расширены.

Ограниченная торакотомия с резекцией 1-2 ребер на протяжении 10-15 см в области залегания инородного тела, обычно в плащевой зоне легкого, также не находит сейчас большого числа сторонников.

Широкая торакотомия позволяет выполнить вмешательство при инородных телах любой локализации и размеров, особенно в случаях их залегания в срединной и прикорневой зонах. После завершения доступа плевральные сращения разделяются, обнаруживается инородное тело. Легочная ткань над ним надсекается, пуля или осколок захватывается браншами кровоостанавливающего зажима и удаляется. На дефект дыхательной паренхимы накладываются П-образные швы. В ряде случаев удается ограничиться экономной краевой резекцией легкого с инородным телом.

Операции по поводу наличия пуль и осколков многолетней давности из-за распространенности патологического процесса часто завершаются удалением доли или всего легкого. По завершении основного этапа операции производят тщательный гемостаз, плевральную полость дренирует, и грудная стенка послойно зашивается наглухо.

Послеоперационный период проводится в соответствии с основами торакальной реанимации. Исход у всех наших раненых с инородными телами легких и плевры был благоприятным.