ЛЁГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Среди осложнений, возникающих при различных заболеваниях органов дыхания, легочное кровотечение относится к числу наиболее тяжелых. Промедление с оказанием неотложной помощи при легочном кровотечении может привести к быстрой смерти больных. Так, по данным В.И. Стручкова (1985), летальность от этого осложнения, возникшего в связи с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, достигает 59-80%.

В практическом отношении важным является разграничение между легочным кровотечением и менее опасным, более часто встречающимся другим осложнением, сопровождающимся отделением из воздухоносных путей крови - кровохарканьем. От легочного кровотечения кровохарканье отличают по количеству и темпу выделяемой с кашлем крови. Во многих случаях бывает непросто четко разграничить эти осложнения как ввиду того, что принятые критерии оценки отчасти условны и нередко субъективны, так и в связи с тем, что появившееся кровохарканье в ряде случаев является предвестником легочного кровотечения.

Кровохарканьем, по общему мнению, считают выделение с кашлем крови в виде прожилок или примеси к мокроте в количестве, не превышающем 50 мл/сут. Увеличение этого объема расценивают как легочное кровотечение. Тогда отделение крови в количестве от 50 до 100 мл относят к малому легочному кровотечению, от 100 до 500 мл - к среднему. Выделение с кашлем более 500 мл крови в течение суток считается обильным, или тяжелым, легочным кровотечением (Колесников И.С., 1983; Путов Н.В., Левашов Ю.Н., 1990).

Вполне допустимо распределение больных с легочным кровотечением по степени тяжести в зависимости от объема кровопотери и сопровождающих ее общих гемодинамических нарушений. Легочное кровотечение I степени соответствует отделению с кашлем в сутки до 300 мл крови, II степени - до 700 мл, III степени - свыше 700 мл. При этом учитывают одно- или многократность повторения эпизодов выделения крови, изменение артериального давления, лейкоцитарной формулы крови.

В категории легочных кровотечений нередко выделяют особенно тяжелые - обильные (более 500 мл), возникающие одномоментно или в течение короткого промежутка времени, называемые «молниеносными». Такие кровотечения, как правило, заканчиваются острой асфиксией и летальным исходом.

Этиология. Частота легочных кровотечений и их предвестников - кровохарканий - до последнего времени сохраняется высокой. Это определяется их значительной полиэтиологичностью, определяющейся структурой и уровнем заболеваемости органов дыхания в различных регионах страны, а в последние годы - ухудшившимися социальными условиями жизни.

Отмечено, что возникновение легочных кровотечений закономерно имеет сезонный характер и возрастает в весенние и осенние месяцы - периоды обострения различных воспалительных заболеваний легких. У многих больных кровотечение возникает в ночное время - период перераспределения деятельности, влияния регуляторных механизмов центральной и вегетативной нервной системы. Женщины нередко отмечают связь эпизодов кровохарканья с менструациями.

Ведущее место среди причин легочных кровотечений принадлежит туберкулезу легких (более 60% всех наблюдений). В последние годы возрастающую роль занимают также острые и хронические неспецифические и гнойно-деструктивные заболевания легких. При бронхоэктазиях и хронических пневмониях с пневмосклерозом легочные кровотечения встречаются в 24-25% наблюдений, при гангрене легкого - от 10 до 54%. По данным В.И. Стручкова (1987), среди больных с хроническими нагноительными заболеваниями легких кровохарканье и кровотечения отмечались у 70%, в том числе обильные - у 14%.

Причиной легочных кровотечений нередко становятся злокачественные новообразования, паразитарные поражения, актиномикоз, шистозоматоз, эхинококкоз, аскаридоз легких, различные микобактериозы.

Возникновению легочных кровотечений и кровохарканий, наряду с местными, внутрилегочными изменениями, часто способствуют многообразные эндогенные и экзогенные расстройства. Существенное место среди них занимают изменения в различных отделах нервной системы, нарушение тонуса кровеносных сосудов, расстройства гемодинамики, а также в эндокринной системе и в составе самой крови. Развитие легочных кровотечений предопределяет тесная анатомическая и функциональная связь с заболеваниями сердца и сосудов: при пороках и ишемической болезни, миокардитах, гипертонической болезни.

Патогенез. Расстройства, возникающие в организме больных, заболевание легких у которых осложнилось легочным кровотечением, весьма многообразны. При торпидно протекающих хронических изменениях в легких кровохарканья, малые легочные кровотечения даже повторные, рецидивирующие, как правило, редко непосредственно угрожают жизни больных на протяжении ряда недель и даже месяцев.

Наиболее опасны для жизни больных усиление темпа и интенсивности легочного кровотечения. Патогенез возникающих тогда нарушений, в первую очередь, связан с блокадой, нарушением проходимости дыхательных путей излившейся и свернувшейся кровью, а также с собственно кровопотерей, хотя это обстоятельство не всегда принимают во внимание.

Компенсаторные и патологические реакции, возникающие в организме больных, определяются многими факторами: объемом и скоростью кровотечения, его продолжительностью, частотой повторных эпизодов и длительностью интервалов между ними, состоянием резервных и приспособительных возможностей организма, обусловленных характером заболевания, в развитии которого произошло это осложнение.

Аспирация даже небольших количеств крови в бронхи здоровых отделов легких сопровождается возникновением обтурационных ателектазов и пневмонии. При этом уменьшение объема функционирующей легочной ткани, нарушение соотношения между вентиляцией и кровотоком приводят к прогрессирующей дыхательной недостаточности. В зоне появившихся ателектазов могут быстро развиться новые очаги деструкции. Тогда в патогенезе легочного кровотечения значительную роль начинает играть нарастающая интоксикация, которая, в свою очередь, усугубляет расстройства газообмена, вызывая гипоксемию. При этом нарушение процессов выведения углекислого газа становится одним из дополнительных факторов, снижающих свертываемость крови, предопределяет своеобразную «готовность» организма больного к возобновлению кровотечения. Тогда даже с большой долей вероятности становится невозможным предположить время, объем, характер и последствия повторного легочного кровотечения.

Гиповолемия, возникающая при острой кровопотере, и анемия - при хронической, обусловленной повторяющимися потерями небольших объемов крови с кашлем, занимают значительное место в общих нарушениях гомеостаза. Выраженные изменения претерпевает свертывающая система крови. Происходит активация кининовой системы при тенденции к усилению фибринолитической и антикоагулянтной активности. Совокупным результатом таких изменений становится появляющаяся склонность к гипокоагуляции и повышению проницаемости стенок кровеносных сосудов, как в период обострения, так и при стихании активности патологического процесса в легком. На замедление свертывания крови при легочном кровотечении влияет и закономерно отмечаемое снижение содержания витаминов К и С.

Патологическая анатомия. Несмотря на многообразие различий в этиологии и патогенезе заболеваний, которые приводят к возникновению легочного кровотечения, удается обнаружить наиболее общие, часто наблюдаемые морфологические изменения, отмечаемые при развитии этого осложнения. Среди них выделяют:

  • нарушение проницаемости стенок капилляров и диапедез крови в альвеолы в связи с воспалительным процессом;
  • деструкцию тканей легкого и воздухоносных путей;
  • изменения в кровеносных сосудах бронхов и малого круга кровообращения.

Основным источником легочного кровотечения долго считали аррозию ветвей легочной артерии в зоне патологических изменений. Между тем, как показали морфологические исследования препаратов легких, удаленных у больных при оперативных вмешательствах по поводу кровотечений, в зоне деструктивных изменений ветви легочной артерии чаще всего оказывались тромбированными. Исследования, проведенные Н.В. Путовым, Ю.Н. Левашовым, Ю.Ф. Некласовым (1990), убеждают в том, что источником подавляющего большинства легочных кровотечений являются сосуды большого круга кровообращения - расширенные, с истонченными стенками ветви бронхиальных артерий, располагающиеся в подслизистом слое стенки бронхов в зоне патологических деструкций или вблизи от них. Это соответствует большинству клинических наблюдений легочных кровотечений, характеризующихся отделением с кашлем алой артериальной крови, а не венозной, циркулирующей в малом круге кровообращения.

При патологоанатомическом исследовании легких, удаленных по поводу легочных кровотечений, Л.М. Недвецкая (1967) отмечала проявления в различной степени выраженного гранулирующего бронхита с метаплазией эпителия, развитием бронхоэктатических каверн, множественных полипозных разрастаний слизистой оболочки. Целенаправленное изучение гистологической структуры кровеносных сосудов в патологическом очаге легкого показало вовлечение в хронический воспалительный процесс их стенки в виде различных проявлений эндофлебита и эндартериита. При этом под слизистой оболочкой бронхов образуется густая сосудистая сеть, местами - с тонкостенными полостями, которые легко травмируются даже при не очень сильном кашле.

Немаловажное место в структурных изменениях, обнаруживаемых в связи с возникновением легочных кровотечений, занимает перестройка большей части сосудистого русла малого круга кровообращения. Под эндотелием сосудов происходит разрастание соединительной ткани со значительным утолщением их внутренней оболочки и сужением просвета. Так возникает своеобразное несоответствие между калибром бронха и сопровождающей его ветви легочной артерии. Изменение тонуса бронхиальных сосудов, переполнение их ветвей кровью приводит к проникновению через их стенку форменных элементов. Перестройка сосудистого русла в зоне хронического воспаления в легком вызывает повышение регионарного давления в тех сосудах малого круга кровообращения, стенка которых в нормальных условиях не рассчитана на подобную нагрузку. Тогда участки патологически измененных кровеносных сосудов легко разрываются при повышении артериального давления или резких перепадах внутригрудного давления (Давыдовский И.В., 1947; Лукомский Г.И., 1963; Углов Ф.Г., 1976). Как полагает М.С. Григорьев (1960), вполне допустима возможность легочного кровотечения в связи с повышением давления в системе ветвей легочной артерии вследствие формирования коллатералей между большим и малым кругами кровообращения через плевральные сращения, образующиеся при длительном существовании хронического нагноительного процесса в грудной полости. Деструкцию кровеносных сосудов чаще всего можно установить в местах локального формирования в их стенке аневризмоподобных выпячиваний. При этом, как показали исследования Н.М. Амосова и А.В. Малаховой (1956), количество излившейся крови при каждом повторном, возобновляющемся легочном кровотечении увеличивается по мере прогрессирования патологического процесса, так как вначале разрушаются только мелкие сосуды, а по мере углубления деструкции - и более крупные.

Клиническая картина и диагностика. Первые клинические признаки легочного кровотечения имеют ряд своеобразных черт. Как правило, отделению крови предшествует приступообразный или длительно непрекращающийся кашель. Вначале он бывает сухим, но спустя непродолжительное время становится влажным, с отделением возрастающего количества мокроты слизистого или гнойного характера. В мокроте появляются прожилки крови, а вскоре она приобретает вид жидкой алой крови и ее сгустков.

Во многих случаях возникновению легочного кровотечения предшествует тяжелая физическая нагрузка, форсированное дыхание. При этом каких-либо своеобразных, необычных ощущений в груди часто не появляется. Лишь некоторые больные отмечают чувство неприятного «жжения» или боли в грудной полости, своеобразного восприятия «истечения крови из легкого». Их локализация иногда совпадает с местоположением выявленных ранее патологических изменений.

Как правило, легочное кровотечение вызывает появление у больных чувства значительной тревоги, страха за жизнь. Отмечаются слабость, головокружение, беспокойство. Иногда развивается обморочное состояние. Нередки различные проявления дыхательного дискомфорта, появление ощущения «нехватки воздуха».

Диагностика легочного кровотечения - далеко не всегда простая задача, особенно если оно развилось «среди полного здоровья», является первым признаком неблагополучия в легких. При этом общепринятые, физикальные приемы врачебного обследования часто дают возможность получить весьма важную информацию, во многом определяющую содержание, последовательность и объем проведения более сложных, специальных инструментальных исследований, наметить лечебную тактику.

Непредсказуемость дальнейшего развития возникшего легочного кровотечения делает необходимым проведение диагностических исследований в сжатые сроки. В первую очередь, это обусловлено невозможностью с большой долей достоверности прогнозировать темп и интенсивность легочного кровотечения, а в случаях его самостоятельной остановки к моменту обращения за медицинской помощью - гарантировать от рецидива, который, как правило, бывает более тяжелым. Большинству больных оказание помощи требуется по неотложным показаниям.

При проведении диагностических исследований для решения задач последующей лечебной тактики следует получить ответ на ряд первоочередных вопросов:

  • достоверно подтвердить сам факт кровотечения;
  • доказать, что кровотечение является легочным;
  • установить источник кровотечения относительно правого или левого легкого;
  • выяснить - какое заболевание является причиной кровотечения;
  • установить распространенность и динамику патологических изменений в легких.

Сведения, полученные при расспросе больных, выяснение данных анамнеза заболевания и обстоятельств возникновения легочного кровотечения, данные физикального обследования являются весьма важным подспорьем в решении диагностической задачи, сокращают время выбора оптимального способа лечения.

Если кровотечение удается наблюдать, то о его легочном происхождении можно судить по виду отделяемой с кашлем крови. Она имеет характерный ярко-алый цвет, часто содержит пузырьки воздуха, вспенена. Позыв на рвоту у больных при этом, как правило, отсутствует. Однако следует помнить, что при профузных пищеводных и желудочных кровотечениях, если излившаяся кровь не успевает подвергнуться действию желудочного сока, она также сохраняет алый цвет. В то же время при обильном легочном кровотечении, когда больные невольно проглатывают часть отходящей крови, она может поступать наружу не только с кашлем, но и с рвотными массами из желудка, имея тогда вид «кофейной гущи».

Чаще всего легочное кровотечение сопровождается общими расстройствами, которые распознают при физикальном обследовании больных. Отмечают бледность кожи, появление липкого холодного пота. Больные беспокойны, тревожны. Частота дыхания возрастает до 30-35 в минуту, над легкими со стороны поражения выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. При попадании крови в просвет бронхиального дерева здорового легкого влажные хрипы могут быть двусторонними. Частота пульса достигает 100-120 уд/мин, его качества характеризуются слабым наполнением и напряжением. Показатели артериального давления имеют тенденцию к снижению, но в начальном периоде легочного кровотечения, при выраженном беспокойстве больных - могут быть в течение непродолжительного времени даже несколько выше нормальных показателей.

При массивных легочных кровотечениях изменяется состав крови. Нарастает гипохромная анемия, появляются анизоцитоз, пойкилоцитоз. Снижаются гематокритное число, содержание общего белка.

Лучевые методы обследования занимают первостепенное место в инструментальной диагностике у больных с различными проявлениями легочного кровотечения. Рентгенологические исследования следует предпринимать как можно раньше от момента обращения таких больных за помощью. Полнота и достоверность информации, получаемой при рентгенологическом обследовании, заметно возрастают, если соблюдается определенная последовательность его выполнения. Вначале производят многоосевое просвечивание - рентгеноскопию с использованием электронно-оптического преобразователя и телевизионного устройства, затем - рентгенографию легких в двух проекциях, прицельную рентгенографию, томографию. Время, отведенное для рентгенологического обследования, и полнота его выполнения определяются состоянием больных и в зависимости от конкретной ситуации могут быть сокращены или расширены.

Данные рентгенологического обследования, предпринятого в неотложном порядке, дают возможность целенаправленно выявить характер изменений в легких, установить источник кровотечения и его местоположение в 65-70% наблюдений.

Углубленное рентгенологическое обследование чаще всего выполняют в плановом порядке, но его можно предпринять и в неотложных ситуациях в условиях оснащенного и подготовленного для этого специализированного стационара. Оно включает проведение бронхографии, ангиопульмонографии и артериографии бронхиальных сосудов.

Отношение к проведению бронхографии и ее информативности при легочных кровотечениях на протяжении ряда лет оценивают неоднозначно. Впервые диагностические возможности этого метода показали в 1952-1958 гг. И.Л. Тагер и Л.С. Розенштраух. По мнению В.И. Стручкова и Ф.Г. Углова (1976), бронхография в диагностике легочных кровотечений во многих случаях позволяет детально и довольно точно определить изменения в легких, ставшие их причиной и даже отчасти способствовать снижению интенсивности кровотечения ввиду лечебного действия контрастирующего вещества. Вместе с тем следует принять во внимание, что выполнение бронхографии на фоне легочного кровотечения часто весьма затруднительно и даже опасно ввиду возможности ухудшения состояния больных, увеличения степени дыхательной недостаточности. Опыт дает основание к сдержанной оценке диагностических возможностей бронхографии при легочном кровотечении: в неотложной ситуации это исследование опасно, часто не проясняет положения в связи с заполнением просвета бронхиального дерева жидкой кровью и сгустками. Кроме того, задержка контрастирующего вещества в непораженных отделах бронхиального дерева может значительно отсрочить выполнение оперативного вмешательства там, где оно показано, так как становится препятствием для расправления легкого в послеоперационном периоде.

Ангиопульмонография и катетеризация сосудов малого круга кровообращения у больных с легочным кровотечением часто позволяет получить важную, но лишь наиболее общую информацию. Исследование позволяет установить местоположение, характер и распространенность структурных изменений в системе легочных сосудов. В ходе ангиопульмонографии можно оценить функциональное состояние сосудов малого круга кровообращения. Тем не менее, большого самостоятельного значения этот метод диагностики при продолжающемся кровотечении не имеет: выявить патогномоничные рентгенологические признаки источника кровотечения (по смещению и деформации сосудистой сети, изменениям соответствующих отделов бронхиального дерева и др.) чаще всего не удается.

Артериография бронхиальных сосудов в диагностике легочных кровотечений получила заметно большее развитие и применение (Некласов Ю.Ф., 1975-1990). Выполнение селективной артериографии бронхиальных сосудов с помощью их катетеризации относится к числу сложных процедур, связанных с пункцией бедренной артерии, использованием дорогостоящего, часто уникального оборудования, поэтому закономерно, что наибольшим опытом применения бронхиальной артериографии обладают в специализированных пульмонологических и торакальных хирургических центрах и клиниках. Информативность этого метода в диагностике легочных кровотечений достигает 78%.

Ведущими симптомами считаются избыточное паренхиматозное гиперконтрастирование в сочетании с межартериальными анастомозами, экстравазация контрастирующего вещества в виде появления его вблизи сосудов в форме «пятен», тромбоз бронхиальных сосудов в зоне патологических изменений, диффузия контрастирующего вещества за пределы сосудистой стенки.

При первичном рентгенологическом обследовании больных с легочным кровотечением обнаруживаются самые разнообразные изменения, которые могут быть сведены к следующим скиалогическим синдромам: сегментарное затенение, круглая тень, воздушная полость, сегментарное усиление и деформация легочного рисунка, обширная очаговая диссеминация на фоне диффузного усиления и деформации легочного рисунка, локализованная очаговая диссеминация. Внутрисиндромная диагностика, установление нозологической формы заболевания базируются как на особенностях самой рентгенологической картины, так и на данных дополнительно проводимого обследования с использованием других лучевых методов.

Сегментарное затенение у больных с легочным кровотечением, как правило, является отображением нарушения проходимости бронхов с развитием гиповентиляции или ателектаза соответствующей анатомической части легкого (сегмента, доли). Конкретными патологическими процессами, вызывающими такие изменения, являются эндобронхиальные опухоли, главным образом центральный рак легкого, и инородные тела бронхов. О злокачественном характере процесса будут свидетельствовать наличие в корне легкого патологического образования и увеличение бронхопульмональных и различных групп медиастинальных лимфатических узлов. Помимо бронхоскопии, значительную помощь в верификации патологического процесса оказывает томография, особенно компьютерная.

Круглая тень у больных с легочным кровотечением обычно оказывается секвестрацией легкого с типичной локализацией в заднебазальных сегментах. Такая порочно развитая часть легкого снабжается кровью по аномальным артериям, отходящим от аорты или ее ветвей. Выявить этот патогномоничный для секвестрации структурный элемент можно при целенаправленном томографическом исследовании, но гораздо достовернее с использованием одного из видов ангиографии (рентгеноконтрастной, компьютерно-томографической, магнитно-резонансной.

Воздушная полость в подавляющем большинстве случаев кровохарканий и легочных кровотечений является отображением инфекционных неспецифических деструкций легкого (абсцесс, гангрена), деструктивных форм туберкулеза, распадающегося периферического рака.

Рентгенологическая картина полостей при инфекционных деструкциях легких определяется их патоморфологическим типом. Сформировавшийся абсцесс имеет, как правило, округлую форму и содержит значительное количество жидкости, дающей один широкий горизонтальный уровень. Внутренние контуры такой полости в подавляющем большинстве случаев ровные и четкие, а наружные в связи с наличием перикавитарной воспалительной инфильтрации - нечеткие. В ней нередко обнаруживается несколько небольших горизонтальных уровней жидкости. Специфическим признаком гангрены является наличие в полости деструкции секвестров.

Полости деструкции при туберкулезе в наибольшей степени свойственны кавернозной и инфильтративной формам в фазе распада. Кавернозный туберкулез рентгенологически характеризуется наличием сухой тонкостенной полости с ровными четкими контурами. Перикавитарная инфильтрация отсутствует, но в окружающей каверну легочной ткани имеются мелкие очаговые тени. Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада может отображаться двумя основными вариантами. В первом имеется относительно небольшая полость при сохранении участка некроза и небольшой зоны воспалительной инфильтрации в прилежащей легочной ткани. Второй вариант отличается наличием массивной перифокальной инфильтрации, распространяющейся на один или несколько бронхолегочных сегментов и по своему объему значительно превосходящей размеры полости деструкции. Жидкость и секвестры в туберкулезных полостях отсутствуют. Характерно постоянное обнаружение бронхогенных очагов отсева как в смежных, так и в отдаленных отделах легких.

Полостной форме распадающегося периферического рака свойственны неправильная форма, неравномерная толщина стенок, неровные контуры, наличие «дорожки» к корню легкого, увеличение бронхопульмональных и медиастинальных лимфатических узлов.

При выявлении в случае кровотечения (кровохарканья) сегментарного усиления и деформации (тяжистой, ячеистой) легочного рисунка в первую очередь следует предположить наличие бронхоэктазов. Для уточнения этого диагноза предпочтительно использование КТ, которая позволяет получить достаточно четкое изображение самых мелких бронхов. Если оперативное лечение выявленных при КТ бронхоэктазов не планируется, то необходимости в производстве бронхографии нет. Она показана только при планировании резекции легких для определения распространенности и точных границ патологического процесса.

Обширная очаговая диссеминация на фоне диффузного усиления и деформации легочного рисунка в наибольшей степени свойственна пневмокониозу. Если отличительными чертами являются средняя величина очагов, их правильно округлая форма, ровные и четкие контуры, а также наличие обызвествлений как внутрилегочных очагов, так и соединительнотканных конгломератов и лимфатических узлов средостения. Обязательны указания на соответствующую профессиональную вредность.

Локализованная очаговая диссеминация у больных с легочным кровотечением, скорее всего, является отображением множественных артериовенозных свищей. Достоверность такого диагноза устанавливают при ангиопульмонографии.

После обязательного выполнения при легочном кровотечении рентгенографии груди и бронхоскопии для уточнения характера патологического процесса во всех неясных случаях необходимо проведение КТ. При отрицательных результатах этого исследования показана ангиография бронхиальных сосудов, во время которой при необходимости можно осуществить и лечебную процедуру - эмболизацию кровоточащего сосуда. Эндоскопическое исследование в диагностике легочных кровотечений занимает одно из ведущих мест. Это обусловлено его высокой информативностью и широкой доступностью - в настоящее время бронхоскопической аппаратурой хорошо обеспечены не только специализированные центры, но и крупные стационары широкого профиля. Разработка и усовершенствование эндоскопов, формирование эндоскопической службы изменили отношение к возможности и допустимости выполнения бронхоскопии у больных с легочным кровотечением. Долго существовало и сейчас еще бытует мнение, что у ослабленных больных при интенсивном легочном кровотечении риск бронхоскопического исследования неоправданно высок, а получаемая информация часто недостаточна ввиду того, что кровь из пораженного легкого, поступая в просвет бронхиального дерева, как одноименной с ним, так и противоположной стороны, не позволяет ответить на вопрос о точной локализации источника кровотечения.

Использование в диагностике волоконнооптических фибробронхоскопов значительно снизило риск и травматичность обследования больных с легочным кровотечением, а расширение возможностей обзора бронхиального дерева, вплоть до самых дистальных его отделов, повысило информативность этого метода. Получение в процессе диагностической бронхоскопии материала для морфологического изучения (выполнение щипцовой и скарификационной биопсии, аспирация промывных вод из зоны патологических изменений) обеспечивает точную верификацию заболевания, ставшего причиной легочного кровотечения. Следует подчеркнуть, что каждый раз, принимая решение о выполнении биопсии, необходима точная и правильная интерпретация изменений, обнаруженных в бронхиальном дереве. Биопсию следует предпринимать только при полной уверенности в том, что ее объектом не является истонченная слизистая оболочка, выбухающая в просвет бронха над расширенными кровеносными сосудами или покрывающий дефект сосуда кровяной сверток. При ошибочной трактовке установленных во время фибробронхоскопии изменений необдуманные действия могут стать причиной возникновения тяжелого легочного кровотечения. Во всех случаях, предпринимая биопсию во время бронхоскопии, следует быть готовым к использованию при необходимости средств местного гемостаза.

Заметно снижает риск возобновления или усиления кровотечения и обеспечивает достоверное выявление его источника сочетанное использование в диагностике легочного кровотечения жесткого дыхательного бронхоскопа (типа Фриделя) и фибробронхоскопа. Важным достоинством такого приема является возможность завершить диагностический поиск проведением при необходимости местных гемостатических мероприятий, дающих время, достаточное для подготовки больных к выполнению окончательного и полного гемостаза, в том числе - с помощью оперативного вмешательства.

Занимаясь на протяжении многих лет проблемами оказания помощи больным с разнообразными поражениями легких, мы пришли к твердому убеждению в том, что для диагностики легочных кровотечений эндоскопический кабинет должен быть оснащен обеими моделями современных бронхоскопов: жестким дыхательным и гибким световолоконным. Каждый из них имеет особые достоинства и возможности, использование которых при диагностических исследованиях обеспечивает безопасность и более высокие результаты.

Лечение. Оказание помощи больным с легочным кровотечением до настоящего времени является сложной, до конца не решенной задачей. Ее неоднозначность во многом определяется трудностью выбора способа гемостаза, оптимального для конкретно сложившейся ситуации. В каждой из них необходимо, как правило, быстро установить степень и выраженность легочного кровотечения, определить появившиеся в связи с ним общие и местные нарушения и осложнения, распознать характер и распространенность патологических изменений в легких. На содержание лечебной тактики существенно влияют также результаты определения функциональных и резервных возможностей организма больных. Решение принимают с учетом полученных сведений, и оно всегда носит индивидуальный характер. При этом диапазон выбора довольно широк: от временной остановки легочного кровотечения на период, достаточный для выведения больных из тяжелого состояния, диагностики основного заболевания и подготовки к радикальной хирургической операции до экстренного, в неотложном порядке устранения этого осложнения. Во всех случаях лечение больных с легочным кровотечением и продолжающимся легочным кровохарканьем может быть обеспечено в полном объеме лишь в специализированных торакальных хирургических стационарах и клиниках.

Мнение о нетранспортабельности таких больных чаще всего преувеличено. Риск их транспортировки при правильной ее организации намного меньше, чем это принято считать. Напротив, опасность возникающих осложнений, вплоть до смертельных, резко возрастает, если больные с легочным кровотечением остаются дома или поступают в лечебные учреждения, которые не могут обеспечить выполнения экстренного оперативного вмешательства на органах грудной полости. Начинать лечение больных с легочным кровотечением следует сразу после его распознавания. В зависимости от конкретных условий и возможностей содержание консервативных мероприятий может несколько различаться, однако общая направленность предпринимаемых действий во всех случаях требует соблюдения ряда положений, учитывающих патогенез легочного кровотечения, и включает:

  • остановку кровотечения;
  • обеспечение или восстановление проходимости дыхательных путей при их обструкции излившейся кровью или патологическим отделяемым из пораженного легкого;
  • подавление мучительного, в виде длительных эпизодов, кашля, чаще всего препятствующего остановке кровотечения;
  • медикаментозное снижение давления в системе малого круга кровообращения;
  • повышение свертываемости крови и предотвращение патологического фибринолиза;
  • борьбу с анемией;
  • уменьшение интоксикации и перифокального воспаления в легком;
  • повышение регенераторных способностей и нормализацию жизненно важных функций организма больных;
  • улучшение общего состояния больных.

Легочное кровотечение нередко прекращается или заметно уменьшается при обеспечении покоя, введении кальция хлорида, витаминов группы В, С и К. В условиях хирургического стационара содержание гемостатической терапии может быть расширено назначением викасола, а-аминокапроновой кислоты - признанного антигеморрагического средства. Гемотрансфузия, наряду с гемостатическим и заместительным действием, стимулирует иммунные реакции и улучшает общее состояние больных. Эффективным средством для остановки кровотечения является переливание антигемофильной плазмы, тромбоцитной массы, фибриногена.

Хорошо зарекомендовала себя для остановки или уменьшения легочного кровотечения управляемая гипотензия (Платунов С.К., 1992). Установлено, что ее результативность становится наиболее выраженной при снижении показателей артериального давления на 30-40 мм рт. ст. от исходных значений. Достигают гипотензии применением ганглиоблокаторов (пентамин, арфонад, бензогексоний). Оптимальные сроки длительности поддержания управляемой гипотензии составляют 2-4 сут. после полного прекращения кровотечения. Отмечено, что на фоне гипотензии лечебный эффект гемостатических препаратов и гемотрансфузий заметно возрастает.

Предупреждение аспирации жидкой крови и ее сгустков в просвет дыхательных путей, обеспечение их проходимости достигают приданием больным положения, при котором из кровоточащей области легкого патологическое отделяемое не поступает в просвет непораженных отделов и в противоположное легкое. Применяют также удаление из просвета трахеи крови с помощью введенного в него катетера и электроотсоса.

Для подавления мучительного кашля используют наркотические анальгетики и ингаляции аэрозолей с MAC. После остановки кровотечения для улучшения проходимости трахеобронхиального дерева применяют препараты, стимулирующие отхождение мокроты: ингаляции аэрозолей с муколитиками. Для уменьшения реакции альвеолярной ткани на излившуюся кровь используют одно-, двукратную ингаляцию аэрозолей глюкокортикоидов.

Ведущее место среди инструментальных методов остановки легочного кровотечения в настоящее время занимает бронхоскопия. Показания к ее применению в подобных ситуациях весьма широки. Следует подчеркнуть, что даже при массивном легочном кровотечении выполнение бронхоскопии гораздо менее опасно, чем выжидательная тактика, которая, как правило, не позволяет точно локализовать источник кровотечения и тем более - целенаправленно воздействовать на него. Опыт, накопленный при оказании помощи таким больным, убеждает в том, что особую срочность проведения приобретает бронхоскопия при массивных, так называемых «драматических» кровотечениях, когда промедление с оказанием помощи приводит к аспирации крови и гибели больных. В подобных ситуациях бронхоскопию следует выполнять в операционной, используя дыхательную модель бронхоскопа (типа Фриделя) и имея в готовности все средства для освобождения просвета дыхательных путей и остановки кровотечения, если удалось выявить его источник. При этом хирургическая бригада должна быть готова при необходимости предпринять экстренную торакотомию.

Бронхоскопы современных конструкций позволяют очень точно, целенаправленно воздействовать на источник кровотечения. Арсенал средств, применяемых для этого, весьма широк: местные аппликации с раствором перекиси водорода, дициноном, адреналином, гемостатической губкой. Хороший эффект в подобных ситуациях отмечен при применении раствора гемостатического препарата «капрофера» с изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:5. Это согласуется с опытом, накопленным при эндоскопических остановках гастродуоденальных кровотечений О.Н. Скрябиным и А.П. Карицким (1993). В ряде случаев надежный гемостаз при бронхоскопии может быть обеспечен электрокоагуляцией слизистой оболочки в месте истечения крови.

В арсенал средств, применяемых для остановки легочного кровотечения с использованием бронхоскопа, входят также тугая тампонада бронха марлевой тесьмой, смоченной одним из гемостатических препаратов, кратковременная окклюзия с помощью надувного баллончика типа Фогарти. Наиболее надежным и эффективным приемом гемостаза является временная окклюзия бронха поролоновой пломбой-обтуратором (Гришаков С.В., 1987). Этот метод достаточно прост, может быть применен в экстренном порядке и использован у тяжелых нетранспортабельных больных. Он также обеспечивает при необходимости безопасную транспортировку больных на большие расстояния. Перед окклюзией бронха в его дистальные отделы целесообразно ввести гемостатические вещества: фибриноген, а-аминокапроновую кислоту, дицинон, раствор капрофера (с изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:5). Перекрывая бронх патологически измененного участка легкого, поролоновая пломба надежно предохраняет от аспирации кровью непораженные отделы и противоположное легкое. Это позволяет освободить их от ранее поступившего патологического содержимого, восстановить проходимость дыхательных путей, предотвратить развитие пневмонии, улучшить функционирование системы внешнего дыхания. Для удобства рентгенологического контроля за положением поролоновой пломбы в просвете дыхательных путей ее рекомендуется маркировать: предварительно прошить металлизированной нитью, пропитать йодолиполом, импрегнировать танталовым порошком.

Пломба-обтуратор может находиться в просвете бронха, не причиняя серьезных осложнений, длительно - до 3 нед. Этого времени вполне достаточно для детального обследования больных, нормализации их состояния и подготовки к окончательной остановке кровотечения.

При выполнении окклюзии бронха следует иметь в виду, что с помощью пломбы удается надежно прижать кровоточащий сосуд не во всех случаях. Тогда изливающаяся кровь прекращает поступать наружу, но скапливается в сформированном замкнутом пространстве, отграниченном пломбой: доле или целом легком. Здесь она не всегда быстро сворачивается, особенно если в основе этого патологического состояния лежит нарушение свертывающей системы крови. Такое продолжающееся кровотечение приводит к заполнению кровью «отключенного» отдела легкого и даже к отслойке над ним висцеральной плевры. Объем подобной скрытой, внутренней кровопотери может достигать 800-1000 мл. В этих случаях больным требуется дополнительное проведение всего комплекса мероприятий, направленных на остановку кровотечения и восполнение кровопотери.

В числе инструментальных методов остановки легочного кровотечения используют прием эндоваскулярной эмболизации бронхиальных артерий. В нашей стране этот прием для оказания помощи больным с легочным кровотечением использовали И.Х. Рабкин и Л.Н. Готман (1977). В настоящее время техника эндоваскулярной эмболизации бронхиальных артерий существенно усовершенствована. Эмболизацию выполняют под контролем рентгеновского экрана, как правило, на завершающем этапе диагностической артериальной рентгенографии бронхиальных сосудов. В качестве эмболов используют специально подготовленный велюр (нередко в комбинации с металлической спиралью) или препараты спонгостан, алгипор (гемостатическая губка). Величину вводимых эмболов рассчитывают соответственно калибру бронхиальных сосудов - их средние размеры составляют 0,5-1 мм ширины и 5 см длины. Сухую гемостатическую губку (если эмбол формируют из нее) вводят в просвет бронхиальной артерии с помощью шприца или специальной хлорвиниловой гильзы. Эмболизация бронхиальных артерий обеспечивает длительный устойчивый гемостаз и позволяет в ряде случаев избежать неотложных оперативных вмешательств.

Окклюзия сосудов малого круга кровообращения - ветвей легочной артерии, как самостоятельный метод лечения, не получила широкого применения для остановки легочного кровотечения. Этот прием следует рассматривать как способ кратковременной остановки легочного кровотечения. Его выполняют с помощью сердечного катетера с надувной манжеткой и чаще всего на начальном этапе, перед выполнением неотложного оперативного вмешательства.

Надежный и окончательный гемостаз при легочном кровотечении, наиболее полно учитывающий как этиологические, так и патогенетические факторы, лежащие в его основе, обеспечивает своевременно предпринятое оперативное вмешательство.

При решении вопросов о показаниях и сроках выполнения хирургического лечения следует учитывать ряд обстоятельств, к которым относятся:

  • точность диагностики легочного кровотечения;
  • правильность оценки степени кровотечения;
  • объективность критериев определения результативности предпринятых консервативных мероприятий;
  • оценка функционального состояния больных, характера и тяжести нарушений, обусловленных основным патологическим процессом и легочным кровотечением.

В зависимости от сроков выполнения оперативных вмешательств по поводу легочного кровотечения их подразделяют на неотложные и плановые, а от содержания и результативности - на радикальные и паллиативные.

К плановым оперативным вмешательствам чаще прибегают у больных с легочным кровотечением I степени, а в остальных случаях - при успешном достижении временного гемостаза с помощью комплекса консервативных мероприятий, обеспечивающих проведение углубленных диагностических исследований, восстановление функциональных и резервных возможностей, защитных сил организма больных.

Экстренные оперативные вмешательства при легочном кровотечении предпринимают в случаях продолжающегося кровотечения, не поддающегося неоперативным методам его остановки. В этих ситуациях выжидание, как и промедление, являются неоправданными, так как чаще всего приводят к возникновению аспирационной пневмонии, осложняются прогрессированием патологического процесса в легком, анемизацией и ослаблением больных, развитием тяжелых гемодинамических расстройств. Все это быстро может стать препятствием, противопоказанием к выполнению операции или крайне отрицательно сказаться на ее результатах. Таких больных следует оперировать в срочном порядке, считая противопоказанием к хирургическому вмешательству лишь жизненные. Вынужденные операции с высокой степенью риска зачастую допускается производить без точного диагноза заболевания, ставшего причиной легочного кровотечения, зная достоверно лишь сторону поражения, так как речь идет о спасении жизни больного.

При планировании и выполнении оперативных вмешательств в связи с легочным кровотечением всегда следует представлять трудности, с которыми предстоит встретиться при проведении обезболивания. Их учет и полная готовность к преодолению возможных осложнений во многом обеспечивают успешность предпринимаемого оперативного вмешательства. Так, своеобразие, определенную сложность для интубации трахеи и проведения ИВЛ представляет то обстоятельство, что кровь поступает из легких непосредственно в просвет дыхательных путей. При выборе метода ИВЛ следует предусмотреть и обеспечить создание оптимальных условий для поддержания адекватного газообмена, защиту здоровых отделов легкого от попадания в них крови, удаление патологического отделяемого из трахеобронхиального дерева без прекращения ИВЛ, а при необходимости - полное или частичное выключение из газообмена легкого на стороне хирургического вмешательства. Наиболее полно указанным требованиям удовлетворяет метод защиты легких во время резекции, разработанный Шаниным Ю.Н., Синченко В.И., 1965. Он включает блокаду бронха пораженной доли легкого с помощью бронхоскопа поролоновой губкой, размер которой в расправленном виде в 2-3 раза превышает визуально определяемый просвет соответствующего бронха. При произведенной ранее для остановки кровотечения окклюзии бронха введенная тогда пломба помогает решить и анестезиологические задачи.

Блокада бронха поролоновой пломбой наиболее предпочтительна по сравнению с другими приемами, предложенными для этого: тампонадой марлевой тесьмой, баллоном типа Фогарти, раздельной интубацией трубкой Карленса. При легочном кровотечении они не обеспечивают надежной фиксации введенных конструкций, имеется опасность их смещения. Блокатор из поролоновой губки хорошо удерживается в просвете бронха, полностью адаптируется к его форме, остается на месте до завершения резекции и удаляется вместе с легким.

Паллиативные оперативные вмешательства, выполняемые как в экстренном, так и плановом порядке, предполагают перевязку легочной артерии или выполнение этого оперативного приема в сочетании с пневмотомией и дренированием полости распада, если она сформировалась в зоне наибольших патологических изменений в легком.

Впервые перевязку легочной артерии для остановки кровотечения выполнил в 1912 г. И.И. Греков. В 50-60-х годах наиболее значительный опыт таких оперативных вмешательств был накоплен в клиниках, руководимых А.Н. Бакулевым и Ф.Г. Угловым. Гемостатический эффект перевязки легочной артерии связывали с перераспределением кровотока в легком. Предполагалось, что вслед за перевязкой легочной артерии возникает своеобразное «острое малокровие» легкого ввиду того, что приток крови обеспечивается тогда только по бронхиальным артериям малого калибра, а отток - по двум мощным легочным венам, которые «высушивают» легкое. С накоплением клинического опыта убедились, что перевязка легочной артерии далеко не всегда является эффективным универсальным приемом остановки легочного кровотечения и имеет ограниченное значение. При обширном спаечном процессе в плевральной полости с формированием в нем развитой сети анастомозов между большим и малым кругом кровообращения перевязка легочной артерии, по мнению Л.К. Богуша (1955), малоэффективна. В настоящее время признано, что перевязку легочной артерии допустимо производить лишь в вынужденной ситуации, когда по какой-либо причине радикальная операция невыполнима.

Радикальные оперативные вмешательства по поводу легочных кровотечений предполагают остановку кровотечения путем удаления всех пораженных, патологически измененных отделов легкого. Оптимальным вариантом таких радикальных операций является частичная резекция легкого в пределах здоровых тканей. К удалению всего легкого нередко вынуждает не столько распространенность патологического процесса в нем, сколько значительные трудности, возникающие в определении местонахождения источника кровотечения. Они встречаются тогда, когда массивное легочное кровотечение сопровождается значительным поступлением крови в здоровые отделы пораженного легкого, затрудняя правильную ориентировку.

Таким образом, особенности этиологии и патогенеза легочных кровотечений, специальные приемы диагностики этого тяжелого осложнения, строго дифференцированный подход к выбору лечебной тактики, часто включающей необходимость выполнения хирургических вмешательств для достижения окончательного гемостаза и устранения патологических изменений в легком, определяют необходимость сосредоточения таких больных в специализированных торакальных хирургических стационарах и клиниках.