ПИОПНЕВМОТОРАКС

Пиопневмоторакс - одно из наиболее тяжелых осложнений острых инфекционных деструкций легких. Его возникновение, как правило, свидетельствует о нарастании в них воспалительных изменений, приводящих к разрушению кортикального слоя и висцеральной плевры легкого, прорыву гноя и воздуха в плевральную полость. При этом нередко формируется ее устойчивое сообщение с внешней средой через полость гнойника в легком и дренирующий ее бронх.

Пиопневмоторакс. Формирование сообщения плевральной полости
с просветом воздухоносных путей при разрушении пиогенной капсулы абсцесса в лёгком.

До последнего времени частота развития пиопневмоторакса не имеет устойчивой тенденции к снижению и колеблется в широком диапазоне - от 5 до 38% (Путов Н.В. и др., 1988). Вероятность осложнения острых инфекционных деструкций легких пиопневмотораксом соотносится как 20:1...25:1, возрастая при гангренозных процессах до 5:1.

Этиология. Ведущие этиологические факторы, вызывающие острые инфекционные деструкции легких, сохраняют свое главенствующее положение и в развитии пиопневмоторакса. Однако тот факт, что это осложнение возникает далеко не у каждого больного, позволяет выделить некоторые своеобразные черты этиологии, особая выраженность которых или совокупность их воздействия значительно повышают вероятность возникновения пиопневмоторакса.

Закономерно чаще это осложнение возникает у больных с гангреной или абсцессом легкого, когда неуклонно нарастает воспалительная инфильтрация ткани по периферии очага деструкции. В подобной ситуации пиопневмоторакс может развиться еще до оформления четко ограниченного гнойника - в стадии гнойного расплавления инфильтрата легкого. При этом одно из ведущих мест занимает состояние проходимости бронхов в зоне патологических изменений. Нарушение дренажно-очистительной функции бронхов и мукоцилиарного клиренса способствует скоплению инфицированного субстрата и развитию нагноения по периферии очага деструкции - в направлении к кортикальным отделам легкого, висцеральной плевре. Тогда гнойная инфильтрация распространяется на новые участки легочной паренхимы, увеличивая зону ее некроза.

Важное место в развитии и особенностях течения пиопневмоторакса принадлежит возбудителям гнойного процесса в легком. Микробиологическая характеристика инфекционного поражения плевральной полости, как правило, совпадает с видовым составом микробиоты очага гнойной деструкции в легком и представлена чаще всего различными сочетаниями строгих неспорообразующих анаэробов с аэробной грамотрицательной палочковой микробиотой при преобладании анаэробного компонента (Колесов А.П. и др., 1985). С течением времени в видовом составе микробиоты возбудителей начинают преобладать синегнойная палочка, стафилококк, клебсиелла - как одно из проявлений так называемой госпитальной инфекции.

Вид возбудителя может иметь решающее значение в течении пиопневмоторакса. Наиболее тяжелым оно становится в случаях преобладающего развития анаэробов.

Весьма существенное значение в возникновении пиопневмоторакса имеет вирусная инфекция. Она играет «фоновую», предрасполагающую роль в виде пристеночной инфекции, стадии вирусной реконвалесценции. Ведущее место по частоте обнаружения тогда занимают: вирус гриппа, PC-вирусы, вирусы парагриппа, аденовирусы. Вирусная инфекция, оказывая иммуноподавляющее действие, у каждого третьего больного активно участвует в развитии деструктивного процесса в легком, утяжеляет его течение и способствует появлению пиопневмоторакса. Весьма вероятно, что именно в сочетании с вирусами относительно низкопатогенные микроорганизмы начинают занимать ведущее место как в возникновении и прогрессировании нагноения в легком, так и частом развитии его тяжелого осложнения в плевральной полости. При этом подавление иммунологической реактивности происходит в сфере как клеточного, так и гуморального иммунитета. Это выражается в снижении числа клеток, способных к фагоцитозу, утрате ими способности разрушать микроорганизмы. Исследования, проведенные Вельских А.Н., 1996, показали, что у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких своеобразная разнонаправленная динамика местного и системного иммунитета выражается в виде недостаточности эндобронхиальных и внутриплевральных факторов иммунной защиты. Это во многом предопределяет прогрессирование развития очагов гнойной деструкции в легком, нарушение целости висцеральной плевры и формирование пиопневмоторакса. Иммунологические нарушения в период прогрессирования острой деструкции легкого тесно взаимосвязаны с реологическими процессами и возникающим тогда синдромом эндотоксикоза. Участвующие в его формировании нарушения в системе гемореологии быстро становятся определяющими в системе местной и общей микроциркуляции, усугубляя неблагоприятную динамику внутрилегочных изменений.

Особое место в этиологии пиопневмоторакса занимают различные заболевания, изменяющие нормальное функционирование местных и общих механизмов защиты. К ним относятся такие, как диабет, являющийся фактором, способствующим формированию некроза и нагноения, лейкозы, лучевая болезнь, СПИД, гиповитаминозы, истощение и прочие состояния, снижающие сопротивляемость организма. Прогрессирование гангрены легкого отмечено у больных, получавших ранее по поводу других заболеваний лечение гормональными препаратами (Колесников И.С., Вихриев Б.С., 1973; Григорян А.В. и др., 1974).

Патогенез. Динамика и течение расстройств, наступающих при возникновении пиопневмоторакса, отличаются большим своеобразием. Это во многом обусловлено различиями в степени выраженности морфофункциональных нарушений, появляющихся на разных уровнях формирования патологических изменений: в пораженном деструктивным процессом легком, в плевральной полости, в средостении и основных жизненно важных системах организма больных.

В патогенезе пиопневмоторакса выделяют несколько ведущих факторов:

  • внезапное массивное поступление гноя и воздуха в плевральную полость с быстрым развитием в ней выраженного воспаления;
  • коллапс части или всего пораженного деструктивным процессом легкого;
  • нарушение дренажной функции и проходимости бронхов в зоне деструкции легкого;
  • формирование постоянного или временного сообщения очага гнойной деструкции с плевральной полостью;
  • прогрессирующее ухудшение течения деструктивного процесса в очаге нагноения в легком;
  • появление дополнительных осложнений в виде легочного кровотечения или кровохарканья, аспирационной пневмонии противоположного легкого, нарастающей ЭнИ.

Патологическая анатомия. Чаще всего пиопневмоторакс бывает односторонним, но при формировании очагов гнойной деструкции в обоих легких отмечены случаи двустороннего прорыва гноя и воздуха в плевральные полости.

В зависимости от обширности возникающих изменений различают тотальный или ограниченный пиопневмоторакс. Тотальный пиопневмоторакс сопровождается полным коллабированием пораженного деструктивным процессом легкого. Ограниченные его формы образуются главным образом в случаях ранее предшествовавшего спаечного процесса в плевральной полости, фиксации к ее стенкам различных участков легкого. Варианты такого ограниченного пиопневмоторакса различают по величине, степени коллапса легочной ткани и местоположению скопления гноя и воздуха. Он может располагаться пристеночно, апикально, парамедиастинально или между долями легкого. Наиболее часто в случаях развития ограниченного пиопневмоторакса скопление гноя наблюдают в базальных отделах плевральной полости. Иногда он имеет многокамерную структуру, разделяясь плевральными спайками.

Тяжесть и выраженность местных и общих расстройств у больных с пиопневмотораксом определяются многообразием возникающих структурных патологических изменений.

Наиболее быстро прогрессируют и сопровождаются тяжелыми расстройствами изменения при так называемом клапанном, или напряженном, пиопневмотораксе. В этом случае в патологическом сообщении плевральной полости с внешней средой, включающем дефект в висцеральной плевре, собственно полость деструкции в легком и дренирующий ее бронх, возникает своеобразный клапанный механизм. При этом с каждым вдохом воздух нагнетается в плевральную полость и остается в ней, в результате чего быстро повышается внутриплевральное давление. Следствием этого становятся коллапс легкого, прогрессирующее смещение средостения и сердца в «здоровую» сторону, оттеснение купола диафрагмы по направлению к брюшной полости. Воздух под давлением начинает проникать в клетчаточные пространства средостения, шеи, лица. Формируется обширная подкожная эмфизема головы, верхней половины туловища, а в отдельных случаях - живота и нижних конечностей.

Напряжённый пиопневмоторакс. Варианты образования патологического клапана:
а - в кортикальном отделе лёгкого; б - в дренирующем полость гнойника бронхе; в - флотирующим секвестром

Смещение сердца и сдавление крупных вен средостения вызывает нарушение кровообращения, создавая критическую ситуацию, непосредственно угрожающую жизни больного.

При развитии пиопневмоторакса без клапанного механизма плевральная полость может либо на длительное время получить свободное сообщение с внешней средой, либо такое сообщение вскоре полностью прерывается. В этих случаях происходит больший или меньший коллапс легкого, главным образом за счет эластической ретракции непораженных его отделов. Тогда в плевральной полости создаются условия, способствующие очень быстрому и обширному распространению инфекционного процесса. Тотальный пиопневмоторакс вследствие значительного нагноения в плевральной полости, увеличения поверхности резорбции токсичных продуктов резко утяжеляет течение заболевания. Ограниченный пиопневмоторакс оказывает такое действие в меньшей степени, но в отдельных случаях при подобном варианте течения заболевания обширная полость деструкции в легком и ограниченная полость нагноения плевры могут объединяться в единую, общую, так называемую плевролегочную полость. Тогда в подобном своеобразном замкнутом пространстве бурное развитие инфекционного процесса быстро приводит к выраженным дыхательным и гемодинамическим расстройствам, становится причиной тяжелой ЭнИ. Последующие особенности структурных изменений при пиопневмотораксе во многом зависят от процессов, происходящих собственно в очаге деструкции легкого после его прорыва в плевральную полость. Возникающий при этом коллапс легкого, распространение инфекции и ее развитие в плевральной полости вызывают прогрессирование и усугубление гнойного процесса в очаге его первоначального образования. Лишь в отдельных случаях небольшой абсцесс в легком после прорыва в плевральную полость «очищается» и приобретает благоприятное течение. Тогда при самостоятельном закрытии дефекта в кортикальном слое легкого и висцеральной плевре создаются условия для заживления, а патологические изменения сводятся преимущественно к формированию ограниченной эмпиемы плевры.

Если после прорыва в плевральную полость очаг деструкции в легком продолжает сохранять устойчивое с ней сообщение, то гнойный процесс принимает затяжное течение, а коллабированная часть легкого со временем ошвартовывается. Здесь формируются несколько бронхиальных свищей, которые поддерживают отграниченную хроническую эмпиему плевры. Такие изменения нередко называют «решетчатое легкое».

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления пиопневмоторакса разнообразны и характеризуются выраженностью инфекционного процесса в зоне деструкции в легком и в плевральной полости, взаимным усугубляющим действием нескольких неблагоприятных факторов. Среди них выделяют ряд ведущих, определяющихся:

  • объемом коллабированного легкого;
  • обширностью инфицирования плевральной полости гнойным содержимым;
  • наличием или отсутствием клапанного механизма в патологическом сообщении между плевральной полостью и воздухоносными путями;
  • динамикой (нарастанием или разрешением) деструктивных изменений в пораженном легком.

С учетом этих признаков наиболее обобщающую клиническую классификацию пиопневмоторакса ввел С.И. Спасокукоцкий. Она выделяет три основные варианта его развития:

  1. острый (бурно протекающий);
  2. мягкий;
  3. стертый.

Каждый из них серьезно ухудшает прогноз основного заболевания - острой инфекционной деструкции легкого. Однако заблаговременно распознать появление этого осложнения почти невозможно. Обычно ориентируются на характер и динамику деструктивных изменений в легком, имея в виду, что пиопневмоторакс чаще возникает при гангрене, гангренозном абсцессе, остром абсцессе с прогрессирующим перифокальным воспалением. Тогда реальная угроза этого осложнения появляется чаще всего к исходу 3-й недели от начала заболевания. Отмечено, что за 1-2 дня до прорыва гноя в плевральную полость из гнойного очага в легком в нем происходит особенно интенсивное нарастание воспалительных изменений.

Характерные признаки, появляющиеся в момент прорыва гнойника легкого в плевральную полость, чаще всего дают возможность достаточно точно определить время возникновения пиопневмоторакса. При этом у больных появляется интенсивная боль в груди со стороны пораженного легкого, возникают кашель и одышка. Быстро ухудшается общее состояние, отмечаются беспокойство, стремление изменить, принять вынужденное положение, при котором облегчается дыхание и уменьшается боль в груди. Вследствие опорожнения содержимого полости деструкции в плевральную полость нередко обращает на себя внимание заметное уменьшение до этого эпизода общего количества отделявшейся с кашлем мокроты.

При клапанном пиопневмотораксе нарушения дыхания чаще всего нарастают особенно быстро, стремительно. Больные становятся беспокойны, «ловят ртом» воздух, частота дыхания достигает 35-40 в минуту. Патогномоничным признаком напряженного клапанного пиопневмоторакса является возникновение и нарастание так называемого газового синдрома - распространения воздуха из плевральной полости на клетчаточные пространства груди и других областей. При этом лицо больных приобретает шарообразную форму, глазные щели полностью закрываются ввиду скопления воздуха под кожей. Далее подкожная эмфизема распространяется на туловище, живот, мошонку и нижние конечности. Требуются экстренные лечебные мероприятия, промедление с которыми может стоить больным жизни.

Если при развитии тотального пиопневмоторакса клапанный механизм не сформировался, то состояние больных постепенно улучшается, стабилизируется. Наступает компенсация дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств. Однако уже в ближайшее время в клинической картине заболевания ведущими становятся различные проявления прогрессирующего нагноения и интоксикации. Наиболее тяжелое течение отмечается при инфицировании анаэробными микроорганизмами. Температура тела становится гектической, появляются ознобы, проливной пот, нарастает слабость, утрачивается аппетит. Вскоре ухудшаются сердечная деятельность, функция печени и почек.

Мягкий вариант клинического течения пиопневмоторакса, как правило, сопровождается лишь частичным спадением легкого. Тем не менее, внезапное развитие этого осложнения инфекционной деструкции легкого может сопровождаться возникновением болевых ощущений, некоторым ухудшением общего состояния больных, появлением расстройств дыхания, учащением сердцебиений.

Стертые, по клинической классификации С.И. Спасокукоцкого, формы развития пиопневмоторакса могут оставаться незамеченными на фоне тяжелых местных и общих проявлений основного патологического процесса в легком. Тогда состояние больных существенно не изменяется, оставаясь тяжелым, а распознавание возникшего осложнения требует применения дополнительных диагностических исследований. Диагностика пиопневмоторакса часто непроста, особенно при его ограниченных формах и стертых клинических проявлениях. Это связано с тем, что многие расстройства, присущие инфекционным деструкциям легких, возникшие ранее, до развития этого осложнения, имеют много сходных с ним признаков. Лишь правильная их интерпретация, выделение патогномоничных для пиопневмоторакса симптомов, а чаще всего оценка этих признаков в развитии - за период от нескольких часов до суток - позволяют поставить правильный диагноз.

Физикальные приемы обследования больных сохраняют здесь важное значение, а при развитии тотального и особенно напряженного клапанного пиопневмоторакса становятся ведущими в распознавании этого тяжелого осложнения инфекционных деструкций легких.

Возникновение клапанного пиопневмоторакса вызывает появление жалоб на боли и необычные ощущения в груди со стороны пораженного воспалительным процессом легкого, нарастающее чувство нехватки воздуха, сердцебиения. Кашель, сопровождающий эти явления, в отличие от наблюдавшегося ранее, не сопровождается отделением ставшего «привычным» для больных большого количества гнойной мокроты. Нарастает двигательное беспокойство, больные стремятся изменить положение в кровати, придать возвышенное положение верхней половине туловища. В течение короткого времени возникает и быстро нарастает подкожная эмфизема.

При перкуссии со стороны пораженного легкого определяют коробочный звук, отмечают смещение сердца, органов средостения в здоровую сторону. Аускультация указывает на резкое ослабление дыхания на стороне пиопневмоторакса.

Развитие тотального пиопневмоторакса без клапанного механизма, когда после поступления гноя и воздуха в плевральную полость ее сообщение с внешней средой через бронхиальное дерево полностью прекратилось либо установилось постоянным, беспрепятственным, в первое время характеризуется возникновением жалоб, сходных с описанными выше, но вскоре утрачивающими свое постоянство. Больные успокаиваются, занимают наиболее удобное положение - несколько возвышенное, на больном боку. В течение непродолжительного времени их общее состояние прогрессивно ухудшается. Тогда при осмотре отмечают некоторое увеличение в объеме и отставание при дыхании половины груди на стороне пиопневмоторакса, расширение здесь межреберных промежутков. При пальпации удается установить ослабление голосового дрожания, а при перкуссии - коробочный звук, смещение сердца и средостения в больную сторону, скопление в плевральной полости жидкости с горизонтальным уровнем.

Возникновение ограниченного пиопневмоторакса может не сопровождаться болями в груди, происходить незаметно для больных или лишь с небольшим нарастанием ставших уже привычными неприятных ощущений над пораженным гнойно-деструктивным процессом легким. При осмотре иногда отмечают небольшое снижение амплитуды дыхательных движений грудной стенки со стороны поражения. Перкуссия и аускультация показывают изменения, отличные от предшествовавших ранее, до возникновения пиопневмоторакса. Чаще всего они сводятся к выявлению укорочения легочного звука на ограниченном протяжении, снижению или полному исчезновению дыхательных шумов над этой областью. Определяемые таким образом топические изменения во многом зависят от количества и расположения поступившего в плевральную полость гноя и воздуха. Наиболее доступен физикальным методам диагностики ограниченный пиопневмоторакс, располагающийся в задних отделах плевральной полости - над диафрагмой. При апикальном, парамедиастинальном или междолевом ограниченном пиопневмотораксе физикальные приемы обследования очень редко дают возможность выявить характерные для этого состояния признаки.

Наиболее информативным в диагностике и всесторонней характеристике пиопневмоторакса является лучевое исследование, данные которого имеют чрезвычайно большое значение в определении лечебной тактики. Начинаться оно должно с выполнения рентгенограмм в стандартных проекциях (прямой и боковой), дополняемых многопроекционным и полипозиционным просвечиванием: при вертикальном положении больного с наклонами туловища в разные стороны; при горизонтальном положении, лежа на спине, на здоровом и больном боку, в том числе с использованием латерографии. При этом создаются условия для установления количества и расположения пиопневмотораксных полостей, их величины, количества в них жидкости, степени спадения легкого и смещения средостения. Эти данные служат весомым основанием для принятия решения о необходимости выполнения срочных лечебных мероприятий: пункции или дренирования плевральной полости для декомпрессии легкого при напряженном пиопневмотораксе. Не менее важным моментом является также возможность определения оптимального доступа для производства этих процедур. При необычной локализации ограниченного пиопневмоторакса (парамедиастинально, наддиафрагмально, интерлобарно) пункцию или дренирование его для обеспечения наибольшей эффективности следует выполнять под рентгеноскопическим контролем.

Если с помощью обычного рентгенологического исследования точно установить локализацию, форму и размеры ограниченного пиопневмоторакса не удается, то необходимые достоверные данные могут быть получены при рентгенологическим исследовании с контрастированием - плеврографии. При этом нередко контрастируются также те или иные отделы бронхиального дерева. Установление этого факта имеет большое значение для некоторых последующих лечебных мероприятий (временная окклюзия бронха, оптимизированный режим промывания плевральной полости). Обычная бронхография в остром периоде пиопневмоторакса противопоказана, так как она может вызвать обострение гнойно-деструктивного процесса в легочной ткани.

Характер, выраженность и протяженность первичного патологического процесса в легких, приведшего к развитию пиопневмоторакса, более точно устанавливают при томографии. Информативность этого исследования существенно повышается после эвакуации из плевральной полости гноя и газа и расправления легкого, что с большой эффективностью достигается путем дренирования с активной аспирацией, особенно в режиме «опережающего разрежения».

Рентгенологическая семиотика пиопневмоторакса определяется главным образом его протяженностью (тотальный или ограниченный), локализацией и объемом патологического содержимого в плевральной полости. Тотальный пиопневмоторакс характеризуется наличием единого обычно широкого горизонтального уровня жидкости, который одним из своих концов примыкает непосредственно к внутренней поверхности грудной стенки. Легкое частично, а иногда и полностью спадается в направлении к средостению. При наличии плевральных спаек пиопневмоторакс носит ограниченный характер с возможной локализацией в любой части плевральной полости. Паракостальные осумкованные полости пиопневмоторакса имеют, как правило, веретенообразную форму, вытянутую в краниокаудальном направлении. В одной из проекций можно установить, что такие полости широко прилежат к грудной стенке. Горизонтальные уровни жидкости в них достигают грудной стенки. Эти признаки, устанавливаемые при полипроекционном просвечивании, позволяют отличить паракостальные ограниченные плевральные полости от внутрилегочных гнойников. Парамедиастинальный ограниченный пиопневмоторакс имеет такой же характерный вид, что и паракостальный, только другой локализации. Его следует отличать от острого гнойного медиастинита. Осумкованная полость пиопневмоторакса, располагающаяся под основанием легкого, имеет полулунную, полуовальную форму. Она широко прилежит к диафрагме. Верхний контур, под которым находится газ, выпуклый. Такая картина требует дифференциации от поддиафрагмального абсцесса. Не менее сложна дифференциальная рентгенодиагностика ограниченного пиопневмоторакса с внутрилегочными газосодержащими полостями деструкции.

Обзорная рентгенограмма груди.
Левосторонний тотальный пиопневмоторакс.

Во всех сложных для диагностики случаях, для точного ответа на интересующие вопросы показано проведение КТ, которая является единственным лучевым методом, позволяющим преодолеть возникающие трудности.

Полноценное микробиологическое (в том числе вирусологическое) исследование материала, полученного как из очага деструкции легкого, так и из плевральной полости, относится к первоочередным задачам диагностики, как только установлен факт развития пиопневмоторакса.

При этом важно наряду с традиционными классическими методами использовать приемы экспресс-диагностики анаэробной микробиоты. Первую, самую раннюю информацию о групповой принадлежности микроорганизмов получают на основе изучения под микроскопом мазков гноя, полученного из плевральной полости. Полное микробиологическое исследование включает определение чувствительности выявленной патогенной микробиоты к антибиотикам.

Вирусологическое исследование основывают на изучении соскобов со слизистой оболочки полости носа, зева, бронхов, а также лаважной жидкости, полученной при бронхоскопии, и результатах общепринятых серологических способов диагностики. Диагностическую бронхоскопию при возникновении пиопневмоторакса предпринимают для оценки состояния трахеобронхиального дерева, получения материала из очага деструкции легкого. В ранние сроки с момента развития этого осложнения, если планируется выполнение временной окклюзии бронха, через бронхоскоп в его просвет вводят красящее вещество - раствор метиленового синего. Его поступление в плевральную полость дает возможность судить о том, какие бронхи участвуют в формировании патологического сообщения.

Данные лабораторных исследований у больных с пиопневмотораксом следует оценивать в сопоставлении с соответствующими показателями, обнаруженными до появления этого осложнения, т. е. уже имевшегося очага гнойной деструкции в легком, сопровождавшегося характерными «фоновыми» изменениями. Тогда отмечают нарастание анемии, значительное повышение количества лейкоцитов, резкий сдвиг в лейкоцитарной формуле влево с появлением юных нейтрофилов, высокий ЛИИ.

Биохимическое изучение показателей крови указывает на возрастающую гипопротеинемию, особенно снижение содержания альбуминовых фракций белка, а также повышение активности аминотрансфераз и фосфатаз, содержания креатинина, мочевины, как свидетельство прогрессирующего нарушения функции печени и почек. При изучении водно-электролитного баланса отмечают гиперкалиемию вследствие прогрессирующей деструкции тканей и распада форменных элементов крови. В свертывающей системе крови появляется тенденция к гиперкоагуляции с уменьшением времени свертывания крови, значительным повышением содержания фибриногена.

Распознавание пиопневмоторакса нередко является сложной диагностической задачей, особенно у пожилых людей, при наличии сопутствующих заболеваний. Это осложнение острой инфекционной деструкции легких следует дифференцировать от инфаркта миокарда, ТЭЛА, приступа бронхиальной астмы, иногда - от острого заболевания органов брюшной полости (перфоративная язва, острый холецистит).

Лечение. Оказание помощи больным при возникновении пиопневмоторакса чаще всего предпринимают в ситуациях, когда уже проводятся лечебные мероприятия, ориентированные главным образом на выявленный у них деструктивный процесс в легком. Нередко развитие этого тяжелого осложнения заболевания тогда свидетельствует либо о запоздалом начале его лечения, либо о неполной, недостаточной этиологической и патогенетической направленности. При этом наряду с необходимостью внесения в лечебную программу соответствующих коррективов новая ситуация - пиопневмоторакс - требует проведения дополнительных специальных мероприятий. Они диктуются многими обстоятельствами: выраженностью пиопневмоторакса, степенью коллабирования легкого, динамикой гнойно-деструктивного процесса в первичном очаге поражения, наличием или отсутствием сообщения просвета бронха с плевральной полостью, изменениями в общем состоянии больных.

С учетом их выраженности оказание помощи больным с пиопневмотораксом осуществляют как в неотложном или срочном, так и в плановом порядке. Во всех случаях такая помощь включает в себя сочетание мероприятий местного и общего воздействия.

Мероприятия общего воздействия направлены на устранение боли, защиту пораженных отделов легкого, нормализацию расстройств дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, волемических нарушений. Они включают в себя использование средств, повышающих сопротивляемость, иммунореактивность организма.

Мероприятия местного воздействия ориентированы главным образом на очаг нагноения в легком и плевральной полости. При этом диапазон действий может быть широк: от пункций до оперативных вмешательств. Следует подчеркнуть, что без полноценного дренирования очага нагноения в грудной полости устранение общих расстройств не может быть успешным. В то же время допустимость применения как неоперативных, так и оперативных приемов хирургического лечения, используемых у больных этой категории, во многом определяется эффективностью общих мероприятий, нередко проводимых в режиме интенсивной терапии.

Несомненно, важнейшим компонентом общей лечебной программы является подавление развития патогенных микроорганизмов - возбудителей инфекционного процесса. Здесь наряду с антибактериальной терапией необходима коррекция системного и местного иммунитета. Для этого в качестве способа пассивной иммунизации используют инфузии гипериммунной плазмы (антистафилококковой, антисинегнойной, антипротейной), сочетая ее с активной иммунизацией введением соответствующего анатоксина. При нарушениях в клеточном звене иммунитета весьма эффективна иммуномодулирующая терапия натрия нуклеинатом, левомизолом, тималином, Т-активином.

При доказанном участии в патологическом процессе вирусов используют противогриппозный гамма-глобулнн, противокоревой гамма-глобулин. Высоким противовирусным свойством обладает препарат а-интерферона - «Интерлок» (Бисенков Л.H. и др., 1996, 1999).

Правильно рассчитанная инфузионная терапия, массированное использование средств, направленных на детоксикацию, восстановление волемического и иммунного гомеостаза, гемосорбция и плазмаферез позволяют добиться улучшения состояния даже наиболее тяжелых больных.

Местное лечение больных пиопневмотораксом включает в себя:

  • устранение патологического сообщения бронха с плевральной полостью;
  • ликвидацию инфекционного процесса в плевральной полости и в легком.

В зависимости от особенностей этих взаимосвязанных расстройств приемы оказания специализированной помощи включают в себя как плевральные пункции, так и сложные оперативные вмешательства.

Во всех случаях лечение пиопневмоторакса начинают с плевральной пункции. Она же становится важным диагностическим приемом, позволяющим получить материал для бактериологического и цитологического изучения, определить наличие или отсутствие разрежения в плевральной полости и возможность расправить легкое. При использовании в ходе плевральной пункции манометрии удается с большой достоверностью судить о наличии и размерах возникшего сообщения бронха с плевральной полостью.

Лечебный эффект при проведении пункции достигают за счет полного удаления гноя из плевральной полости, ее промывания различными антисептическими и антибактериальными средствами, а при наличии густого гноя, фибрина или детрита - введения фибринолитических препаратов. Тем не менее, в качестве самостоятельного, исчерпывающего приема лечения пиопневмоторакса пункционный метод применяют редко - лишь в случаях, когда это осложнение возникло вследствие перфорации небольшого острого абсцесса кортикального слоя легкого, завершившегося самостоятельным закрытием дефекта висцеральной плевры после опорожнения гнойника в плевральную полость.

У большинства больных с пиопневмотораксом плевральную пункцию завершают дренированием плевральной полости путем торакоцентеза. Такой подход обеспечивает возможность надежного и наиболее полного ее освобождения от патологического содержимого и, что особенно важно, многократного на протяжении суток фракционного промывания лекарственными растворами. Создание в плевральной полости с помощью вакуумного аппарата, подключенного к дренажу, постоянного дозированного разрежения позволяет расправить пораженное деструктивным процессом легкое, когда диаметр отверстия, соединяющего бронх с плевральной полостью, невелик.

Дренировать плевральную полость всегда необходимо при развитии клапанного напряженного пиопневмоторакса. Промедление с его выполнением может стоить больным жизни. Только немедленное удаление из плевральной полости гноя и нагнетающегося под повышенным давлением воздуха обеспечивает восстановление естественных анатомических взаимоотношений органов груди, нормализует деятельность сердца и легких.

В этой ситуации плевральную полость часто дренируют двумя трубками (во втором межреберье спереди и в шестом-седьмом - над диафрагмой), а при явлениях напряженного пневмомедиастинума дополнительно выполняют горизонтальный разрез кожи над рукояткой грудины с дренированием расположенного за ней клетчаточного пространства средостения.

Если после развития пиопневмоторакса нагноительный процесс в дренированной плевральной полости поддерживается стойким бронхоплевральным свищом, препятствующим созданию устойчивого разрежения и полному расправлению легкого, то на его висцеральной плевре быстро формируются плотные фибринозные напластования. Они создают угрозу образования ригидной остаточной полости, развития хронической эмпиемы плевры. Для предотвращения подобной ситуации, обеспечения герметичности плевральной полости и быстрого расправления не пораженных деструктивным процессом долей коллабированного легкого по возможности в ранние сроки используют метод временной окклюзии бронха, поддерживающего патологическое сообщение с плевральной полостью (Rafinski R., 1965, 1968; Гераськин В.И. и др., 1976; Гришаков С.В., 1987).

Возникновение пиопневмоторакса чаще всего ухудшает течение инфекционно-воспалительных процессов в приведшем к этому осложнению первичном очаге гнойной деструкции в легком. Его коллапс и особенно поступление гнойного содержимого из полости эмпиемы в полость деструкции легкого резко снижают развитие репаративных процессов. Поэтому в комплексе лечебных мероприятий, направленных на подавление инфекционного процесса в легком, важное место занимают регулярные санационные фибробронхоскопии. Более удобно и весьма эффективно эту задачу позволяет решить длительная катетеризация полости гнойника через трахею и бронх, обеспечивающая систематическое, многократное на протяжении суток ее орошение антибактериальными и иммуномодулирующими лекарственными средствами (Бисенков Л.H. и др., 1995). У больных с ограниченными формами пиопневмоторакса, при образовании общей легочно-плевральной полости, этот метод в сочетании с дренированием путем торакоцентеза обеспечивает проведение «проточного» промывания очага нагноения. При этом быстро удается значительно уменьшить острые воспалительные изменения, создать условия для восстановления репаративных процессов.

Проточное промывание ограниченной лёгочно-плевральной полости пиопневмоторакса
с использованием чрезбронхиального и трансторакального её дренирования.

Оперативные вмешательства, предпринимаемые по поводу пиопневмоторакса, преследуют различные цели, определяющиеся характером сформировавшихся у таких больных патологических изменений, как в легком, так и в плевральной полости. При этом на показания к оперативному вмешательству и его характер в первую очередь влияет степень распространенности гнойно-деструктивных изменений в легком. Безусловным противопоказанием к резекции всего или части легкого является деструкция или обширная воспалительная инфильтрация в противоположном легком. В то же время локальные пневмонические изменения во втором легком не исключают допустимости операции на пораженном легком, но существенно повышают ее риск.

В последние годы крупномасштабные резекции в виде пневмон- и лобэктомий по поводу острых инфекционных деструкций, осложненных пиопневмотораксом, выполняют редко, но показания к ним сохраняются. Это относится к наиболее тяжелым, драматическим ситуациям, когда возникают дополнительные осложнения, непосредственно угрожающие жизни больных, и отказ от резекции легкого в неотложном порядке неминуемо приводит к их гибели. Тогда выполнение оперативного вмешательства хотя и сопряжено с крайним риском, все же дает надежду на успех. Такие операции предпринимают в связи с развитием аррозионного легочного кровотечения и если несмотря на интенсивное консервативное лечение состояние больных остается тяжелым, обусловленным нарастающей деструкцией легкого. Летальность в этих ситуациях бывает высокой, более 60%. Наиболее частыми причинами неблагоприятных исходов чаще всего становится пневмония «здорового» легкого, легочно-сердечная недостаточность, послеоперационная эмпиема плевры, аррозионные кровотечения из острых язв желудка, полиорганная недостаточность.

Основное место в оперативном лечении больных с инфекционными деструкциями легких, осложненными пиопневмотораксом, получили менее травматичные и рискованные хирургические вмешательства, предпринимаемые в плановом порядке. К ним прибегают после улучшения общего состояния больных, повышения их функциональных и резервных возможностей под воздействием санационных и общеукрепляющих лечебных мероприятий, нередко проводимых длительно. В части случаев такие оперативные вмешательства выполняют в несколько этапов, на каждом из которых решают определенные задачи.

Торакостомия - открытое дренирование плевральной полости. Эту операцию предпринимают в ситуациях, когда сообщение бронха и плевральной полости значительно, а легкое остается частично или полностью спавшимся. При этом через введенный широкопросветный дренаж постоянно поступает большое количество воздуха и гнойного содержимого. Часть гноя из полости эмпиемы в результате дыхательных движений и кашля попадает в воздухоносные пути, являясь причиной аспирационной пневмонии и источником формирования вторичных абсцессов в непораженных отделах легкого, в том числе с противоположной стороны.

Торакостомия дает возможность значительно уменьшить и даже ликвидировать острые воспалительные изменения, устранить или значительно сократить сообщение бронха с плевральной полостью. В последующем устраняют остаточную плевральную полость, восстанавливают грудную стенку.

Декортикация легкого - освобождение его от фибринозных напластований и шварт, препятствующих полному расправлению, направлена на восстановление воздушности всех его отделов. При этом если нагноение в плевральной полости поддерживается бронхиальным свищом в очаге хронического воспаления, обычно предпринимают частичную резекцию легкого в пределах неизмененных тканей.

Торакопластику выполняют для устранения остаточной плевральной полости сближением декостированной части грудной стенки с неподвижной «сковывающей» легкое висцеральной плеврой.

При хирургическом устранении последствий пиопневмоторакса чаще всего сочетают несколько оперативных приемов, направленных на восстановление герметичности воздухоносных путей, расправление легкого и устранение патологической остаточной плевральной полости.

Планомерная разработка и усовершенствование методов неоперативного лечения больных с острыми инфекционными деструкциями легких, осложненных пиопневмотораксом, особенно интенсивно проводящиеся в последние годы (Бисенков Л.Н. и др., 1996, 1998, 2000), позволили значительно сократить показания к обширным резекциям легких и улучшить результаты лечения.

Основу комплексного подхода составили оптимизация мероприятий интенсивной терапии у этой тяжелой категории больных и особенно целенаправленное, строго ориентированное на ведущие звенья этиологии и патогенеза местное воздействие на очаг деструкции в легком и инфекционный процесс в плевральной полости.