ПНЕВМОМИКОЗЫ

Пневмомикозы - грибковые поражения легких, входящие в группу глубоких микозов. В клинической практике эти формы встречаются как в изолированном виде, так и в виде ассоциативной патологии легких, в сочетании с туберкулезом, раком, бронхоэктазиями, хроническими абсцессами и другими неспецифическими заболеваниями легких.

Возрастание частоты грибковых поражений в последние десятилетия связано с широким применением антибактериальных и гормональных препаратов, цитостатиков, иммунодепрессантов. Глубокие микозы могут возникать в качестве осложнений при проведении интенсивной терапии, ИВЛ с интубацией трахеи, различных хирургических вмешательств, в том числе связанных с катетеризацией крупных сосудов.

В группу риска заболеваемости ими входят лица, работающие на консервных, спиртовых, витаминных, мукомольных и ткацких производствах, предприятиях по обработке древесины и производству белково-витаминного концентрата и другой биомассы, сотрудников вивариев и микологических лабораторий.

Патогенные грибки отличаются широким повсеместным распространением и большой жизнеспособностью. Так, в 1 г почвы содержится до 100 000 грибковых спор. Лучистые, дрожжеподобные и плесневые грибки сохраняют жизнеспособность в течение тысячелетий даже в условиях антарктического ледника.

Из мокроты больных различными пневмопатиями (острые и хронические пневмонии и бронхиты, бронхиальная астма, рак и др.) грибки выделяются более чем в 80% наблюдений. Возбудителей глубоких микозов обнаруживают также в мокроте при силикозе легких, в моче при хроническом пиелонефрите, в желчи при хроническом калькулезном холецистите, в отделяемом из долго незаживающих ран и трофических язв.

При целенаправленном и грамотном исследовании локализованная форма пневмомикоза выявляется у 10% больных, которым производится трансторакальная пункционная биопсия периферических новообразований легких. Грибковые поражения легких встречаются приблизительно у 3% больных СПИДом, в то время как вызванные возбудителями гнойной инфекции лишь у 2%.

Пневмомикозы распространены гораздо шире, чем диагностируются. Трудности их диагностики обусловлены тремя факторами. Во-первых, их различные виды по патоморфологическим, клиническим, рентгенологическим и клиническим проявлениям весьма схожи как между собой, так и между пневмопатиями другого происхождения. Во-вторых, в практической медицине до сих пор отсутствует требование обязательного исследования мокроты пульмонологических пациентов на грибки и учета больных глубокими микозами. И, наконец, в-третьих, лабораторная диагностика этих заболеваний весьма сложна. Последнее положение связано с тем, что многие патогенные грибки обладают свойствами диморфизма, то есть различной морфологией в условиях организма и внешней среды. Их структура может значительно изменяться в зависимости от условий культивирования (питательная среда, аэрация, температура и т. д. При изменении этих условий как in vivo, так и in vitro паразитическая (дрожжевая) форма (фаза) грибка может переходить в сапрофитическую (мицелиальную) и обратно.

Исследования субъективного и объективного статусов, рентгенологические и бронхологические данные далеко не всегда указывают на диагноз пневмомикоза. В основе верификации этой патологии лежат результаты лабораторного исследования, состоящего из микробиологического и гистологического разделов.

Микробиологическому исследованию подвергают мокроту, взятую натощак после чистки зубов и полоскания полости рта и глотки слабым раствором одного из антисептиков, соскобы со слизистой полости рта. Более достоверен анализ полученных при бронхоскопии промывных вод и брашбиоптатов. Исследование мокроты производят не позже ее двухчасового хранения в холодильнике при + 4°С. Вначале субстрат рассматривают в стерильной чашке Петри. Комочки и нити при помощи препаровальных игл переносят на предметные стекла непосредственно после тщательного перемешивания с 1-2 каплями 10% раствора КОН (NaOH) или после 1-3-кратного промывания в капле физиологического раствора. Плотные зерна раздавливают между двумя предметными стеклами. Нативные препараты и препараты после фиксации пламенем или в 95% этаноле подвергают микроскопии после окраски по Граму, Романовскому-Гимзе, Цилю-Нильсену, Аравийскому, Хочкиссу-Манусу, Киньону, метиленовым синим или генциановым фиолетовым.

Обязательным компонентом микологического исследования является необходимый для окончательной идентификации вида грибка культуральный анализ. В качестве сред используют сусло жидкое, среду Сабуро и ее модификации, картофельно-морковную, желатиновую или кукурузную среду, мясопептонный, рисовый или картофельно-глюкозный агар. Для выделения анаэробных лучистых грибков применяют полужидкий (0,3%) мясопептонный агар с добавлением 1% раствора глюкозы в анаэростате или под слоем вазелинового масла (не менее 1 см), тиогликолевую среду, среду Китт-Тароцци. Для подавления роста сопутствующей микрофлоры в среду добавляют антибиотики или прибегают к глубокому промораживанию мокроты в сухом льду.

При инкубации при 37° C или даже комнатной температуре видимый рост культур грибков различных видов может наступать в срок от 2 до 28 суток. Для их идентификации применяют метод флюоресцирующих антител, реакцию иммунодиффузии в геле с гипериммунными кроличьими сыворотками.

Гистологическая диагностика заключается в исследовании материала бронхоскопических, торакоскопических и трансторакальных биопсий, очагов поражения удаленных легких или выявленных при аутопсии. Материал берут из центральной части гранулемы, участков казеоза, стенок абсцесса и из окружающих тканей. Исследование последнего очень важно для экспресс-диагностики и решения вопроса об объеме оперативного вмешательства. Следует помнить, что вследствие незавершенности фагоцитоза и миграции фагоцитов грибковая инвазия может выходить за пределы основного очага поражения, которая ни клинически, ни рентгенологически, ни визуально и пальпаторно как до, так и во время операции не определяется.

Материал фиксируют в 10% растворе формальдегида, спирт-формоле, смеси Никифорова или Карнуа, спиртах. Препараты окрашивают гематоксилин-эозином и по Романовскому-Гимзе, Граму-Вейгерту, Боголепову, Брауну-Бренну, Хочкиссу-МакМанусу, Гридли, Гомори-Грокоту. Используют также люминесцентную и флуоресцентную микроскопию.

Обнаруживаемые микробиологически и патогистологически тканевые формы возбудителей пневмомикозов сходны, поэтому необходимо использовать одновременное окрашивание препаратов различными способами и сопоставлять полученные данные с параллельно проводимыми культуральными исследованиями. Этиологическая и патогенетическая ценность самого по себе факта обнаружения грибка в тканях организма неоднозначна.

Иммунологическая диагностика пневмомикоза из-за ограниченности производства и количества видов стандартных антигенов и сывороточных антител, их недостаточной специфичности широкого распространения в практике не имеет. Кожные аллергические пробы в настоящее время также не применяются.

В группу глубоких микозов вообще входят около 20 нозологических единиц. Из них для 15 характерны поражения легких. На территории бывшего СССР наиболее часто регистрируются три вида пневомикозов: актиномикоз, аспергиллез и кандидоз. О них речь и будет идти ниже.

АКТИНОМИКОЗ

Актиномикоз - лучисто-грибковая болезнь или актинобактериоз, вызывается лучистыми грибками из рода Proactinomyces и класса Actinomycetes. Поражает как человека, так и животных. Неконтагиозен.

Этиология. Лучистые грибки распространены повсеместно и составляют около 65% общего количества микроорганизмов почвы. Актиномицеты устойчивы к солнечному свету, высыханию, нагреванию до 60° С и охлаждению. Легко приспосабливаются к аэробным и анаэробным условиям. Лучистые грибки имеют свойства грибков и микроорганизмов. В 85% случаев актиномикоз является смешанной микобактериальной инфекцией. Состав неспецифической флоры в очаге зависит от локализации первичного аффекта.

Торакальный актиномикоз составляет около 15% аналогичной патологии другой локализации и встречается у 5-10% больных различными хроническими пневмопатиями.

Патогенез. Актиномикоз легких относится преимущественно к эндогенным пневмопатиям. Его возбудители постоянно присутствуют в ротовой полости и верхних дыхательных путях здоровых людей. При снижении противогрибковой резистентности на фоне других острых и хронических заболеваний (грипп, ОРЗ, туберкулез, бронхоэктазии, сахарный диабет), а также при повреждении целостности слизистых верхних дыхательных путей, пищевода, желудка актиномицеты могут проникать в легочную паренхиму как аэрогенным, так и гематогенным и лимфогенным путями. Из нее процесс может распространяться на плевру, грудную стенку, диафрагму, забрюшинную клетчатку и органы брюшной полости.

Патологическая анатомия. В зоне внедрения лучистого грибка возникает специфическая гранулема, так называемая актиномикома. В очаге перифокально скапливаются многоядерные лейкоциты и лимфоциты. Молодые клетки соединительной ткани формируют своеобразную структуру, окруженную соединительнотканной капсулой. Гигантские клетки инородных тел продвигаются на периферию, выходят за пределы капсулы и погибают. Фагоцитоз интенсивный, но незавершенный. Вокруг погибших макрофагов возбудители создают новые (дочерние) актиномикомы второго, затем третьего и т. д. порядков. Вокруг актиномиком альвеолы заполняются слущенным эпителием и детритом, мелкие бронхи облитерируются, развивается выраженный пневмофиброз.

Классификация. Различают три формы легочного актиномикоза: бронхиальную, бронхопульмональную и плевропульмональную. Каждая из них может быть как первичной, так и вторичной. При первичном актиномикозе имеет место трансбронхиальная инвазия актиномицетов, при вторичном - специфическое воспаление возникает на фоне первичного нагноительного, чаще хронического заболевания.

Первичный актиномикоз имеет следующие виды:

  1. Бронхиальный, который характеризуется наличием признаков хронического бронхита со скудной, содержащей друзы грибков мокротой, отсутствием лихорадки и рентгенологических находок.
  2. Инфильтративно-легочный, при котором очаг поражения легочной паренхимы представлен инфильтратом.
  3. Солитарный, когда актиномикома формируется на фоне обтурированного сегмента бронха.
  4. Долевой, который характеризуется поражением доли легкого и большим сходством с туберкулезом.
  5. Распространенный, когда в процесс быстро вовлекаются более обширные зоны.
  6. Легочно-плевральный, в том числе свищевой или фистулезный, при котором процесс переходит на грудную стенку с формированием инфильтратов и плевро-кожных свищей.

Вторичный актиномикоз может возникать на фоне абсцедирующих пневмоний, острых и хронических абсцессов, туберкулеза легких, бронхоэктазий, пневмоторакса.

Клиника и диагностика. При локализации первичного очага поражения в центральных отделах легкого начальный период заболевания протекает без выраженной клинической симптоматики, но тем не менее при целенаправленном опросе можно выявить в анамнезе периодически возникающие эпизоды «острых респираторных заболеваний» с наличием сухого кашля или с небольшим количеством слизистой или слизисто-гнойной мокроты, иногда с прожилками крови. Постепенно нарастают быстрая утомляемость, субфебрилитет, потливость, анорексия, потеря массы тела и т. д. Периодически возникают тупые нелокализованные боли в соответствующей половине грудной клетки. Рентгенологически выявляются прикорневые очаги или инфильтраты различного диаметра, которые могут быть как единичными, так и множественными, тени соединительно-тканных тяжей, перибронхиальных и периваскулярных воспалительных изменений.

При локализации первичного аффекта субплеврально заболевание протекает более драматично. Боль в пораженной половине груди при глубоком дыхании и кашле становится мучительной и «огневой», дыхание - поверхностным. Температура тела по вечерам достигает высоких цифр. Рентгенологически на начальных этапах в таких случаях удается констатировать лишь незначительное утолщение плевры в очагах поражения.

В хроническом периоде по мере прогрессирования заболевания общее состояние больных постепенно ухудшается. Нарастают общая слабость, адинамия, кахексия. По ночам беспокоят проливные поты. Кожные покровы становятся бледными, кашель - надсадным, количество слизисто-гнойной мокроты заметно и стойко увеличивается. Соответствующая половина грудной клетки отстает при дыхании, уменьшается в размерах. Над очагами поражения можно выявить притупление перкуторного звука, жесткое дыхание и полиморфные хрипы, над остальными отделами легких - тимпанит и ослабление дыхания из-за эмфиземы.

Рентгенологически при актиномицитоме в стадии инфильтрации в области поражения выявляется интенсивное негомогенное понижение прозрачности легочного рисунка. В дальнейшем плотность затенения заметно усиливается, но тень почти всегда остается «мраморной» за счет наличия множества мелких просветлений и сохраняет такой характер даже при весьма распространенном процессе в паренхиме и плевре. Форма инфильтрата неправильная, контуры округлые, границы могут быть как четкими, так и размытыми. Участок инфильтрата с нечеткими границами, как правило, имеет связь с корнем легкого в виде тяжа. Если контуры инфильтрата размыты на всем протяжении, хорошо видна отходящая от очага радиальная тяжистость, отдельные лучи которой достают, с одной стороны, корня легкого, с другой - без сужения его кортикальных отделов, где к этому времени плевра становится значительно утолщенной.

В стадии абсцедирования состояние больных тяжелое. Лихорадка приобретает гектический характер. При прорыве очага в крупный бронх одномоментно отходит большое количество гнойной мокроты, имеющей «характерный запах земли и привкус меди». По мере опорожнения актиномицетомы самочувствие и состояния пациентов временно может улучшаться. При рентгенологическом исследовании на этом этапе можно обнаружить полости деструкции в легких с уровнем жидкости в зоне перифокальной инфильтрации. Если активный актиномикотический процесс протекает в одном легком, то во втором почти всегда имеет место так называемое симпатическое воспаление, проявляющееся уплотнением бронхиально-легочного рисунка и усилением тяжистости корня.

Прорыв абсцесса в плевральную полость приводит к формированию пиопневмоторакса с полным или чаще частичным коллабированием легкого. Нередко возникают плевролегочные полости. В таких случаях при рентгенологическом исследовании в вертикальном положении определяется жидкость с горизонтальным уровнем.

При переходе процесса на грудную стенку в мягких тканях образуются воспалительные инфильтраты, абсцессы и свищи. Возможны поражения ребер, грудины и позвонков, клетчатки средостения с возникновением трахеопищеводных свищей. Актиномикотический процесс обладает способностью метастазировать в различные органы и ткани, в том числе головной мозг и сердце.

Заболевание может протекать годами с периодами ремиссии и обострения.

Окончательный диагноз верифицируется лишь при выявлении друз лучистого грибка в мокроте, промывных водах из бронхов, отделяемом из абсцессов и свищей, биоптатах. Выделение культуры лучистого грибка имеет диагностическое значение только при повторных посевах из исследуемых субстратов и выраженном росте в средах.

Нахождение мицелия в мазках из гнойного отделяемого имеет большое значение, в то время как присутствие его в мокроте еще не говорит о наличии актиномикоза, так как он может быть представлен сапрофитами из полости рта и воздуха. Диагноз бесспорен при выявлении в мазках друз и мицелия одновременно. Наличие мицелия без друз является сигналом для более настойчивого поиска друз. Если при повторных исследованиях мицелия в мазках не находят, показаны посев и культуральная диагностика.

От туберкулеза легких актиномикоз отличается более упорным характером течения, резкими болями, преобладанием продуктивных форм, вовлечением в процесс париетальной и медиастинальной плевры без выпота, отсутствием в мокроте и очагах поражения палочек Коха, появлением характерных инфильтратов грудной стенки.

Достаточно трудно отличить легочный актиномикоз от рака с параканкрозными воспалительными изменениями. Упорный кашель с отделением скудной мокроты, кровохарканье, боли в груди наблюдаются как при одном, так и при другом заболевании. Сходство дополняется рентгенологической картиной с характерным прикорневым затенением. Ключевое значение в диагностике рака имеют выявление рентгенологических и бронхоскопических признаков обтурации бронхов опухолью, данные гистологического и цитологического исследований биоптатов, полученных при бронхоскопии, а также пункционной трансторакальной и трансбронхиальной биопсии.

Наиболее частый ошибочный диагноз при локализации процесса в верхней доле легкого - первичный туберкулезный комплекс. Постепенное начало заболевания при этой локализации обусловливает ошибочное предположение плексита. Обычный неправильный диагноз при субплевральном актиномикозе - неспецифический или туберкулезный сухой плеврит. Дифференциально-диагностическим признаком служит отсутствие выраженной реакции подмышечных, над- и подключичных лимфатических узлов даже при распространенном актиномикозном процессе. Нередки ошибочные диагнозы: в инфильтративной стадии развития очага поражения - туберкулез, опухоль, в том числе опухоль Пенкоста, тимома, при прорыве абсцесса в плевральную полость - экссудативный плеврит, пиопневмоторакс и др. Для торакального актиномикоза, в отличие от бронхоэктазий, характерно отсутствие у больных деформации пальцев рук по типу барабанных палочек, несмотря на длительный гнойный процесс в легких. При патологоанатомическом исследовании актиномикозные очаги поражения в легких, состоящие из абсцедирующих инфильтратов, часто сходны с опухолевыми массами.

В отличие от туберкулеза при актиномикозе много полиморфно-ядерных лейкоцитов и относительно мало эпителиоидных клеток. Сифилитическая гумма отличается характерной картиной из трех поясов, веретенообразными клетками и склерозом сосудов. Возможно сочетание актиномикоза с туберкулезом и другими инфекциями и инвазиями. Друзоподобные образования встречаются в мокроте при стафилококковом актинофитозе, актинобациллезе, моноспориозе, но при окраске по Граму в мазках отсутствуют элементы актиномицетов. Друзу лучистого грибка могут имитировать инородные частицы, кристаллические образования.

Лечение. Основу комплекса лечебных мероприятий составляют отечественные специфические иммунологические препараты - актинолизат и актиномицетная поливалентная вакцина, применяемые при всех формах и стадиях актиномикотического процесса. Актинолизат вводят внутримышечно 2 раза в неделю по 3 мл курсами по 3 месяца, интервалы между курсами 1-1,5 месяца. После клинического выздоровления и при отрицательных результатах лабораторного исследования осуществляют противорецидивное лечение: 2-3 курса актинолизата.

Для подавления бактериальной микрофлоры используют по обычным схемам антибиотики или сульфаниламиды. В эксперименте отмечена значительная эффективность ристомицина. Препараты йода применяют внутрь в виде ингаляции, электрофореза и 10% мази (в качестве контактной среды при ультразвуковой терапии).

Программа интенсивного лечения торакального актиномикоза включает санацию трахеобронхиального дерева, поиск, дренирование и санацию очагов в стадии абсцедирования, местную и общую антигрибковую и антибактериальную терапию, детоксикацию с использованием обычных и экстракорпоральных методов, иммунокоррекцию, инфузионно-трансфузионную, антигипоксическую, гемореологически активную терапию, высококалорийное и полноценное энтеральное и комбинированное парентеральное питание, физиотерапию и т. д.

Радикальное хирургическое вмешательство (резекция легкого, пневмонэктомия, резекция фрагментов ребер) применяют лишь при достаточной уверенности в стабилизации процесса, четкости границ очага поражения и неэффективности консервативного лечения, а также с целью ликвидации остаточных явлений актиномикоза - бронхоэктазий, кист, хронических абсцессов легких, стойких плевро-легочных полостей и т. п., мешающих полному излечению. После выздоровления больные остаются под диспансерным наблюдением не менее 2 лет.

Рациональное лечение определяет благоприятный прогноз при актиномикозе. Средства современной терапии, своевременно и адекватно примененные, обеспечивают выздоровление от актиномикоза, а при непродолжительном анамнезе - полную реабилитацию больного. В других случаях избавление от лучисто-грибковой болезни еще не означает полной медицинской реабилитации, так как в легких остаются необратимые изменения - последствия актиномикотического процесса (склероз, бронхоэктазии), которые по общему состоянию больного или другим причинам невозможно ликвидировать хирургическим путем. В этих условиях больной либо возвращается к своей прежней работе (если она не связана с большой физической нагрузкой, угрозой переохлаждения), либо нуждается в рациональном трудоустройстве. Если заболевание возникло на фоне туберкулеза или сахарного диабета, то после ликвидации актиномикоза больного оставляют под диспансерным наблюдением в течение более длительного времени.

Профилактика обеспечивается своевременной и тщательной санацией полости рта, лечением хронического тонзиллита, гайморита, рациональной антибактериальной, химио- и гормональной терапией, проводимой при различной другой патологии. При повышенной запыленности на производстве, обработке материалов растительного и животного происхождения необходимо использовать респираторы. В диагностических лабораториях соблюдение специального режима не требуется. Однако патологический материал может содержать высоко патогенные бактерии, микобактерии туберкулеза, возбудителей особо опасных глубоких микозов.

КАНДИДОЗ

Кандидоз (син.: молочница, кандидиаз, кандидамикоз, монилиоз, оидиомикоз и др.) - заболевание, обусловленное поражением слизистых оболочек организма дрожжеподобными грибами рода Candida.

Этиология. Известно около 80 видов грибков этого рода, из которых 15 являются патогенными для человека. Они распространены повсеместно. Сапрофитируют на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, дыхательный путей, половых органов человека и животных, на плодах и молочных продуктах, книгах, в банях, бассейнах, предприятиях пищевой промышленности и т. д. Передаются аэрогенным, контактным и половым путями. Грибки рода Candida погибают при кипячении в течение 10-30 мин и при воздействии сухого пара в течение 30 мин.

В мокроте здоровых лиц и больных различными пневмопатиями эти грибки встречаются в 75-85% наблюдений, а у больных туберкулезом - в 50% случаев.

Патогенез. Кандидоз легких может быть как первичным, так и вторичным - в качестве осложнения широкого круга заболеваний легких и других органов. Первичный кандидоз встречается, как правило, при различных иммунодефицитных состояниях, а также на фоне проведения антибактериальной, гормональной и цитостатической терапии. Грибки могут попадать в слизистую дыхательных путей и легочную паренхиму как с вдыхаемым воздухом, так и гематогенным и лимфогенным путями из других органов.

Бронхолегочный кандидоз протекает с признаками острых и подострых бронхитов и пневмонии, реже - с явлениями пневмоногенного грибкового сепсиса.

Патологическая анатомия. В месте внедрения грибка формируется очаг поражения, состоящий из полиморфно-ядерных лейкоцитов и лимфоцитов. В дальнейшем вокруг концентрируются фибробласты, эпителиоидные, плазматические и гигантские клетки. В окружающих тканях возникают отек, грибковые гранулемы, так называемые кандидомы, которые могут развиваться в стенках бронхов и межальвеолярных перегородках. Вначале рыхлые беловатые налеты на слизистых оболочках состоят из слущенных клеток эпителия, лейкоцитов, слизи. В дальнейшем они сливаются в более плотные белесоватые наложения с глубоким внедрением грибка в подслизистые структуры. Позже вокруг очагов размножения грибка возникают изъязвления и зоны некрозов. Нити грибка пронизывают некротические массы, проникают в мышечную оболочку бронхов и врастают в сосуды. При этом перифокальные воспалительные изменения могут быть незначительными.

Клиника и диагностика. Первичный и вторичный кандидоз может развиваться как остро, так и подостро, торпидно. Острый процесс возникает, как правило, на фоне массивной и несбалансированной антибактериальной терапии. Состояние больных резко ухудшается, появляются головные боли, ознобы, потливость, фебрилитет, начинают нарастать выраженная общая слабость, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ. Больных беспокоят кашель со слизистой или слизисто-гнойной трудно отхаркиваемой мокротой, осиплость голоса. Над легкими выслушиваются скудные сухие и влажные хрипы. Рентгенологически выявляются усиление легочного рисунка в прикорневых зонах и мигрирующие инфильтраты.

В легких случаях эти явления через 3-4 недели после назначения противогрибковой терапии исчезают. В тяжелых случаях процесс начинает быстро распространяться. Инфильтрация сливается и захватывает долю, несколько долей или все легкое, переходит на противоположную сторону. Нарастают признаки острой дыхательной недостаточности и эндотоксикоза.

При осмотре у больного можно выявить кандидоз углов рта (заеды), слизистых рта, больших складок кожи. Грибки появляются в моче, на слизистой глотки, гортани и пищевода.

Хронический кандидозный бронхит сопровождается кашлем с большим количеством мокроты и может приобретать астматический компонент. Больные откашливают вязкую, иногда желеобразную мокроту с серовато-белыми или коричневатыми комочками, состоящими из фибрина, лейкоцитов, культур кандид, эритроцитов.

При длительно текущем хроническом среднетяжелом кандидозе рентгенологически выявляются уплотнение в области корней легких, мелкосетчатый, неравномерный, смазанный легочный рисунок, зоны пневмофиброза, бронхоэктазии, обызвествленные очаги, каверны, плевральные наслоения. Интенсивность изменений нарастает от периферии к корням и от верхушек к основаниям легких. Абсцедирование при кандидозе легких обусловлено негрибковой микрофлорой. Абсцедирующая кандидозная пневмония может быть одним из проявлений микемии или причиной ее развития.

Тяжелый хронический кандидоз развивается у больных с неблагоприятным течением основного заболевания, наиболее часто - в его терминальной стадии. Массивные налеты и пленки на стенках дыхательных путей свисают в просвет бронхов и обусловливают их обтурацию, ателектазы, милиарную диссеминацию, лобарную или тотальную пневмонию. Иногда возникают множественные мелкие полости деструкции, крупные каверны, экссудативный плеврит. Постоянная одышка, приступы удушья, обильная гнойно-слизистая мокрота, кровохарканье, лихорадка, рвота, анорексия, поносы, периферические отеки, признаки гиповолемии, раневое и алиментарное истощение характеризуют эту форму кандидоза.

Бронхолегочный кандидоз не имеет патогномоничных клинических, рентгенологических и бронхологических признаков. Серо-беловатый налет на слизистых оболочках трахеи и бронхов встречается и при других пневмомикозах. Прямыми основаниями для идентификации этой патологии являются наличие в мокроте, промывных водах, биоптатах элементов дрожжеподобных грибков рода Candida в значительном и нарастающем в динамике количестве. Следует учитывать несоответствие между тяжестью клинических и эфемерностью рентгенологических симптомов при этой патологии. В качестве косвенных доказательств могут быть использованы «молочница» полости рта и влагалища, хронические эзофагиты, гастриты, энтероколиты, выявление кандид в моче, кале, желудочном и дуоденальном секрете, желчи, поражение кожи больших складок, онихомикозы, а также ухудшение самочувствия и состояния пациентов при проведении антибактериальной, гормональной и химиотерапии.

Дрожжевидные грибки определяются в патологическом материале в виде почкующихся и непочкующихся клеток. Почкование происходит в одной или нескольких точках, расположенных уни-, би- или мультиполярно. Оболочки у молодых клеток тоньше, чем у зрелых. Бластопоры, сохраняющие между собой связь после почкования, образуют псевдомицелий. Тип его ветвления соответствует тому или иному виду грибка.

В начальном периоде болезни кандидоз легких ошибочно трактуется как грипп. Реже эта патология протекает под маской хронического бронхита, рака легкого, саркоидоза, туберкулеза, бактериальной пневмонии, бронхиальной астмы. Следует помнить, что вторичный кандидоз легких может возникать на фоне этих заболеваний.

Лечение. В качестве основных противокандидных препаратов в настоящее время используются нистатин, леворин, низорал, анкотил, амфотерицин В внутрь, парентерально и в виде ингаляций. Наряду с ними больным необходимо проводить лечение основной патологии и санацию трахеобронхиального дерева по общим правилам.

При первичном кандидозе прогноз для жизни и здоровья при условии раннего распознавания и целенаправленного лечения можно считать благоприятным. При вторичном кандидозе легких прогноз определяется особенностями течения основного заболевания.

Профилактика кандидоза заключается в выполнении общих правил гигиены, использовании респираторов на производствах, строгом соблюдении правил микологического контроля и дезинфекции в палатах, перевязочных и операционных.

АСПЕРГИЛЛЕЗ

Аспергиллез - заболевание, связанное с поражением бронхолегочной системы плесневыми грибками рода Aspergilus.

Этиология. Аспергиллы широко распространены в окружающей среде и устойчивы к воздействию ее факторов. Из 100 000 спор различных грибков, содержащихся в 1 г почвы, 3000-5000 составляют споры этих грибков. Им принадлежит ведущая роль в порче зерна, сена, контаминации сырья для ткацких фабрик. Они могут стать источником аэрогенной инфекции для работающих на пивоваренных и маслобойных заводах, комбикормовых, шпагатопрядильных и чайных фабриках, на предприятиях по производству лимонной кислоты, фермерских хозяйствах, лесопилках, деревообрабатывающих предприятиях. Аспергиллы - постоянные виновники развития фермерского легкого и пневмопатий вскармливателей голубей. Контаминированный аспергиллами фураж может становиться источником заражения домашней птицы, а та в свою очередь - источником заражения человека. Распространению аспергилл способствуют тараканы и другие насекомые. Иногда источником становятся системы для кондиционирования воздуха. Среди других грибков, высеваемых из воздуха помещений, в том числе больничных, плесневые грибки этого рода занимают одно из первых мест.

Бронхолегочный аспергиллез составляет 5-10% среди всех хронических бронхолегочных заболеваний, в том числе туберкулеза. Приблизительно у 16% здоровых лиц из отделяемого трахеобронхиального дерева высеваются Aspergillum fumigatum.

Патогенез. Возникновению аспергиллеза способствуют снижение общей резистентности организма на фоне недостаточного и неполноценного питания, астенизации, предшествующих заболеваний (сахарный диабет, саркоидоз, туберкулез, анкилозирующий спондиллит, бронхоэктазии, инфекционные деструкции легких, распадающийся рак, заболевания крови, лучевая болезнь и др.), плохих бытовых условий. В качестве ятрогенных предрасполагающих факторов выступают перенесенные крупные хирургические вмешательства и тяжелые послеоперационные осложнения, антибактериальная, цитостатическая и иммунодепрессантная терапия. Известны случаи формирования аспергиллом вокруг шовного материала на культе бронха, эндопротезов, инородных тел легких и плевральной полости. В то же время аспергиллез может быть первичным в отношении других пневмопатий, например, туберкулеза.

При иммунодефиците, дисбактериозе или длительной аспирации небольших доз инфекта, как правило, развивается аспергиллезная пневмония. У больных аспергиллезами (бронхиальная астма, сенная лихорадка) или у лиц с предшествующей сенсибилизацией микологическими или неспецифическими компонентами при экзогенном заражении возникает аллергическая форма бронхолегочного аспергиллеза. У 10-15% больных атопической бронхиальной астмой выявляются положительные иммунологические реакции на аспергиллез. Если бронхиальная астма сочетается с «летучими» эозинофильными инфильтратами в легких, то частота аспергиллезного участия составляет около 90%.

Аспергиллы способны продуцировать микотоксины общетоксического (виридитоксин, цитохолазин Е, афлатоксин и др.), гепатотропного (стеригматоцистин), нефротропного (охратоксин), нейротропного (фумитроморсены) и канцерогенного действия - что не может не сказываться на патогенезе этого заболевания. Именно этот фактор является ведущим в развитии при однократном массивном инфицировании спорами грибка или продуктами его метаболизма микотоксикоза. В то же время последний может возникать и на фоне латентных форм заболевания, в частности, аспергилломы.

Патологическая анатомия. Первичный острый бронхолегочный аспергиллез в большинстве случаев вначале протекает по типу острого бронхита. На легочную ткань процесс переходит вследствие радиального роста концевых отделов мицелия грибков, который проникает через стенки бронхов, межальвеолярные перегородки, стенки капилляров, артерий и вен. Легочная ткань на разрезе темно-бурого цвета, с участками губчатого мелкоячеистого строения, с множеством мелких местами сливающихся гнойников зеленовато-, серовато-желтого цвета. В центре очагов и просветах мелких бронхов - скопления плесневого мицелия. Бронхи деформированы и местами расширены. На их слизистой имеются изъязвления с разрастанием грануляционной легко кровоточащей ткани. В просвете содержится вязкая гнойная и гнойно-геморрагическая мокрота. Стенки бронхов инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами. В перибронхиальных тканях имеется множество гранулем с многоядерными клетками и эозинофилами. Вокруг участков некроза и абсцедирования разрастается грануляционная ткань с фибробластами, гистиоцитами, гигантскими клетками инородных тел. В зонах секвестрации аспергиллезной пневмонии нередко формируется так называемая аспергиллома легкого, представляющая собой шаровидное разрастание грибка внутри полости. В случае развития инвазивной аспергилломы мицелий врастает в стенку полости. Вследствие поражения сосудов возможна диссеминация аспергиллеза.

Клиника и диагностика. Клиническая картина бронхолегочного аспергиллеза отличается полиморфизмом и может быть представлена тремя вариантами: аспергиллезной пневмонией, токсико-аллергическим аспергиллезом (гиперчувствительным статусом по типу бронхиальной астмы) и аспергилломой.

Аспергиллезная пневмония (эндогенный интерстициально-пневмотический аспергиллез) начинается остро и характеризуется вначале сухим мучительным кашлем, одышкой и лихорадкой с ознобами и проливными потами. В дальнейшем появляются слизисто-гнойная мокрота, кровохарканье, нарастают общая слабость, анорексия, астенизация. Над зонами поражения легких имеется притупление перкуторного звука и множественные полиморфные хрипы. Рентгенологически вначале определяются участки инфильтрации легочной ткани, увеличение в размерах прикорневых лимфатических узлов, а позже мелкие полости деструкции. Эндоскопически выявляются признаки локализованного или диффузного гнойного эндобронхита. При отсутствии адекватного лечения заболевание принимает хроническое течение с периодами ремиссии и обострения.

Токсико-аллергический аспергиллез обусловлен вдыханием из вне спор грибка, развивается очень остро, через 15-30 минут после инфицирования. Инкубационный период может увеличиваться от 3 часов до 3 суток. При этом возникают стойкий вкус горечи во рту, чувство першения в горле, поперхивания, затем приступообразный или постоянный, сопровождающийся болями в груди кашель. Быстро прогрессируют признаки острой дыхательной недостаточности и эндотоксикоза: одышка, свистящее дыхание, тахипноэ, сильная общая слабость, адинамия, головные боли, головокружение, тахикардия. Пациент ощущает боли и ломоту во всех костях, суставах и мышцах, во всем теле. Возможна тошнота и рвота. Имеются гиперемия зева, увеличение СОЭ до 30-40 мм/ч без изменений в формуле крови. Рентгенологические симптомы отсутствуют. Бронхологически выявляется катаральный или пятнистый эндобронхит.

Через сутки и более на фоне стихания острых явлений появляется слизистая мокрота, иногда с прожилками крови, жесткое дыхание в нижних отделах легких с сухими, а иногда и влажными хрипами. Рентгенологически выявляются двухсторонние симметричные усиления бронхиального и сосудистого рисунка, расширение корней легких, снижение воздушности в их базальных отделах, порой участки мимолетных теней без четких границ.

Все патологические явления под влиянием неспецифической противовоспалительной терапии, а нередко и без нее через 7-9 дней исчезают. Однако в остром периоде возможен летальный исход в результате острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. При повторных ингаляциях возбудителя возможно повторение аналогичной, но менее выраженной клинической картины и хронизация процесса с ремиссиями и обострениями.

При вторичном аспергиллезе легких довольно часто (в 70% случаев) развивается аспергиллома, которая может формироваться в санированных туберкулезных кавернах, бронхоэктазах, ложных кистах после перенесения абсцессов и гангрены легкого, вскрывшихся эхинококковых кистах. Аспергиллома представляет собой полость, сообщающуюся с просветом бронхов и содержащую в центре плотные сплетения нитей грибка в виде тяжей серого цвета и наложения на стенках. Изнутри полость покрыта эпителием и легко кровоточащей грануляционной тканью. Заболевание развивается постепенно с аналогичными, но менее яркими симптомами. Характерны приступообразный кашель с отделением обильной мокроты без запаха, с зеленовато-серыми хлопьями (скопления мицелия) и прожилками крови, боли в груди, одышка. При отсутствии бронхиального дренажа эти симптомы не наблюдаются, но появляется лихорадка. При физикальном исследовании выявляются уменьшение в объеме пораженной половины грудной клетки, ее отставание при дыхании, притупление перкуторного звука и ослабленное дыхание над зонами поражения, коробочный звук и ослабленное дыхание над непораженными зонами, которые эмфизематозно изменены. Рентгенологически вначале определяется утолщение стенок полости, затем секвестроподобное затенение, окруженное серповидным просветлением в виде нимба, ореола или полумесяца. Секвестр может смещаться при перемещении тела больного («симптом погремушки») или всплывать при заполнении полости рентгеноконтрастным веществом («симптом поплавка»). Эндоскопически диагностируются признаки локализованного гнойного эндобронхита.

Основанием для предположения о наличии аспергиллезной инфекции служат нестойкие затемнения в легких в сочетании с лихорадкой и увеличением количества мокроты у больных бронхиальной астмой, перибронхиальная реакция в виде нестойких, а затем постоянных линейных («трамвайные пути») и округлых теней, эозинофилия крови и мокроты. Диагностически информативным является повторное обнаружение в мокроте элементов грибка, характерных «головок», рост не менее 10 колоний в 1 мл, особенно с нарастанием их количества при повторных исследованиях и в сочетании с серологическим подтверждением. Сравнительная эффективность различных диагностических методов характеризуется следующим соотношением положительных результатов: исследование мокроты - 15%, промывных вод бронхов - 30%, браш-биопсии - 75%. Микроскопическое исследование дает при этом 80% положительных результатов, культуральное - 85%, серологическое (реакция Оухтерлони) - 75%. Наиболее информативным и точным методом диагностики аспергиллеза является патогистологическое исследование биопсийного (операционного) и аутопсийного материала.

Дифференциальную диагностику в остром периоде проводят с бронхиальной астмой, острыми неспецифическими бронхитами и пневмониями, в хроническом - с туберкулезом, раком, сифилисом, саркоидозом, абсцедирующей пневмонией, актиномикозом.

Лечение. Консервативное лечение бронхолегочного аспергиллеза предполагает парентеральное, эндобронхиальное и ингаляционное введение противогрибковых антибиотиков (амфоглюкомина, низорала, анкотила), назначение препаратов йода, преднизолона, санацию трахеобронхиального дерева и полостей деструкции в легких, детоксикацию, иммунокоррекцию, комбинированное парентеральное питание, инфузионно-трансфузионную, кардиостимулирующую, десенсибилизирующую, гемореологически активную терапию и т. д.

Необходимость в проведении оперативного лечения возникает при наличии аспергилломы. Если ее течение осложняется легочным кровотечением, резекция легкого становится жизненно необходимой. В остальных случаях проводится плановое оперативное вмешательство после комплексной предоперационной подготовки, продолжительность которой может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев, при отсутствии противопоказаний и наличии объективных критериев функциональной резектабельности. Объем вмешательства может составлять от атипичной резекции легкого до пневмонэктомии. Больные, перенесшие такие оперативные вмешательства, должны находиться под диспансерным наблюдением в течение не менее трех лет, так как возможна интраоперационная контаминация грибками непораженных отделов трахеобронхиального дерева и легких.

Прогноз при первичном остром аспергиллезе легких, как правило, благоприятный. Хронический бронхолегочный аспергиллез при своевременной диагностике и грамотном консервативном лечении также излечивается как инфекционный процесс. Стойкие остаточные постаспергиллезные изменения могут обусловить инвалидизацию больного с ограничением его трудоспособности и плохим качеством жизни в будущем. Осложнение аспергиллезом тяжелых первичных заболеваний значительно отягощает прогноз.

Профилактика заключается в использовании респираторов, герметизации технологических процессов по обработке сырья и продуктов, регулярных микологических обследованиях лиц из группы риска, строгом соблюдении правил дезинфекции, дезинсекции в медицинских учреждениях, асептики и антисептики в хирургических стационарах.