ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

Повреждения груди относятся к категории тяжелых травм мирного и военного времени. Для них характерны высокая летальность на месте происшествия и относительно благоприятный прогноз, если пострадавший своевременно доставляется в лечебное учреждение. С практической точки зрения, все повреждения груди принято делить на две группы, различающиеся по механизму травмы, патогенезу, клинической картине и методам лечения: 1) открытые повреждения груди; 2) закрытые повреждения груди.

Частота и особенности повреждений груди. В годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. частота повреждений груди колебалась от 5% до 12% по отношению ко всем пострадавшим, в зависимости от характера боевых действий и срока их выноса с поля боя. Общая летальность среди раненых в грудь в то время составляла 13%. В структуре санитарных потерь современных войн доля повреждений груди несколько возросла, что связано с ранней доставкой пострадавших в лечебное учреждение. В последние десятилетия на фоне значительного прогресса грудной хирургии, анестезиологии и реаниматологии неуклонно снижается число неблагоприятных исходов при повреждениях груди, а летальность в настоящее время не превышает 3,5-6%.

В мирное время доминируют закрытые повреждения, которые встречаются в 5-6 раз чаще, чем открытые (Вагнер Е.А., 1981). Обращает на себя внимание возрастание количества закрытых торакальных травм в локальных военных конфликтах при использовании минно-взрывного оружия (Бисенков Л.H., 1993; Нечаев Э.А. и др., 1994).

Закрытые повреждения груди возникают вследствие воздействия взрывной волны, ударов в грудную стенку, сдавливания туловища твердыми предметами, падения с высоты и т. п. По тяжести закрытые травмы груди могут варьировать от сравнительно легких (ушибы и гематомы мягких тканей, локальные разрывы мышц без повреждения реберного каркаса) до тяжелых - с травмой внутригрудных органов и множественными переломами ребер. Особенно тяжело протекают множественные двойные (по двум линиям) «окончатые» переломы ребер, при которых часть грудной стенки приобретает парадоксальную подвижность. Образуется так называемый реберный клапан: в момент вдоха «клапан» в отличие от остального каркаса грудной стенки западает, а при выдохе - выпячивается. Чем больше и мобильнее «створка», тем выраженнее расстройства функции дыхания и кровообращения.

Множественные двойные переломы рёбер с формированием "рёберного клапана"
и парадоксальной подвижностью части грудной стенки

Повреждения внутренних органов (легких, сердца, крупных сосудов, трахеи, бронхов) могут возникать как в результате их травмы обломками ребер, так и независимо от нарушения целости скелета. В механизме этих повреждений при сдавлении важная роль принадлежит внезапному резкому повышению давления в воздухоносных путях и органах, содержащих жидкость.

При воздействии ударной волны или при нанесении тяжелым предметом сильного удара по грудной стенке возникает своеобразный вид повреждения - ушиб сердца или легкого, значительно отягощающий течение травматической болезни, особенно при сочетанных травмах.

Ранения груди могут быть проникающими, если сопровождаются нарушением целости париетальной плевры, и непроникающими, если плевра не повреждена.

При непроникающих ранениях повреждаются лишь мягкие ткани грудной стенки, чаще без переломов ребер. Они относятся к категории легких и протекают, как правило, без серьезных осложнений.

Проникающие ранения груди являются более опасными для жизни пострадавших в связи с возможным повреждением внутригрудных органов и развитием внутреннего кровотечения, эмфиземы средостения, нарастающей легочно-сердечной недостаточности.

Колото-резаные раны обычно характеризуются небольшой зоной повреждения. Чаще это слепые ранения без переломов костей грудной клетки.

Огнестрельные ранения груди (пулевые, осколочные) отличаются большой тяжестью и обширностью поражений. Ранящий снаряд оказывает повреждающее действие на органы и ткани силой не только прямого, но и бокового удара. При этом выявляются разрушения тканевых структур, расположенных как по ходу, так и на удалении от раневого канала. Применение ранящих снарядов со смещенным центром тяжести приводит к множественности повреждений в связи со сложностью траектории движения снаряда в тканях тела. Нарушение регионарного кровообращения и микроциркуляции в области раны способствует при обширных зонах первичного некроза тканей развитию значительного числа гнойно-септических осложнений. Ранения груди нередко осложняются пневмотораксом или гемотораксом. Чаще скопление воздуха в плевральной полости сочетается с внутриплевральным кровотечением.

В зависимости от характера сообщения плевральной полости с внешней средой различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс. Все они встречаются при открытых повреждениях, когда нарушается целость кожи и париетальной плевры.

Закрытый пневмоторакс образуется, когда раневое отверстие в мягких тканях груди и легком быстро закрывается в результате смещения тканей и их травматического отека; в дальнейшем воздух через него в плевральную полость не поступает. Объем воздуха, попавшего в плевральную полость, может быть значительным или очень небольшим, практически не определяющимся обычными методами исследования.

Открытый пневмоторакс. Если рана грудной стенки зияет, то всегда возникает цепь неблагоприятных анатомических и функциональных изменений. При вдохе порция воздуха, входя в полость плевры, сдавливает легкое, податливые отделы сердца и полые вены, резко оттесняет средостение в здоровую сторону, а диафрагму книзу. При выдохе воздух выталкивается из плевральной полости наружу: легкое, лишенное эластической тяги грудной клетки, частично расправляется. Появляется парадоксальное дыхание, при котором на вдохе в здоровое легкое попадает часть воздуха, насыщенного углекислым газом, из пораженного легкого, а на выдохе он устремляется в обратном направлении. В итоге из газообмена выключается не только легкое на стороне повреждения, но заметно уменьшается эффективность дыхательной функции здорового легкого, значительно нарушаются общая и легочная гемодинамика, развивается гипоксемия, что в сочетании с раздражением нервных образований средостения при его флотации приводит к нарастанию функциональных расстройств.

Механизм возникновения патофизиологических расстройств
при открытом пневмотораксе на вдохе и выдохе

Клапанный пневмоторакс. Выраженные расстройства дыхания и кровообращения возникают также и при клапанном пневмотораксе. С каждым вдохом воздух на стороне повреждения нагнетается в плевральную полость через рану грудной стенки или бронха, все больше сдавливая легкое и оттесняя средостение, поскольку в результате клапанного механизма выйти наружу не может. Таким образом, возникает внутриплевральная компрессия, быстро ведущая к тяжелой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Механизм возникновения патофизиологических расстройств
при клапанном пневмотораксе на вдохе и выдохе

Гемоторакс является следствием повреждения сосудов грудной стенки (межреберные, внутренние грудные и др.) и легкого. Реже выявляются опасные ранения сердца, аорты, полых и легочных вен. В зависимости от количества излившейся в плевральную полость крови различают малый (в плевральных синусах), средний (до уровня угла лопатки) и большой гемоторакс (Куприянов П.А., 1946). К моменту осмотра пострадавшего кровотечение может как прекратиться, так и продолжаться. Расстройства газообмена и сердечной деятельности зависят от объема кровопотери и от степени коллапса легкого на стороне поражения.

При закрытых травмах груди, сопровождающихся переломами ребер, их отломки могут внедряться в легочную ткань, разрывая ее. В таких случаях возникает закрытый или клапанный гемопневмоторакс, а через разорванную париетальную плевру воздух распространяется в клетчаточных пространствах грудной стенки (подкожная эмфизема).

Клиническая картина и диагностика. Диагностика закрытой травмы и ранений груди нередко затруднена ввиду тяжести состояния пострадавших и динамичности клинических проявлений, обусловленных нарастанием патологических изменений, поэтому очень важно знать механизм травмы, время, прошедшее с момента повреждения, и характер помощи на догоспитальном этапе.

Повреждения груди имеют ряд общих диагностических признаков:

  • боль различной интенсивности на стороне ранения, усиливающаяся при вдохе, кашле, изменении положения тела, нередко с резким ограничением дыхательных движений, особенно при повреждении скелета;
  • одышка и затрудненное дыхание, также усиливающиеся при движениях, что вместе с болью заставляет пострадавшего принимать вынужденное положение тела;
  • различные по тяжести изменения гемодинамики;
  • кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;
  • эмфизема в тканях грудной стенки, средостения и смежных областях;
  • смещение средостения в противоположную сторону от места ранения;
  • другие физикальные изменения.

Часть из них отмечаются у абсолютного большинства пострадавших (боль, одышка), другие встречаются значительно реже (эмфизема, кровохарканье).

Существенное значение в оценке состояния пострадавшего, даже в условиях оказания экстренной помощи, всегда имеет планомерное физикальное обследование, включающее осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, изучение характера и локализации ран и др. На этой основе и при отсутствии других методов исследования часто удается определить особенность повреждения и принять неотложные лечебные меры. Полученные данные служат также основанием для выбора вида и последовательности уточняющих диагностических приемов.

В экстренных ситуациях для выявления гемопневмоторакса и пневмоторакса, продолжающегося кровотечения или гемоперикарда весьма полезной оказывается лечебно-диагностическая пункция. Методически правильно выполненная, она без особого труда позволяет установить наличие воздуха или крови в полости плевры и перикарда, а при необходимости - удалить их.

Широкое использование лабораторных исследований при огнестрельных ранениях груди, несомненно, улучшает качество их диагностики и помогает в выборе рациональной лечебной тактики. В частности, изучение результатов общего анализа крови, определение содержания гемоглобина и гематокритного числа дают возможность объективно оценить степень анемии и выявить признаки продолжающегося внутреннего кровотечения.

Несмотря на довольно высокую информативность физикального обследования, основная роль в уточнении характера поражения принадлежит лучевому методу исследования, выполнение которого следует считать обязательным при всех повреждениях груди. Перспективным методом, существенно дополняющим данные других исследований, является звуковая эхолокация. С ее помощью можно установить толщину плевры, содержимое плевральной полости, подвижность и воздушность легкого, инородные тела, задерживающие рентгеновские лучи.

Определенное значение для выяснения особенностей травм груди имеют торакоскопия, бронхоскопия, эзофагоскопия, которые, однако, не всегда становятся ведущими в диагностике внутригрудных повреждений.

Симптоматика при закрытой травме груди зависит от тяжести повреждения грудной стенки, выраженности сопутствующих пневмо- и гемоторакса, степени и распространенности повреждения легкого, сердца, бронхов и других органов.

При сравнительно небольших ушибах груди клиническая картина, как правило, бывает нетяжелой. Главной жалобой пострадавших является боль в области ушиба, усиливающаяся при глубоком дыхании и движении.

В случаях более серьезных повреждений обычно наблюдаются выраженные нарушения общего состояния. Сильные боли в области травмы, вынужденное положение пострадавшего, многочисленные ссадины и подкожные кровоизлияния, раны грудной стенки, не проникающие в плевральную полость, выраженная одышка, цианоз, учащение и ослабление пульса, деформация груди, парадоксальные движения отдельных ее фрагментов или отставание при дыхании той или иной половины свидетельствуют о тяжести закрытой травмы. Физикальное исследование дает дополнительную основу для уточнения диагноза. Пальпация груди позволяет выявить подкожную эмфизему, места переломов ребер, определить интенсивность голосового дрожания. Укороченный перкуторный звук свидетельствует о наличии гемоторакса или ателектаза легкого. Тимпанит характерен для пневмоторакса. Перкуторно также удается установить границы легких, сердца, смещение средостения и т. д., а при аускультации отметить отсутствие или ослабление дыхания.

На обзорных рентгенограммах выявляют переломы скелета груди, наличие свободного газа и жидкости в плевральной полости, смещение органов средостения, диафрагмы, коллапс или ателектаз легкого, эмфизему средостения и другие признаки.

Симптоматика непроникающих ранений груди зависит от характера и масштаба повреждений. В случаях слепых, сквозных или касательных ранений грудной стенки общее состояние обычно страдает мало, дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства выражены незначительно.

Важно помнить о том, что при касательных ранениях груди в результате действия силы бокового удара ранящего снаряда могут возникнуть тяжелые ушибы внутренних органов и, в первую очередь, сердца и легких.

Проникающие ранения груди в годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. были отмечены у 42,5% пострадавших с торакальной травмой. Близкие к этим показатели фигурируют в статистических отчетах последующих войн.

Проникающие ранения груди обычно сопровождаются повреждением внутренних органов, прежде всего легких, сердца, крупных сосудов и др. Довольно часто встречаются и сочетанные ранения, когда одновременно повреждаются другие области тела. Эти виды травм отличаются тяжестью течения и высокой летальностью, даже несмотря на своевременное оказание медицинской помощи.

Диагностика открытых повреждений груди при сквозных ранениях не вызывает серьезных затруднений. Сопоставление входного и выходного отверстий раневого канала создает представление о возможном движении ранящего снаряда и вовлечении в патологический процесс тех или иных органов. При слепых ранениях диагностика может быть затруднена. В целом клиническая картина проникающих ранений груди зависит главным образом от характера разрушений внутригрудных органов и массивности гемоторакса и пневмоторакса. Закрытый пневмоторакс является частым проявлением закрытых травм и проникающих ранений груди. Величина его зависит от характера повреждения легкого. При травме поверхностной части дыхательной паренхимы пневмоторакс чаще небольшой, а легкое коллабировано на 1/3-1/4 своего объема. К моменту поступления пострадавшего в стационар дыхательные нарушения, возникшие после травмы, остаются незначительными, одышка заметна лишь при физической нагрузке.

На рентгенограммах соответственно пораженной стороне определяются участки просветления в виде большей или меньшей зоны, лишенной легочного рисунка. Легкое коллабировано, средостение смещено в противоположную сторону.

При ранении легочной ткани или кровеносных сосудов грудной стенки, реже средостения, клиническая картина зависит от величины кровопотери и количества крови, скопившейся в плевральной полости.

Малый гемоторакс проявляется незначительными клиническими признаками. Нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем минимальны и кратковременны или вообще отсутствуют.

При среднем и особенно большом гемотораксе клиническая картина более тяжелая: пострадавшие жалуются на общую слабость, сильную боль в груди, одышку. При объективном исследовании выявляют признаки дыхательной недостаточности и гемодинамических расстройств (цианоз, бледность кожи, холодный пот, учащение дыхания, малый и частый пульс, падение артериального давления). При перкуссии обнаруживают признаки скопления жидкости в соответствующей плевральной полости. Рентгенологически определяется однородное интенсивное затенение большей части или даже всего легкого и смещение средостения в противоположную от ранения сторону. Уменьшение числа эритроцитов, содержания гемоглобина и гематокритного числа отражают степень обескровливания организма.

При пункции плевральной полости эвакуируют 1 л крови и более, причем нередко она накапливается вновь. В случаях продолжающегося кровотечения полученная при пункции кровь свертывается, так как не успевает подвергнуться фибринолизирующему воздействию плевры.

Открытый пневмоторакс, выявленный в годы Великой Отечественной войны примерно у трети раненых (33,2%), отличался значительной тяжестью даже при сравнительно небольшом повреждении легкого. Частота шока у таких раненых достигала 50-55%.

Пострадавшие возбуждены, напуганы, страдают от резких болей в ране и мучительного кашля. Не имеющие окклюзионной повязки на ране стремятся закрыть зияющий дефект грудной стенки рукой.

В общей клинической картине отчетливо преобладают дыхательные расстройства. Цианоз кожи, холодный пот, выраженная одышка, снижение артериального давления, малый и частый пульс свидетельствуют о тяжести состояния раненого. Осмотр зияющей раны груди, сообщающейся с плевральной полостью, сквозь которую с шумом проходит воздух в обоих направлениях, дает основу для установления окончательного диагноза. При кашлевых толчках или перемене положения тела наружу может изливаться пенистая кровь.

Физикально определяется пневмоторакс с почти полным коллапсом легкого и смещение средостения в противоположную сторону. В большинстве наблюдений можно выявить и гемоторакс, выраженный в большей или меньшей степени. Также выявляют коллапс легкого, смещение средостения в противоположную сторону и горизонтальный уровень жидкости.

Устанавливают характер повреждений костей, локализацию инородных тел. Можно обнаружить заметные изменения крови (анемию): значительное снижение содержания гемоглобина, гематокритного числа и количества эритроцитов.

Клапанный пневмоторакс наблюдается у небольшой группы (1-2%) от общего числа пострадавших, но отличается значительной тяжестью функциональных сдвигов. В этих случаях при обследовании наблюдается большинство симптомов, встречающихся при других видах проникающих ранений груди. Во время осмотра пострадавших наряду с признаками гипоксии и гемодинамических расстройств бросается в глаза резко выраженная нарастающая подкожная эмфизема грудной стенки, часто распространяющаяся на шею, голову, конечности, живот.

Физикально обнаруживается пневмоторакс с резким смещением средостения в противоположную сторону.

Рентгенологически выявляют коллапс легкого, низкое расположение купола диафрагмы и резкое смещение средостения в неповрежденную сторону. Всем раненым с клапанным пневмотораксом необходима неотложная хирургическая помощь, без которой они быстро погибают в связи с прогрессированием дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств. В случаях весьма опасной медиастинальной эмфиземы подкожная воздушная подушка, в первую очередь, появляется на шее, в области яремной вырезки, и оттуда симметрично распространяется на обе половины тела.

Клиническая картина ушибов легких зависит главным образом от объема повреждения дыхательной паренхимы. При ограниченных поражениях легкого симптоматика выражена слабо. Показатели гемодинамики и дыхательной функции сохраняются на уровне компенсаторных резервов организма. У пострадавших с обширными внутрилегочными гематомами, нередко со значительным гемо- и пневмотораксом отмечаются более заметные расстройства дыхания и кровообращения. Состояние пострадавших тяжелое. Они заторможены, с трудом отвечают на вопросы и жалуются на сильную, порой мучительную боль в груди. Характерным признаком является кровохарканье. При осмотре обращает на себя внимание резкая одышка - до 44-46 в 1 мин. Артериальное давление снижено, пульс учащен. Аускультативно отмечается ослабление тонов сердца, легочного дыхания и наличие множества разнокалиберных хрипов в легких. Рентгенологически в легких видны однородные участки очагово-инфильтративных изменений, занимающие долю или две. Открытые и закрытые повреждения органов средостения (сердца, крупных сосудов, трахеи и главных бронхов, пищевода и др.) справедливо относят к категории тяжелейших. Пострадавшие часто погибают на месте происшествия в связи с острыми первичными нарушениями кровообращения и дыхания. Лишь своевременное оказание необходимой хирургической помощи позволяет рассчитывать на благоприятный исход.

Основные принципы хирургической помощи. Улучшение исходов лечения пострадавших с повреждением груди во многом зависит от четкости организационного обеспечения оказания помощи на всех этапах медицинской эвакуации. Проводимые на месте происшествия, в период транспортировки и далее в условиях стационара мероприятия всегда должны быть патогенетически обоснованы, направлены на сокращение периода острых функциональных расстройств и возможно быстрое выведение раненых из шока.

В целом этапное лечение пострадавших с повреждениями груди сводится к следующему. На месте происшествия (в очаге поражения) на рану груди накладывают защитную асептическую повязку. Производят остановку наружного кровотечения давящей повязкой. При открытом пневмотораксе зияющую рану груди герметизируют окклюзионной повязкой. В случаях асфиксии очищают полость рта от крови, слизи и инородных тел, по показаниям прибегают к искусственному дыханию с использованием S-образного воздуховода. Всем пострадавшим вводят анальгетики, сердечные средства и выносят их на носилках, предпочтительно в положении полусидя.

При напряженном пневмотораксе плевральную полость пунктируют толстой иглой (типа Дюфо) во втором межреберье по среднеключичной линии, с фиксацией ее к коже пластырем. К свободному концу иглы прикрепляют резиновый клапан, изготовленный из пальца хирургической перчатки. При необходимости прибегают к искусственному или вспомогательному дыханию.

В холодное время года пострадавшего следует обложить грелками и завернуть в одеяло. При наличии признаков обескровливания и падения артериального давления по жизненным показаниям проводят инфузионную терапию (полиглюкин, солевые растворы, глюкоза), которая, однако, не должна препятствовать транспортировке раненых.

После оказания первой врачебной помощи раненые в грудь всегда нуждаются в экстренной эвакуации в лечебное учреждение.

Общая принципиальная схема лечения пострадавших с повреждениями груди в хирургическом стационаре включает:

  • раннее и полноценное дренирование плевральной полости;
  • восполнение кровопотери;
  • эффективное поддержание проходимости дыхательных путей;
  • устранение боли;
  • герметизацию и стабилизацию грудной стенки;
  • антимикробную и поддерживающую терапию.

Клинический опыт свидетельствует о том, что в каждой из групп пострадавших с повреждениями груди при сохранении принципиальной схемы оказания им помощи имеются свои характерные особенности.

В комплексной терапии практически всем пострадавшим, помимо дренирования полости плевры, показано назначение обезболивающих препаратов, антибиотиков, оксигенотерапии и дыхательной гимнастики. При этом применение ненаркотических анальгетиков одновременно с межреберной или паравертебральной новокаиновой блокадой обеспечивает вполне удовлетворительную анестезию.

В большинстве случаев проникающих ранений груди требуется первичная хирургическая обработка раны. Она слагается из послойного рассечения тканей через раневой канал, иссечения нежизнеспособных и загрязненных участков подкожной жировой клетчатки, фасций и особенно мышц, резекции поврежденных ребер, удаления излившейся крови и сгустков, инородных тел с обеспечением тщательного гемостаза. При сквозных и слепых ранениях без рваных краев, когда диаметр входного отверстия не превышает 2-2,5 см, нет открытого пневмоторакса и повреждения крупных сосудов, хирургическую обработку можно не выполнять, ограничившись туалетом раны.

Пострадавшим с закрытым пневмотораксом при общем удовлетворительном состоянии производят пункцию или чаще дренируют полость плевры тонкой пластмассовой трубкой диаметром 0,5-0,6 см во втором межреберье по среднеключичной линии с последующей активной аспирацией вакуумной системой при постоянном разрежении 30-40 мм вод. ст.. Во время активной аспирации необходимо обеспечить постоянную проходимость дыхательных путей, своевременное устранение ателектаза, нередко препятствующего полному расправлению легкого. По показаниям выполняют хирургическую обработку ран, вводят анальгетики, назначают дыхательную гимнастику. Необходимость в широкой торакотомии у раненых этой группы обычно отсутствует.

В случаях гемоторакса и гемопневмоторакса особенности лечения во многом зависят от тяжести состояния раненого и объема кровопотери. Общим является обязательное дренирование плевральной полости широкопросветными дренажными трубками диаметром 14-15 см.

Техника дренирования плевральной полости. В седьмом-восьмом межреберье по средней подмышечной линии анестезируют мягкие ткани 2% раствором тримекаина. Скальпелем прокалывают покровы в межреберье, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра, чтобы избежать повреждения межреберных нервов и сосудов. Подготовленную широкопросветную трубку с дополнительно прорезанным боковым отверстием захватывают изогнутым зажимом или корнцангом и вводят через разрез в плевральную полость после удаления скальпеля. Край кожной раны рядом с дренажем прошивают одним фиксирующим швом и закрепляют им трубку. Наружный конец трубки, снабженный клапаном, опускают в сосуд с антисептическим раствором. Нередко у пострадавших с гемопневмотораксом для удаления воздуха и более быстрого и надежного расправления легкого надо установить вторую трубку от системы для переливания крови (диаметром 5-6 мм). Ее вводят с помощью троакара во втором межреберье по среднеключичной линии и подсоединяют к водоструйному или электрическому отсосу.

У раненых с малым гемотораксом при незначительных и кратковременных нарушениях дыхания и кровообращения лечебные мероприятия включают в себя пункцию или дренирование полости плевры широкопросветными трубками, назначение обезболивающих препаратов, антибиотиков и дыхательную гимнастику. Инфузионную терапию проводят в объеме 500-800 мл. Обычно нет необходимости и в хирургической обработке кожных ран, которые хорошо заживают под струпом.

В случаях среднего и особенно большого гемоторакса применяют более расширенный объем помощи. Помимо дренирования полости плевры, настойчиво удаляют содержимое дыхательных путей в связи с частым избыточным скоплением секрета в трахеобронхиальном дереве и широко используют вдыхание увлажненного кислорода, улучшая таким образом оксигенацию крови. При появлении признаков сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды и стероидные гормоны, одновременно вводят бронхолитики и антигистаминные препараты. Особое значение при лечении пострадавших с острой кровопотерей следует придавать оценке показаний и объему ИТТ. Клинический опыт свидетельствует о том, что большинство пострадавших со средним гемотораксом нуждаются во внутривенном вливании преимущественно плазмозамещающих жидкостей, реже крови, только в день поступления. Целесообразно использовать солевые растворы, 5% раствор глюкозы, низкомолекулярные декстраны (общий объем жидкостей 1300-1500 мл).

При большом гемотораксе с объемом кровопотери более 1000-1500 мл инфузионно-трансфузионные средства вместе с комплексом респираторной терапии играют особенно важную роль. В день поступления каждому пострадавшему вливают 2000-2500 мл жидкости, включая обязательные гемотрансфузии. Внутривенное введение плазмозамещающих жидкостей необходимо и в последующие 2-3 сут (общий объем 4500-5500 мл).

Весьма важным и эффективным средством лечения пострадавших является реинфузия крови из плевральной полости, успешно применяемая в военно-полевых и клинических условиях в последние десятилетия.

Техника реинфузии крови. Заранее заготавливают стерильные градуированные флаконы объемом 500-1000 мл, в которые непосредственно перед забором крови добавляют консервант (1000 ЕД гепарина или 10 мл 4% раствора натрия цитрата на 500 мл крови). Кровь собирают во флаконы с помощью аспирационных систем или поступления в них по дренажу через фильтр самотеком. Переливание начинают тотчас без каких-либо предварительных проб и исследований.

У 8-10% пострадавших со средним и большим гемотораксом возникает необходимость в широких торакотомиях. В первые часы и сутки после травмы у 55-60% из них показанием к операции является продолжающееся внутриплевральное кровотечение. В более поздние сроки причиной вмешательства оказывается свернувшийся гемоторакс, стойкий коллапс легкого или эмпиема плевры.

Объем хирургической помощи раненым с открытым пневмотораксом зависит от размера и характера повреждения. Большинство пострадавших нуждаются в срочном оперативном закрытии раневого дефекта грудной стенки и в обязательном дренировании полости плевры, основной задачей которых является полноценное расправление легкого. Для сокращения продолжительности периода функциональных расстройств и возможно быстрого выведения раненых из шока в порядке предоперационной подготовки всегда оправдана кратковременная (в течение 40-60 мин) противошоковая терапия. Она направлена на борьбу с болью, дыхательной недостаточностью и восполнение кровопотери. Предоперационные лечебные мероприятия должны включать в себя контроль за герметичностью плевральной полости, введение анальгетиков, выполнение межреберных, паравертебральных и субплевральных новокаиновых блокад, эффективное поддержание проходимости дыхательных путей, ингаляцию увлажненного кислорода, восполнение кровопотери, введение кардиотонических средств, бронхолитиков, стероидных гормонов. Дренировать полость плевры широкопросветными трубками требуется до начала операции, а не после хирургической обработки раны груди.

ИТТ продолжают во время операции, а при большой кровопотере и тяжелом состоянии раненых - в послеоперационном периоде.

Техника зашивания открытого пневмоторакса. Операции при открытом пневмотораксе проводят под общим обезболиванием с ИВЛ. Разрезом кожи и подкожной клетчатки рану расширяют в обе стороны параллельно направлению ребер. Иссекают нежизнеспособные, имбибированные кровью или загрязненные обрывки клетчатки, фасций и мышц, удаляют костные отломки и инородные тела. Поднадкостнично резецируют концы разбитых ребер. Поврежденные межреберные сосуды лигируют. Затем послойно накладывают швы на мышцы, полностью герметизируя плевральную полость. Операцию заканчивают новокаиновой блокадой межреберных нервов.

Обработка раны при открытом пневмотораксе.
Дефект грудной стенки прикрыт марлевой салфеткой. Резекция концов разбитых рёбер.

Закрытие раневого дефекта грудной стенки с использованием мышечного лоскута на ножке

Зашивание больших дефектов грудной стенки, особенно на передней поверхности, нередко представляет значительные трудности. Достичь цели в этих случаях можно путем мобилизации тканей с пересечением, но не удалением нескольких выше- и нижележащих ребер, пластикой свободным мышечным пластом или подшиванием части купола диафрагмы к краям обработанной раны. Применение такой техники позволяет получить хорошие результаты у 80-85% раненых. Торакотомии на этапе оказания квалифицированной медицинскои помощи проводят при продолжающемся внутриплевральном кровотечении и массивном повреждении легкого. Потребность в них не превышает 5-10%.

Способ закрытия раневого дефекта грудной стенки подшиванием диафрагмы

Пострадавшие с клапанным пневмотораксом также нуждаются в оказании срочной реаниматологической помощи. Для декомпрессии и устранения смещения средостения дренируют плевральную полость в седьмом межреберье трубками большого диаметра. По показаниям проводят инфузионную терапию, назначают медикаментозные средства. Для полноценного расправления легкого практически всегда требуется дополнительное введение тонкой трубки во втором межреберье с последующей активной аспирацией. Однако надежно устранить клапанный механизм только дренированием полости плевры удается лишь в единичных случаях, и проводимые мероприятия по сути дела являются подготовительным этапом для необходимой в таких ситуациях торакотомии.

Лечение закрытых повреждений груди. При ушибе грудной клетки достаточно применения анальгетиков (анальгин, баралгин) в сочетании с межреберной или субплевральной новокаиновой блокадой. При единичных переломах ребер в место перелома вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина, а при множественных повреждениях выполняют загрудинную и паравертебральную блокады.

Различные варианты местного обезболивания при закрытых повреждениях груди

В случаях тяжелых осложненных закрытых травм груди для коррекции дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств проводят весь комплекс, изложенный выше.

Хирургическое лечение реберного флотирующего «клапана» начинают с полноценного обезболивания мест переломов спирт-новокаиновыми сегментарными блокадами в сочетании с назначением ненаркотических анальгетиков и антигистаминных препаратов. Очень полезна эпидуральная блокада с фракционным введением в перидуральное пространство высокоактивного анестетика (лидокаин, тримекаин).

Наружную фиксацию реберного «клапана» производят с помощью пулевых щипцов (вытяжение через блоки на специальной раме), специальной пластины с множественными перфорациями или внеочагового остеосинтеза мест переломов. В крайне тяжелых случаях, особенно при сочетанной травме, реберную «створку» временно фиксируют с помощью ИВЛ (внутренняя пневматическая стабилизация). После нормализации дыхания и кровообращения производят одну из перечисленных выше операций.

В случаях возрастающей напряженной эмфиземы средостения показано ее дренирование.

Под местной анестезией новокаином выполняют поперечный разрез кожи длиной 3-4 см непосредственно над рукояткой грудины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и 2-ю фасции шеи. Пальцем входят в межапоневротическое пространство и, проникая за грудину по возможности глубже, осторожно расслаивают клетчатку средостения вдоль трахеи. К месту повреждения подводят дренажную трубку с подключением ее к вакуумному устройству.

Лечение ушиба сердца в целом сходно с интенсивной терапией острой коронарной недостаточности или инфаркта миокарда. Оно включает в себя снятие болевого синдрома, назначение сердечных гликозидов, антигистаминных средств, препаратов, улучшающих коронарное кровообращение и нормализующих метаболизм в миокарде. По показаниям назначают антиаритмические и мочегонные препараты. Необходимую инфузионную терапию проводят под контролем ЦВД. При ушибе сердца со склонностью к гипотензии выполнение широких торакотомий, за исключением неотложных операций, должно быть по возможности отсрочено до стабилизации сердечной деятельности.

Лечение ушиба легкого включает в себя следующие мероприятия. Тщательно удаляют мокроту из трахеобронхиального дерева. Вводят обезболивающие препараты, антибиотики и осуществляют ингаляцию увлажненного кислорода через назальные катетеры. При необходимости дренируют плевральную полость, проводят реинфузию крови и обеспечивают расправление легкого. При дефиците объема циркулирующей плазмы под контролем ЦВД проводят ИТТ, отдавая предпочтение белковым препаратам (альбумин, протеин) и дезагрегантам (реополиглюкин). Для уменьшения проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны вводят стероидные гормоны, витамины С, Р и антигистаминные препараты. Для усиления сократительной способности миокарда назначают сердечные гликозиды, одновременно снижая легочную гипертензию бронхолитиками (эуфиллин) и мочегонными средствами. Многократно в течение суток применяют ингаляции 5% раствора натрия гидрокарбоната с протеолитическими ферментами, по показаниям производят санационную бронхоскопию. При быстром нарастании дыхательных расстройств переходят на ИВЛ, длительность которой может составлять 5-7 сут и более.

Клинический опыт последних десятилетий убедительно показал, что успешное лечение большинства пострадавших с повреждениями груди возможно с применением комплекса лечебных мер, основу которых составляют противошоковая терапия и дренирование плевральной полости.

Широкие торакотомии следует выполнять лишь по строгим показаниям, не более чем в 10-15% случаев. Это обусловлено часто спонтанно наступающей остановкой кровотечения из легочной паренхимы, особенно при ранах, расположенных вдали от корня, и высокими регенераторными свойствами легочной ткани.

Показания к торакотомии. Различают неотложные, срочные и отсроченные операции.

Неотложные торакотомии показаны:

  1. для выполнения реанимационных мероприятий (при остановке сердца, быстро нарастающем клапанном пневмотораксе, профузном внутриплевральном кровотечении);
  2. при ранении сердца и крупных сосудов (когда необходимо быстро устранить угрожающие жизни расстройства).

Срочные торакотомии выполняют в течение первых суток после ранения. Они показаны в случаях:

  1. продолжающегося внутриплеврального кровотечения с объемом кровопотери 300 мл/ч и более;
  2. некупируемого клапанного пневмоторакса;
  3. открытого пневмоторакса с массивным повреждением легкого;
  4. повреждения пищевода;
  5. подозрения на ранение сердца и аорты.

Отсроченные торакотомии производят через 3-5 сут после травмы и позже. Они показаны при:

  1. свернувшемся инфицированном гемотораксе;
  2. упорно возобновляющемся пневмотораксе с коллапсом легкого;
  3. крупных (более 1 см) инородных телах в легких и плевре;
  4. рецидивирующей тампонаде сердца;
  5. угрозе профузного легочного кровотечения;
  6. эмпиеме плевры.

Обобщенные данные свидетельствуют о том, что число неотложных торакотомий соотносится с числом срочных и отсроченных примерно как 1:3. При этом число их нарастает в зависимости от быстроты доставки пострадавших в лечебное учреждение.

Общие вопросы оперативной техники. Торакотомию производят под эндотрахеальным наркозом с ИВЛ.

Торакотомический разрез намечают с учетом данных рентгенологического обследования, локализации входного и выходного раневых отверстий, клинической картины заболевания. Наибольший простор для действий хирурга во всех отделах плевральной полости дает боковая торакотомия. Она позволяет не только детально осмотреть передние и задние отделы легкого, сердце, средостение и диафрагму, но и выполнить любые вмешательства на внутригрудных органах.

После вскрытия полости плевры при продолжающемся кровотечении необходимо установить его источник. В случаях кровотечения из поврежденных межреберных артерий центральные и периферические концы их прошивают и перевязывают шелковыми лигатурами. Кровотечение из раны сосудов корня легкого временно останавливают пальцевым прижатием с последующим зашиванием раневого дефекта. Скопившуюся в плевральной полости жидкую кровь собирают в специально подготовленные флаконы со стабилизатором и реинфузируют. Дальнейшая хирургическая тактика зависит от характера внутригрудных повреждений.

Рану легкого не рассекают, а лишь очень экономно иссекают нежизнеспособные ткани. Проводят тщательный гемостаз, лигируют все видимые зияющие бронхи. Небольшие поверхностные дефекты легкого устраняют отдельными узловыми швами тонкими нитями на круглых атравматических иглах. При рваных и сквозных ранах периферических участков легкого выполняют краевую или клиновидную резекцию с использованием аппаратов УКЛ-60 или УКЛ-40. Если аппаратов нет, то применяют ручной шов. В случаях значительных повреждений легкого выполняют лобэктомию или пневмонэктомию.

Хирургическая обработка раны лёгкого. Клиновидная резекция.

Показанием к удалению доли легкого являются обширные ее разрушения, повреждение аэрирующего долевого бронха без возможности выполнения бронхопластической операции, признаки венозного полнокровия при значительном повреждении и перевязке долевой вены. После лобэктомии обязательна проверка полного расправления и герметичности легкого под повышенным давлением. Пневмонэктомия показана при обширном разрушении легкого, повреждении элементов корня с нарушением аэрации и кровоснабжения, которые не могут быть устранены во время операции, несоответствии объема остающейся после частичной резекции неповрежденной легочной ткани объему плевральной полости.

Все вмешательства на внутригрудных органах завершают промыванием полости плевры, резекцией острых отломков ребер, обязательным дренированием плевральной полости, новокаиновой блокадой межреберных нервов. Послойно сшивают ткани грудной стенки. Завершают операцию хирургической обработкой входного и выходного раневых отверстий груди. После торакальных операций раненые в грудь нетранспортабельны в течение 7-8 сут, если эвакуация осуществляется автомобильным транспортом. Срок нетранспортабельности может быть сокращен до 2-3 сут при эвакуации авиационным транспортом.

В послеоперационном периоде проводят мероприятия, направленные на восполнение объема циркулирующей плазмы, поддержание ослабленной сердечной деятельности и адекватную вентиляцию легких, предупреждение и лечение осложнений. Терапия включает антибиотики в максимальных дозах, анальгетики, сердечные гликозиды, бронхолитики, антигистаминные препараты, оксигенотерапию, инфузионные средства.

Наиболее частыми осложнениями повреждений груди являются пневмония, эмпиема плевры, нагноение ран грудной стенки, свернувшийся гемоторакс. Число их неуклонно снижается при ранней доставке пострадавших и проведении комплексного патогенетически обоснованного лечения.