АНАТОМИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Желчевыделительная система начинается с сети мельчайших желчных канальцев, не имеющих собственных стенок (своеобразных углублений на контактирующих поверхностях гепатоцитов), широко анастомозирующих между собой. Из них желчь поступает в терминальные желчные протоки (дуктулы, холангиолы, канальцы Геринга) и далее - в дольковые, междольковые и сегментарные желчные протоки. В дальнейшем сегментарные протоки образуют правый и левый печеночные протоки (ППП и ЛПП), которые, сливаясь, образуют общий печеночный проток (ОПП). На уровне впадения пузырного протока ОПП переходит в общий желчный проток (ОЖП), впадающий в двенадцатиперстную кишку (ДПК). Долевые желчные протоки (правый и левый), ОПП, пузырный проток и ОЖП составляют внепеченочные желчные протоки (пути) (ВЖП). Общая протяженность всей желчевыводящей системы (внутри- и внепеченочных желчных путей) превышает 2 км.

Общий печеночный и общий желчный протоки

ОПП (ductus hepaticus communis) берет свое начало у ворот печени в результате слияния ППП и ЛПП, длина которых составляет 0,5-2 см. Место слияния (confluens) в 90-95% наблюдений располагается внепеченочно. В редких случаях ППП и ЛПП соединяются внутрипеченочно либо после впадения пузырного протока в ППП. Следует отметить, что внутрипеченочные протоки в области ворот печени имеют многочисленные боковые ответвления (150-270 мкм в диаметре), часть которых заканчивается слепо, другие же анастомозируют между собой, образуя своеобразные сплетения. Функциональное значение этих образований полностью не выяснено. Полагают, что слепые ответвления могут служить местом накопления и модификации желчи (возможно, камнеобразования), в то время как желчные сплетения обеспечивают широкое анастомозирование желчных протоков. Средняя длина ОПП составляет 3 см. Длина ОЖП, который начинается у места впадения пузырного протока в ОПП, колеблется от 4 до 12 см (в среднем 7 см). Диаметр его в норме не превышает 8 мм, составляя в среднем 5-6 мм. Важно помнить о том, что размеры ОЖП зависят от метода исследования. Так, диаметр протока при эндоскопической либо интраоперационной холангиографии (ИОХГ) обычно не превышает 10-11 мм, а больший диаметр свидетельствует о желчной гипертензии. При чрескожном ультразвуковом исследовании (УЗИ) в норме он меньше, составляя 3-6 мм. По результатам магнитно-резонансной холангиографии (МРХГ), допустимым считают диаметр ОЖП, равный 7-8 мм.

В протоке различают четыре отдела: 1) супрадуоденальный, 2) ретродуоденальный, 3) панкреатический, 4) дуоденальный.

Отделы общего желчного протока
1 - супрадуоденальный отдел; 2 - ретродуоденальный отдел; 3 - панкреатический отдел; 4 - дуоденальный отдел.

Супрадуоденальный отдел расположен выше ДПК. Ретродуоденальный проходит позади верхней части ДПК. Панкреатический отдел находится между головкой поджелудочной железы (ПЖ) и стенкой нисходящей части ДПК и может располагаться как вне (тогда проток располагается в борозде по задней поверхности головки ПЖ), так и внутри ткани ПЖ. Этот отдел ОЖП наиболее часто подвергается сдавлению при опухолях, кистах и воспалительных изменениях головки ПЖ.

ВЖП входят в состав печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС) вместе с общей печеночной артерией, воротной веной, лимфатическими сосудами, лимфатическими узлами и нервами. Типичным считают следующее расположение основных анатомических элементов связки: латерально у края связки залегает ОЖП; медиальнее от него проходит общая печеночная артерия; дорсальнее (более глубоко) и между ними располагается воротная вена. Примерно на середине длины ПДС общая печеночная артерия разделяется на правую и левую печеночные артерии. При этом правая печеночная артерия уходит под ОПП и в месте их пересечения отдает желчно- пузырную артерию.

ОЖП в своем последнем (дуоденальном) отделе соединяется с протоком ПЖ (ППЖ), образуя печеночно-поджелудочную ампулу (ППА; ampulla hepatopancreatica), которая открывается в просвет ДПК на верхушке большого сосочка ДПК (БСДПК; papilla duodeni major). В 10-25% наблюдений добавочный проток ПЖ (ДППЖ) может открываться отдельно на верхушке малого сосочка ДПК (МСДПК; papilla duodeni minor). Место впадения ОЖП в ДПК вариабельно, однако в 65-70% наблюдений он впадает в средней трети нисходящей части ДПК по ее заднемедиальному контуру. Отодвигая стенку кишки, ОЖП формирует продольную складку ДПК.

Строение желчевыводящей системы, протоков поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки
1 - дно желчного пузыря; 2 - тело желчного пузыря; 3 - шейка желчного пузыря; 4 - спиральная складка пузырного протока;
5 - пузырный проток; 6 - правый печёночный проток; 7 - левый печёночный проток; 8 - общий печёночный проток; 9 - общий желчный проток; 10 - проток поджелудочной железы; 11 - добавочный проток поджелудочной железы; 12 - печёночно-поджелудочная ампула; 13 - привратник; 14 - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; 15 - продольная складка двенадцатиперстной кишки; 16 - большой сосочек двенадцатиперстной кишки.

Важно отметить, что перед впадением в ДПК ОЖП суживается. Именно эта область наиболее часто подвергается обтурации конкрементами, желчным шламмом, слизистыми пробками и др.

Желчный шламм (нем. Schlamm) - патологический субстрат, образующийся в ОЖП при его воспалении и состоящий из слущенного эпителия, фибрина, микроогранизмов; может служить ядром для камнеобразования.

Большое число вариантов анатомического строения ВЖП требует от хирурга не только знания этих особенностей, но и прецизионной техники оперирования во избежание их возможного повреждения.

ОПП и ОЖП имеют слизистую, мышечную и адвентициальную оболочки. Слизистая выстлана однослойным цилиндрическим (призматическим, столбчатым) эпителием. Мышечная оболочка очень тонкая и представлена отдельными пучками миоцитов, ориентированных спирально. Между мышечными волокнами много соединительной ткани. Наружная (адвентициальная) оболочка образована рыхлой соединительной тканью и содержит кровеносные сосуды. В стенках протоков располагаются железы, секретирующие слизь.

Желчный пузырь

Желчный пузырь (ЖП; vesica biliaris, vesica fellea), располагающийся в специальном ложе (ямке ЖП) на нижней поверхности правой доли печени, представляет собой тонкостенный резервуар грушевидной формы вместимостью 30-70 мл. Средняя длина ЖП взрослого человека составляет 7 см, ширина 3 см, толщина стенки 1,5-2 мм. Выделяют дно, тело (наиболее широкие отделы), воронку и шейку ЖП, которая переходит в пузырный проток. Воронкой ЖП называют конусообразное сужение между его телом и шейкой. Шейка ЖП обычно формирует с воронкой с одной стороны и с пузырным протоком - с другой два изгиба, что придает этой области характерный вид - так называемый птичий клюв.

Желчный пузырь
1 - дно желчного пузыря; 2 - тело желчного пузыря; 3 - воронка; 4 - шейка желчного пузыря; 5 - пузырный проток.

В ЖП ближе к устью пузырного протока часто имеется дивертикулоподобное выпячивание стенки, называемое карманом Хартманна (Hartmann). Последний находится ближе к ПДС, чем вся остальная полость ЖП, нередко вплотную примыкая к ней. Вследствие отмеченных топографо-анатомических взаимоотношений патологические процессы в этой области (крупный «вколоченный» конкремент, воспаление) могут приводить к сдавлению ОЖП, вызывая механическую желтуху (МЖ), либо приводя к развитию холецистохоледохиального свища (синдром Мириззи I и II типа).

Дно ЖП (его передняя поверхность) обычно проецируется на переднюю брюшную стенку в области пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой. Задняя поверхность дна ЖП прилежит к поперечной ободочной кишке, а заднемедиальная поверхность его тела - к нисходящей части ДПК.

Стенка ЖП имеет следующие слои: слизистую оболочку, мышечную оболочку, подсерозную основу (рыхлая соединительная ткань, содержащая сосуды), серозную оболочку (висцеральная брюшина). Серозная оболочка покрывает большую часть ЖП, обращенную к брюшной полости. При внутрипеченочном расположении ЖП только рыхлая соединительнотканная оболочка покрывает пузырь со всех сторон. Если вся поверхность пузыря находится в свободной брюшной полости, ЖП имеет брыжейку (дубликатуру брюшины), что обусловливает его достаточную подвижность («флотирующий», или «блуждающий», ЖП) и возможность перекрута с последующим нарушением кровоснабжения и развитием некроза. Мышечная оболочка ЖП представлена переплетающимися волокнами продольного и циркулярного направления. Гладкомышечные волокна менее выражены в области дна ЖП и более - в области его шейки. Преобладающее направление волокон - циркулярное. Между мышечными волокнами имеются микроскопические щели, являющиеся дивертикулообразными инвагинатами покровного эпителия слизистой оболочки, которые могут проникать глубоко в мышечный слой и достигать серозного покрова - синусы Рокитанского-Ашоффа (С. Rokitansky, L. Aschoff). Считают, что они могут служить источником воспаления. При перерастяжении ЖП на фоне патологических процессов синусы Рокитанского-Ашоффа могут стать причиной желчного перитонита без перфорации стенки ЖП.

Слизистая оболочка представлена высоким цилиндрическим каемчатым эпителием (призматическим или столбчатым) и образует многочисленные складки, увеличивающие абсорбционную поверхность ЖП. В слизистой ЖП располагаются альвеолярно-трубчатые железы, продуцирующие слизь.

На печеночной поверхности ЖП имеются ходы Лушки (Н. Luschka). В большинстве наблюдений они открываются непосредственно во внутрипеченочные желчные протоки, реже - в просвет ЖП. Их наличие считают патологией развития. Эти ходы могут являться причиной желчеистечения в раннем послеоперационном периоде при выполненной холецистэктомии.

Пузырный проток (ductus cysticus) в норме имеет диаметр 2-3 мм, проходит в жировой клетчатке ПДС. Если диаметр протока меньше указанного, то это само по себе может явиться препятствием для адекватного оттока желчи из ЖП и причиной камнеобразования. Длина пузырного протока вариабельна, в среднем составляет 1-3 см. Однако встречается короткий пузырный проток (менее 1 см) или он даже полностью отсутствует, что проявляется широким соустьем ЖП с ОПП (при этом увеличивается возможность выхода мелких конкрементов).

Протоки разросшихся слизистых желез ЖП иногда могут достигать оболочки.

Типично впадение пузырного протока под небольшим углом с латеральной стороны ОПП. Однако протяженность пузырного протока и угол его впадения в ОПП весьма изменчивы. В 20% наблюдений встречается аномалия впадения пузырного протока. Пузырный проток может проходить впереди и позади ОПП, спиралевидно охватывать его. Возможно чрезмерно низкое впадение пузырного протока в ОПП, впадение пузырного протока с медиальной его стороны, параллельное прохождение протоков с общим серозным покровом на длительном протяжении. Также описано параллельное прохождение протоков с общим серозно-мышечным слоем. Иногда встречается соединение пузырного протока с ППП, а также впадение пузырного протока непосредственно в ДПК отдельным устьем.

Сфинктерный аппарат. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки.

Мнения специалистов о структурной организации сфинктерного аппарата не всегда полностью совпадают, имеются некоторые различные, а иногда и альтернативные представления, отличающиеся от изложенных в отечественных и зарубежных руководствах общепринятых классических данных. Эти отличные от академических сведения, по-видимому, также полезны читателям и будут приведены ниже.

Выведение желчи регулируется сфинктерным аппаратом таким образом, чтобы отток желчи и секрета ПЖ осуществлялся только в направлении ДПК (своеобразный принцип «шоссе с односторонним движением»). Тем самым предотвращается рефлюкс дуоденального содержимого в протоки, обеспечивается стерильность внутрипротоковой среды (наряду с другими факторами).

Слизистая оболочка шейки ЖП образует спиральную складку (plica spiralis), называемую заслонкой Хейстера (Heister). Она продолжается в пузырный проток и принимает участие в регуляции поступления желчи в ЖП и выведения из него.

В своем терминальном отделе ОЖП, как было отмечено выше, проходит в косом направлении через заднемедиальную стенку нисходящей части (pars descendens) ДПК, где, сливаясь с протоком ПЖ, формирует ППА. В области прохождения желчного и панкреатического протоков в стенке ДПК имеется достаточно постоянное утолщение циркулярного и продольного слоев гладких мышц. Специалисты отмечают значительные вариации в структуре мышечных образований и степени их выраженности, но обычно рассматривают несколько составляющих частей:

  1. сфинктер ОЖП (m. sphincter ductus choledochi), образованный циркулярными мышечными волокнами, окружающими интрамуральную часть желчного протока непосредственно перед слиянием с панкреатическим протоком;
  2. сфинктер протока ПЖ (m. sphincter ductus pancreatici) окружает интрадуоденальную часть протока до вступления в ампулу; его выявляют примерно в 30% наблюдений;
  3. продольные мышечные волокна, заполняющие промежуток между общим желчным и панкреатическим протоками;
  4. сфинктер ампулы (m. sphincter ampullae; сфинктер Oddi), состоящий из продольных мышечных волокон, обрамляющих рыхлый слой циркулярных волокон вокруг ППА.

Полагают, что сфинктер ОЖП суживает просвет, тем самым прерывая выведение желчи.

Сокращение продольных мышечных волокон укорачивает длину ОЖП, стимулируя истечение желчи в ДПК, сокращение же сфинктера ампулы предотвращает рефлюкс кишечного содержимого в протоки. Вместе с тем при раздельном впадении ОЖП и панкреатического протока в ампулу сокращение ее сфинктера может приводить к рефлюксу желчи в ППЖ с последующим весьма вероятным развитием острого панкреатита.

По мнению Б.С. Брискина и П.В. Эктова (2004 г.), БСДПК представляет собой аденофиброзное образование в виде валика в конце ОЖП; интрамуральная часть ОЖП - зона его соединения с мышечным слоем ДПК; продольная складка ДПК - образование постоянное, возникающее за счет отдавливания стенки кишки ОЖП; самостоятельных сфинктерных образований в БСДПК и терминальных отделах ОЖП не выявлено; ППА отсутствует. Замыкательная функция холедоходуоденального соединения обеспечивается четырьмя составляющими: мышечным слоем ДПК, узким каналом БСДПК, поперечными складками ОЖП и продольными складками БСДПК, слизистой пробкой узкого канала БСДПК.

Однако такое представление нуждается в дальнейшей проверке.

Кровоснабжение, лимфоотток.

Артериальное кровоснабжение ВЖП осуществляется в основном за счет правой печеночной артерии благодаря обильной сети окружающих протоки сплетений. Широкая анастомотическая сеть ветвей правой печеночной и гастродуоденальной артерий обеспечивает кровоснабжение общего печеночного и желчного протоков. Повреждение вышеперечисленных артериальных сосудов может привести к стриктуре желчных протоков.

Кровоснабжение ЖП осуществляется желчно-пузырной артерией (a. cystica), которая в 90% наблюдений отходит от правой печеночной артерии. Обычно желчно-пузырная артерия пересекает ПП сзади, при этом взаиморасположение пузырного и печеночного протоков с желчно-пузырной артерией носит название треугольника Кало. Возможны многочисленные варианты топографии желчно-пузырной артерии, такие как высокое отхождение желчно-пузырной артерии от правой печеночной артерии и ее впадение в области тела и даже дна ЖП (при этом увеличивается риск случайной перевязки правой печеночной артерии, проходящей в области шейки ЖП); отхождение желчно-пузырной артерии ниже пузырного протока; отхождение ее от левой печеночной артерии, от собственной артерии печени и др. Возможно также отхождение желчно-пузырной артерии двумя стволами и более.

Треугольник Кало и печёночно-пузырный треугольник
1 - пузырный проток; 2 - желчно-пузырная артерия; 3 - правая и левая печёночные артерии; 4 - печёночно-пузырный треугольник;
5 - треугольник Кало (заштрихован); 6 - общий печёночный проток; 7 - общий желчный проток.

У места вхождения желчно-пузырной артерии в стенку ЖП расположен лимфатический узел (желчно-пузырный узел; nodus cysticus), являющийся хорошим ориентиром во время операции, - «страж» желчно-пузырной артерии, или «пузырная железа». Обычно желчно-пузырная артерия в области шейки ЖП разделяется на две ветви - поверхностную, кровоснабжающую серозную поверхность, и глубокую, снабжающую глубокие слои его стенки. Более мелкие кровеносные сосуды могут направляться к ЖП из области ямки ЖП печени и быть источником кровотечения при холецистэктомии или в раннем послеоперационном периоде.

Поскольку желчно-пузырная артерия является концевым сосудом, ЖП подвержен ишемическому повреждению и некрозу в результате воспалительных процессов (особенно на фоне атеросклеротических изменений в пожилом и старческом возрасте), опухолевых поражений, нарушений кровотока по печеночной артерии и др.

Венозный отток осуществляется по желчно-пузырной вене (v. cystica) в воротную вену, реже в печеночные синусы.

Отток лимфы происходит через субсерозное лимфатическое сплетение, которое анастомозирует с лимфатическими сосудами печени, в лимфатические узлы, расположенные у шейки ЖП, в области ворот печени и вдоль ОЖП, где имеются анастомозы с лимфатическими сосудами, обеспечивающими отток лимфы от головки ПЖ.

Увеличенные лимфатические узлы при воспалительном процессе в ЖП могут сдавливать ОЖП (перихоледохеальный лимфаденит) и обусловливать МЖ. Возникновение обтурационной желтухи возможно и при метастатическом поражении лимфатических узлов.

Иннервация

Иннервация ЖП, магистральных протоков осуществляется ответвлениями из нервных сплетений печени, чревного сплетения, переднего ствола блуждающего нерва, нижнедиафрагмальных сплетений. Ветви переднего ствола блуждающего нерва и печеночного сплетения регулируют функцию сфинктерного аппарата, поэтому различные патологические процессы в желудке, ДПК, диафрагме отрицательно влияют на функцию сфинктерного аппарата, приводя к дискинезии, воспалительным изменениям в желчных путях и ЖП, камнеобразованию.

Нервную регуляцию моторики ЖП обеспечивает парасимпатическая симпатическая система, причем под влиянием первой происходит сокращение ЖП, под влиянием второй - релаксация.

Симпатическая иннервация ЖП осуществляется из чревной оси (чревное сплетение, plexus coeliacus; от него - печеночное сплетение, панкреатические сплетения, чревные узлы и др.). Печеночное нервное сплетение содержит волокна седьмого - десятого грудных симпатических ганглиев, которые прерываются в синапсах чревного сплетения, а также волокна правого и левого блуждающего нервов и правого диафрагмального нерва. Оно сопровождает печеночную артерию и желчные протоки до их самых мелких ветвей, достигая портальных трактов и паренхимы печени. Нервные стволы сопровождают ветви печеночной артерии и воротной вены. Висцеральные боли проводятся по симпатическим волокнам, обусловливая их характерную иррадиацию в эпигастральную область, правое подреберье, область правой лопатки. Ветви обоих блуждающих нервов обеспечивают парасимпатическую иннервацию, а она в свою очередь - моторику ЖП.