ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Тактика лечения

Консервативная терапия хронического калькулезного холецистита бесперспективна, поэтому показано плановое хирургическое лечение. Бессимптомный хронический калькулезный холецистит в большинстве наблюдений также подлежит хирургическому лечению, так как рано или поздно он приобретает все симптомы, характерные для типичного течения заболевания, зачастую первыми клиническими проявлениями могут оказаться тяжелые осложнения (острый холецистит, острый панкреатит, МЖ и др.).

Противопоказаниями к хирургическому лечению являются тяжелые сопутствующие заболевания, усугубление которых в раннем послеоперационном периоде угрожает жизни больного (декомпенсированная сердечная недостаточность, заболевания легких с тяжелой дыхательной недостаточностью, хроническая почечная недостаточность в стадии уремии, тяжелый сахарный диабет и т.п.).

В подавляющем большинстве наблюдений оперативное лечение хронического не осложненного калькулезного холецистита заключается в удалении ЖП - холецистэктомии. Эта операция может быть выполнена как традиционным способом (традиционная (открытая) холецистэктомия - ТХЭ), так и с применением современных миниинвазивных щадящих технологий (лапароскопическая - ЛХЭ или мини-холецистэктомия - МХЭ).

Большинство авторов считают возможным начать лечение бескаменной формы холестероза с консервативных мероприятий. При этом применяются как препараты, снижающие уровень липидов крови, так и препараты, увеличивающие содержание полиненасыщенных кислот в желчи (холевая и дезоксихолевая кислоты). Уровень холестерина в желчи в растворенном состоянии зависит от уровня полиненасыщенных кислот. При повышении уровня этих кислот холестерин из «сладжей» может переходить в раствор желчи и удаляться с ней в ДПК. В связи с тем что уровень холестерина в крови и желчи определяется его обратным всасыванием в тонкой кишке, применяются препараты, препятствующие этому всасыванию и снижающие, таким образом, уровень холестерина желчи.

Консервативное лечение может продолжаться в течение 4-6 мес только при его эффективности. При отсутствии клинического эффекта от проводимой консервативной терапии показано оперативное лечение - холецистэктомия. При этом следует помнить, что удаление ЖП не решает проблему нарушения липидного обмена.

Лечение хронического бескаменного холецистита проводится врачами-гастроэнтерологами. Удаление ЖП может приводить к усугублению нарушений эвакуации желчи, усилению болей в животе. Холецистэктомия оправдана в редких случаях, когда при обследовании выявляется стойкая утрата накопительной, концентрационной и эвакуаторной функций ЖП за счет его «сморщивания». Вопрос о возможности выполнения холецистэктомии должен приниматься на консилиуме с участием терапевта-гастроэнтеролога и хирурга.

Традиционная холецистэктомия

ТХЭ может выполняться через верхний срединный лапаротомный доступ или из разреза в правом подреберье по Кохеру. Доступы, предложенные С.П. Федоровым, Рио-Бранко, Шпренгелем, Черни и др., в настоящее время при холецистэктомии не применяются. При срединном доступе ткани брюшной стенки меньше травмируются, но удалить ЖП в ряде случаев сложнее, чем из доступа в правом подреберье, который требует пересечения косых мышц передней брюшной стенки.

Верхнюю срединную лапаротомию начинают отступя на 3-4 см ниже мечевидного отростка и продлевают до уровня пупка. При избыточной массе тела больных, приводящей к утолщению брюшной стенки, разрез должен быть продлен ниже пупка с обходом его слева, чтобы обеспечить хороший обзор подпеченочного пространства.

При доступе по Кохеру разрез производят параллельно и ниже правой реберной дуги на 4-5 см. После рассечения кожи и подкожной клетчатки вскрывают переднюю стенку влагалища правой прямой мышцы живота в поперечном направлении. С медиальной стороны рассекают апоневроз белой линии живота. В латеральном направлении вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота и надсекают перимизий внутренней косой мышцы живота до уровня латерального угла раны брюшной стенки. Прямую мышцу живота пересекают электроножом. Кровоостанавливающие зажимы накладывают только на 2 артерии, которые проходят по краям мышцы. Возможно пересечение прямых мышц с наложением длинных зажимов Бильрота и перевязыванием культей рассасывающимся шовным материалом. Однако при этом образуются грубые культи прямых мышц, что создает предпосылки для раневых осложнений. Волокна внутренней косой мышцы разводят тупым путем вдоль волокон, при необходимости край наружной косой мышцы живота пересекают. Раневой канал обкладывают марлевыми салфетками или пеленками. Рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы медиально и поперечную мышцу в латеральной части доступа вместе с париетальной брюшиной. К париетальной брюшине фиксируют салфетки.

Выполнив лапаротомию, петли тонкой кишки и ободочную кишку в области правого изгиба вместе с большим сальником оттесняют вниз влажной хирургической пеленкой. Обнажают нижнюю поверхность печени и ЖП. При наличии спаечных сращений между ЖП и прилежащими органами их рассекают ножницами. В правое поддиафрагмальное пространство, правый латеральный канал и под левую долю печени вводят большие марлевые салфетки, отграничивая операционное поле от свободной брюшной полости. Большими операционными крючками создают экспозицию, обеспечивающую идеальный обзор операционного поля.

Печень отведена крючком вверх, операционное поле отгорожено марлевыми салфетками.

Удаление ЖП может производиться с его мобилизацией «от шейки», что предпочтительнее, или «от дна». При холецистэктомии «от шейки» мобилизацию пузыря начинают с выделения пузырного протока и желчно-пузырной артерии, после пересечения которых ЖП выделяют из ложа. При такой технике наиболее сложный и ответственный этап холецистэктомии выполняют первым, кровоточивость тканей за счет перевязки пузырной артерии уменьшается.

Схематическое изображение холецистэктомии.
а - "от шейки"; б - "от дна".

Холецистэктомия «от дна» подразумевает изначальное выделение ЖП из ложа, а затем, на последнем этапе - выделение пузырного протока и артерии. При рубцовой деформации в области шейки ЖП или воспалительной инфильтрации тканей этой области такая техника выполнения операции несколько облегчает выделение пузырных протока и артерии, идентификацию ОЖП, уменьшает вероятность травмы ВЖП.

При холецистэктомии «от шейки» на карман Хартманна накладывают окончатый зажим, которым обеспечивают необходимую тракцию ЖП. При этом ЖП смещают в косом направлении вверх и латерально, а ПДС и вертикальную часть ДПК - вниз и медиально (крючком Краузе, ручным пособием и др.). За счет такого приема происходит натяжение шейки ЖП, пузырного протока и ОЖП, что облегчает мобилизацию пузырного протока. Следует помнить, что излишняя тракция за карман Хартманна приводит к У-образному смещению ОПП и ОЖП. При этом пузырный проток и ОЖП выглядят как единое анатомическое образование. В результате может произойти пересечение ОЖП, принятого за пузырный проток, или его пристеночное повреждение.

Смещение желчного пузыря тракцией за карман Хартманна способствует
выявлению пузырного протока, желчно-пузырной артерии и ОПП.

Механизм повреждения ОЖП при излишней тракции желчного пузыря в латеральном направлении:
V-образная деформация ОПП и ОЖП за счёт тракции способствует пристеночному наложению на него зажима.

Ориентируясь на карман Хартманна и шейку пузыря, в жировой клетчатке выделяют пузырный проток. Для этого рассекают брюшину вдоль оси шейки ЖП на протяжении около 1 см по передней и, ротировав пузырь, задней поверхности. Нижний край разреза должен отстоять от предполагаемого расположения латеральной стенки ОПП и ОЖП на 3-5 мм. Диссектором раздвигают жировую клетчатку и выделяют пузырный проток. В результате позади пузырного протока образуется окно треугольной формы (треугольник Кало), стенками которого являются внизу пузырный проток, вверху желчно-пузырная артерия, медиально ОПП.

Рассечение брюшины вдоль оси шейки пузыря.

Треугольник Кало.

Пузырный проток пережимают двумя зажимами и между ними пересекают. Культю пузырного протока на ЖП перевязывают или оставляют на ней жесткий зажим. Дистальную культю пузырного протока прошивают и перевязывают.

После пересечения и перевязки пузырного протока ЖП подтягивают окончатым зажимом за шейку латерально и вверх. При этом желчно-пузырная артерия, как правило, легко идентифицируется. Максимально близко к стенке ЖП, чтобы избежать повреждения правой печеночной артерии, на желчно-пузырную артерию накладывают зажим. Сосуд пересекают, культю со стороны печеночной артерии перевязывают лигатурой. Культю артерии на стенке ЖП можно не перевязывать, так как кровотечения из нее не бывает. Если оно возникает, это свидетельствует о том, что ЖП имеет дополнительный источник кровоснабжения, о чем необходимо помнить при последующей мобилизации пузыря. Возможен рассыпной тип пузырной артерии или наличие дополнительной артерии, кровоснабжающей пузырь со стороны паренхимы печени.

Перевязка с прошиванием короткой культи пузырного протока,
пересечение и перевязка желчно-пузырной артерии.

Брюшину по периметру тела ЖП рассекают электроножом или ножницами. ЖП подтягивают за дно, обеспечивая умеренное натяжение тканей в области задней стенки. Ножницами или электроножом отделяют заднюю стенку пузыря от печени строго в тонком слое рыхлой жировой клетчатки. При отсутствии грубых рубцовых изменений тканей и работе в «слое» выделение пузыря происходит практически бескровно. Отдельные мелкие кровоточащие сосуды дополнительно коагулируют. Если в ложе имеется дополнительная крупная артерия, исходящая из печени, ее прошивают 8-образным швом круглой колющей иглой с рассасывающейся нитью.

Рассечение брюшины по периметру желчного пузыря
и выделение его из ложа с помощью электрокоагулятора.

При холецистэктомии может возникнуть кровотечение из пузырной артерии или ложа пузыря, появиться желчеистечение.

При сомнении в надежности гемо- и билиостаза после электрокоагуляции ложе ЖП ушивают рассасывающимся шовным материалом 2-0 непрерывным или узловыми швами.

Подпеченочное пространство дренируют трубкой, которую выводят из брюшной полости через контрапертуру. Лапаротомную рану ушивают послойно наглухо.

Дренирование подпечёночного пространства через контрапертуру:
кончик дренажной трубки подведён к ПДС и культе пузырного протока.

Холецистэктомия при «сморщенном» желчном пузыре

Наибольшие трудности возникают при удалении уменьшенного в размере за счет склерозирования стенок ЖП (склероатрофический ЖП), грубо деформированного спайками и рубцами. Технические затруднения обусловлены в основном тем, что деформация распространяется не только на стенки ЖП, но и на ПДС. Шейка ЖП и пузырный проток укорачиваются, подтягиваются к ПДС. ДПК часто оказывается распластанной на ПДС и дистальной части ЖП.

Операцию начинают с разделения спаек в подпеченочном пространстве. ДПК острым путем, с помощью ножниц, отделяют от передней поверхности ПДС и ЖП. Выделяют переднюю стенку ПДС и ЖП. Последний, как правило, представляет собой веретенообразный конгломерат рубцовых тканей с желчными камнями внутри, прилежащий к ПДС. Выделение пузырного протока, формирование «окна» в области треугольника Кало, как было описано выше, сопряжено с реальной опасностью повреждения ВЖП: тракция ЖП приводит к его смещению вместе с ПДС, в результате «окно» формируется не за пузырным протоком, а за ОПП и ОЖП, при этом ОЖП может быть принят за пузырный и пересечен.

Мобилизация ЖП несколько упрощается, если ее производить «от дна». Для этого надсекают брюшину по периметру дна и тела ЖП. Дно пузыря фиксируют зажимом Микулича, которым обеспечивают натяжение пузыря вниз. Ножницами или электроножом отделяют заднюю стенку пузыря от его ложа до уровня шейки. Определяют расположение ОПП и ОЖП, после чего на шейку ЖП или пузырный проток, не выделяя его из рубцовой ткани, накладывают зажим Федорова. Чаще всего в рубцовой ткани, окружающей дистальную часть ЖП, оказывается и пузырная артерия, которая попадает в зажим. Убеждаются в том, что ОПП, ОЖП и правая печеночная артерия не захвачены инструментом и ниже наложенного зажима нет камней, пузырь отсекают Культю перевязывают не рассасывающимся шовным материалом.

Мобилизация задней стенки желчного пузыря "от дна".

Бывают случаи, когда из-за грубых сращений не удается отделить заднюю стенку ЖП без повреждения паренхимы печени. В такой ситуации следует выполнить холецистэктомию по методу Прибрама.

Подпеченочное пространство дренируют. Лапаротомную рану ушивают наглухо.

Холецистэктомия при свищевой форме синдрома Миризи

Наличие синдрома Миризи существенно затрудняет выполнение холецистэктомии. Операцию следует выполнять «открытым» способом. ЛХЭ может быть выполнена лишь хирургами, имеющими большой опыт проведения операций на ЖВП и в совершенстве владеющими техникой наложения эндоскопического шва.

При разобщении холецистобилиарного свища образуется значительный дефект стенки ОПП или ОЖП, который невозможно ушить без деформации или сужения просвета протока. Для того чтобы избежать такой ситуации, следует использовать следующий прием.

Мобилизуют шейку ЖП, которая при синдроме Миризи представляет собой свищевое соустье. В проекции желчного камня, фиксированного в области свища, производят разрез стенки ЖП вдоль оси его шейки, частично продолжающийся на переднюю стенку ОЖП. Извлекают камень. ЖП отсекают на уровне верхнего края разреза, выкраивая лоскут из задней стенки шейки ЖП. Размеры лоскута должны позволить произвести пластику дефекта стенки ОЖП. Производят холецистэктомию. Убеждаются в отсутствии желчных камней в ВЖП с помощью инструментальной ревизии, лучше с помощью холедохоскопа. Лоскуты стенок ЖП в области свища сшивают и подшивают к краям дефекта ОЖП, используя атравматические иглы с рассасывающимся синтетическим шовным материалом, ликвидируя, таким образом, дефект ОЖП. При уверенности в адекватном устранении холедохолитиаза и проходимости БСДПК дренирование ОЖП не производят. При наличии деформации и сужения операцию завершают наружным дренированием ОЖП Т-образным дренажем, который выводят через дополнительное холедохотомическое отверстие. Проксимальную браншу Т-образного дренажа проводят через вновь образованный просвет ОЖП.

Типичный вариант свищевой формы синдрома Миризи:
свищ в области полностью разрушенного пузырного протока.

Пластика дефекта стенки ОЖП лоскутами из стенки желчного пузыря.

Наружное дренирование ОЖП Т-образным дренажем.
а - один из вариантов формирования Т-образного дренажа в виде короткого желобка;
б - холедохотомическое отверстие ушито узловыми швами до дренажа, подпечёночное пространство дренировано.

Холецистэктомия при внутренних билиодигестивных свищах

При наличии билиодигестивных свищей всегда имеется выраженный рубцово-спаечный процесс, распространяющийся на все прилежащие к ЖП органы. В связи с этим операции (независимо от способа их выполнения) представляют непростую задачу. Ситуация усугубляется тем, что топографо-анатомические соотношения органов зачастую изменяются.

Наибольшие трудности возникают при наличии холецистодуоденального свища. При этом всегда имеется грубая рубцовая деформация в области шейки ЖП и ПДС, что существенно увеличивает опасность травматического повреждения ВЖП. Кроме того, большие трудности возникают при выделении из рубцов луковицы и вертикальной части ДПК. В такой ситуации выделение ЖП можно производить «от дна». Выделив из рубцов дистальную часть пузыря, определив расположение ВЖП, приступают к выделению ДПК. ЖП и ДПК оказываются фиксированными между собой на значительной площади, при этом зачастую диаметр свища оказывается очень небольшим. При разделении сращений между кишкой и пузырем необходимо применять небольшие ножницы строго «в слое» между стенками органов. Если это сделать не удается, то органы разделяют путем расслоения стенки ЖП или после вскрытия просвета последнего. Вероятность повреждения стенки ДПК должна быть сведена к минимуму. ЖП отсекают от ДПК строго по периметру свищевого отверстия. Удаляют ЖП. Дефект стенки ДПК ушивают в поперечном направлении рассасывающимися нитями двухрядным швом. При небольших дефектах стенки ДПК ушивание не представляет трудностей. Но бывают случаи, когда свищевое отверстие занимает всю переднюю стенку кишки. В такой ситуации операция оказывается чрезвычайно сложной. Техническое решение в каждом случае зависит от конкретной ситуации: степени инфильтративных изменений стенки кишки в окружности дефекта, его локализации и конфигурации, отношения отверстия к БСДПК. Ушивание дефекта в области луковицы и начального отдела нисходящей части ДПК облегчается после ее мобилизация по Кохеру. В редких случаях может потребоваться даже экономная резекция желудка с ваготомией для отключения ДПК.

Свищи:
1 - холецистодуоденальный; 2 - холецистопоперечноободочный; 3 - холецистогастральный.

Холецистодуоденальный свищ. Выделение свищевого соустья "на пальце"
и разобщение органов по периметру свищевого отверстия.

Холецистогастральные свищи встречаются редко, возникают между телом ЖП и антральным отделом желудка. Принципы выделения свища и ушивания дефекта стенки желудка остаются теми же, что были описаны выше. Технических проблем при ушивании дефекта стенки желудка обычно не возникает. Следует помнить, что причиной такого свища может явиться рак желудка, прорастающий в ЖП. Для исключения злокачественной опухоли всегда необходимо проводить биопсию из края дефекта стенки желудка и ЖП.

При наличии пузырно-двенадцатиперстных и пузырно-желудочных свищей миграция в просвет кишечного тракта крупных камней может приводить к возникновению острой обтурационной кишечной непроходимости. Выполняя экстренную операцию по поводу желчнокаменной кишечной непроходимости, не следует разобщать свищ и производить холецистэктомию.

Свищи между ЖП и поперечной ободочной кишкой локализуются в области дна, реже - тела ЖП. Как правило, они бывают небольшого размера и диагностируются в процессе выделения ЖП из спаечных сращений во время операций по поводу острого холецистита. При небольшом размере дефект стенки ободочной кишки можно не заметить. Поэтому во всех случаях, когда в области дна ЖП имеются грубые сращения с ободочной кишкой, нужно помнить о возможности билиодигестивного свища. Ушивание дефекта стенки ободочной кишки не представляет сложностей. Выведения колостомы не требуется.

При наличии спонтанных билиодигестивных свищей хирург всегда должен проводить ревизию ОЖП и БСДПК, так как нередко свищ возникает как компенсация желчеоттока при нарушении проходимости ОЖП и желчной гипертензии.