ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

По данным отечественных и зарубежных авторов, повреждение ЖП наблюдается редко. До 1978 г. описано около 120 наблюдений повреждений ЖП при закрытой травме живота. В дальнейшем были опубликованы в основном единичные клинические наблюдения. Однако во всем мире отмечается устойчивая тенденция к нарастанию травматизма, возрастает количество повреждений органов брюшной полости, соответственно увеличивается и частота повреждений ЖП.

До настоящего времени нет единой классификации повреждений ЖП. Наиболее оправданна классификация Б.Е. Стрельникова и Л.П. Ронжиной, которые все формы повреждений ЖП относят к группе повреждений полых органов и делят их на открытые и закрытые. Открытые повреждения бывают огнестрельными, ножевыми и нанесенными прочими предметами. Закрытые повреждения делятся на разрывы ЖП, его отрывы. Выделяют также разрывы ОЖП (полные и неполные). Эта классификация не учитывает, что наряду с травмой ЖП возможно комбинированное повреждение других органов брюшной полости, которое встречается чаще, создает определенные трудности для диагностики, меняет характер оперативного вмешательства и ухудшает прогноз.

A.C. Раренко предлагает классификацию повреждений желчевыводящей системы, в которой травмы ЖП делятся на изолированные и сочетанные, открытые и закрытые. Среди последних различают разрывы ЖП, отрывы ЖП, разрывы ВЖП (полные и неполные), а также различные сочетания повреждений ЖП и протоков между собой и с травмой других органов. К классификации травм ЖП следует отнести и кровоизлияние в околопузырную клетчатку (ушиб ЖП).

Учитывая небольшое число описанных наблюдений, приводим данные НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, дающие представление о больных с поражением ЖП. С 1995 по 2004 г. здесь наблюдали 64 пострадавших с повреждением ЖП (54 (84,4%) мужчины, 10 (15,6%) женщин, большинство в возрасте от 30 до 40 лет). Причиной повреждения у 36 (56,3%) больных послужила закрытая травма живота, у 24 (37,5%) - колото-резаные ранения, у 4 (6,2%) - огнестрельные ранения. Анатомически повреждения ЖП локализовались: в области тела у 17 (27%) больных, в области дна у 14 (22,2%), в области шейки у 4 (6,3%), у 28 (44,5%) больных выявлено повреждение более одной анатомической области. Изолированные повреждения ЖП отмечены в 12 (19%) случаях.

Из сопутствующих повреждений наиболее часто регистрировались разрывы и ранения печени - 43 (67,2%) пациента, тонкой и толстой кишки - 12 (18,8%), селезенки -7 (10,9%), ДПК- 6 (9,4%), органов грудной клетки - 7 (10,9%), повреждения других органов наблюдались в единичных случаях. Сочетание повреждения ЖП и 1 органа встречалось у 24 (38,1%) пострадавших, 2 органов - у 16 (25,4%), 3 органов - у 9 (14,3%), более 3 органов - у 2 (3,2%).

По характеру повреждения ЖП наиболее часто отмечались его ранения - 27 (42,9%), из них проникающие в просвет - 14 (21,9%), причем в одном случае раневой канал шел со стороны ложа. Сквозные ранения наблюдали у 8 (12,5%), не проникающие в просвет - у 6 (9,4%) пациентов. Полный отрыв ЖП от его ложа с сохранением пузырных артерии и протока наблюдали у 21 (32,8%) пострадавшего. Значительно реже встречались разрывы стенки пузыря - у 4 (6,3%) и интрамуральные гематомы с некрозом стенки - у 6 (9,5%) пациентов. Кровотечение в полость ЖП имелось у 9 (14,1%) пострадавших. В одном случае изолированный разрыв ЖП в области шейки сопровождался желчным перитонитом. У 16 (76%) больных отрыв ЖП сопровождался значительным кровотечением (до 2 л) из области его ложа.

Схематическое изображение проникающего ранения желчного пузыря

Схематическое изображение проникающего ранения желчного пузыря
через паренхиму печени со стороны его ложа

Схематическое изображение полного отрыва желчного пузыря от ложа

Как следует из представленных данных, изолированные повреждения ЖП встречаются редко и весьма трудны для диагностики при закрытой травме, когда клиническая картина обусловлена только вытеканием и скоплением желчи в подпеченочном и поддиафрагмальном пространствах. Учитывая относительную биологическую инертность желчи, ее скопление в течение длительного времени может не вызывать заметной реакции брюшины, признаки раздражения которой проявляются через 10-12 ч, по мере инфицирования скопления желчи. Подобная вяло прогрессирующая картина в значительной степени скрадывается проявлениями сопутствующей травмы и проводимым лечением. Сочетание этих обстоятельств привело в одном из наших наблюдений к развитию желчного перитонита. Поэтому клинические ориентиры нельзя признать надежными для диагностики повреждений ЖП в ранние сроки, предпочтение должно быть отдано неинвазивным и инструментальным методам диагностики (УЗИ, КТ, лапароцентез, лапароскопия).

Повреждение ЖП можно заподозрить с учетом механизма травмы. Прямой удар в область эпигастрия, ушиб о рулевую колонку, падение с высоты создают условия для гидравлического разрыва стенки пузыря и отрыва его из ложа.

Оптимальным способом диагностики является УЗИ брюшной полости, которое позволяет с высокой точностью выявить наличие жидкостных скоплений под печенью или под куполом диафрагмы, определить размеры и форму ЖП, а в ряде случаев - выявить признаки дефекта его стенки. К признакам, позволяющим заподозрить повреждение ЖП, относятся:

1. Небольшое количество свободной жидкости в подпеченочном пространстве.

Ультразвуковая сканограмма. Травма желчного пузыря.
1 - двухконтурные стенки желчного пузыря; 2 - наличие свободной жидкости под печенью.

2. Фрагментарное утолщение и расслоение передней стенки ЖП при нормальных его размерах.

Ультразвуковая сканограмма. Травма желчного пузыря.
1 - двухконтурные стенки желчного пузыря; 2 - гематома в ложе желчного пузыря.

Ультразвуковая сканограмма. Отрыв желчного пузыря.
1 - неравномерные утолщённые стенки желчного пузыря; 2 - сгусток крови в просвете желчного пузыря.

3. Наличие узкой жидкостной зоны в ложе ЖП, которая при динамическом контроле может увеличиваться с деформацией внешнего контура пузыря.

4. Наличие структур средней и пониженной эхогенности в просвете ЖП, которые выявляются при контрольном УЗИ (сгусток крови).

5. Уменьшение размеров ЖП при проникающем ранении с наличием минимального количества свободной жидкости под печенью.

УЗИ органов брюшной полости у больных с закрытой травмой живота в момент поступления, как правило, не дает опорных диагностических данных, они выявляются при динамическом исследовании. При отрыве ЖП выявляется свободная жидкость под печенью, сам ЖП может не дифференцироваться. При колото-резаном ранении брюшной стенки выявляется небольшое количество жидкости под печенью, ЖП уменьшен в размерах, стенки его не утолщены.

Наличие жидкости в брюшной полости требует уточнения ее характера. Способом диагностики в данном случае является лапароцентез с исследованием подпеченочного пространства методом «шарящего катетера», промывания брюшной полости и оставления контрольного дренажа. Более точным способом диагностики является лапароскопия. Наличие желчного окрашивания выпота подтверждает травму ЖП.

Диагностика повреждений ЖП при открытых повреждениях живота выполняется в ходе интраоперационной ревизии. Также решаются диагностические вопросы при закрытых повреждениях живота, требующих экстренной операции (т.е. при признаках перитонита, внутрибрюшного кровотечения, повреждения полого органа). При закрытой травме живота, не требующей экстренной операции, для диагностики травмы ЖП используются УЗИ, рентгеноскопия и КТ. При появлении признаков, подозрительных в отношении повреждения ЖП, диагноз уточняется с помощью лапароскопии.