ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ

Инвагинация встречается в любом возрасте, однако преимущественно наблюдается у детей до 5 лет (75%). При этом виде непроходимости происходит внедрение одного отдела кишки в другой. При инвагинации образуется цилиндр, состоящий из трех кишечных трубок, переходящих одна в другую (значительно реже инвагинаты состоят из 5-7 цилиндров и более). Наружный цилиндр называется воспринимающим; внутренний и средний цилиндры - образующими. Место перехода внутреннего цилиндра в средний - носит название головки инвагината, а место перехода наружного цилиндра в средний - его шейкой. В зависимости от направления внедрения инвагинация бывает нисходящей (изоперистальтической) и восходящей (антиперистальтической). При развитии инвагинации наряду с обтурацией кишки возникают некротические изменения в инвагинированной кишечной петле в результате сдавления и тромбоза сосудов брыжейки (странгуляция) поэтому в большей степени страдает кровообращение внутреннего цилиндра инвагината. Сдавление брыжейки кишки вначале вызывает венозный застой, стенка кишки становится отечной, полнокровной. Транссудат, поступающий в дистальные отделы кишечника, обнаруживается в виде кровянистых выделений из заднего прохода. В дальнейшем развивается некроз инвагинированной кишки. Наружный цилиндр инвагината обычно некрозу не подвергается. На серозной поверхности внедренной кишки в области шейки инвагината в результате воспалительных изменений выпадает фибрин и, таким образом, даже некротически измененный внутренний цилиндр оказывается изолированным от брюшной полости. Опасность развития перитонита вследствие этого минимальна.

Развитие инвагинации обусловлено рядом обстоятельств. Во-первых, полип или экзогенно растущая подвижная опухоль могут за счет перистальтики продвигаться вниз (в дистальном направлении), увлекая за собой стенку кишки. Во-вторых, полагают, что инвагинация возникает в результате дискоординации сокращений циркулярных и продольных мышц кишечника, в связи, с чем на участок кишки со спазмом круговой мускулатуры «надвигается» другой отдел с продольно сокращенной мускулатурой. В-третьих, этот вид непроходимости может быть результатом ограниченного пареза мускулатуры кишечной стенки и внедрения в этот участок нормально перистальтирующей петли кишки.

Чаще всего (в 80 % случаев) наблюдается подвздошно-толстокишечная инвагинация, при которой происходит внедрение терминального отдела подвздошной кишки сначала в слепую, а затем далее в восходящую и поперечную ободочную кишку. Клиническими особенностями инвагинации являются пальпация в глубине брюшной полости мягкоэластического опухолевидного образования и кровянистые выделения из прямой кишки. При илеоцекальной инвагинации отмечается отсутствие слепой кишки на обычном месте, вместо нее находят «пустую» подвздошную ямку (симптом Шимана-Дачса). Большое значение для раннего определения кровянистых выделений имеет пальцевое исследование прямой кишки. В отличие от дизентерии при инвагинации отмечается выделение почти чистой крови. Для дизентерии же характерен частый жидкий стул с примесью слизи, гноя и крови. При илеоцекальной инвагинации ценные сведения дает контрастная ирригоскопия: определяется дефект наполнения с ровными вогнутыми контурами и видимое изображение «двузубца», «трезубца» или «кокарды», а сам инвагинат обнаруживается в виде серии колец или гофрированной трубки.

Острая кишечная инвагинация у грудных детей

Клиническая картина. Ребенок, до этой минуты совершенно здоровый, внезапно начинает пронзительно кричать, прямо вопить от боли. Лицо его сразу меняется, на нем появляется выражение страха, мучительного страдания. Его всего передергивает, он извивается, ложится на бок, сворачивается комком, ползает на четвереньках по кроватке, его рвет, а спустя несколько минут он успокаивается, не чувствуя, по-видимому, больше боли, и начинает дремать. Но это только короткая передышка. Снова появляются боли, и крики становятся все пронзительнее. Каждые четверть часа - новый приступ. В промежутках между ними ребенок настолько спокоен, что это могло бы ввести врача в заблуждение, если бы приступы не были так бесконечно мучительны.

Другие симптомы - запор, олигурия, ребенок не берет груди, но все это мало облегчает диагноз. И вот, наконец, появляется грозный симптом, симптом тревоги, тотчас же указывающий врачу и диагноз, и лечение. Симптом этот чрезвычайно легко заметить - в пеленках оказывается кровь или окрашенная кровью слизь.

С этого момента диагноз ясен, и врач обязан сделать все, что возможно, чтобы ребенок был оперирован как можно скорее, в течение ближайших часов.

Начало заболевания всегда внезапно и так как оно очень бурно, то мать начинает беспокоиться всегда вовремя. Промедление происходит не по ее вине. Ребенок вдруг бледнеет, начинает кричать, сучить ножками, его рвет 2-3 раза, он кричит все сильнее, бледнеет все больше. Мать тотчас же зовет врача. Возможно, что к его приходу тяжелый начальный шок исчезнет, но «то, что расскажет ему мать, очень важно, и пусть он ее внимательно выслушает».

Боли. Боли были первым симптомом. Они перемежаются, и их возвращение отражается на всем маленьком страдающем существе: лицо его сведено от страха и страдания, его вопли приводят в ужас окружающих, ноги его судорожно дергаются.

Во время этих мучительных пароксизмов ребенок «тужится», как бы надеясь облегчить себя испражнением. Когда начинается приступ, ребенок в величайшем ужасе, крики его разносятся по всему дому. Это похоже на родовые схватки, но женщина при этом краснеет, в то время как ребенок бледнеет.

Эти боли истощают ребенка, и он засыпает между двумя приступами, но промежутки становятся все короче: 10 минут, потом 5 минут. Впрочем, бывает, что они иногда удлиняются, и тогда ребенок успевает принять свой нормальный вид: это еще одна из передышек, столь опасных в неотложной хирургии.

Насколько это затрудняет положение врача! Родители укоряют себя в том, что напрасно испугались. Им кажется, что ребенок уже выздоровел. Он, правда, не берет еще груди, «но как только эти колики пройдут, ему станет лучше», и мать желала бы «как-нибудь избегнуть операции».

Врач, наоборот, должен постоянно ждать худшего, даже если остальные симптомы пока еще не кажутся угрожающими. Он должен судить о болезни по приступам, а не по периодам успокоения болей.

Рвота молоком и желчью появляется очень рано, но не повторяется. Рвота встречается не очень часто, не фекалоидная и не имеет противного запаха. Иногда ее и вовсе не бывает. Рвота - второстепенный симптом, больше о ней говорить не стоит.

Запор. Вначале в нем трудно разобраться. Чаще всего сразу нет задержки кала и газов. Газы могут еще отходить, может быть и понос или ложный понос.

Как может врач сразу подумать о непроходимости кишок? Рвоты очень мало и она нефекалоидна, нет полной задержки кала и газов, нет и вздутия живота...

Но вот симптом, который должен открыть ему, с чем он тут имеет дело, и продиктовать решение. Это - кишечное кровотечение.

Кишечное кровотечение. Это главный признак; он почти всегда налицо. Это прекраснейший, спасительный признак! Он обнаруживается очень рано, его легко заметить, он встречается почти постоянно, он неизменно начинает тревожить окружающих, и они, без сомнения, спросят у врача, что он думает об этом. Это - существеннейший признак.

Но вглядимся в него попристальнее. Не следует понимать буквально выражения «кишечное кровотечение» - это ввело бы в заблуждение. Оно чаще всего очень незначительно, его приходится искать в пеленках. Иногда это немного окрашенной кровью слизи, примешанной к калу или без него.

Эта слизь не имеет никакого запаха или же пахнет рыбой. Она появляется либо в нескольких испражнениях, либо в одном. Иногда ее совсем не бывает, а иногда это подлинное кровотечение, и кровь, свернувшись, походит на смородинное желе. Чаще всего кровянистых выделений очень мало и отходят они маленькими струйками во время приступов: чайная или столовая ложка крови, смешанной со слизью.

Геморрагические формы встречаются редко. Они очень опасны. Токсические с ранним алгидным состоянием всегда указывают на быстрое ущемление с гангреной.

Если кровь показалась из заднего прохода, врач должен считать, что диагноз внедрения установлен.

Объективное исследование. Картина может скоро стать очень понятной. Спокойно спавший ребенок, вдруг просыпается от приступа сильной боли, в то время как мы осматриваем его живот. Время от времени он втягивает живот, лицо его бледнеет, он весь холодеет, пульс бьет несчетное число раз. Во время нашего осмотра приступ повторяется несколько раз. При каждом напряжении живота из заднего прохода выделяется струя крови. Если на пеленках нет следов крови и бурно начавшиеся приступы заставляют врача опасаться внедрения кишок, он должен сейчас же сделать ректальное исследование: кровь не показывается наружу, надо пойти ей навстречу. Исследование это надо делать чрезвычайно осторожно - оно даст врачу то, чего ему не хватало, - неопровержимый признак: на пальце окажется кровянистая слизь.

Предположим, что в начальном периоде вовсе не было наружного кровотечения и не найдено крови и в прямой кишке. Врач должен вернуться через 2 часа взглянуть на ребенка. Нельзя откладывать визита ни до вечера, ни на завтра: болезнь развивается с ужасающей быстротой; два часа - это самый долгий срок, потому что эта болезнь за один день проходит весь свой путь - от начала до конца, переходя от внедрения до непроходимости и от непроходимости до гангрены кишечника.

Последуем за врачом по его беспокойному пути. Он снова у ребенка. В общем состоянии больного перемен нет, но приступы продолжаются, стула не было, хотя на этот раз, может быть, уже есть немного крови в пеленках.

Если же нет, пусть врач, которого беспокоит отсутствие этого драгоценного симптома, ищет в животе валик, который образует внедрение. Он всегда существует: опытные врачи всегда находят его - его необходимо отыскать.

Во время приступа его нельзя прощупать в напряженном животе. Его надо искать в промежутках между приступами. Надо ощупывать очень терпеливо, добиваться полной неподвижности ребенка, дожидаться конца приступа и успокоения маленького пациента.

Валик надо искать в надчревной области, под печенью, позади пупка. Реже он встречается в подвздошных впадинах. Какое ощущение получается при этом? Тело, вытянутое в виде колбаски, лежащее довольно глубоко, не сросшееся, меняющее форму под пальцами и довольно твердое. Его нельзя размять, как это можно сделать с каловой массой.

Колбасовидную опухоль легче всего прощупать в надчревной области. Вначале она лежит поперек живота, затем начинает изменять свою форму. Кажется, что в этот момент она также начинает уходить вглубь и становится вepтикaльнoй.

Опухоль не очень болезненна. Ее можно ощупать, не вызызая у ребенка крика. Ее очень удобно искать бимануальной, пояснично-брюшной пальпацией, как при пальпации почек. Если это не дает результата, то надо попытаться комбинировать пальпацию с ректальным исследованием не для того, чтобы достигнуть начала внедрения через прямую кишку (признак чрезвычайно редкий, поздний и указывающий на тяжесть прогноза), а чтобы лучше исследовать живот: если опухоль находится в поперечной кишке, то она лежит внизу живота, значительно ниже пупка. И ощупывать ее надо точно так же, как ощупывают тазовую опухоль у женщины.

Мимоходом укажем, что пальпация на операционном столе, благодаря анестезии, дает возможность прощупать опухоль, которую раньше нельзя было нaйти.

Если при исследовании удалось констатировать следующие признаки: молниеносное начало, тяжелые перемежающиеся приступы болей, кишечное кровотечение и опухоль в виде валика-цилиндра, то диагноз совершенно ясен.

Диагностика. Повторим снова: внедрение вначале является внутрибрюшной драмой, на которую грудной ребенок реагирует с такой силой, что приводит в ужас своих родителей. За редкими исключениями спешно вызывают врача. Врач, вызванный спешно по поводу брюшного заболевания грудного ребенка, являясь, должен раньше всего спросить себя, нет ли тут внедрения кишок, и не забывать, что в таких случаях операция более неотложна, чем при кровотечениях, так как это вопрос нескольких часов.

На какие симптомы надо обратить главное внимание?

Будем по-прежнему считать для большинства случаев кишечное кровотечение, кровянистую слизь подлинным сигналом тревоги.

Вернемся еще раз к клиническому исследованию: кровь либо видна на пеленках, либо остается в прямой кишке: исследование через задний проход обнаружит кровь; если она еще выше - ее обнаружит клизма. Если мы желаем выиграть время и если, допустим, начальный шок не был так тяжел, чтобы требовать неотложной помощи, если кровотечение запаздывает или же его совсем нет, какой другой признак может вывести нас из затруднения?

Есть признак; это - пальпация колбасовидной опухоли, образуемой внедрением. Опухоль при ощупывании сжимается и иногда несколько уменьшается. Надо искать ее в промежутках между болезненными приступами, когда ребенок чувствует себя, по-видимому, так хорошо, что, к сожалению, может показаться всем совершенно выздоровевшим.

Надо производить ощупывание обеими руками, сначала справа от пупка, затем под печенью, не принимая края печени за опухоль, затем искать позади пупка, ниже его, затем у селезеночного угла и в левой стороне живота. Надо повторять такое ощупывание, положив одну руку на живот, а другую на поясничную область, и, наконец, если все еще не удалось ничего найти, то ощупывают, держа одну руку на животе и введя палец в прямую кишку, как при исследовании опухоли в тазу. Если ощупывание дает отрицательный результат и если, несмотря на отсутствие кровотечения, состояние ребенка кажется опасным, то - одна минута наркоза, напряжение брюшных стенок уменьшится, и тогда можно будет прощупать опухоль.

Как ни поздравить себя и как ни считать себя вознагражденным за все эти исследования, если удается добраться до поражения еще до момента появления гангрены, т. е. так рано, что еще можно без труда расправить внедрение и этим спасти ребенка!

Если мы продолжаем ставить на первое место кишечное кровотечение, то сделаем тут же по поводу его два следующие замечания: 1) если кровотечения нет, то надо очень внимательно искать опухоль, 2) кровотечение в среднем показывается на седьмом или восьмом часу, когда острые внедрения иногда уже нерасправимы.

Надо знать также абортивные формы внедрения: у ребенка могла показаться кровянистая слизь, но в тот момент, когда его доставляют в больницу, внедрения может больше и не быть. Эти случаи похожи на те случаи ущемленной грыжи, которые вправляются самопроизвольно при перевозке больного в больницу, в то время как дома все попытки вправления не привели ни к чему.

Острая кишечная инвагинация у детей старшего возраста

Симптомы те же, что и при остром внедрении у грудных детей, но темп замедлен: приступы жестоких болей со спокойными промежутками между ними, наступающие периодически, с кажущимся выздоровлением, приступы рвоты, неполная задержка кала и газов, кишечное кровотечение, опухоль в виде цилиндра. Но вместо того, чтобы развернуться в 2-3 дня, эти явления тянутся 1, 2, 3 недели. Симптомы появляются один за другим с большими промежутками.

При внедрении у грудного ребенка все симптомы налицо уже к восьмому часу. У детей старшего возраста melaena, смородинное желе иногда появляется лишь на третий, четвертый или пятый день.

Есть обстоятельство анатомического характера, которое может помешать проявлению существеннейшего симптома - кровотечения.

Это случается тогда, когда внедрение вместо того, чтобы быть, как обыкновенно, нисходящим, - восходяще (ретроградно). Возможно, что в таких случаях кровь вместо того, чтобы проходить в нижний отрезок кишечника, попадает в верхний, выше препятствия, и может обнаружиться во время рвоты.

Диагноз этих внедрений у детей почти никогда не удается сразу. Сначала их принимают за аппендицит. Обстоятельство, которое может тут помочь, - это боли, лучше сказать, внимательное изучение их. При внедрении - это приступы, «пугающие, ужасающие». В промежутках между приступами боли успокаиваются настолько, что дети засыпают. Если производить пальпацию во время этой эйфории, живот оказывается мягким и почти нечувствительным. Таких безболезненных периодов при аппендиците не бывает.

Острая кишечная инвагинация у взрослых

Симптомы те же, что и у грудных детей, но развиваются они медленнее. Только один симптом отличается большой интенсивностью - это боль. Она может вызвать обморочное состояние, холодный пот. Больной или согнут пополам, или крайне возбужден. Боль перемежающаяся. Она появляется и исчезает почти ритмически. При каждом приступе рвота, тенезмы, слизь с кровью.

Распознавание возможно, когда имеется раннее кровотечение или прощупывается характерная колбасовидная опухоль. Но как поставить диагноз уверенно, твердо? Особенности болезненных приступов не могут не вызывать колебаний в умах врачей. Но внедрение кишок у взрослого дает врачу достаточно времени, чтобы разобраться и распознать его.

Учитывая частую опухолевую этиологию инвагинации и возможные рецидивы, лечение инвагинации у взрослых только хирургическое. Объем операции зависит от длительности непроходимости, состояния кишечника и его брыжейки. В случаях ранней операции, следует попытаться произвести дезинвагинацию. Для этого предварительно в корень брыжейки вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина, что снимает кишечный спазм и облегчает процедуру расправления инвагината. Затем левой рукой захватывают весь инвагинат, а правой производят легкое надавливание на его головку («выдаивание»), постепенно выводя ввернутый цилиндр кишки. Попытки устранения инвагинации потягиванием за внедренный конец кишки опасны нарушением ее целостности и поэтому недопустимы. Не следует разделять спайки в области шейки инвагината, изолирующие внутренний цилиндр инвагината, который к этому времени может уже значительно пострадать. В таком случае лучше прекратить попытки дезинвагинации и приступить к резекции кишки. Если дезинвагинация удалась, то определяют жизнеспособность кишки и стараются найти морфологический субстрат, послуживший причиной развития этого вида непроходимости (крупный полип, внутрипросветную опухоль, дивертикул Меккеля). Выявленные аномалии устраняют хирургическим путем (резекция кишки - клиновидная или на протяжении). При невозможности дезинвагинации не следует накладывать обходной анастомоз, поскольку инвагинация может прогрессировать и не только обтурировать его, но и вызвать некроз значительного участка кишки. Резекцию кишечника при инвагинации производят, когда расправление внедренных петель оказывается невыполнимым или когда они оказываются нежизнеспособны.