КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Из традиционного перечисления признаков непроходимости надо выделить синдром-минимум, а также и вариации каждого из главных признаков; и действительно, в некоторых случаях боли чрезвычайно мучительны, в других они настолько незначительны, что могут ввести в заблуждение. Иногда перистальтика отчетливо вырисовывается через брюшные стенки, в других вздутый шаром живот неподвижен. У одного больного непрерывная рвота, а другого не вырвет ни разу.

Непроходимость кишок характеризуется и внезапностью припадка, и вместе с тем необыкновенной быстротой его развития. Мы почти никогда не присутствуем при начале его. Когда мы являемся, он уже в полном разгаре. Будем же стараться по крайней мере не затягивать диагноза до его конца. Доминируют три признака: боль, рвота, задержка кала и газов.

Боль почти всегда является первым предвестником припадка. Она сразу так сильна, так мучительна, что больной догадывается о грозящей ему серьезной опасности. Значительно реже она начинается почти незаметно и только мало-помалу становится невозможно жестокой.

При бурном начале она останавливает начатое движение, работу... Больной бледнеет, покрывается холодным потом, он в ужасе и иногда падает в обморок.

Локализованная вначале боль так быстро распространяется по всему животу, что больной чаще всего не помнит, откуда она началась.

Где бы боль ни появилась, в правой ли подвздошной впадине, позади ли пупка или «в боку», - всё равно она только в очень редких случаях может характеризовать непроходимость кишок.

Указывает ли предпозвоночная боль на заворот тонких кишок? Надчревная - на высокую непроходимость их? Крестцовая - на заворот ободочной кишки? Может быть... Но все это встречается не так часто, чтобы с этим следовало считаться.

Едва ли характернее свойства самой боли, которая как бы скручивает больного, разрывает, походит на усилия при изгнании плода. Один больной говорит: «Меня точно толкут», другой: «У меня скручиваются кишки», женщина: «Мне кажется, что я должна рожать», другая: «Меня душат газы». Эта ужасающая интенсивность начала припадка длится не все время.

Обычно это припадки с относительно спокойными промежутками, до того спокойными, что больной иногда думает, что он уже выздоровел, и периодическими, более или менее быстро следующими одно за другим обострениями, безжалостно возвращающими его к печальной действительности.

Припадки эти могут быть бесконечно мучительными. Грудной младенец при завороте кишок кричит так, как он никогда больше в жизни не будет кричать, сбрасывает одеяльце, сучит ножками, извивается в своей колыбельке; старик при завороте ободочной кишки во время припадка вертится так и сяк, ложится то на один бок, то на другой, пытается встать... Когда припадок успокаивается, - он боится шевельнуться, чтобы снова не вызвать его. Наиболее мужественные больные, если они сохранили ясность сознания, так хорошо «знают» эти отчаянные припадки, что при наступлении обострения просят осматривающего их врача прервать осмотр: «Пожалуйста, подождите минутку - снова припадок». Несколько минут спустя, когда ураган пронесется, больной позволяет снова ощупывать себя.

В некоторых случаях эти припадки правильно перемежаются, ритмически возвращаясь, ужасают даже самого мужественного больного или убеждают его в упорности или в ухудшении его болезни. И действительно, он скоро начинает догадываться о значении этих колик - тщетных усилий его кишечника. Крайняя напряженность, необычайная сила сокращений кишок и в то же время полная невозможность изгнать газы и создают тот явный контраст, который совершенно правильно назвали характерным.

Существуют ли начальные боли, боли уже наступившего припадка, фиксированная боль сжимания, перемещающаяся боль стягивания, диффузная боль вздутия? Как это знать? Но вот что известно: все болезненные явления успокаиваются, когда наступают опаснейшие минуты - тогда наступает покой, паралич истощенных мышц кишечника, а затем - гангрена его и прободение или же коллапс.

Как печален ход этой болезни! Когда больному кажется, что он выздоравливает, в действительности он при смерти...

Рвота. Почти одновременно с первым припадком боли появляется и рвота остатками пищи. Через четверть часа она повторяется. Больной удивляется, не чувствуя облегчения, а рвота все продолжается.

Вначале больной извергает рвотой остатки пищи, потом желчь, окрашенную в зеленоватый или желтовато-оранжевый цвет. В некоторых случаях рвота приобретает фекалоидный характер, но это поздно, всегда слишком поздно для диагноза. Фекалоидный, но не фекальный (каловый)... В этом иногда довольно трудно разобраться: содержимое кишечника, конечно, легко узнать. Но та тошнотворная, вонючая жидкость, которая каждый час наполняет таз, несмотря даже на ее цвет, - уже фекалоидна. Надо уметь тотчас же распознать ее, чтобы не откладывать ещё операции, с которой и так уже порядком опоздали. Фекалоидная рвота - это симптом и поздний, и опасный, которого не следует дожидаться.

Рвота остатками пищи, слизью, желчью встречается более или менее часто смотря по тому, с какими больными имеешь дело, в зависимости от места повреждения, свойства его, состояния мышц желудка и кишечника. Если больного рвет повторно, часто, то, понятно, лишь понемногу. Количество рвоты увеличивается, если больного рвет реже.

В некоторых случаях непроходимости рвота почти беспрерывна и очень обильна. Наоборот, и это надо помнить, в других случаях (если препятствие находится в ободочной кишке и расположено низко) рвоты может совсем не быть или же она бывает только один-два раза в самом начале заболезания. Проглоченную жидкость больной почти всегда тотчас же извергает. В промежутках - тошнота, отрыжки, икота.

Задержка кала и газов. Это - существеннейший симптом, входящий в определение, дающий название болезни и являющийся самой болезнью в ее клиническом отображении.

Следовательно, надо не только знать всю важность этого симптома, - она и так бросается в глаза, - но надо также уметь распознавать этот симптом в его даже завуалированных проявлениях, а главное, уметь разбираться в ответах больного, выделяя все то, что является следствием обычной в этих случаях растерянности.

Если бы эта задержка кала и газов была в подавляющем большинстве случаев абсолютной, неоспоримой, диагноз непроходимости часто был бы гораздо легче, но есть несколько причин, которые затемняют довольно много случаев.

Мы спрашиваем у больного, напуганного болезненностью схваток и истощенного рвотой: «Был ли у вас стул»? Может быть, он ответит: «Был». Но на этот ответ не следует полагаться. Надо попросить, чтобы вам показали этот стул, убедиться в том, что он, этот стул, действительно был, посмотреть, каков он количественно. В статистике случаев острой непроходимости кишок механического происхождения отмечено, что задержка в полном смысле этого слова наблюдалась только в половине случаев.

Нижний отрезок кишечника, который может быть очень длинным, если препятствие находится в тонких кишках, может опорожниться одним или двумя испражнениями или кратковременным поносом; газы могут отойти 2-3 раза. Если клиницист основывается на этом и день-другой принимает эти испражнения и газы за достаточные доказательства проходимости кишок - золотое время потеряно; за эти два дня успеет появиться гангрена кишечной петли, и придется оперировать уже не по поводу непроходимости кишок, а по поводу гнойного перитонита, вызванного гангреной кишечника.

Отправления кишечника ниже ущемленного места, по крайней мере в течение нескольких часов, приблизительно таковы же, как и отправления нормального кишечника; так что нет ничего удивительного в дефекации из нижнего отрезка кишечника. Но стул, не облегчающий страданий больного, должен считаться подозрительным; было бы легкомысленно принять его за доказательство нормальной функции кишечника.

Осмотр живота. Осмотр должен быть внимательным и вдумчивым, ибо он дает возможность установить два существенных симптома: метеоризм и перистальтику.

Метеоризм, или вздутие, живота иногда устанавливается с трудом. Если больная худа, если у нее птоз и дряблые мышцы, это вздутие сейчас же ясно бросается в глаза, иногда оно доходит до того, что почти видны кишечные петли. Но при ожирении или, если мы имеем дело с мужчиной с крепкими стенками живота и хорошо развитой мускулатурой, исследование этого важного симптома гораздо труднее. Эти соображения имеют такое большое значение, что на них нужно сейчас же указать. Обнажив живот больного и видя, что он очень жирен или что мускулатура его стенок очень развита, нужно сказать себе заранее, что физические явления тут не будут четкими, резкими, убедительными и что надо будет суметь удовольствоваться минимумом для их истолкования.

Вздутие живота не появляется немедленно, сейчас же. Только в трети случаев оно наблюдается в начале заболевания. Но нарастание его идет быстро. За исключением случаев очень высокой непроходимости тощей кишки, где иногда наблюдается впалость живота, или у взрослых мужчин атлетического сложения, или у больных, страдающих ожирением, оно заметно с первого же дня. Но надо уметь искать его.

Вздутие - это еще не общее и значительное растяжение живота кишечником, который находится в состоянии паралича и не пытается сократиться. Иногда это только некоторая выпуклость в надчревной области, вокруг пупка, род маленького шара, который иногда удлиняется, вытягивается. Иногда он более значительных размеров - большой шар, выпячивающийся в середине живота или сбоку. Иногда вздутие, широко растянув кишечник, образует как бы раму вокруг всего живота.

Но надо вглядеться еще пристальнее. Какова эта выпуклость? Правильной ли она формы, находится ли она в центре? Долго ли она держится? Не исчезает ли? Каков этот большой шар, круглый или похожий на песочные часы? Находится ли он в центре живота или сбоку? Симметрически или асимметрически растянут живот? Вся ли рама налицо или одной стороны не хватает? Постоянна ли эта шаровидная или плоская выпуклость, меняет ли она форму и размеры или не меняет? Откуда началось это огромное растяжение, которое, по словам больного, росло с часу на час? Давно ли началась деформация живота? Не исчезла ли локализованная выпуклость в общем вздутии живота?

Подведём итоги: при наличии непроходимости необходимо знать, где она возникла, заметил ли больной увеличение выпуклости, расположена ли она посредине или сбоку, имеется ли общее растяжение или асимметрическая деформация в виде шара или в виде рамы, постоянное или изменчивое. Изменчивость выпуклости - очень важный признак, его нужно искать.

Посмотрев внимательно на больного сверху вниз или при рассеянном свете, мы, несомненно, увидим сокращения закрытой кишки, ограниченное возвышение стенки живота в виде быстро понижающегося купола или более или менее продолжительной перистальтической волны. Иногда это возвышение возникает быстро и сильно и сопровождается испугом или побледнением лица, иногда оно появляется медленно, постепенно, редко.

Это - перистальтика кишки. Где она начинается, где оканчивается, каково ее направление - все это имеет значение. Мы должны ее только обнаружить; она непостоянна и ее не всегда легко увидеть. За ней необходимо следить; зная, что во время болезненных приступов она бывает видна лучше, надо попытаться усилить или вызвать ее пальпацией - поглаживанием или более длительной перкуссией. Самый главный признак - это перистальтика. Если видно, что во время болезненных приступов, возникающих подобно маточным схваткам во время родов, вырисовываются под брюшной стенкой кишечные петли, то можно утверждать, что здесь имеется непроходимость. Закон Стокса гласит: «Инфекция серозной оболочки парализует находящуюся под ней мышцу». Закон Гинара: «Кто говорит: заметная кишечная перистальтика, тот говорит: непроходимость».

Пальпация живота. И тут надо знать, что следует ожидать от этого метода исследования. Его можно скомкать, закончить в несколько секунд, и в результате ничего не получить. И, наоборот, можно получить надежнейшие указания, если толково использовать несколько минут.

Общая консистенция живота, локализованные боли, зоны различной консистенции, состояние брюшных стенок, еще какие-нибудь находки, которые внезапно открывают нам глаза, и т. д. - вот что надо искать, производя это исследование.

Нужна мягкость, терпение. Ощупывание может вызвать болезненные сокращения: больной скоро заметит это. Подходить к больному нужно предупредительно, осторожно. Грубое, резкое, причиняющее боль исследование одной рукой не дает хорошего ответа; при мягком и медленном исследовании двумя руками, нежно сочетающими свое двойное ощупывание, мы получим очень полезные ответы.

На месте метеоризма имеется и эластическая резистентность, более или менее напряженная и более или менее постоянная. Напряженность эта может быть перемещающейся, и эта перемещающаяся резистентность напоминает резистентность желудка при плотном стенозе привратника: если она постоянная, то волны перистальтики, которые до сих пор могли ускользать от нашего внимания, будут становиться, благодаря пальпации, все более заметными.

Но займемся еще этой резистентностью, этим напряжением, этим растяжением - называйте это, как хотите. Изучим ее основательно, ибо безусловно необходимо уметь отличать ее от другого признака - от контрактуры, сокращения мускулатуры брюшных стенок. К великому сожалению, их часто смешивают.

Там, где имеется вздутие живота, имеется и резистентность, но где вздутия больше нет, брюшные стенки снова становятся мягкими и податливыми, если только ощупывание мягко и производится в промежутке между двумя болезненными приступами и если врачу удалось приобрести доверие больного.

Сокращения мускулатуры брюшных стенок нет нигде. Надо хорошо отличать напряженность от сокращения; это два совершенно различных признака: первый характеризует непроходимость кишок, второй не имеет к ней прямого отношения. Итак, пока при ощупывании отметим один положительный симптом - эластическую напряженность и один отрицательный - отсутствие сокращения мышц.

Если боли слишком мучительны, если растяжение не чрезмерно, то можно продлить осмотр.

Поищем признак Кохера - надавливание на брюшную стенку и затем быстрое освобождение от давления: этот прием в данном случае (еще один отрицательный симптом) не причиняет боли. Но будем нащупывать все настойчивее и внимательнее: имеется ли локализованная болезненность. Нет ли где-либо твердой локализованной напряженности - вернее, зоны затвердения. Таким путем можно и должно найти колбасовидное образование при инвагинации кишок, таким путем иногда находят желчный камень, вызвавший непроходимость, таким путем можно найти очаг воспаления, являющийся причиной непроходимости, например, ретроцекальный абсцесс при тех полупаралитических, полумеханических формах непроходимости, которые возникают при остром аппендиците.

И, наконец, последними движениями ощупывания попытаемся найти в самом центре или у краев шара признак плеска, шум жидкости, взбалтываемой с воздухом, который при некоторых случаях непроходимости тонких кишок может быть замечен очень рано.

Перкуссия живота. Живот, при постукивании его вздувшейся части, дает тимпанический звук, повышающийся иногда до металлического тембра. Полезно отыскать границы тимпанической зоны, определить ее контуры, узнать, находится ли она посредине или сбоку, распространена ли она по всему животу или она локализована, правильной ли она формы или асимметрична, на много ли захватывает она зону притупления печени.

Иногда находят зону притупления: это может быть ограниченное притупление наполненной кишечной петли или же двустороннее притупление отлогих областей живота - скопления свободной жидкости (признак Гангольфа). Скопление жидкости указывает чаще всего на сжатие, но этот признак далеко не постоянен. Полумесяц асцита, обращенный вогнутой стороной кверху, редко бывает отчетлив. Чаще всего то тут, то там встречаются небольшие зоны притупления. И тогда сколько причин ошибок! Скопление жидкости без непроходимости. Псевдоасцит. Скопление жидкости между петлями кишок.

Аускультация живота. В начальном периоде кишечной непроходимости выслушивается звонкая резонирующая перистальтика, что сопровождается появлением или усилением болей в животе. Иногда можно уловить «шум падающей капли» (симптом Спасокукоцкого - Вильмса) после звуков переливания жидкости в растянутых петлях кишечника. Перистальтику можно вызвать или усилить путем поколачивания брюшной стенки или ее пальпацией. По мере развития непроходимости и нарастания пареза кишечные шумы делаются короткими, редкими, и более высоких тонов. В позднем периоде все звуковые феномены постепенно исчезают и на смену приходит «мертвая (могильная) тишина» - несомненно, зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся.

Пальцевое ректальное исследование. Исследование пальцем прямой кишки стало, так сказать, классическим при каждой острой непроходимости кишок для того, чтобы убедиться, что причина ее не кроется в прямой кишке. Для одной этой цели исследование прямой кишки можно было бы и не делать: рак прямой кишки только в исключительных случаях вызывает внезапную острую непроходимость, а новообразования в сигмовидной кишке, обычная причина непроходимости, недосягаемы для пальца. Но исследование прямой кишки дает другие указания. Исследование пальцем в соединении с ощупыванием дает возможность гораздо лучше исследовать живот. Если вздутый шар находится внизу живота, то его можно легче отграничить. Удавалось при пальцевом исследовании дойти до самой головки инвагинации кишки или по крайней мере до встречи с кишечным кровотечением, указывающим на инвагинацию; соединенным же исследованием можно было найти и колбасовидное образование; можно было ощупать ножку заворота толстой кишки, а также дать себе отчет о состоянии слизистой оболочки и о растяжении стенок прямой кишки. В одном случае в тазу при соединенном исследовании нашли твердое тело, тверже всякой опухоли, точно камень; и, действительно, это был желчный камень - причина непроходимости; в другом случае в тазу удалось определить выпот; признаки полупаралитической непроходимости над выпотом давали повод принять все заболевание за механическую непроходимость и подвергнуть больного большому риску - лапаротомии, при которой гной мог бы излиться в свободную брюшную полость.

Ценным диагностическим признаком низкой толстокишечной непроходимости, определяемым при ректальном исследовании, является атония анального жома и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы, описанный И.И. Грековым). Этому виду непроходимости присущ и симптом Цеге-Мантейфеля, заключающийся в малой вместимости дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы. При этом в прямую кишку удается ввести не более 500-700 мл воды.

Клинические проявления непроходимости зависят не только от ее вида и уровня окклюзии кишечной трубки, но и от фазы (стадии) течения этого патологического процесса. Принято выделять три стадии острой кишечной непроходимости.

1. Начальная - стадия местных проявлений острого нарушения кишечного пассажа продолжительностью от 2 до 12 часов, в зависимости от формы непроходимости. В этом периоде доминируют болевой синдром и местные симптомы со стороны живота.

2. Промежуточная - стадия мнимого благополучия, характеризующаяся развитием острой кишечной недостаточности, водно-электролитных расстройств и эндотоксемии. Она обычно продолжается от 12 до 36 часов. В этой фазе боль теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот сильно вздут, перистальтика кишечника ослабевает, выслушивается «шум плеска». Задержка стула и газов полная.

3. Поздняя - стадия перитонита и тяжелого абдоминального сепсиса, часто ее называют терминальной стадией, что не далеко от истины. Она наступает спустя 36 часов от начала заболевания. Для этого периода характерны проявления тяжелой системной воспалительной реакции, возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности, выраженные интоксикация и обезвоживание, а также прогрессирующие расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается, определяется перитонеальная симптоматика.