ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Диагноз непроходимости - действительно трудный диагноз, и наиболее важен первый шаг при установке этого диагноза. При непроходимости наиболее существенным является не локализация непроходимости и не попытки определить ее причину. Это, конечно, все очень интересно, но не необходимо. Чрезвычайно важно, - так как это вопрос жизни или смерти, чтобы врач дошел до такой, казалось бы, простой мысли, что здесь что-то препятствует продвижению кала.

И вот этот диагноз не терпит отлагательства. Тут нельзя думать об отсрочке, нельзя откладывать решение на завтра, ожидать появления какого-нибудь несомненного симптома или тревоги, вызванной внезапно ухудшившимся общим состоянием больного. Клиницист должен быстро отдать себе отчет или в своей уверенности, или по крайней мере в своем беспокойстве. Нет другой болезни, при которой так опасно было бы дожидаться полной клинической картины и только тогда принимать решение. Кто так поступает, тот, несмотря на самые лучшие намерения, приносит жизнь больного в жертву диагнозу.

В частности, у детей первые недомогания могут казаться невинными. Но когда борьба кишечника остра и кипуча, то она коротка: мышца быстро сдает, теряет свою силу. Живот быстро вздувается до огромных размеров, диафрагма поднимается, появляются разлитые боли, вырисовываются петли кишок; как теперь установить точный диагноз? А ведь это можно было, без всякого сомнения, сделать во время первой фазы болезни. Болезнь мчится во весь опор. Нам, клиницистам, не следует плестись за ней черепашьим шагом.

Надежнейшие признаки - это внезапная и локализованная боль, все усиливающийся метеоризм, задержка газов, более или менее широкая зона резистентности при пальпации, урчание, усиленная перистальтика. Но не указания больного на боль, рвоту и запор являются лучшими нашими руководителями, а местные признаки, найденные при исследовании, или скорее, как это обычно бывает, разумное сочетание тех и других.

Если мы станем требовать для того, чтобы установить диагноз непроходимости, традиционного квадрата: боли, рвоты, задержка кала и газов и метеоризм, то мы слишком часто и слишком надолго задержим этот диагноз.

Однако если мы примем, что эти классические симптомы более интересны для патологоанатома, чем для клинициста, и станем оперировать по поводу кишечных колик, которые могут начаться в любой точке живота, распространяться вокруг пупка, постоянно локализоваться в одной какой-нибудь точке, становиться более интенсивными, а затем исчезать и возобновляться с теми же самыми особенностями, после нескольких минут сравнительного покоя, то, без сомнения, мы сделаем много бесполезных лапаротомий. Будем по крайней мере считать этот синдром-минимум синдромом тревоги. Примем приступы «колик» у больного, у которого боли, тошнота и рвота появились внезапно, за первое серьезное предостережение.

Если ощупывать живот во время такого приступа, он оказывается повсюду слегка чувствительным, но зона, где возникают и исчезают колики, особенно чувствительна к надавливанию. Брюшные стенки в этом месте совершенно неподатливы. Наоборот, в промежутках между приступами живот при пальпации повсюду одинаково мягок, причем максимум чувствительности приходится на зону с самопроизвольными болями. Бывает иногда, что какая-нибудь схватка мучительнее других, и тогда она оканчивается тошнотой или отплевыванием слизистой или слегка смешанной с желчью жидкости. Если такой синдром налицо, то надо уверенно поставить диагноз: непроходимость кишок.

Если вам удалось установить тимпанический метеоризм с резистентностью, с попеременным отвердеванием живота у больного, у которого среди полного здоровья вдруг появились сильнейшие боли и рвота, то вы имеете наилучший симптом: легче всего вы заметите его во время болевых схваток.

Признаки могут быть малозаметными потому, что их иногда трудно констатировать (у больного, страдающего ожирением или с очень развитой мускулатурой брюшных стенок) или потому, что в них трудно разобраться (при уремии, диабетической коме), или потому, что существуют стертые формы непроходимости, клинически неполные. Их надо хорошо знать; они обманчивы и очень опасны, потому что до тех пор, пока нормальная функция не восстановилась в полном объеме, пока не исчез метеоризм, пока кровообращение не стало совершенно свободным и не возобновилась перистальтика, - всасывание токсинов все продолжается и отравление прогрессирует.

Врач не должен забывать, что непроходимость может иногда быть мало болезненной, иногда не осложняться рвотой; иногда при ней может быть и понос, и не вздутый, а плоский живот. Опытного врача не введут в заблуждение эти неполные формы. Если хотя бы один из главных признаков выражен со всей присущей ему интенсивностью - жестокая боль, отвратительно пахнущая рвота, полная задержка газов, метеоризм - для него этого будет достаточно, чтобы заподозрить непроходимость кишок.

Диагностика места непроходимости. Прежде чем заняться сравнительным разбором симптомов, можно уже собрать кое-какие сведения из анамнеза: был ли уже у больного когда-либо раньше острый приступ со стороны живота? в каком месте живота он чувствовал боль? как называли врачи это заболевание - аппендицитом, сальпингитом, холециститом и т. д.? Было ли ранение брюшной полости или сочетанное ранение грудной и брюшной полостей? Если имеется рубец, то какого рода операция была произведена: по поводу аппендицита? ущемления грыжи? заворота кишок? гистерэктомия?

Приступы рвоты более бурны и чаще встречаются при непроходимости тонких кишок, причем раньше становятся фекалоидными, чем при других видах непроходимости. При непроходимости нижнего сегмента толстых кишок признаки эти редки или их совсем нет.

Чем рвота обильнее, тем ближе место непроходимости к привратнику. Присутствие в ней желчи и панкреатического сока указывает на непроходимость ниже фатерова сосочка.

Кровянистый понос, симптом инвагинации кишок, очень скуден; немного слизи, смешанной с кровью, - вот что наблюдают при инвагинации тонкой кишки в тонкую. Если же место непроходимости в толстых кишках, если произошла инвагинация тонкой кишки в слепую или толстой в толстую, то кровотечение более значительно.

Жидкий стул в начале или во время непроходимости не указывает на ее местонахождение. Какой бы длины ни был нижний конец кишечника, он может иногда полностью опорожняться в один или несколько приемов.

Метеоризм не всегда дает желательные указания. Если он разлитой, то из этого нельзя вывести никакого заключения, кроме разве того, что он мог появиться сначала в какой-нибудь изолированной кишечной петле и что теперешнее огромное вздутие живота образовалось вокруг нее мало-помалу.

Наибольшее вздутие живота характерно для заворотов ободочной кишки. Наименьшее вздутие, лишь в надчревной области и едва различимое у больных с ожирением, наблюдается при непроходимости начала тонких кишок.

Какие указания может дать перистальтика? Сокращения быстрее и короче при непроходимости тонких кишок, более медленны и длинны при непроходимости ободочной кишки, но разобраться в этом подчас трудно: наряду с перистальтикой ущемленной петли имеется перистальтика всей части кишечника, находящейся выше; могут быть одни над другими и сокращения завернувшейся слепой кишки, и сокращения тонких кишок.

Случается, что по описанию больными своих прежних приступов их можно тотчас же распознать: это - приступы, вызываемые препятствиями в тонких, а это - в толстых кишках.

Синдром прогрессивного сужения тонких кишок слагается из четырех важных признаков: приступ боли, усиленная перистальтика, музыкальные шумы, понос или усиленное отхождение газов. Боль та же, что и при перекручивании, в определенном месте.

Интенсивность боли все возрастает, и вдруг в момент наивысшего напряжения она внезапно исчезает. Приступ может быть более или менее длительным, повторяется более или менее часто. По мере ухудшения заболевания приступы удлиняются и учащаются. Усиленная перистальтика появляется во время приступа: боль - это отражение ее. Она обнаруживается движением кишок, видимым сквозь брюшные стенки. Живот вздувается всегда в одной и той же точке, и от нее, от этой расширенной кишечной петли, все время поднимается и отходит волна перистальтики в одном и том же направлении. Эти медленные кишечные сокращения ясно видны под исхудавшими покровами. По мере того как усиливаются сокращения, усиливается и боль, затем внезапно и то, и другое исчезает.

Во время приступа эта усиленная перистальтика появляется сама собой, без видимой причины. Во время же затихания боли любое раздражение брюшных стенок или кишечника вызывает ее. Музыкальные шумы также появляются во время приступа; больной слышит их, ему кажется, что что-то словно «фильтруется» в его кишечнике. Эти шумы, это бульканье и урчание различной тональности слышны при аускультации и даже на некотором расстоянии. При пальпации находят всегда на одном и том же месте расширенную и звонкую кишечную петлю. Отрывистое сотрясение брюшных стенок вызывает в ней явственно слышный шум плеска.

Схватки толстых кишок не так отчетливы: боль, задержка кала и газов в течение одного или двух дней, легкое вздутие живота, плохое самочувствие, иногда усиленная перистальтика, бульканье; в случае опорожнения кишечника приступ оканчивается.

Обнаружение в прошлом таких приступов и то, что они теперь все более учащаются, помогут врачу установить диагноз непроходимости, дошедшей до полной закупорки кишечника. Клиническая картина, взятая в целом, дает нам больше, чем все эти отдельные упомянутые нами признаки.

Вообще говоря, чем острее непроходимость кишок, чем раньше она становится тяжелой, тем выше место ее. Острая непроходимость, если оставить в стороне завороты слепой и ободочной кишок и некоторые внезапно стенозирующие раковые заболевания, почти всегда является непроходимостью тонких кишок.

Прежде чем пытаться определить вид непроходимости, надо предварительно выяснить следующее: затронут ли в данном случае только один кишечник или также и брыжейка? Находится ли поражение в кишечном канале или поражены стенки кишок, или же и кишечник и брыжейка?

Легко понять разницу с точки зрения анатомии и физиологии: если сдавлены одновременно брыжейка и кишечник, то гангрена кишечника обусловлена двумя причинами: раздавлены не только стенки кишечника, но и его сосуды. Кроме того, плотная странгуляция сосудов и нервов сильно сказывается на жизнедеятельности кишечника еще до появления гангрены.

Диагностика причины непроходимости. Возьмем для начала вполне здорового, но внезапно заболевшего человека. Первое сведение мы получаем очень легко - это возраст больного. Будем руководствоваться им на первых порах.

Кишечная непроходимость у грудных детей. Если это новорожденный, то клинический интерес случая не велик: тут либо заворот, либо легко устанавливаемое заращение заднего прохода, либо какое-нибудь врожденное сужение, которое невозможно распознать.

У грудного ребенка от 6 до 7 месяцев, диагноз должен быть поставлен сейчас же: это - инвагинация кишок. Катастрофическое начало, заставляющее немедленно пригласить врача. Частые рвоты желчью, иногда фекалоидные. Схватки болей, заставляющие ребенка надрываться от крика и метаться. Нет ни настоящего стула, ни газов. При пальцевом исследовании или после небольшой клизмы из анального отверстия показывается окрашенная кровью слизь, кирпичного цвета, похожая на лягушечью икру. Другой признак - колбасовидная опухоль. Ее обыкновенно можно нащупать при бимануальной пальпации (одна рука - сзади, на пояснице, другая - спереди, на животе) или ощупыванием одновременно со стороны живота и прямой кишки. Но для диагноза можно обойтись и без нее: внезапно обнаруживающиеся кишечные явления указывают на непроходимость кишок: жестокие боли, рвота, незначительное вздутие живота. Если при этом имеется melaena даже в самом ничтожном количестве - немного кровянистой слизи, - надо утверждать, что тут инвагинация кишок, и настоять на немедленной операции.

Кишечная непроходимость у ребёнка. Наблюдаются обычно две главные причины ее: инвагинация кишок и аппендицит.

Инвагинация кишок не молниеносна, не так остра, как это бывает у грудного младенца. Она чаще всего имеет подострое течение, но также ставит перед врачом клинические и терапевтические задачи, требующие неотложного решения. Симптомы те же, что и у грудного ребенка, но в замедленном темпе: повторные приступы жестоких болей, рвота, неполная задержка кала и газов, кишечное кровотечение, колбасовидная опухоль, но, в то время как у грудного ребенка все признаки налицо уж через 8 часов, здесь melaena показывается иногда лишь на третий, четвертый или пятый день.

Аппендицит может с самого же начала вызвать у ребенка непроходимость кишок, либо осложниться ею в периоде затихания или значительно позже. Непосредственной причиной непроходимости в таких случаях являются спайки, перетяжка самим отростком, фиброзный тяж - остаток перитонита, сальниковый тяж, либо перегибы, сращения, завороты.

Кишечная непроходимость у взрослого. У взрослого чрезвычайно трудно отличить одну форму непроходимости от другой и в самых простых, и в самых сложных случаях.

Существуют три главные причины: обтурация, ущемление, заворот. Если кишечная петля отчетливо видна или если ее можно прощупать, если образуемый ею «шар» хорошо обрисовывается, если она звучна (при перкуссии), изолирована, фиксирована, нужно думать о завороте кишок.

Чаще всего встречаются в убывающем порядке завороты сигмовидной кишки, завороты тонких кишок, и, наконец, завороты слепой кишки.

Заворотом сигмовидной кишки заболевают обычно только после 45 лет, хотя его наблюдали в любом возрасте. Его признаки до того ясны, что почти диктуют диагноз; внезапный приступ боли у человека, обычно страдающего запорами и приступами болей в животе, с огромным асимметричным, скашивающим живот на бок вздутием и тимпанитом. Менее важные признаки: бурные шумы в области шара, низкая закупорка кишечника, препятствующая введению зонда и клизмам, отсутствие рвоты, задержка кала и газов. Общее состояние не затронуто.

Признаки заворота тонких кишок следующие: быстро увеличивающееся и почти всегда центральное вздутие живота, твердое, тимпаническое; иногда заметная перистальтика кишечника; боль очень остра, вначале превертебральная. При ощупывании можно найти болевую точку - над пупком. Ранняя, обильная нефекалоидная рвота, абсолютная задержка кала и газов. Общее состояние рано становится очень тяжелым.

Заворот слепой кишки - заболевание более редкое, чем оба предыдущие. Начало его очень бурно: чрезвычайно острая боль в пупочной области, приступами, крайне устрашающими больного, но иногда успокаивающаяся при положении на левом боку. Ранняя, частая рвота (позже в редких случаях она иногда становится фекалоидной). Задержка кала и газов абсолютная. Это - вид непроходимости, где реальность существования «шара Валя», может быть, наиболее очевидна. Расположенный поперек или наискось шар тимпаничен, неподатлив, с заметной или незаметной перистальтикой. При пальпации очень часто наблюдается болезненность в правой подвздошной впадине. Заворот слепой кишки отражается на общем состоянии больного в меньшей степени, чем заворот тонких кишок, и сопровождается обильными рвотами, чего не бывает при завороте сигмовидной кишки.

У взрослого в случае непроходимости тонких кишок надо предположить, если нет заворота, либо внутреннюю грыжу, либо ущемление тяжом.

Если к признакам непроходимости кишок присоединяется синдром кишечного кровотечения, который никогда не остается незамеченным, то у взрослого надо предположить инвагинацию кишок.

Инвагинация у взрослого имеет иногда острое течение, но все же гораздо менее бурное, чем у грудного ребенка. У взрослого те же симптомы, что и у грудного ребенка, но темп их замедлен: те же приступы жестоких болей, рвота, вздутие живота, перистальтика, melaena, колбасовидная опухоль.

При симптомах непроходимости ободочной кишки - плоском, широком животе, удовлетворительном общем состоянии и незначительной рвоте - надо даже у молодого человека заподозрить до тех пор скрыто протекавшее новообразование.

Не надо забывать, что у женщин и генитальные заболевания могут вызывать непроходимость кишок и что женщина во время беременности предрасположена к завороту кишок, особенно ко внутренним грыжам.

Отмечено много случаев непроходимости кишок у голодающих (причины их - внутренние ущемления и заворот; исчезновение жира брыжеек способствует завороту; при исчезновении жира сальника в нем образуются отверстия, в которые попадают петли кишок), непроходимость тонких кишок как результат острой, паралитической непроходимости у обжор. Картина заболевания потрясающая: жестокие боли, рвота, большое вздутие живота, задержка кала, газов, заострившиеся черты лица, малый, частый пульс, поверхностное дыхание. Есть случаи более редкие - непроходимость тонких кишок вследствие перегиба кишечной петли, приросшей к сигмовидному дивертикулу длиной в 10 см, так называемому дивертикулу Гразера (Graser); острая непроходимость, вызванная перекрученной миомой кишки, ущемление тонкой кишки в щели брыжейки сигмовидной кишки и т. д.

Кишечная непроходимость у лиц старческого возраста. Чаще всего встречается непроходимость, вызванная раком. Затем следуют: непроходимость, вызванная желчным камнем, и заворот сигмовидной кишки.

Вот картина желчнокаменной непроходимости: если у очень старой женщины наступил внезапный приступ тяжелых перемежающихся болей, фекалоидная рвота, почти абсолютная задержка кала и газов, метеоризм при видимой перистальтике, тимпанит, землистое лицо, сухой язык, а в анамнезе - застарелая желчнокаменная болезнь или диспепсия с поздними болями и недавний острый приступ болей при повышенной температуре, в таком случае надо заподозрить обтурацию кишок желчным камнем и внимательно искать его. Его можно найти пальпацией живота либо пальпацией при одновременном исследовании через влагалище или прямую кишку, либо одним только исследованием через влагалище или прямую кишку.

Заворот сигмовидной кишки обнаруживается признаками, которые вкратце указаны выше. Он встречается часто у стариков и легко излечим, если диагноз поставлен вовремя.

Рак как у взрослого, так и у старика может внезапно дать знать о себе непроходимостью после тихой эволюции. Новообразования ободочной кишки от слепой до заднепроходного отверстия могут осложняться непроходимостью, обычно постепенно усиливающейся, но иногда и острым заворотом. Наблюдались все переходы от все усиливающегося запора при вздутом животе до внезапного приступа непроходимости кишок.

При непроходимости кишок исследование через задний проход абсолютно необходимо - это знают все, но надо делать его очень медленно, стараясь проникнуть как можно выше, потому что препятствие обычно находится не в ампуле, которую даже быстро очень легко исследовать, а лежит высоко над ампулой, кольцеобразно охватывая кишку на границе прямой и сигмовидной кишок.

Полная задержка кала и газов указывает на непроходимость кишок. Она может быть начальной, ранней - кишечник тогда еще борется против препятствия. Она может быть и конечной после долгих приступов обструкции, и тогда свидетельствует о том, что кишечная мускулатура уже истощена, побеждена.

Часто вздутие ограничивается одной ободочной кишкой, илеоцекальная заслонка довольно долго препятствует его распространению, олигурия и неукротимая рвота - симптомы высокой непроходимости кишок - при этом никогда не наблюдаются.

Одной опухоли, пожалуй, недостаточно, чтобы вызвать окончательную непроходимость кишок. Ей содействует либо отечность стенок кишечника, либо инвагинация стенки кишки в раковое кольцо, либо скопление затвердевшего кала, либо инородное тело, ущемившееся в суженном просвете кишки и закупорившее его. Эти случаи непроходимости сравнительно редки, но очень опасны. Они могут осложняться прободениями кишечника или распространенной гангреной.

Задержка кала и газов, характеризующая непроходимость, при развитии раковых новообразований толстых кишок принимает своеобразную форму, а именно форму непроходимости вследствие постепенной закупорки, которую надо отличать от непроходимости вследствие ущемления.

При непроходимости кишок, вследствие ущемления, циркуляция крови в кишечнике сразу же нарушается. Мышцы кишок парализуются вследствие ишемии, и кишечник растягивается без всякой борьбы против препятствия, без перистальтических движений.

При непроходимости, вследствие закупорки или постепенного закрытия просвета кишки, кишечник, сохранивший по крайней мере вначале всю свою жизненную энергию, борется против препятствия, сокращается, сжимается, и его перистальтические и антиперистальтические движения сказываются болями и заметны сквозь брюшные стенки.

Однако в некоторых случаях, даже при раковых новообразованиях толстых кишок, непроходимость их может принять вид непроходимости, вызванной ущемлением, но без перистальтики. Нормально именно так и развивается обтурация, если она длится некоторое время. Мы можем быть приглашены к больному как раз во время этого последнего периода непроходимости, когда утомленный и истощенный кишечник находится в состоянии подлинной асистолии. В этот момент кал и газы растягивают его, не встречая больше сопротивления с его стороны, и тогда появляются нарушения нормальной циркуляции крови. Стенки кишечника, обескровленные этим растяжением сверх нормы, могут разорваться.

Не следует также думать, что обтурация всегда и обязательно предшествует только что описанной нами пассивной непроходимости. Нам может встретиться больной, у которого местная и общая сопротивляемость уже истощена долгим патологическим прошлым - приступами болей. Ничтожнейшая причина может сразу вызвать синдром непроходимости кишок из-за ущемления их, потому что кишечник уже больше не в состоянии бороться.

Как бы то ни было, обтурация кишечника проявляется все более мучительными, продолжительными и учащающимися схватками. В течение долгого времени они проходят сами по себе, безо всякого лечения или при самом простом лечении, - до того дня, когда приступ затягивается и превращается в острую непроходимость кишок с кишечной асистолией. Обтурация кишечника чаще происходит при опухолях левой, чем при опухолях правой части ободочной кишки. Опухоли слева суживают сильнее, кал более плотен и может, собравшись в твердые комки, явиться инородным закупоривающим телом. Просвет иногда настолько узок, что достаточно зернышка, контрактуры или воспалительного отека слизистой оболочки, чтобы совершенно закрыть его.

Твердый кал, инородные тела, отек, контрактура - все эти различные факторы, действуя изолированно или сообща, приводят к обтурации. Обтурация вначале может задерживать один только кал. Она становится опасной, когда начинает задерживать газы.

Приступ болезнен, сопровождается подлинной бурей в животе и нередко рвотой пищей и желчью. Продолжительность его бывает различной; иногда он длится несколько часов, иногда - несколько дней, до 15, 18, 20 дней. Последнее объясняется тем, что от времени до времени отходит немного газов. Встречается это чаще у женщин, так как у них кишечник обычно обладает большей выносливостью.

Приступы рвоты часты, но не постоянны. Во всяком случае рвота только спустя долгое время становится фекалоидной. Вопрос о непроходимости кишок у старых людей может быть изложен в виде следующей схемы. У мужчин - вздутый живот, как бы окруженный рамой: это, несомненно, рак, кольцом сдавливающий сигмовидную кишку; если вздутие чрезмерно и асимметрично, то это заворот кишок. У старой женщины умеренный метеоризм, но при симптомах, становящихся быстро тяжелыми, говорит за непроходимость, вызванную закупоркой желчным камнем.

Кишечная непроходимость у беременных. Множество механических причин может вызвать непроходимость кишок во всякое время (во время беременности, родов, послеродового периода): заворот сигмовидной кишки, заворот слепой кишки, инвагинации, диафрагмальные грыжи, внутренние грыжи и т. д. Беременность в этих случаях только способствует им. Непосредственной же причиной непроходимости беременность является только тогда, когда ущемляющий агент сам по себе возникает вследствие беременности: либо это внематочная беременность, либо это внутриматочная беременность, причем тут могут встретиться: непроходимость кишок, осложняющая кишечно-маточные сращения, существовавшие до беременности, непроходимость, обязанная своим происхождением самой матке, сдавливающей иногда кишечник (особенно к концу беременности или после родов). Часто встречается сочетание непроходимости с пиэлитом и в этих случаях надо хорошенько разобраться в том, что нужно отнести на счет воспаления и что на счет механической причины.

Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость. Диагноз непроходимости, появляющейся на второй или на третий день после операции, очень труден. С одной стороны, в это время кишечный парез, сопутствующий всякой операции, еще вполне нормален, с другой - перед нами может быть один из случаев непроходимости, сначала паралитической, позже осложняющейся механическими причинами. Если имеется абсолютная задержка кала и газов, зеленая или фекалоидная рвота, все увеличивающееся вздутие живота, усиленная перистальтика, то, несомненно, - это механическая послеоперационная непроходимость. Необходимо тотчас же придти на помощь кишечнику. Где-нибудь в каком-нибудь плохо наложенном шве, в щели брыжейки, незашитой щели сальника и т. д должен быть тяж или грыжа. А такие грыжи, ущемляя, вызывают быструю ишемию стянутой ими борозды, а затем гангрену и прободение. Надо оперировать немедленно, не теряя ни минуты.

Причинами непроходимости после аппендэктомии могут быть тяж, дренажная трубка, перегиб от сращения, заворот или остаточный абсцесс.

После гинекологических операций речь может идти либо о клубке склеившихся кишечных петель, либо о грыже, ущемившейся в незашитой щели сальника, либо о перегибе толстой кишки вследствие плохой перитонизации, либо о грыже в разошедшихся краях брюшины, сшитых в целях перитонизации. Такое же осложнение можно наблюдать после брюшно-промежностной операции по поводу рака прямой кишки.

Поздняя послеоперационная кишечная непроходимость. Это - тип тяжелой непроходимости, причиняемой спайками. Таких случаев много. Но спайки - далеко не единственная причина ее, и этого не надо забывать. Иногда тяжом может оказаться растянутый и припаянный червеобразный отросток, иногда меккелев дивертикул, принявший вид невинного фиброзного шнура. И вот неосторожная перерезка такого тяжа открывает без всяких предохранительных мер просвет отростка и дивертикула со всеми вытекающими возможностями инфекции.

Спаечная непроходимость в настоящее время является наиболее частой формой кишечной непроходимости. Спайки могут располагаться между кишечными петлями, фиксировать их к другим органам брюшной полости или к париетальной брюшине. Закрытие просвета кишечника возникает в результате перегибов кишечной трубки с образованием «двустволок», ее деформации и сдавления спайками (обтурационная непроходимость). Особенно опасными являются шнуровидные спайки, которые могут обусловить внутреннее ущемление петель кишечника (странгуляционная непроходимость).

Кроме предрасполагающего фактора, каковым является наличие спаек, для возникновения кишечной непроходимости необходимы еще и производящие факторы - нарушение режима питания, прием больших доз слабительных, физическое напряжение, способствующие нарушению двигательной функции кишечника.

Клинические проявления зависят от вида спаечной непроходимости. При странгуляционном ее характере состояние больного тяжелое, отмечается повторная рвота, резкие боли и вздутие живота, задержка стула и газов. При аускультации выслушивается усиленная перистальтика. При обтурации кишечника течение заболевание не столь драматическое, симптомы непроходимости нарастают постепенно.

В анамнезе таких больных имеются указания на перенесенную в прошлом травму, хирургические вмешательства, воспалительный процесс. Больные часто жалуются на периодические боли в животе, урчание, задержку стула и газов, другие симптомы непроходимости, которые ликвидировались самостоятельно, с помощью консервативных мероприятий либо оперативным путем. Важную информацию может дать исследование пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке.

Спаечную кишечную непроходимость, развивающуюся без странгуляции часто удается ликвидировать консервативными мерами. Больным вводят спазмолитики, производят аспирацию желудочного содержимого, ставят сифонную клизму, проводят инфузионную терапию. Странгуляционная спаечная кишечная непроходимость подлежит экстренному оперативному лечению. Объем оперативного вмешательства определяется характером изменений в брюшной полости и состоянием кишки. Ущемляющие спайки пересекают. При множественных сращениях и рубцовых стенозах кишки может быть выполнен обходной межкишечный анастомоз.

Большой проблемой является рецидив спаечной непроходимости кишечника, который возникает в разные сроки послеоперационного периода. Ее пытались решить разными способами: профилактическим введением в брюшную полость фибринолитиков, «обертыванием» кишечника полимерными пленками, выполнением пристеночной интестинопликации (операция Нобля, Чайлд-Филлипса) и т.д. Все эти меры, к сожалению, не исключают возможности повторения непроходимости. В настоящее время вместо интестинопликации можно рекомендовать проведение длительной (7-9 дней) назоинтестинальной интубации с тщательной предварительной укладкой (шинированием) кишечных петель, что обеспечивает их фиксацию в желаемом порядке и снижает опасность рецидива непроходимости.

В последнее время широкое распространение получило эндоскопическое лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Преимуществом данного метода лечения является его минимальная травматичность, что значительно снижает вероятность рецидивирования спаечного процесса в брюшной полости. Вместе с тем нельзя не отметить определенные трудности, нередко возникающие при введении трокара в брюшную полость в связи с большой угрозой травмы раздутой перерастянутой приводящей кишки, часто фиксированной к передней брюшной стенке. Для исключения ятрогенных осложнений необходимо придерживаться определенных зон пункции брюшной полости, которые зависят от вида предыдущего оперативного вмешательства и локализации рубца на передней брюшной стенке.

Применение инструментальных методов исследования при подозрении на кишечную непроходимость предназначено, как для подтверждения диагноза, так и для уточнения уровня и причины развития этого патологического состояния.

Рентгенологическое исследование остается основным специальным методом диагностики острой кишечной непроходимости. Оно должно быть проведено при малейшем подозрении на это состояние. Как правило, сначала выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости. При этом могут быть выявлены следующие признаки:

1. Кишечные арки возникают тогда, когда тонкая кишка оказывается раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости, ширина которых уступает высоте газового столба. Они характеризуют преобладание газа над жидким содержимым кишечника и встречаются, как правило, в относительно более ранних стадиях непроходимости.

2. Чаши Клойбера - горизонтальные уровни жидкости с куполообразным просветлением (газом) над ними, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши. Если ширина уровня жидкости превышает высоту газового пузыря, скорее всего он локализуется в тонкой кишке.

Преобладание вертикального размера чаши свидетельствует о локализации уровня в толстой кишке. В условиях странгуляционной непроходимости этот симптом может появиться уже через 1 час, а при обтурационной непроходимости - через 3-5 часов с момента заболевания. При тонкокишечной непроходимости количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы. Низкая толстокишечная непроходимость в поздние сроки может проявляться как толстокишечными, так и тонкокишечными уровнями. Расположение чаш Клойбера на одном уровне в одной кишечной петле обычно свидетельствует о наличии глубокого пареза кишечника и характерно для поздних стадий острой механической или паралитической кишечной непроходимости.

3. Симптом перистости (поперечная исчерченность кишки в форме растянутой пружины) встречается при высокой кишечной непроходимости и связан с отеком и растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой.

Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяется при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости. В зависимости от предполагаемого уровня окклюзии кишечника бариевую взвесь либо дают per os (признаки высокой обтурационной непроходимости), либо вводят с помощью клизмы (симптомы низкой непроходимости). Пероральное использование рентгеноконтрастного препарата (в объеме около 50 мл) предполагает повторное (динамическое) исследование пассажа бария. Задержка его свыше 6 часов в желудке и 12 часов - в тонкой кишке дает основание заподозрить нарушение проходимости или двигательной активности кишечника. При механической непроходимости контрастная масса ниже препятствия не поступает.

Экстренная ирригоскопия позволяет выявить обтурацию толстой кишки опухолью, а также обнаружить симптом трезубца - признак илеоцекальной инвагинации.

Колоноскопия в настоящее время играет важную роль в своевременной диагностике и лечении опухолевой толстокишечной непроходимости. После клизм, выполненных с лечебной целью, дистальный (отводящий) участок кишки очищается от остатков каловых масс, что позволяет предпринять полноценное эндоскопическое исследование. Его проведение делает возможным не только точно локализовать патологический процесс, но и выполнить интубацию суженной части кишки, разрешить тем самым явления острой непроходимости и выполнить оперативное вмешательство по поводу онкологического заболевания в более благоприятных условиях.