ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Желчнокаменная обтурация относится к редким формам кишечной непроходимости. Это объясняется тем, что мелкие желчные камни беспрепятственно проходят через кишечный тракт. Обтурация кишечника возникает при больших размерах желчных камней (диаметром не менее 5 см), проникающих в просвет кишечника через пузырно-кишечный свищ. Чаще наблюдается закупорка дистальных отделов тонкой кишки. Заболевают преимущественно женщины пожилого возраста.

Чаще всего врач находит - или сейчас же, или с опозданием - признаки непроходимости кишок. Боль, рвота, задержка кала и газов, метеоризм с видимой перистальтикой или без нее - все это легко распознать (хотя и не всегда) с самого начала заболевания.

Боли появляются внезапно, вначале в надчревной области, либо вокруг пупка, либо рассеянно. Интенсивность их варьирует, смотря по больным: у одних боль с самого же начала очень мучительна, у других нарастает постепенно. Ей присуща следующая особенность: вначале она распространена или переходит с места на место, но затем локализуется. Очень часто местом этой вторичной и стойкой локализации боли является правая подвздошная впадина или правая сторона живота - приблизительно в области червеобразного отростка. Эта спонтанная боль, вызывающая ощущение ущемления, скручивания, разрывания или жжения, не беспрерывна. Движения и усилия больного, попытка его съесть что-нибудь снова вызывают ее, так же как и ощупывание, производимое врачом. По временам она успокаивается, больной почти забывает о ней. Затем она снова появляется в виде еще более мучительного приступа, приводящего больного в ужас.

Рвота появляется очень рано. Больного рвет часто и понемногу пищей, потом слизью, желчью, наконец, рвота становится фекалоидной. Конечно, не всегда болезнь начинается фекалоидной рвотой, но скоро, на второй или на третий день, рвотные массы уже невыносимо дурно пахнут, они становятся грязножелтыми, оранжевыми, черноватыми. Не надо дожидаться появления каловой рвоты и только тогда называть ее фекалоидной. Надо уметь распознать ее, признать фекалоидной до того момента, когда больной и сам поймет, чем его рвет. Это довольно частый симптом. Рвота, как и боль, может прекратиться на несколько часов, даже на день-два. Сегодня она может быть фекалоидной, а завтра может уже и не быть такой. Не надо думать, что чем дальше, тем мучительнее она становится, но следует помнить два ее характерные свойства: рвота рано становится фекалоидной и притом очень изменчива.

Задержка кала и газов также изменчива. Она не появляется с самого начала, и, появившись, она еще не окончательна. При желчнокаменной непроходимости этот признак изменяется чрезвычайно часто, - задержка на один день, исчезающая на другой либо сама собой, либо после обыкновенной клизмы; полная задержка кала и неполная - газов. Закупорка кишечника желчным камнем, остановившимся высоко, вблизи желудка, распознается с большим трудом, потому что, по крайней мере вначале, кал и газы еще могут отходить.

Метеоризм никогда не бывает значительным. При желчнокаменной непроходимости он выражен слабее, чем при других видах ее. Но метеоризм всегда существует, и его легко заметить у больных с мягкими, податливыми стенками и слабыми мышцами, у пожилых женщин. Его можно наблюдать в разных местах живота, и почти всегда он частичен, шарообразен при ограниченном тимпаните и при очень активной перистальтике (последняя является очень важным, но менее постоянным признаком).

Несмотря на изменчивость проявления этих признаков и на их перемежающийся характер, надо прежде всего распознать непроходимость.

Но мысль о возможности желчнокаменной непроходимости так редко приходит в голову врачу. Если бы о ней думали с самого начала, осмотр больной был бы гораздо более полным и общая картина всех признаков стала бы несравненно более поучительной, а главное - опрос мог бы тогда принести громадную пользу!

Мы неоднократно повторяли: нет просто непроходимости вообще, а есть разные виды непроходимости. Каждому виду ее присуща особая клиническая картина и каждый вид подлежит специальному оперативному лечению. Опрос больного имеет огромное значение для клинической дифференциации видов непроходимости, поэтому надо проводить его особенно тщательно.

Желчный камень, вызвавший непроходимость, попал в кишечник или через временно расширившиеся желчные пути, или - и это гораздо чаще - благодаря образовавшемуся ненормальному, патологическому сообщению между желчным аппаратом и кишечником, обычно между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой.

Соустье между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой и прохождение сквозь него крупного камня чрезвычайно опасно, так как при этом риск непроходимости очень велик. Наоборот, соустье пузырно-ободочное гораздо менее опасно. Желчный камень проходит тут, почти никогда не закупоривая кишечника.

Известно, что прохождение камня из желчного пузыря в кишечник может пройти незаметно, минуя целую серию этапов, ничем не дававших знать о себе: безболезненное и долговременное пребывание камней в желчном пузыре, тяжелый перихолецистит, ничем себя не проявлявший, и, наконец, незаметное проникновение камня в кишечник, который иногда очень долго мирится с этим инородным телом. Но такая мирная картина не часто встречается и не может встречаться часто.

Чтобы познакомиться как следует с историей болезни и с патологическим прошлым больного, врач должен обнаружить столько же терпения и настойчивости, как и для наилучшего исследования. Часто сокращенный опрос объясняется нежеланием терять драгоценное при этих тяжелых обстоятельствах время. И все-таки этого не следует делать, ибо эта потеря времени будет полностью возмещена во время операции.

Симптомы этого заболевания не всегда бросаются в глаза, как, например, печеночные колики, болезненный инфильтрат, желтуха, лихорадка и т. д. Часто симптомы смягчены: в прошлом расстройства пищеварения с поздними болями, приступы боли, отдающие в лопатку, более тяжелый «печеночный» недавний приступ, вызванный этим ненормальным прохождением камня. Все-таки желчнокаменная болезнь, как бы легко она ни протекала, оставляет следы так же, как перихолецистит, и перфорация двух внутренних органов не проходит бесследно, даже если все это и произошло незаметно для больного. И эти следы можно найти.

Снова опросим утомленную пожилую женщину. Если мы будем расспрашивать ее мягко и терпеливо, она охотнее нам ответит и вспомнит еще кое-что. Если ей покажется, что вы ее расспрашиваете с толком, зная, чего хотите, она отнесется к вам с доверием, и это облегчит вашу задачу. Она вдруг вспомнит о болезни печени, которой она страдала (5 лет назад), и о тяжелом приступе, случившемся с нею 6 месяцев назад, 7 месяцев, год. Следовательно, эта непроходимость уже не есть первое проявление холелитиаза.

Если боли в правом подреберье, в надчревной области или вокруг пупка с иррадиацией в правое плечо или в подпупочную область замечены больной несколько дней, недель, месяцев назад, то они могли быть вызваны пузырно-кишечным свищом, неизбежным при прохождении большого камня, который потом закупорит кишечник. Желтуха наблюдается реже.

Попросим больного ответить на следующие два вопроса:

1) были ли у него когда-либо заболевания пищеварительного тракта, которые можно было бы приписать холелитиазу явному или не ясно выраженному;

2) не было ли у него сравнительно недавно более или менее сильного болезненного или лихорадочного приступа в верхней части живота?

Если на эти вопросы последует утвердительный ответ, то надо предположить в данном случае желчнокаменную непроходимость. Но существуют ли клинические признаки, являющиеся исключительно признаками желчнокаменной непроходимости, дающие возможность отличить ее от других видов непроходимости, постепенно подкрепляющие диагноз, превращая предположение, сложившееся на основании опроса, в уверенность?

Надо не забывать, что желчный камень величиной с маленькое куриное яйцо задерживается почти всегда в тонких кишках или в конце их, около слепой кишки, - следовательно, в правой подвздошной впадине или за слепой кишкой, часто в тазу.

Когда перед нами пожилая женщина, страдающая непроходимостью кишок, с анамнезом, указывающим на возможность прохождения желчного камня, то мы станем искать камень в животе. Мы будет вознаграждены за эти поиски. Поищем в пупочной области, в правой подвздошной впадине, не забудем сделать влагалищное и прямокишечное исследование. Ответ может быть получен на кончиках наших пальцев, он может быть совершенно ясным и ярко осветить трудный и до этого крайне неясный клинический вопрос.

Если вздутие живота очень велико, напряженно, болезненно, если стенки живота жирны, толсты, то ощупывание очень часто может не дать никакого результата. Но как часто живот бывает достаточно мягким, вздутие - умеренным, больная - терпеливой и хорошее исследование - возможным!

Будем всматриваться при боковом освещении и притом долго, если надо, в то место, где замирает кишечная перистальтическая волна. Попросим больную указать самую болезненную точку, положив руки плашмя, начнем снова ощупывать весь живот постепенно, методически, не торопясь, мягко, главным образом справа, как при аппендиците. Если ничего не окажется, то сделаем влагалищное, или, лучше, несколько влагалищных исследований, поищем в сводах, в дугласовом пространстве. Сделаем ректальное исследование.

Если мы по окончании осмотра имеем триаду: пожилая женщина с холелитиазом в анамнезе, непроходимость кишок, твердая опухоль - наш диагноз почти превосходен. Но и тут еще возможны ошибки.

Развитие болезни. Внезапное начало с сильными болями в верхней части живота. Быстро появляется рвота, сперва содержимым желудка, а затем - кишечника. Это - признаки высокой непроходимости.

Боли и приступы рвоты длятся несколько часов и понемногу проходят. Больной чувствует большое облегчение; иногда ему кажется, что он уже совершенно здоров.

После некоторого промежутка, длящегося от 1 до 2 часов, а иногда до полусуток и больше - снова возобновляются симптомы непроходимости, боли за это время могут опуститься в нижнюю часть живота, локализоваться в левой или в правой стороне его. Снова появляется дурно пахнущая рвота вязкой и желтоватой жидкостью. Затем и этот приступ проходит.

После этого периода, тоже более или менее продолжительного, опять появляются боли в животе, теперь уже сравнительно менее интенсивные. Рвоты нет. Боли продолжаются, то усиливаясь, то ослабевая, и понемногу проходят. Больному снова лучше, он даже чувствует себя в состоянии что-нибудь съесть. Затем, спустя сутки, снова возобновляется приступ, но еще с большей силой, чем вначале. Рвота теперь почти беспрерывна и становится фекалоидной. Общее состояние изменяется к худшему, пульс поднимается до 100. Вздутия, однако, нет, и нет ясно выраженной местной боли. Этот припадок также может пройти и дать отдых измученному больному. Сейчас больной находится в полной прострации, он истощен отсутствием питания и всасыванием токсического содержимого кишечника. Но вскоре возобновляется фекалоидная рвота, а затем она становится беспрерывной.

День легче, день хуже, потом снова легче и т. д. Это одна из слишком часто забываемых особенностей этой болезни, и особенность, чаще всего вводящая в заблуждение, потому что при такой болезни, как непроходимость кишок, врач привык видеть, что симптомы со дня на день правильно и быстро ухудшаются.

Одной из особенностей желчнокаменной непроходимости является перемежающийся характер приступов. Этот симптом вызывается продвижением желчного камня по кишечнику. Рвота появляется тотчас же после того, как непроходимость становится полной, и быстро делается фекалоидной, но вот особый признак: она может перестать быть фекалоидной.

Нам надо твердо запомнить следующее: всякая непроходимость протекает приступами. Даже в то время, когда ущемление постепенно усиливается, все же бывают безболезненные промежутки. Но при желчнокаменной непроходимости не только временно стихают одни болезненные приступы. Тут могут появиться и стул, и газы, может исчезнуть и вздутие, может прекратиться и фекалоидная рвота, т. е. настанет полное подобие выздоровления.

При рентгенологическом исследовании наряду с признаками острой кишечной непроходимости в ряде случаев удается определить наличие газа в желчном пузыре и желчных протоках.

Обтурационная непроходимость на почве желчных камней при безуспешности консервативных мероприятий подлежит хирургическому лечению. Во время лапаротомии показаны энтеротомия ниже места обтурации и удаление конкремента. При наличии гангрены или перфорации кишки производится резекция измененной кишечной петли с первичным анастомозом.