КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Нужно научиться говорить не об «аппендиците», а об «аппендицитах», так как к этому заболеванию более, чем к какому-либо другому, приложима формула: существуют больные, а не болезнь. Всегда рассчитывать на одинаковую картину и придерживаться клинической схемы - значит обречь себя во многих случаях на слепоту.

По мере накопления опыта хирурги в случаях острого аппендицита иногда слишком увлекаются уточнением диагноза и с авторитетным видом говорят, например, о ретроцекальном, тазовом, перфоративном, гангренозном и тому подобном аппендиците. Но как часто такие диагностические уточнения представляли только гипотезы, не находившие впоследствии подтверждения!

Иногда поражения развиваются далеко не так мирно, как можно было бы предполагать на основании клинической картины. С другой стороны, бурное начало иногда имеет своим источником эфемерное воспаление.

В некоторых случаях гангренозный перфоративный аппендицит вызывает только ретроцекальный абсцесс, а аппендицит без перфорации и без гангрены - диффузный перитонит или тяжелую токсемию.

Хороший клиницист должен уметь распознавать под самыми слабо выраженными признаками опасность со стороны брюшины, локализовать место поражения и дать ему правильное название.

Симптомы острого приступа аппендицита могут быть разделены на две группы: на симптомы, заставляющие обратиться к врачу (анамнестические признаки), и симптомы, обнаруживаемые врачом во время исследования (объективные признаки).

АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Боль. Чаще всего боль начинается с эпигастрия, а затем локализуется в правой подвздошной области. Первичная локализация болей в подложечной области особенно часто наблюдается при деструктивном аппендиците, достигая 20%. Почти такая же частота болей - по всему животу. Что касается окончательной локализации, то на первом месте стоит правая подвздошная область, где боли наблюдаются в 88,5—86,5% случаев. При перфорации отростка такая локализация болей отмечена в 75% случаев. Уменьшение частоты болей в правой подвздошной области при перфоративном аппендиците объясняется распространением воспалительного процесса за пределы правой подвздошной области и более частой локализацией болей по всему животу или в других его частях.

Если нам приходится фактически присутствовать при начале приступа, то мы можем убедиться в том, что начальная боль, этот сигнальный симптом, в девяти случаях из десяти локализуется в подложечной области. Вследствие этого она приписывается желудку, и первая рефлекторная рвота как будто подтверждает это предположение.

Не только хирургу, но и всякому терапевту хорошо известна эта эпигастрическая фаза. Поэтому после пальпации подложечной области он сейчас же переходит к правой подвздошной впадине, где боль при давлении и мышечная защита решают вопрос о диагнозе.

Субъективная боль в подложечной области и объективная боль в правой подвздошной впадине в 9 случаях из 10 характеризуют приступ аппендицита в первые несколько часов.

Мы ясно видим несоответствие между объективными и субъективными признаками: субъективно боль в подложечной области, которая не возникает при пальпации, и объективно боль в правой подвздошной впадине, на которую больной не жалуется, но которая появляется под влиянием пальпации.

Интенсивность болей может быть различной. В одних случаях боли столь умеренны, что больные продолжают выполнять свою обычную, даже физическую работу, не отмечают нарушения аппетита, сна и т. д. В других случаях боли могут носить очень острый характер. Боли такой интенсивности наблюдаются сравнительно редко, главным образом при деструктивном аппендиците с последующей перфорацией стенки отростка. Резкие боли нередко встречаются при образовании в отростке замкнутой полости, наполненной гноем.

Для подавляющего большинства больных с острым аппендицитом типичными являются умеренно выраженные боли постоянного характера (почти в 43% случаев). Длительность болей может варьировать в довольно больших пределах, от минут до многих дней. Нередко больной, доставленный в стационар по поводу резких болей, уже через короткий отрезок времени (1—2 часа) заявляет, что боли у него значительно уменьшились или даже полностью ликвидировались. Стихание болей не всегда является признаком благополучного исхода заболевания, так как оно может быть обусловлено не только затиханием воспалительного процесса, но и наступившей перфорацией отростка или углублением интоксикации. Поэтому прекращение болей должно расцениваться как благоприятный признак только в сочетании с исчезновением других симптомов острого аппендицита и улучшением общего состояния больного. Нередко при затихании воспалительного процесса боли полностью исчезают в состоянии полного покоя, но снова возникают при перемене положения тела.

Рвота и тошнота - довольно частые (но не постоянные) симптомы острого аппендицита. Оба этих симптома не являются патогномоничными для воспаления червеобразного отростка, так как они зависят от раздражения брюшины и бывают при разнообразных воспалительных заболеваниях органов брюшной полости. При остром аппендиците рвота большей частью наблюдается в первые часы заболевания и чаще бывает однократной. Многократная рвота сначала желудочным содержимым, а затем желчью свидетельствует о развитии перитонеальных явлений в связи с тяжелым, большей частью деструктивным, процессом.

Отсутствие рвоты не должно расцениваться как показатель легкой формы острого аппендицита, так как в ряде случаев, несмотря на тяжелое клиническое течение заболевания, рвоты не возникает. Для острого аппендицита характерно время наступления рвоты. Наличие ее в первые часы заболевания вне зависимости от степени проявления болей должно наводить на мысль об остром аппендиците. Тошнота сравнительно редко встречается как самостоятельный симптом и чаще всего предшествует рвоте.

При выраженных явлениях острого аппендицита отмечается потеря аппетита. Отправления желудочно-кишечного тракта большей частью не нарушены. Однако иногда можно отметить запор, который обусловлен парезом кишечника. Многие больные стараются вызвать у себя стул и прибегают к слабительным средствам, не понимая, конечно, что такое домашнее лечение ухудшает течение заболевания, а иногда вызывает даже перфорацию червеобразного отростка.

Жидкий стул, переходящий иногда в понос, наблюдается при остром аппендиците редко и встречается преимущественно при тазовом расположении отростка.

Понятно, что парез кишечника наиболее часто имеет место при деструктивном аппендиците и особенно при перфорации отростка, сопровождающейся значительным раздражением брюшины. В тех случаях, когда воспалительно измененный отросток располагается в непосредственной близости к мочевому пузырю (срединное положение отростка), могут наблюдаться частые и болезненные позывы к мочеиспусканию.

Температурная реакция при остром аппендиците имеет некоторые особенности. Высокая температура (свыше 38,5—39°) при этом заболевании встречается очень редко. Температура появляется в начале заболевания и при его прогрессировании постепенно повышается. Даже при деструктивном аппендиците температура тела может быть близкой к норме или даже пониженной. В этих случаях имеет место несоответствие температурной и пульсовой кривой: пульс чаще, чем следует ждать при данной температуре, поэтому при графическом изображении кривая пульса выше температурной.

Такое несоответствие должно рассматриваться как один из неблагоприятных показателей, свидетельствующий о тяжелом деструктивном процессе в отростке. Нередко больные жалуются на озноб (однократный или многократный). Этот симптом должен расцениваться как признак деструктивного аппендицита, и он бывает обусловлен расстройством терморегуляции в связи с гнойным процессом. При простом аппендиците озноб наблюдается редко.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

Изменения со стороны крови и мочи, наблюдающиеся при остром аппендиците, не могут быть охарактеризованы как специфические и постоянные для этого заболевания. При всяком другом ветром воспалительном процессе органов брюшной полости возможны аналогичные изменения.

При простом аппендиците изменения со стороны крови проявляются некоторым повышением количества лейкоцитов. При флегмонозном процессе число лейкоцитов нередко увеличено до 15000 - 18000, а иногда и выше. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево встречается приблизительно в 1/3 всех случаев флегмонозного аппендицита. Для гангренозного и перфоративного аппендицита характерен выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево без значительного увеличения числа лейкоцитов. При деструктивном аппендиците нормальное или лишь несколько повышенное число лейкоцитов должно быть расценено как неблагоприятный фактор, связанный с тяжелой интоксикацией организма, особенно при наличии значительного сдвига лейкоцитарной формулы влево (до юных форм включительно).

ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ

Пульс. Рекомендуется во время исследования проверять пульс больного не один, а два или три раза, так как у пугливого ребенка и нервного субъекта наблюдается легкая тахикардия, которая не играет роли. Состояние пульса настолько важно, что врач почти всегда начинает с него.

Обычно пульс соответствует температуре. Если последняя равняется 39°, то пульс составляет 100 - 110. Он бывает правильным и хорошего наполнения.

Но при первом исследовании возможны и некоторые неожиданности. При небольшом повышении температуры пульс может быть очень частым (38,5° и 140) или, напротив, при высокой температуре -медленным (39,5 и 60).

Это несоответствие должно служить предостережением. Сильно измененный пульс в большей мере указывает на серьезность страдания, чем температура. Очень частый пульс, принимая во внимание сделанные вначале оговорки, служит признаком вирулентной инфекции. «Плохой пульс» является тревожным симптомом.

Плохим пульсом может быть замедленный пульс, или даже пульс с нормальной частотой (80).

Пульс, равный 80, но слабый, неправильный и непостоянный, является плохим пульсом.

Таким образом, первый жест клинициста, инстинктивно берущего больного прежде всего за руку для исследования пульса, чрезвычайно важен.

Провоцированная боль. Провоцированная боль всегда имеется налицо; если о некоторых случаях говорят как об отрицательных, о безболевых, то при более полном исследовании (ректальная пальпация) они оказываются положительными.

Вот как локализовал боль Мак Берней в 1889 г.:

«Я утверждаю, что в каждом случае самая сильная боль, обусловленная пальцевым давлением, точно локализуется на расстоянии полутора или двух дюймов от передней верхней подвздошной ости, на линии, проведенной от этой подвздошной ости к пупку. Такое уточнение может показаться преувеличенным, но опыт свидетельствует о правильности моего наблюдения». Известно, каким успехом увенчалось это скромное «наблюдение».

«Давление пальцем» является плохим приемом. Пальпация должна производиться плоской рукой, которая целиком приводится в соприкосновение со стенкой живота. Пальпация и диагностика при помощи кончика пальца совершенно непригодны. Исследование указательным пальцем в случаях аппендицита является грубым и обманчивым приемом. Пальпация должна производиться чрезвычайно мягко. Больной легко узнает разницу между грубой и умелой пальпацией. Доверие, которое врач внушает ему своей осторожностью, помогает исследованию и позволяет добиться от больного более подробных указаний.

Начнем ощупывать слева, далеко от очага, о котором сигнализирует самопроизвольная боль, и, дотрагиваясь ласкающими движениями до стенки живота, приблизимся постепенно к правой подвздошной области. В этом месте больной внезапно ощущает острую, нестерпимую боль.

Боль в правой подвздошной области представляет обычное явление. Она наблюдается в 9 случаях из 10. Если ее нет в данном месте, то ее находят либо более кзади, в ретроцекальной области, либо ниже, в дугласовом пространстве.

Как и в болевой точке, мы не нуждаемся в наличии боли при резком прекращении давления справа (Блюмберг) и слева (Жакоб). Эта реакция не надежна и встречается также при прочих поражениях. То же самое относится к так называемому признаку Ровзинга. У последнего возникла «мысль, при наличии мышечной защиты, препятствующей точному исследованию, пытаться выяснить, не вызывает ли давление в левой подвздошной области характерной боли с правой стороны. В одном случае результат получился положительный, а в другом - отрицательный; в первом случае имел место аппендикулярный перитонит, а во втором - околопочечная флегмона». Не приходится удивляться, что околопочечная флегмона вызвала такую сильную мышечную защиту. Признак Ровзинга не заслуживает внимания.

Таким образом, путем мягкой, но настойчивой пальпации нужно точно убедиться в наличии особенно сильной боли в правой подвздошной впадине.

При ее отсутствии следует положить больного на левый бок и пальпировать над гребешком подвздошной кости и по всей ее длине: быть может, в этом месте будет найдена максимальная болезненность. Но если и здесь исследование дает отрицательные результаты, то нужно перейти к вагинальному или ректальному исследованию. Боль в дугласовом пространстве служит прекрасным признаком; она часто сочетается с болью в правой подвздошной области, но нередко встречается и изолированно.

Изредка отмечается боль по средней линии или подпупком, или над лобком. В других случаях боль обнаруживается в правом подреберье, спереди или сзади.

Сокращение, мышечная защита, брюшной стенки - это важнейший из признаков, обнаруживаемых при внимательном исследовании. При исследовании живота, который не вздут и не сокращен и имеет нормальный профиль, но не участвует в дыхательных движениях, нужно стремиться при помощи пальпации отыскать реакцию брюшной стенки.

Эта реакция оказывается очень живой: при малейшей попытке пальпировать глубже стенка становится твердой. Обнаруживается защитное сокращение мышц; именно оно иммобилизует стенку живота. «Мы имеем дело с такой мышечной защитой, которая абсолютно не позволяет ощутить что-либо другое, кроме твердой и резистентной плоскости. То, что было описано как кишечный валик, как скопление каловых масс в слепой кишке, в 9 случаях из 10 оказывалось иллюзией, вызванной этим инстинктивным и непреодолимым мышечным сокращением» (Гинар).

Сокращение является важнейшим диференциально-диагностическим признаком, когда нужно избежать смешения острого аппендицита и таких же болезненных приступов у ваготоников и людей с энтероптозом, у которых отмечается икота, малый пульс, внезапный понос, боли в животе и заостренные черты лица, т. е. симптомы, наводящие на мысль о перитонеальной реакции. У этих больных сокращение, как правило, отсутствует. Они нуждаются не в операции, а в атропине.

Сокращение может быть разлитым и равномерным. Иногда оно бывает разлитым, но не везде одинаковым и достигает максимума справа и внизу. Наконец, оно может быть сегментарным или локализованным в правой подвздошной области. Во всех этих случаях, безусловно, имеет место перитонеальное раздражение. Однако на основании сокращения нельзя делать точных предсказаний. Локализованное сокращение может распространиться, а генерализованное— регрессировать. Наконец, оно может и отсутствовать (правда, это бывает очень редко, причем даже в этих случаях опытный врач находит его там, где неопытный или недостаточно внимательный ничего не увидит). Иногда сокращение уменьшается при отсутствии действительных причин улучшения. Однако почти всегда оно отображает течение заболевания. Пульс и сокращение являются хорошими, хотя иногда и слишком сдержанными советниками.

Сокращение может быть различной интенсивности. В одних случаях оно преодолевается сравнительно легко, в других же оказывается непреодолимым и препятствует всякому более глубокому исследованию. Особенно оно затрудняет изучение провоцированной боли. Но в таких случаях мы имеем дело с истинной мышечной защитой, ограждающей болезненное место.

Распространение, интенсивность и ригидность сокращения в общем указывают на распространение, быстроту и вирулентность инфекции. По окончании исследования врач испытывает еще большую тревогу.

Он снова считает пульс и измеряет температуру. Он перебирает в памяти некоторые мелкие признаки. Если расхождение между подмышечной и ректальной температурой велико, то форма заболевания более серьезна.

Нужно, однако, иметь в виду, что аппендицит сразу может быть перфоративным. Явления развиваются так, как будто скрытая язва при отсутствии всяких признаков подготовила перфорацию.