ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Огромным опытом хирургов всего мира твердо установлено, что при остром ашпендиците ранняя операция является единственным рациональным методом лечения. После упорных и страстных споров, продолжавшихся почти в течение всего периода асептики, был выдвинут, наконец, принцип обязательного срочного оперативного лечения острого аппендицита во всех случаях и во вес сроки от начала заболевания. Доказано, что чем раньше удаляется воспаленный червеобразный отросток, тем лучше результаты оперативного лечения острого аппендицита.

Сторонник раннего оперативного лечения острого аппендицита Ю. Ю. Джанелидзе в 1934 г. писал следующее: «Наиболее выгодной является операция, выполненная в первые 12—24 часа. И если бы во всех случаях удалось осуществить операцию в указанный промежуток времени, то сами собой прекратились бы споры о допустимости операции во все сроки. Почти полностью закрылась бы глава о многочисленных и разнообразных послеоперационных осложнениях, которые нередко следуют за поздними операциями; мы не знали бы больше ни ограниченных перитонитов, ни тяжелых по своему течению и безнадежных по исходу пилефлебитов»

Справедливость этого утверждения подтверждена всем последующим опытом хирургии острого аппендицита. Благодаря ранней операции снижена до минимальных цифр летальность при остром аппендиците, а осложнения при этом заболевании стали очень редкими.

Можно сформулировать следующие положения о лечении этого заболевания.

1. Срочное оперативное лечение острого аппендицита показано во всех случаях, если нет явного воспалительного инфильтрата. При наличии воспалительного инфильтрата показания к операции возникают лишь при его нагноении.

2. При определении показаний к операции не имеет значения длительность заболевания и число перенесенных приступов болезни.

3. Срочному оперативному лечению подлежат больные со всеми формами острого аппендицита. Отказываться от оперативного лечения легких случаев острого аппендицита недопустимо.

Применение консервативных лечебных средств, включая и антибиотики, не может пока конкурировать с оперативным лечением. Отказ от оперативного лечения острого аппендицита связан с риском возникновения тяжелых или смертельных осложнений. Такая опасность имеется даже при самом легком течении заболевания; при тяжелой клинической картине болезни (деструктивный аппендицит) этот риск неотвратим.

Показания к оперативному лечению острого аппендицита, естественно, ставятся после установления диагноза. Если диагноз неясен, то следует неотступно наблюдать за больным и всеми доступными средствами клинического и лабораторного исследования стараться выяснить характер заболевания в ближайшие часы. При невозможности установить точный диагноз и прогрессировании болезни допустимо прибегать к вскрытию брюшной полости для обнаружения болезненного очага и его устранения. Для решения этого вопроса врач должен опираться на клинический опыт, внимательную оценку данных анамнеза и объективного исследования, а также на учет результатов наблюдения за больным.

Противопоказания к срочному оперативному лечению острого аппендицита весьма ограничены и сводятся к следующему. Наличие острого аппендицита в стадии инфильтрата. В таких случаях показано консервативное лечение (покой, антибиотики, местные тепловые процедуры, УВЧ). После полного рассасывания инфильтрата таких больных следует оперировать, не выписывая из больницы. Опыт показывает, что многие больные, перенесшие аппендикулярный инфильтрат, не соглашаются на операцию и нередко возвращаются в хирургические учреждения с повторными приступами острого аппендицита. В подобных случаях вынужденная экстренная операция представляет собой больше опасности, чем плановое вмешательство в период затихания воспалительного процесса.

Техника аппендэктомии. Большинство хирургов считает, что наилучшим при аппендэктомии является разрез брюшной стенки Волковича-Мак-Бернея. В нашей стране этот доступ получил наибольшее распространение. Доступ Волковича-Мак-Бернея имеет три важных преимущества: 1) как правило, его проекция соответствует положению слепой кишки и червеобразного отростка; 2) при этом разрезе меньше повреждаются нервы брюшной стенки; 3) он дает наименьший процент послеоперационных грыж, так как мало повреждает ткани и не расстраивает их иннервацию.

Если в трудных случаях указанный доступ не может обеспечить во время операции обширной ревизии брюшной полости, то разрез следует расширить в поперечном направлении путем рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота, а в случае необходимости — и задней стенки.

Некоторые хирурги производят аппендэктомию из очень узкого разреза. Маленький разрез применяется по косметическим соображениям, а также потому, что он дает меньшую болевую реакцию в послеоперационном периоде. В действительности такие разрезы часто приносят вред, так как не позволяют осмотреть брюшную полость и разобраться в характере патологических изменений. В результате во время операции возможны грубые диагностические ошибки. Недостаточность доступа хирург стремится восполнить чрезмерным растяжением раны брюшной стенки, поэтому при маленьком разрезе ткани разминаются гораздо больше, чем при достаточном их рассечении. Наконец, слепая кишка труднее извлекается через узкое отверстие в брюшной стенке и больше травмируется.

При аппендэктомии разрез должен быть таким, чтобы можно было спокойно и правильно выполнить операцию, без лишнего повреждения тканей и при достаточном обзоре илеоцекального угла.

Ход операции. Ни в какой иной хирургической операции стандартизация разреза так не доказала свою пагубность, как в этой. Не может быть такого разреза, который следует применять всегда, поскольку аппендикс — это подвижная часть тела, и он может оказаться в любом месте — правом нижнем квадранте, тазу, под восходящей толстой кишкой и даже изредка — на левой стороне брюшной полости (рис. 2 и 3). Хирург определяет место расположения аппендикса, в основном, по точке максимальной болезненности при физикальном обследовании, и делает разрез, наиболее подходящий для обнажения именно этой области. В подавляющем большинстве случаев можно получить хороший доступ к аппендиксу через разрез, разделяющий правую нижнюю мышцу, который является вариантом операции Мак-Бернея (рис. 1, разрез А). Если пациент — женщина, то многие хирурги предпочитают использовать разрез правой прямой мышцы (рис. 1, разрез В) или разрез по средней линии, позволяющий обнажить таз, если нет данных об образовании абсцесса. В таком случае разрез делают непосредственно над местом абсцесса.

Техника аппендэктомии, рис. 1-3

Где бы ни находился разрез, его сначала углубляют до апоневроза наружного слоя мышц. При разрезе, разделяющем мышцу, апоневроз наружной косой мышцы разделяют от края влагалища прямой мышцы в сторону, параллельную ее волокнам (рис. 4). В то время, как наружную косую мышцу придерживают в стороне ретракторами, внутреннюю косую мышцу разделяют параллельно волокнам до влагалища прямой мышцы (рис. 5) и латерально по направлению к подвздошному гребню (рис. 6). Иногда поперечную фасцию и мышцу разделяют с внутренней косой мышцей, но более плотная структура для заживления получается, если поперечную фасцию вскрыть с брюшиной. Чтобы получить дополнительное обнажение, можно на 1—2 см вскрыть влагалище прямой мышцы (рис. 7). Сначала хирург, потом ассистент захватывают брюшину пинцетами (рис. 8). Хирург отпускает то, что он сначала захватил, перехватывает снова ближе к пинцету ассистента и нажимает на брюшину между пинцетами ручкой скальпеля, чтобы освободить нижележащую кишку. Этот предохраняющий кишку прием очень важен, и его всегда нужно применять перед вскрытием брюшины. Когда брюшина будет вскрыта, ее края зажимами прикрепляют к влажным марлевым тампонам, которыми уже была окружена рана (рис. 9). Берут пробы культур брюшной жидкости.

Техника аппендэктомии, рис. 4-9

Как правило, если слепая кишка находится в непосредственной близости, ее лучше вытянуть в рану и держать куском влажной марли, а аппендикс доставать, не ощупывая наугад всю брюшную полость (рис. 10). Может потребоваться разделение брюшинных спаек слепой кишки, чтобы упростить удаление аппендикса. Когда хирург достанет аппендикс, он может захватить зажимом его брыжеечку около верха, а слепую кишку вернуть обратно в брюшную полость. После этого брюшную полость отгораживают влажными марлевыми тампонами (рис. 11). Брыжеечку аппендикса разделяют между зажимами, а сосуды тщательно лигируют (рис. 12). Лучше накладывать пронизывающий шов, а не завязывать содержимое зажимов, потому что, когда структуры под натяжением, сосуды нередко ускользают из зажима и потом кровоточат в брыжейку. Когда сосуды брыжейки завязаны, культю аппендикса зажимают в прямоугольный зажим (рис. 13).

Техника аппендэктомии, рис. 10-13

Прямоугольный зажим передвигают на 1 см по направлению к верхушке аппендикса. Аппендикс лигируют непосредственно у проксимального края зажатой части аппендикса (рис. 14) и на узел накладывают прямой зажим. В стенке слепой кишки у основания аппендикса делают кисетный шов, стараясь не проткнуть кровеносные сосуды там, где была прикреплена брыжеечка аппендикса (рис. 15). Аппендикс выпрямляют, слепую кишку отгораживают влажной марлей во избежание загрязнения, а аппендикс разделяют между лигатурой и зажимом (рис. 16). Шов у основания аппендикса отрезают и заталкивают внутрь, в то время как прямой зажим находится на лигатуре культи, чтобы инвагинировать культю в стенку слепой кишки. Концы зажима разводят и зажим снимают, завязав кисетный шов. Стенку слепой кишки можно зафиксировать тканевым пинцетом, чтобы легче было выворачивать культю аппендикса (рис. 17). Слепая кишка выглядит, как на рис. 18. Вновь кладут большой сальник на место операции (рис. 19).

Мышечные слои держат разведенными в стороны, пока закрывают брюшину узловыми швами из шелка 00 (рис. 19). Поперечная фасция, соединенная с брюшиной, дает лучшее основание для шва. Узловые швы накладывают на внутренней косой мышце и на маленьком отверстии у внешней границы влагалища прямой мышцы (рис. 20). Внешний косой апоневроз закрывают, но не стягивают узловыми швами из шелка 00 (рис. 21). Подкожную ткань и кожу закрывают послойно.

Техника аппендэктомии, рис. 14-30

Модификация метода

В некоторых случаях, чтобы избежать прободения растянутого острого аппендицита, безопаснее лигировать и разделить основание аппендикса прежде, чем пытаться вывести его в рану. К примеру, если аппендикс прирос к боковой стенке слепой кишки (рис. 22), иногда бывает проще пропустить изогнутый зажим под основание аппендикса, чтобы его можно было вдвойне зажать и лигировать (рис. 23). После лигирования основания аппендикса, которое часто бывает довольно уплотненным, его отделяют ножом (рис. 24). Затем на брыжеечку аппендикса накладывают изогнутые зажимы, а содержимое этих зажимов последовательно лигируют швами из шелка 00.

Когда бывает трудно обнаружить аппендикс, его следует искать по переднему тяжу слепой кишки, который выведет прямо к основанию аппендикса, независимо от его расположения. Когда аппендикс находится в ретроцекальном положении, необходимо разрезать пристеночную брюшину, параллельную боковой границе аппендикса, как она видится через брюшину (рис. 29). Это позволяет освободить аппендикс от его положения позади слепой кишки и на брюшинном покрытии подвздошно-поясничной мышцы (рис. 30).

Иногда слепая кишка может находиться в верхнем квадранте или действительно на левой стороне брюшной полости, когда ей не удалось повернуться. Хорошим решением в таком случае может быть произвольное увеличение разреза и даже иногда второй разрез.