ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ

При остром аппендиците встречаются различные осложнения, нередко заканчивающиеся смертельным исходом. Появление одних осложнений зависит от поздно предпринятого оперативного лечения, других - от дефектов хирургической техники, третьих - от непредвиденных причин. Хотя процент осложнений при остром аппендиците с каждым годом падает, однако и в настоящее время эта глава хирургии имеет огромное практическое значение. Жизнь больных при осложненном аппендиците часто зависит от своевременного распознавания осложнения и целесообразности предпринимаемых лечебных мер.

Осложнения со стороны операционной раны (нагноения, инфильтраты и гематомы) являются наиболее частыми и сравнительно безопасными. Решающее значение в возникновении нагноения ран имеет занос патогенных микробов в рану во время операции. Помимо строгого соблюдения правил асептики, имеют существенное значение техника операции, щажение тканей во время ее выполнения и общее состояние больного.

Инфильтраты брюшной стенки, образующиеся после операции как в области ран, так и в дальнейшем в области рубцов, являются более частым осложнением, чем нагноение. Как правило, под влиянием местного введения антибиотиков с новокаином и физиотерапевтических процедур (соллюкс, кварц, УВЧ-терапия) инфильтраты подвергаются рассасыванию. При своевременном лечении нагноение инфильтратов наблюдается редко.

Гематомы. Лучшей профилактикой гематом являются тщательный гемостаз и сближение раневых краев на всем протяжении (устранение «мертвых пространств»). Если гематома диагностируется до снятия швов, то рекомендуется при строгом соблюдении асептики пунктировать ее вне линии разреза и отсосать жидкость шприцем. При небольших асептических гематомах иногда достаточно одной пункции. Если отсасывание не удается, то можно раскрыть небольшую часть раны (на 1-2 см) и затем легким нажатием стерильной салфетки на область раны опорожнить гематому. Введение тампона не рекомендуется. При больших кровоизлияниях и наличии кровяных свертков надо снять несколько швов, удалить жидкую кровь и сгустки, ввести в рану антибиотик и затем вновь зашить ее. После этих манипуляций накладывается давящая повязка или на область раны кладется мешочек с песком и назначаются физиотерапевтические процедуры для рассасывания остатков кровоизлияния. Нагноившаяся гематома требует своевременного широкого раскрытия раны.

Лигатурные свищи нередко встречаются после удаления червеобразного отростка. Это осложнение, иногда возникающее после выписки больного, ограничивает его трудоспособность. Показано рассечение свищевого хода под местной анестезией и удаление лигатур, поддерживающих нагноение.

Инфильтраты и гнойники илеоцекальной области. Инфильтраты и гнойники при остром аппендиците встречаются в разные периоды болезни, они распознаются в первые дни после приступа, т. е. в момент поступления больного в лечебное учреждение (чаще всего), или неожиданно обнаруживаются во время операции по вскрытии брюшной полости, наконец, возникают в послеоперационном периоде. Благодаря раннему оперативному лечению острого аппендицита эти осложнения встречаются все реже.

Клиническое распознавание аппендикулярного инфильтрата в большинстве случаев не представляет особых трудностей. Из анамнеза выясняется, что за несколько дней до поступления в клинику больной перенес приступ острого аппендицита. Общее состояние таких больных обычно остается удовлетворительным. Температура тела повышена (до 38-38,5°), пульс соответствует температуре. Самостоятельные боли в животе либо незначительны, либо вовсе отсутствуют. Больной свободно дышит животом.

При ощупывании живот остается мягким и безболезненным во всех отделах, кроме правой подвздошной области, где определяется образование с более или менее отчетливыми контурами, с гладкой поверхностью, плотной консистенции, болезненное на ощупь и при перкуссии издающее тупой звук. Размеры этого образования колеблются от 3-4 до 10-12 см и более в диаметре. Как правило, инфильтрат не смещается и только в начальной стадии иногда бывает подвижен. Местоположение его обычно соответствует области слепой и отчасти восходящей толстой кишки. В сравнительно редких случаях он прощупывается то ближе к средней линии, то ближе к малому тазу, то вдоль гребня подвздошной кости, в зависимости от расположения измененного червеобразного отростка. Иногда инфильтрат спаивается с париетальным листком брюшины; тогда он хорошо прощупывается. При глубоком расположении и небольших размерах инфильтрата он едва пальпируется в глубине подвздошной ямки.

В начальном периоде образования инфильтрата может быть положительным симптом Щеткина-Блюмберга. Стул и мочеиспускание большей частью нормальны. Состав крови при наличии инфильтрата меняется не резко. Имеется невысокий лейкоцитоз, незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускоренная СОЭ.

Дальнейшее течение зависит от того, в каком направлении разовьется воспалительный процесс. В случае его обратного развития отмечается быстрое улучшение самочувствия больного, самостоятельные боли постепенно стихают, пальпация становится малоболезненной, температура тела через несколько дней приходит к нормальной, инфильтрат уменьшается в размерах и, наконец, совершенно перестает прощупываться.

Другая клиническая картина наблюдается, когда воспалительный процесс проявляет наклонность к распространению. В таких случаях самостоятельные боли в животе не стихают и даже усиливаются; наблюдается усиление болезненности инфильтрата при ощупывании. Лихорадка продолжается, иногда температура тела нарастает. Пульс учащается. Инфильтрат не уменьшается, а иногда границы его расширяются. Нарастает лейкоцитоз и увеличивается сдвиг формулы белой крови, ускоряется СОЭ. Могут появиться симптомы раздражения брюшины в правой половине живота. Пальцевое исследование per rectum нередко дает возможность установить болезненность правой стенки прямой кишки, иногда концом пальца удается прощупать уплотнение. О появлении гноя приходится судить по клинико-лабораторным признакам.

При лечении инфильтратов аппендикулярного происхождения почти все хирурги придерживаются выжидательной тактики. Многочисленные наблюдения показали, что в большинстве случаев инфильтраты хорошо рассасываются при консервативном лечении. Последнее состоит из следующих лечебных мероприятий.

Назначают постельный режим, который проводят строго, иногда вопреки желанию самого больного. Кладут пузырь со льдом или грелку на правую подвздошную область. При положительном симптоме Щеткина-Блюмберга показан лед, при его отсутствии - тепло. Для подавления инфекции проводят лечение антибиотиками. Большую пользу приносят физиотерапевтические процедуры, оказывающие болеутоляющее и рассасывающее действие (кварц, соллюкс, суховоздушные ванны, УВЧ-терапия и др.).

При лечении аппендикулярных инфильтратов не следует забывать о щадящей диете, использовании наркотических средств при болях, регулярном очищении кишечника. После полного рассасывания инфильтрата показано удаление червеобразного отростка, так как больной не застрахован от повторных приступов острого аппендицита со всеми его опасностями.

Если воспалительный инфильтрат обнаруживается неожиданно во время операции по поводу острого аппендицита, то при относительно нежных сращениях, позволяющих без риска обнаружить червеобразный отросток, следует произвести аппендэктомию. Обнаружение во время операции очень плотного, хорошо отграниченного спайками инфильтрата может побудить лишь к введению тампонов, так как поиски червеобразного отростка могут оказаться тщетными и сопряжены с опасностью разрыва запаянной в инфильтрат стенки кишки. В этих исключительных случаях даже опытный хирург бывает иногда вынужден отказаться от поисков отростка. Применение такой тактики, однако, следует всемерно ограничивать, чтобы не создать угрозы возможного прогрессирования патологического процесса.

Как только установлены симптомы нагноения аппендикулярного инфильтрата, показана безотлагательная операция. Выжидание с операцией угрожает катастрофическими осложнениями и в первую очередь прорывом гнойника в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита или прорывом в соседние органы (кишку, мочевой пузырь) или распространением нагноительного процесса на забрюшинное пространство.

Операция по поводу аппендикулярного гнойника производится под местным или общим обезболиванием. При типичном абсцессе в правой, подвздошной области, спаянном с передней брюшной стенкой, уместен косой разрез по Волковичу-Мак-Бернею. Осторожно рассекаются все слои брюшной стенки. Обычно внутренняя косая и поперечная мышцы живота бывают уже инфильтрированы. Их лучше всего разъединить по ходу волокон тупым путем. В том же направлении разъединяется поперечная фасция. Теперь предстоит вскрытие брюшины, которое нужно производить очень осторожно, так как предбрюшинная клетчатка и брюшина образуют один слой и бывают спаяны со слепой кишкой или петлями тонких кишок. При наличии флюктуации, которую иногда удается установить после рассечения мышечного слоя, выбор места вскрытия пристеночной брюшины определяется точкой максимального зыбления. При всех обстоятельствах следует осторожно (лучше тупым инструментом или пальцем) раздвинуть брюшину, и тогда вслед за этим начинает вытекать гной. После осушки полости от гнойного эксудата (аспиратором или слегка увлажненными тампонами) и ориентировки с помощью пальца в размерах и направлении полости необходимо решить, как поступить с отростком. Удаление червеобразного отростка допустимо только в тех случаях, когда он лежит свободно или его легко можно найти без длительных поисков и без грубого разделения сращений и без риска вызвать повреждение кишечника.

При расположении гнойника ближе к крылу подвздошной кости вскрытие его производится разрезом Пирогова в непосредственной близости от гребешка подвздошной кости и передне-верхней ости. Держась непосредственно у кости, рассекают мягкие ткани, отслаивая их вместе с брюшиной кнутри; подходят с латеральной стороны инфильтрата и отсюда вскрывают гнойник. В полость последнего вводят тампоны.

В большинстве случаев после операции температура быстро снижается, боли проходят, картина крови становится нормальной, рана хорошо гранулирует и заживает в течение нескольких недель.

Абсцессы дугласова пространства. Абсцессы дугласова пространства встречаются чаще всего после операции по поводу деструктивного аппендицита.

Абсцессы дугласова пространства представляют собой отграниченные скопления гноя, возникающие в самом низком участке брюшной полости: excavatio rectovesicalis у мужчин и excavatio rectouterina у женщин. Благодаря топографическим особенностям этой области и пластическим свойствам брюшины создаются благоприятные условия для отграничения скопившегося здесь гноя от свободной брюшной полости. Спаявшиеся между собой листки брюшины, петли тонких и толстых кишок и сальник образуют как бы капсулу, окружающую гнойную полость.

При наличии острого аппендицита гной из отростка может попасть в дугласово пространство различными путями:

1) при расположении червеобразного отростка в малом тазу и образовании вокруг него периаппендикулярного абсцесса гной непосредственно скапливается в углублении Дугласа;

2) при нормальном положении отростка в правой подвздошной ямке или даже выше ее гной может затекать сверху в малый таз;

3) нагноение может произойти вторично вследствие инфицирования серозного эксудата или крови, скопившихся в малом тазу в послеоперационном периоде;

4) при обратном развитии разлитого гнойного перитонита нередко остаются осумкованные гнойники в различных участках брюшной полости, в том числе и в дугласовом пространстве.

У взрослого мужчины расстояние от заднего прохода до дна прямокишечно-пузырной ямки составляет приблизительно 5-6 см, а у женщин расстояние между входом во влагалище и дном дугласова пространства варьирует между 4,5 и 10,8 см. Поэтому дно абсцесса доступно для исследования и оперативного вмешательства через прямую кишку.

Распознавание абсцесса дугласова пространства в общем не представляет больших трудностей, но важно выявить это осложнение своевременно. При всяком негладком послеоперационном течении, в особенности после удаления прободных или гангренозных отростков, необходимо систематически, а может быть и ежедневно производить пальцевое исследование per rectum или per vaginam.

Для диагноза большое значение имеют жалобы больных на нарушение дефекации и мочеиспускания. Учащенный жидкий стул с примесью слизи, иногда тенезмы являются симптомами, свидетельствующими о формирующемся гнойнике на дне малого таза. Наряду с этими симптомами, а иногда несколько позже, появляются жалобы на частое мочеиспускание, затруднения при выделении мочи, иногда боли в конце акта мочеиспускания; изредка наблюдается задержка мочи.

Диспептические явления, как правило, отсутствуют. Иногда отмечаются нерезкие боли в животе над лобком, мало беспокоящие больного. Обычно живот не вздут, мягкий, безболезненный, кроме неширокой зоны над лобком, где определяется болезненность при пальпации. При хорошем отграничении гнойника симптомов раздражения брюшины не наблюдается. В более запущенных случаях отмечается вздутие живота, которое может быть вызвано парезом кишечника.

Температура тела при развитии гнойника в малом тазу всегда повышена, при этом возможны два варианта лихорадки. При одном из них после аппендэктомии температура падает до нормальных цифр, а затем через неделю или позже вновь повышается. При другом варианте температура после операции вовсе не снижается и дальше достигает высокого уровня (38,5-39°). Следует отметить диагностическое значение измерений температуры в подмышечной впадине и в прямой кишке. Вместо обычной разницы температуры в 0,2-0,5° при гнойнике дугласова пространства она доходит до 1,1-1,4°.

Общее состояние больных остается удовлетворительным или иногда достигает средней тяжести. Пульс соответствует температуре. Изменения со стороны крови при абсцессе дугласова пространства, как обычно, проявляются лейкоцитозом, сдвигом формулы белой крови (обычно в умеренной степени) и ускоренной реакцией оседания эритроцитов.

При пальцевом исследовании прямой кишки отмечается расслабление жома заднего прохода. На почве поражения n. pelvici падает тонус сфинктера, что ведет к его слабости и плохому удерживанию кала и газов. Иногда имеется даже зияние заднего прохода. Исследуя изо дня в день прямую кишку, можно установить определенную эволюцию симптомов. Вначале определяется лишь болезненность передней стенки прямой кишки, затем удается установить нависание ее; при исследовании per vaginam - болезненность заднего свода. Еще через 2-3 дня место выбухания стенки прямой кишки уплотняется и превращается в болезненный инфильтрат; слизистая кишки перестает смещаться. Проходит еще некоторое время, и в одном из участков инфильтрата выявляется размягчение; исследующий палец иногда как бы проваливается в плотном образовании. Этот симптом и является сигналом к переходу от консервативного к оперативному лечению.

Пальцевое исследование прямой кишки при абсцессе дугласова пространства

Пункция гнойника через прямую кишку или влагалище как диагностический прием не рекомендуется вследствие опасности прокола соседних кишечных петель. Она допустима лишь при ясных признаках нагноения непосредственно перед вмешательством, на операционном столе для уточнения места вскрытия гнойника.

Как при всяком остром воспалительном процессе, образованию гнойника в малом тазу часто предшествует стадия инфильтрата. В этой стадии не исключается возможность соответственным лечением добиться рассасывания инфильтрата. Консервативное лечение инфильтрата дугласова пространства сводится к назначению постельного режима, антибиотиков и небольших (50-75 мл) теплых клизм с температурой воды 38-40° (2 раза в день) или спиртовых и кальциевых клизм.

В тех случаях, когда уже имеется скопление жидкого гноя, надежды на успех консервативного лечения мало. Как только распознано скопление гноя в дугласовой ямке, не следует медлить с операцией. Непосредственно перед операцией необходимо позаботиться об опорожнении катетером мочевого пузыря и об очистительной клизме.

Техника операции состоит в следующем. Под местным, реже общим обезболиванием проводится растяжение сфинктера заднего прохода сначала пальцами, а затем ректальным зеркалом. После этого легко ввести в задний проход влагалищное зеркало. Слизистая прямой кишки протирается шариком, смоченным в спирту. Еще раз пальцем ориентируются в местоположении участка размягчения. В ряде случаев глазом можно увидеть выпяченную стенку ампулы, покрытую тусклой, покрасневшей, легко кровоточащей слизистой. Строго по средней линии, в установленном пальпацией участке размягчения делается прокол, и в шприц насасывается гной. Не вынимая иглы, осторожно рассекают по ней стенку кишки. Не рекомендуется сразу производить широкий разрез стенки кишки во избежание кровотечения из геморроидальных сосудов. После вскрытия гнойника рану медленно тупо расширяют с помощью пальца и постепенно раскрываемых браншей корнцанга. В гнойную полость вводят дренажную трубку, которая фиксируется одним швом к коже промежности. У женщин показано влагалищное вскрытие абсцесса. Техника операции сходна с только что изложенной. После введения зеркал и низведения матки кпереди открывается доступ к заднему своду. Производятся пункция, рассечение тканей по ходу иглы, тупое расширение раневого отверстия и введение дренажной трубки.

Межкишечные, забрюшинные и поддиафрагмальные абсцессы. Ограниченные скопления гноя после операции по поводу острого аппендицита встречаются, помимо илеоцекальной области, и в других местах брюшной полости: между кишечными петлями, в забрюшиниом и поддиафрагмальном пространстве.

Клиническая картина начальной фазы формирования межкишечного гнойника обычно выражена не отчетливо. Общее состояние больных в этой стадии страдает мало. О неблагополучии послеоперационного периода свидетельствуют продолжающаяся лихорадка и изменения со стороны крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) при отсутствии признаков нагноения в самой ране. Вначале при пальпации живота определяется болезненность неясной локализации. С течением времени она концентрируется в той или иной части брюшной полости (иногда вблизи от средней линии, иногда в окружности пупка и даже в левой подвздошной области). Диспептические явления могут отсутствовать.

В связи с тем, что процесс развивается в глубине, вначале прощупать ничего не удается. Постепенно воспалительный очаг, увеличиваясь в размерах, достигает брюшной стенки и делается доступным для пальпации в виде плотного и болезненного инфильтрата. Изредка можно заметить выпячивание брюшной стенки. Обычно живот остается мягким, только вблизи абсцесса определяется некоторая резистентность. Симптом Щеткина-Блюмберга, как правило, отсутствует. В некоторых случаях удается определить на месте гнойника зыбление. Обнаружение в брюшной полости воспалительного инфильтрата после аппендэктомии при удовлетворительном общем состоянии больного сперва заставляет держаться выжидательной тактики. Покой, назначение антибиотиков и проведение физиотерапевтического лечения приводят иногда к рассасыванию инфильтрата. При ухудшении же общего состояния пациента и появлении симптомов прогрессирующей интоксикации возникает угроза распространения процесса на всю брюшину, что заставляет решиться на операцию.

Если симптомов раздражения брюшины нет, но на основании клинико-лабораторных данных возникает подозрение на образование гнойного очага, то также показано хирургическое лечение.

Техника операции зависит от локализации очага и его отношения к передней брюшной стенке. Если гнойник прочно спаялся с париетальной брюшиной, то желательно опорожнить его без вскрытия свободной брюшной полости. Разрез проводится над инфильтратом. После разделения мышечного слоя рекомендуется тупым путем дойти до стенки абсцесса и на месте размягчения вскрыть его. После осушения гнойной полости и осторожного обследования ее пальцем, если необходимо, производится под контролем глаза расширение раны для обеспечения хорошего оттока гноя. В полость вводятся тампоны.

Иногда приходится оперировать, не дожидаясь прочного спаяния гнойника с брюшиной. Тогда вскрывается брюшная полость, вокруг инфильтрата вводятся отграничивающие тампоны и производится вскрытие гнойника.

Гной может иногда оказаться в забрюшинном пространстве. В случае перфорации забрюшинно расположенного отростка гной непосредственно проникает в забрюшинное пространство. При ретроцекальной позиции отростка и образовании периаппендикулярного абсцесса не исключается возможность расплавления заднего листка париетальной брюшины и также перехода воспаления на забрюшинную клетчатку. Появление других забрюшинных абсцессов можно объяснить распространением инфекции из воспаленного отростка по лимфатическим путям к ретроперитонеальным узлам.

Самыми характерными признаками забрюшинного гнойника, помимо лихорадочного симптомокомплекса, является болезненность по ходу гребешка подвздошной кости и в пояснице, а также контрактура в тазобедренном суставе. Оперативный доступ к вскрытию забрюшииных гнойников осуществляется разрезом Пирогова или косым поясничным разрезом. Более трудными для распознавания и лечения являются гнойники поддиафрагмальной области. Обычно, они располагаются интраперитонеально, но встречаются и расположенные внебрюшинно.

Гноеродная инфекция может проникнуть под диафрагму различными путями. Верхушка отростка, которая иногда достигает подпеченочной области, может служить источником образования гнойника. При нормальном расположении отростка инфекция часто распространяется по лимфатическим путям ретроперитонеальной клетчатки или по ходу толстой кишки. В случае появления гнойничков в печени и вскрытия одного из них гной может распространиться в поддиафрагмальное пространство. Иногда после затихающего разлитого перитонита остается ограниченное скопление гноя между печенью и диафрагмой. В распространении инфекции из нижнего в верхний отдел брюшной полости придается значение кишечной перистальтике и присасывающему действию диафрагмы.

Диагностика поддиафрагмального абсцесса затруднительна, особенно при малых его размерах и начальных формах. Поддиафрагмальный гнойник после удаления червеобразного отростка развивается исподволь. Далеко не всегда он распространяется на всю правую половину поддиафрагмального пространства, занимая только часть его то ближе кпереди, то кзади или к центру купола печени.

Обычно после некоторого светлого промежутка через различные сроки от момента операции вновь возникают симптомы гнойного очага неясной локализации. Боли ощущаются не то в нижнем отделе грудной клетки справа, не то в верхнем квадранте живота. Иногда присоединяется болезненный сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмального нерва. На последний симптом впервые указал А. А. Троянов. Затем боли сосредоточиваются в правом подреберье, особенно при глубоких вдохах, нередко отдают в правую лопатку и плечо. Иногда больная сторона грудной клетки отстает в дыхательных движениях. В более выраженных случаях имеется выпячивание подложечной области, сглаженность межреберий. Это существенные симптомы и их надо уметь рано подметить. В далеко зашедших случаях уже при осмотре определяется выпячивание правого «бока» (В. Ф. Войно-Ясенецкий).

Живот остается мягким, редко определяется легкое напряжение в области правого подреберья. Печень оттесняется вниз эксудатом, поэтому часто выступает из-под реберного края, но обычно неболезненна. Желтухи не бывает. В редких случаях возникает тошнота, еще реже рвота или икота.

При исследовании грудной клетки определяется притупление в задненижнем ее отделе справа с ослаблением там дыхания и голосового дрожания. Характерно повышение верхней границы печеночной тупости в виде выпуклой кверху дуги. В некоторых случаях поддиафрагмальные гнойники содержат газ - продукт жизнедеятельности гнилостных микробов. Тогда при перкуссии получаются три зоны: нормальный легочный звук переходит на уровне абсцесса в более или менее высокий тимпанит, а затем снова появляется печеночная тупость.

Поддиафрагмальный гнойник - тяжелое заболевание; температура при нем высокая, ремиттирующая, часто с ознобами и обильным потоотделением. Имеются изменения крови, соответствующие острому гнойному процессу.

Для распознавания поддиафрагмального гнойника большим подспорьем служит рентгенологический метод исследования. При просвечивании грудной клетки довольно рано выявляется высокое стояние диафрагмы, ограничение ее движений или полная ее неподвижность. Наличие газового пузыря с горизонтальным уровнем жидкости под диафрагмой - почти патогномоничный признак субдиафрагмального абсцесса.

Решающее значение имеет пробный прокол. Его следует производить под местным обезболиванием в сидячем положении больного с отведенной и высоко поднятой правой рукой. При выборе места для пункции надо руководствоваться данными перкуссии грудной клетки, наиболее выраженной болезненностью при надавливании на межреберные промежутки и данными рентгенологического исследования. Большей частью это место расположено пo передней или средней подмышечной линии, на уровне девятого и десятого межреберий.

Нередко пункцию приходится многократно повторять, прежде чем удастся получить гной. При правильном положении иглы в поддиафрагмальном пространстве она опускается при вдохе и поднимается при выдохе. Рекомендуется направлять иглу тем ниже, чем выше место пункции. Если игла проходит через плевральную полость, то нередко получается двуслойный эксудат: близко от поверхности насасывается из полости плевры прозрачный эксудат (сочувственный плеврит), а из глубины поддиафрагмального абсцесса - гной.

При несвоевременном оперативном лечении гной из-под диафрагмы может прорваться в свободную полость брюшины, в полость плевры, наружу через межреберные промежутки и даже в редких случаях проложить путь в бронхиальное дерево.

Для опорожнения поддиафрагмального пространства существует два подхода: чрезплевральный и внеплевральный.

Внеплевральные доступы к поддиафрагмальному пространству имеют несомненные преимущества перед внутриплевральными. Опорожнение поддиафрагмадьных абсцессов без вскрытия полости плевры лучше переносится больными, устраняет опасность гнойного плеврита и не оставляет тяжелых плевральных сращений. Поэтому при малейшей возможности следует пользоваться внеплевральными способами оперативного лечения гнойников поддиафрагмального пространства.

Поддиафрагмалъные гнойники относятся к тяжелым осложнениям острого аппендицита, дававшим до применения антибиотиков высокую летальность (до 30—40%). В настоящее время это опасное осложнение встречается редко и излечивается гораздо лучше, чем прежде.

Острый разлитой перитонит. Острый разлитой перитонит еще остается самым грозным осложнением острого аппендицита. Перитониты аппендикулярного происхождения занимают первое место среди перитонитов различной этиологии. В числе причин летальности от острого воспаления червеобразного отростка разлитой гнойный перитонит играет ведущую роль. Яркая клиническая картина острого перитонита, вызванного перфорацией отростка, хорошо известна.

Ниже будут рассмотрены перитониты, возникающие после удаления источника инфекции - воспаленного червеобразного отростка. Перитонит, развивающийся в послеоперационном периоде, не дает такой бурной клинической картины, поэтому своевременная диагностика и лечение иногда запаздывают. Как при всех послеоперационных осложнениях, хирург нередко медлит с повторной операцией, надеясь, что имеющиеся у больного неприятные симптомы (боль в животе, рвота, неотхождение газов и др.) носят временный характер и отражают только тяжелое, но не угрожающее жизни послеоперационное течение. Задача состоит в том, чтобы распознать послеоперационный перитонит в его ранней стадии.

В клинической картине перитонита самым постоянным является симптом боли. В отличие от резко выраженной боли при перфорации отростка боль при послеоперационном перитоните на первых порах не столь интенсивна, но отличается постоянством и склонностью к постепенному нарастанию. Начавшись в правой подвздошной области, она с течением времени переходит на весь низ живота и другие участки брюшной полости. Боль, которая держится в животе дольше вторых-третьих суток после операции, всегда должна настораживать хирурга. Самостоятельность этих болей, усиление их даже при легком надавливании на брюшную стенку и, наконец, их непрерывность - вот те три признака, которыми по Нотнагелю (Nothnagel) отличается боль при перитоните. Некоторые больные жалуются не на боль, а на чувство распирания живота. Только в очень тяжелых случаях септического перитонита при резко выраженной интоксикации боли могут отсутствовать. Почти всегда встречаются рвота, тошнота и реже отрыжка. Рвоты имеют характер многократных, упорных, не приносящих облегчения больному. При разлитом воспалении брюшины нередко наблюдается мучительная икота.

Функция кишечника сильно страдает. Вначале после очистительной клизмы бывает стул, но в дальнейшем наступает паралич кишечника, прекращается отхождение газов и кала. Падает суточный диурез. Изменение его может служить простым и общедоступным показателем течения перитонита. Уже в начальной стадии разлитого перитонита внешний вид больного меняется: лицо делается бледным и далее приобретает сероватый оттенок, в разгаре болезни черты лица заостряются, глаза западают. Больной лежит на спине, избегает движений. На протяжении всего заболевания сохраняется сознание. В тяжелых случаях больной сонлив, адинамичен, говорит неохотно и слабым голосом, в терминальных стадиях наблюдается эйфория. Язык обложен, вначале суховат, а затем делается сухим и жестким, как щетка. Степень сухости или влажности языка также являются одним из клинических показателей тяжести воспалительного процесса.

Пульс является весьма чувствительным показателем развития перитонита в послеоперационном периоде. Имеет значение даже небольшое на первых порах учащение пульса (на 10-15 ударов в минуту). При полном развитии клинической картины перитонита падает кровяное давление, пульс учащается до 120 ударов в минуту и больше, становится малым и легко сжимаемым. Характерным для разлитого гнойного перитонита является расхождение между пульсом и температурой. При нормальной или умеренно повышенной температуре пульс частый и малый, что расценивается как неблагоприятный прогностический симптом.

Живот вначале имев нормальную конфигурацию, затем вздувается, слабо участвует в дыхании. При легкой перкуссии на основании локализации максимальной болезненности часто удается довольно точно установить исходный пункт перитонита. Одновременно перкуссия дает возможность установить наличие экссудата в отлогих местах живота. Обычно наибольшая перкуторная болезненность выражена в нижней половине живота, где находится источник перитонита. Весьма важным признаком перитонита является большая или меньшая ригидность брюшных мышц. Для раннего выявления этого симптома требуется правильная техника пальпации.

По мере развития воспалительного процесса брюшины напряжение брюшной стенки несколько ослабевает, живот вздувается вследствие наступления паралитической непроходимости кишечника. Кишечная перистальтика совершенно прекращается. При выслушивании стетоскопом не удается определить никаких кишечных шумов. При далеко зашедшем перитоните живот так сильно раздувается, а брюшная стенка так растягивается (живот «как барабан»), что не остается сомнения в наличии у больного сопутствующей тяжелой динамической непроходимости, и такое состояние свидетельствует о печальном прогнозе заболевания. Специфичным для перитонита является симптом Щеткина-Блюмберга, указывающий на вовлечение в воспалительный процесс париетальной брюшины.

Пальцевое исследование per rectum является обязательным приемом, с помощью которого можно определить чувствительные места брюшины или нависание передней стенки прямой кишки, что указывает на скопление эксудата в малом тазу.

В подавляющем большинстве случаев температура с самого начала заболевания бывает повышенной и нередко достигает 38,5-39°, но чаще держится на субфебрильных цифрах. Чем тяжелее протекает перитонит, тем ниже температура. Ничего характерного температурная кривая при перитоните не представляет. Падение температуры ниже нормы наблюдается в терминальной стадии перитонита. Ознобы бывают не так часто.

Большим диагностическим подспорьем служат анализы крови. Для распознавания послеоперационного перитонита и оценки его течения имеют значение не однократные, а многократные (иногда даже 2 раза в сутки) исследования. Необходимо подчеркнуть всю важность динамического наблюдения за составом крови. Высокий лейкоцитоз (до 30000-35000) и сдвиг формулы белой крови влево бывают постоянными спутниками разлитого перитонита. Однако при тяжело протекающих перитонитах все же иногда встречается нормальное число лейкоцитов при измененной формуле белой крови. При анализе мочи часто находят немного белка и ряд патологических элементов (лейкоциты, эритроциты, цилиндры).

Источником перитонита после аппендэктомии нередко бывает несостоятельность культи червеобразного отростка.

Лечебные мероприятия при перитоните предусматривают: 1) устранение источника перитонита, 2) обеспечение широкого и беспрепятственного оттока гноя из брюшной полости, 3) ослабление и подавление жизнедеятельности микроорганизмов, 4) дезинтоксикация, 5) создание наиболее благоприятных условий для мобилизации защитных реакций и поднятия иммунобиологических сил организма.

В комплексе лечебных мероприятий на первый план выступает хирургическое вмешательство. Как только поставлен диагноз разлитого перитонита, необходимо произвести лапаротомию и удалить воспаленный червеобразный отросток. При развитии перитонита после аппендэктомии необходимо предпринять релапаротомию. Чем раньше устранена причина перитонита и начато лечение больного, тем больше шансов на благополучный исход.

В зависимости от особенностей случая операцию можно производить под местным или общим обезболиванием. Однако предпочтительнее общее обезболивание.

При развитии разлитого перитонита в послеоперационном периоде необходимо возможно более раннее раскрытие раны в правой подвздошной области и наложение контрапертуры в левой подвздошной области. Дренирование брюшной полости с помощью многих разрезов нецелесообразно. Очень важен общий уход за больным. Кровати придают наклонное положение с приподнятым головным концом. Это положение способствует стеканию экссудата в малый таз, где всасываемость брюшины меньше. Общий уход предполагает также принятие профилактических мер против паротита (гигиена ротовой полости), пролежней (повороты тела, растирание спины камфорным спиртом), пневмонии (дыхательная гимнастика).