ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Среди неотложных оперативных вмешательств у детей на первом месте по частоте стоит операция по поводу острого аппендицита. Заболевают дети всех возрастов. Все же острый аппендицит в первые два года жизни встречается относительно редко. Среди многообразных причин, предрасполагающих к острому аппендициту, следует обратить внимание на особенности строения червеобразного отростка у детей и относительно частую поражаемость их глистами.

В патогенезе острого аппендицита следует придавать большую роль анатомическим особенностям слепой кишки и червеобразного отростка у детей.

По Ф. И. Валькеру, червеобразный отросток у новорожденных и детей первых двух лет жизни имеет воронкообразную форму; относительно широкое его основание постепенно суживается по направлению к верхушке. Такое устройство отростка создает благоприятные условия к его заполнению содержимым кишки, но в то же время способствует его опорожнению. В дальнейшем сформировавшийся длинный (в среднем около 8 см) и относительно узкий (в среднем около 0,5 см) просвет отростка может предрасполагать к застреванию в нем плотных частиц.

У маленьких детей слизистая червеобразного отростка гладкая, почти не имеет крипт. Лимфатические фолликулы в червеобразном отростке у новорожденных и детей первых дней жизни отсутствуют. У них имеется лишь диффузная инфильтрация слизистой лимфоцитами. В дальнейшем лимфатические фолликулы развиваются довольно быстро: уже в возрасте 1-2 месяцев в червеобразном отростке ребенка всегда можно найти фолликулы с довольно четкими контурами. У 8-10-месячного ребенка лимфоидная ткань в отростке уже развита относительно хорошо; фолликулы почти всегда имеют довольно ясные контуры, большей частью овальную форму и хорошо выраженные «центры размножения». В возрасте 2-3 лет фолликулы червеобразного отростка уже крупные, тесно расположенные. К 5 годам фолликулярный аппарат достигает полного развития. Число и выраженность фолликулов зависит от состояния питания ребенка: у упитанных детей фолликулы выражены лучше, чем у истощенных.

Из особенностей строения червеобразного отростка и клинических фактов сделаны следующие выводы.

1. Дети грудного возраста могут болеть острым аппендицитом, но это наблюдается редко в связи с особенностями их питания и анатомическими условиями, благоприятствующими опорожнению червеобразного отростка. Слабое развитие лимфатических фолликулов в червеобразном отростке у детей является одной из причин меньшей заболеваемости острым аппендицитом этой возрастной группы.

2. Лимфоидная ткань червеобразного отростка играет существенную роль в патогенезе острого аппендицита. Число заболеваний острым аппендицитом увеличивается с возрастом и достигает наибольшей частоты к 6-8 годам с последующей стабилизацией.

Таким образом, развитие фолликулярного аппарата червеобразного отростка совпадает с ростом частоты заболевания детей острым аппендицитом. Однако только этими данными объяснить патогенез острого аппендицита у детей нельзя. Имеет значение совокупность ряда условий. На первом месте следует поставить нарушения функции кишечника, в частности толстой кишки и червеобразного отростка, зависящие от пищевого рациона и режима. Однообразная, хотя бы и хорошо приготовленная, но слишком измельченная пища, является недостаточным раздражителем для кишечника, вследствие чего у ребенка наступает сначала наклонность к запорам, а в дальнейшем и выраженные запоры, что свидетельствует об атонии толстой кишки, а следовательно, и червеобразного отростка. Вместе с тем недостаточно разжеванная комкообразная пища, содержащая подчас не поддающиеся перевариванию частицы, ведет к раздражению, усиленной перистальтике, брожению в толстых кишках, что приводит к активизации некоторых видов кишечной флоры. Таким образом, создаются условия для нарушения функции червеобразного отростка, а также для застоя и развития микробной флоры, обитающей до этого момента в качестве сапрофитов.

Клиническая картина острого аппендицита у детей. Клиническая картина острого аппендицита различна у детей первых лет жизни и более старшего возраста. Более старшие дети своими жалобами могут помочь врачу заподозрить острый аппендицит. У детей первых лет жизни приходится довольствоваться рассказом родителей о поведении ребенка и сосредоточить основное внимание на анализе объективных данных.

Жалобы сводятся к появлению болей в животе. Более старшие дети могут достаточно определенно указать на локализацию болей и их характер. Дети младшего возраста, которые могут говорить, тоже иногда указывают на боль в животе, но локализуют ее с трудом.

Боли при аппендиците носят постоянный характер и постепенно усиливаются. Локализуется боль в большинстве случаев в правой половине живота; иногда дети указывают на болевые ощущения в правой подвздошной области. Однако в случае атипичного расположения отростка локализация боли и ее проекция изменяются (над лобком при тазовом аппендиците, в левой половине живота при левостороннем аппендиците, в поясничной и подреберной области при ретроцекальном положении червеобразного отростка).

Обычно боли бывают сильными. Ребенок лежит с приведенными к животу ногами, противится исследованию и отталкивает руку врача, пытающегося произвести пальпацию. При ретроцекальном и тазовом расположении червеобразного отростка боли в животе выражены меньше и ребенок проявляет меньшую защитную реакцию в момент исследования.

Дети первых лет жизни становятся беспокойными, плохо спят, плохо кушают, плачут, а при очень сильных болях кричат. При продолжительных болях дети делаются вялыми, слабо реагируют на окружающее. Это уже свидетельствует о значительной интоксикации.

Дети 2 и 3-го года жизни более активны, сознательнее относятся к своему состоянию; они могут заявить о том, что болит живот, однако они тоже вялы, плохо спят, отказываются от еды, не играют, по временам плачут. Обычно они лежат на правом боку с приведенными к животу ногами; иногда они меняют положение ног, что создает впечатление, будто ребенок сучит ножками.

Из анамнеза врач узнает, что у ребенка была рвота. Рвоты наблюдаются в значительном числе случаев острого аппендицита. Часто рвоте предшествует тошнота. Рвотные массы состоят из съеденной пищи; при повторной рвоте можно наблюдать в рвотных массах примесь желчи. У ребенка отсутствует аппетит, но он охотно пьет.

В некоторых случаях удается выяснить, что подобные припадки болей уже бывали, но под влиянием предпринятого лечения проходили. Как правило, при остром аппендиците отсутствуют жалобы на головные боли.

Объективные данные. Обычно ребенок лежит, стараясь не менять положения, так как такая перемена усиливает боли. Лицо несколько гиперемировано; имеется лихорадочный блеск глаз. Обращает внимание отсутствие насморка и высыпаний на губах. Язык обычно суховатый и обложенный, в редких случаях он не изменен. При вовлечении в процесс брюшины язык всегда делается сухим и обложенным желтовато-коричневым налетом. Зев, равно как шейные лимфатические узлы, каких-либо патологических изменений при остром аппендиците не представляет.

Температура тела, как правило, бывает повышенной, в большинстве случаев до 38-39°. Более высокие цифры всегда свидетельствуют о тяжести процесса в брюшной полости. Обычно невысокая температура бывает при более легком течении заболевания; однако наблюдаются случаи очень тяжело протекающего аппендицита при субфебрильной и даже нормальной температуре.

В этих случаях весьма важное значение для диагноза имеет исследование деятельности сердца, и в первую очередь определение частоты и качества пульса. Обычно пульс бывает ускоренным. Однако у детей в состоянии интоксикации наблюдается значительное учащение пульса, не соответствующее имеющейся температуре. При этом можно наблюдать и понижение кровяного давления. Этот симптом весьма важен. При сомнениях в правильности диагноза он служит лишним подтверждением необходимости оперативного лечения.

В нормальных условиях у детей тип дыхания грудной, поэтому стенки живота в дыхательных экскурсиях принимают очень незначительное участие. Однако при остром аппендиците эти даже незначительные движения передней брюшной стенки выпадают — брюшная стенка в акте дыхания не участвует.

В начале приступа живот бывает нормальной формы, слегка втянут, но по мере развития перитонита и пареза кишечника живот вздувается и увеличивается в размерах.

Весьма важным и очень часто решающим симптомом для диагностики острого аппендицита является напряжение мускулатуры передней брюшной стенки. В одних случаях напряжение брюшных мышц едва заметно, в других - резко выражено. Напряжение брюшной стенки обычно отмечается в правой половине живота, в частности в правой подвздошной области, но при атипичном положении отростка эта локализация изменяется. Например, при тазовом аппендиците напряжение передней брюшной стенки бывает по средней линии над лобком.

Пальпацию живота нужно проводить нежно, кладя кисть руки плашмя на живот, и легкими осторожными движениями начинать ощупывание состояния мускулатуры передней брюшной стенки, подходя постепенно к месту наибольшей болезненности.

Функция желудочно-кишечного тракта у детей при остром аппендиците не претерпевает обычно резких изменений. Иногда у больных бывает нормальный стул, но в большинстве случаев можно отметить наклонность к запорам. Иногда отмечается жидкий стул до нескольких раз в день. Обычно это бывает у детей раннего возраста и в случаях с тяжелым течением патологического процесса.

Лабораторные исследования. Для диагностики острого аппендицита имеет важное значение исследование крови. Необходим полный клинический анализ крови. Как правило, красная кровь не претерпевает существенных изменений. Картина же белой крови претерпевает существенные изменения. При остром аппендиците наблюдается лейкоцитоз (в среднем около 15000). Нужно учитывать, что у новорожденных и грудных детей имеет место «физиологический лейкоцитоз». В норме у грудных детей число лейкоцитов равно 10000-12000 и в формуле белой крови лимфоциты преобладают над нейтрофилами.

При остром аппендиците в лейкоцитарной формуле находят сдвиг влево. В случаях сомнений следует повторить анализ крови, что дает возможность получить динамику лейкоцитоза и лейкоцитарной формулы, облегчающую диагноз.

Перфорация червеобразного отростка. При перфорации отмечается усиление болей до такой степени, что даже терпеливые дети плачут; локализованные боли распространяются по всему животу. Может быть рвота. Температура тела резко повышается (до 39-40°). Изменяется характер пульса: он делается частым и малым, наблюдается несоответствие частоты пульса и температуры тела. Кровяное давление падает. Лицо делается бледно-сероватым, под глазами круги, черты лица заостряются. Дыхание поверхностное и учащенное. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Брюшная стенка напряжена вся, твердая, как доска. Ощупывание и перкуссия болезненны во всех отделах живота; однако можно найти место наибольшей чувствительности, что соответствует месту перфорации.

Поведение ребенка тоже меняется; он беспокоен, отказывается от еды, не допускает притрагиваться к животу, приводит бедра; вообще щадит живот. Картина белой крови ухудшается; лейкоцитоз нарастает и появляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Стул обычно отсутствует. Если в этот период не будет сделана операция, то начавшийся общий перитонит будет прогрессировать. Температура устанавливается на высоких цифрах; наступает парез кишечника, в результате чего появляются вздутие живота и частые мучительные рвоты; падает сердечная деятельность (нитевидный пульс, падение кровяного давления). Если ребенку не оказать оперативную помощь, наступает летальный исход.

Лечение острого аппендицита. Хирургическая тактика при остром аппендиците у детей та же, что и у взрослых. Независимо от срока поступления ребенка в хирургическое отделение при наличии симптомов острого аппендицита показано оперативное вмешательство. Противопоказания к операции такие же, что и у взрослых (аппендикулярный инфильтрат, гемофилия и т. п.).

Техника операции у детей такая же, как и у взрослых. Разрез по Волковичу-Мак-Бернею. Аппендэктомия с перитонизацией культи отростка кисетным швом. При всякой операции обращаем внимание на возможность меккелева дивертикула. Зашивание брюшной раны наглухо.