ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ
И ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО ОТДЕЛА КИШЕЧНИКА.

Слепая кишка (caecum) с червеобразным отростком (appendix) располагается в правой подвздошно-паховой области, что соответствует правой подвздошной ямке.

Основание червеобразного отростка обычно проецируется в точке Мак Бурнея, соответствующей границе между наружной и средней третью linea spinoumbilicalis. Однако эта проекция соответствует положению основания отростка лишь в редких случаях. Более точной для основания червеобразного отростка проекцией является точка Ланца, которая лежит на linea bispinalis, на границе между наружной и средней ее третью. Но и эта проекция отвечает положению основания отростка лишь в 20% случаев. Любая из предложенных для червеобразного отростка проекцией применима лишь к людям определенного возраста, так как слепая кишка с возрастом перемещается книзу.

Различные положения слепой кишки

Различные формы слепой кишки

Слепая кишка обычно покрыта брюшиной со всех сторон, тем не менее наличие хорошо выраженной брыжейки отмечается не так часто. В редких случаях наблюдается наличие общей брыжейки для слепой кишки, конечного отдела подвздошной и начального отдела восходящей кишок Тогда весь этот отдел брыжейки называется mesenterium ileocaecale; при этом caecum обладает ненормальной подвижностью, что может создать условия для заворота ее. Наконец, в исключительных случаях задняя стенка слепой кишки лишена брюшинного покрова и примыкает вместе с червеобразным отростком непосредственно к забрюшинной клетчатке.

Слепая кишка и червеобразный отросток, вид спереди

Отросток имеет свою брыжейку (mesenteriolum), направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной кишки.

Слепая кишка и червеобразный отросток, вид сзади

При умеренном наполнении слепая кишка прилегает к m. iliopsoas; от этой мышцы кишка отделена париетальной брюшиной, слоем забрюшинной клетчатки и подвздошной фасцией. Сильно раздутая газами кишка может выполнять всю подвздошную ямку. При слабом наполнении caecum прикрыта спереди петлями тонкой кишки.

Своим внутренним краем слепая кишка может примыкать к правому мочеточнику, отделенному от неё париетальной брюшиной, а нередко кишка покрывает мочеточник в том месте, где он подходит к общим подвздошным сосудам.

Прощупать неизмененный червеобразный отросток через переднюю брюшную стенку практически невозможно, так как в 96% случаев он покрыт другими отделами кишечника и лишь в 4% случаев располагается непосредственно позади передней брюшной стенки, впереди кишечника. Патологически утолщенный отросток иногда пальпируется.

Наиболее часто червеобразный отросток начинается от задневнутреннего сегмента слепой кишки, несколько выше ее дна. Основание отростка располагается у места схождения трех продольных лент толстой кишки (teniae); однако достаточно при отыскании отростка определять одну переднюю (свободную) ленту слепой кишки (tenia libera) — прямым продолжением этой ленты является червеобразный отросток. Он спускается затем книзу и медиально, переходя через linea terminalis в малый таз. Нижний конец отростка пересекает vasa testicularia (у женшип — ovarica) и vasa iliaca externa, лежащие забрюшинно, и в малом тазу может соприкасаться с мочевым пузырем или прямой кишкой (в зависимости от его длины), у женщин он может доходить до яичника и маточной трубы. Примерно в 9% случаев наблюдается ретроцекальное положение отростка, при котором он часто имеет восходящее направление, достигая почки (ее передней поверхности) и даже печени. В очень редких случаях отросток лежит не только позади слепой кишки, но и за брюшиной, погруженный в толщу забрюшинной клетчатки (ретроперитонеальное положение отростка).

Для отыскания червеобразного отростка следует вначале определить слепую кишку. При этом руководствуются тем, что слепая кишка занимает крайне правое в отношении всего кишечника положение и искать ее следует, продвигая пальцы от правой боковой брюшной стенки кнутри (влево). Далее надо уметь отличить слепую кишку от поперечноободочной и сигмовидной, так как последние могут иногда при длинной брыжейке перемещаться в правую подвздошную ямку: поперечноободочную кишку определяют по тому, что она имеет брыжейку и хорошо выраженные жировые привески, которые отсутствуют или слабо выражены на caecum.

Самым правильным приемом для нахождения червеобразного отростка является отыскание илеоцекального угла, образованного конечным отрезком подвздошной кишки и слепой кишкой. Вторым способом является отыскание места схождения трех продольных лент слепой кишки или одной передней ленты. Большие затруднения при отыскании червеобразного отростка могут встретиться при его ретроцекальном или ретроперитонеальном положении. Здесь может оказать услугу следующий установленный на большом клиническом материале факт. Если конечный отрезок подвздошной кишки подтянут посредством особой складки брюшины ко входу в малый таз и правой подвздошной ямке, то в 9 из 10 таких случаев червеобразный отросток оказывается лежащим позади слепой кишки. И тогда для его обнаружения следует рассечь брюшину кнаружи от caecum, после чего повернуть слепую кишку таким образом, чтобы задняя поверхность ее была обращена кпереди. При этом выявится червеобразный отросток.

Выше и ниже места впадения подвздошной кишки в толстую имеются карманы брюшины. Один из них располагается выше подвздошной кишки, другой — ниже ее (recessus ileocaecalis superior и infenor). Третий карман находится позади слепой кишки, между ней и задней брюшной стенкой (recessus retrocaecalis).

Кровоснабжение слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется подвздошноободочной артерией (a. ileocolica), ветвью верхней брыжеечной артерии. Ствол a. ileocolica проходит в забрюшинной клетчатке и достигает илеоцекального угла, где делится на 4—5 ветвей. Одной из них является артерия червеобразного отростка (a. appendicularis), которая проходит в толще брыжейки отростка, вдоль свободного края ее, до конца отростка. Вены слепой кишки и червеобразного отростка являются притоками v. ileocolica, впадающей в верхнюю брыжеечную вену.

Иннервация слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплетения.

Регионарными узлами первого этапа для отводящих лимфатических сосудов слепой кишки и червеобразного отростка являются узлы, расположенные в области илеоцекального угла, по ходу ветвей a. ileocolica. Они располагаются спереди и сзади от слепой и восходящей ободочной кишок и у основания червеобразного отростка. Лимфатические узлы червеобразного отростка непостоянны; чаще бывает один nodus lymphaticus appendicularis (в брыжейке отростка). Относящие сосуды лимфатических узлов илеоцекального угла впадают в узлы, расположенные по ходу ствола a. ileocolica.

Пути распространения гнойного процесса при гнойном аппендиците. Осложнениями гнойного аппендицита являются гнойники, образующиеся либо в полости брюшины (в частности в правом боковом канале), либо в различных слоях забрюшинной клетчатки. И те и другие имеют тенденцию распространяться кверху, по направлению к диафрагме. Это возможно потому, что при лежачем положении больного (на спине) поддиафрагмальное пространство оказывается более глубоким, чем подвздошная ямка, и гной может достигнуть диафрагмы, распространяясь по m. psoas, как по наклонной плоскости. Кроме того, в перемещении гноя кверху играет роль присасывающая деятельность диафрагмы, связанная с дыхательными экскурсиями, а также кишечная перистальтика. Это приводит к тому, что в зависимости от локализации первоначального гнойного скопления развивается внутрибрюшинный или внебрюшинный поддиафрагмальный абсцесс.

Схема распространения гнойников при остром аппендиците

Возможны три пути распространения гнойного процесса в клетчатке забрюшипного пространства при аппендиците: per continuitatem, по лимфатическим сосудам и по венам. Прежде всего обычно образуется ретроцекальный абсцесс. Это происходит потому, что инфицируются лимфатические узлы, лежащие вдоль внутреннего края слепой и восходящей ободочной кишок, либо потому, что гной расплавляет париетальную брюшину в области слепой кишки и червеобразного отростка. Возникнув в paracolon, гной может проникнуть в собственно забрюшинную клетчатку, что нередко приводит к образованию внебрюшинного поддиафрагмального абсцесса.

Образование такого абсцесса может быть обусловлено и распространением инфекции по венам забрюшинной клетчатки. Исходным моментом является тромбоз вен брыжейки червеобразного отростка, связанных анастомозами с венами забрюшинного пространства. Этот же тромбоз может быть источником эмболии воротной вены, что приводит к развитию тромбофлебита воротной вены (pylephlebitis) или внутрипеченочного абсцесса.

Вследствие наличия связей между лимфатическими сосудами начального отдела толстой кишки (caecum, appendix, colon ascendens) и лимфатическими сосудами околопочечной клетчатки на почве гнойного аппендицита может развиться и околопочечный абсцесс (гнойный паранефрит), а впоследствии, при разрыве фасциальной капсулы почки, — внебрюшинный поддиафрагмальный абсцесс.